Splenektomia laparoskopowa

Traumatyczna splenektomia została po raz pierwszy przeprowadzona przez chirurgów wojskowych, a splenektomię w przypadku chorób nie traumatycznych zainicjował Quittenbaum (1926). Po 1970 r. Splenektomię przeprowadzono szeroko na całym świecie. Istnieją cztery powody wzrostu częstotliwości operacji śledziony: 1 rutynowa splenektomia w chirurgii raka żołądka jest szeroko rozpoznawana i popularyzowana; 2 selektywna wagotomia proksymalna i fundoplikacja Nissena i inne przyległe obszary śledziony Operacja, w wyniku której dochodzi do zwiększonego jatrogennego uszkodzenia śledziony; 3 poważne wypadki samochodowe rosną z roku na rok; 4 wskazania do operacji śledziony poszerzyły trendy, takie jak rozwój operacji przeszczepu, a zastosowanie etapowej laparotomii w leczeniu choroby Hodgkina obejmuje śledzionę . Dzięki głębokiemu zrozumieniu znaczenia śledziony w immunologii organizmu ulepszono technikę operacji śledziony. Mimo to splenektomia jest nadal preferowaną procedurą dla niektórych pacjentów, a odpowiednie przygotowanie przedoperacyjne i wybór najlepszego czasu operacji może pomóc zmniejszyć częstość powikłań po splenektomii. W ciągu ostatnich 10 lat, przy ciągłym rozwoju endoskopowych technik chirurgicznych, z powodzeniem zastosowano laparoskopową splenektomię. Ze względu na zalety mikrourazu, mniejszy ból, szybki powrót do zdrowia i krótki pobyt w szpitalu, rozwija się on bardzo szybko. Teraz laparoskopowa resekcja śledziony może być stosowana w przypadku większości chorób wymagających chirurgicznego usunięcia śledziony, w tym chorób krwi i śledziony. Łagodne i złośliwe guzy, torbiele śledziony, śledziona wolna i splenektomia AIDS. Jednocześnie laparoskopową splenektomię można łączyć z innymi operacjami, takimi jak laparoskopowa śledziona i pęcherzyk żółciowy, łączona resekcja lub łączona operacja ginekologiczna. Obecnie zastosowanie w chirurgii dziecięcej stopniowo wzrasta, a zalety chirurgii laparoskopowej są bardziej oczywiste. Leczenie chorób: śledziona pływacka i torbiel śledziony Wskazanie 1. Idiopatyczna lub związana z HIV plamica małopłytkowa. 2. Hematologiczna niedokrwistość hemolityczna. 3. Torbiele śledziony. 4. Odsuń się od śledziony. 5. Urazowe pęknięcie śledziony jest stabilne lub stabilne po leczeniu. 6. Nowotwory śledziony. 7. Chłoniak, białaczka. 8. Dodatkowa operacja laparoskopowego nadciśnienia wrotnego. Przeciwwskazania 1. Górna część brzucha jest mocno przywiązana. 2. Długość śledziony> 30 cm śledziony. Przygotowanie przedoperacyjne 1. Przygotowanie urządzenia: 1 zestaw laparoskopowej maszyny głównej, 1 laparoskop 30 °, 1 ostrze ultradźwiękowe z zakrzywioną głowicą separatora, 4 odpowiadające tuleje przebijające, 1 haczyk z pięcioma szczękami, szczypce separacyjne, szczypce chwytające i aplikacja Jedna maszynka do strzyżenia, jedno urządzenie ssące oraz werbel i zszywacz boczny. 2. W innych przewlekłych przypadkach należy poprawić czynność wątroby przed operacją, aby skorygować tendencję do krwawień i niedokrwistości. 3. Przedoperacyjne antybiotyki należy stosować 1–2 dni przed zabiegiem, a antybiotyki o obniżonej odporności należy zwiększyć do 1–2 tygodni przed zabiegiem. Zabieg chirurgiczny 1. Pozycja i funkcja otworu przebijającego Otwór obserwacyjny znajdował się 1 cm na lewo od pępka, a laparoskop umieszczono pod kątem 30 °. Główny otwór operacyjny znajduje się pod lewą linią przednią i lewym żebrem linii środkowej obojczyka i jest wkładany do kleszczyków separacyjnych lub skalpela ultradźwiękowego, aby odpowiadać za główną operację chirurgiczną. Otwór operacji pomocniczej znajduje się po lewej stronie wyrostka mieczykowatego, a pięcioszczękowy zaczep ciągnący jest wkładany w celu odsłonięcia pola operacyjnego. 2. Ustanowić instrument chirurgiczny do wprowadzenia otrzewnej Po nakłuciu brzucha wstrzyknięto gaz CO2 w celu ustalenia odmy otrzewnej, a 10 punktów nakłucia umieszczono odpowiednio w kaniuli nakłuwającej 10 mm i włożono odpowiednie narzędzia chirurgiczne. 3. Oddzielenie więzadła śledziony Więzadło śledziony i żołądka oddzielono od środkowej i górnej części dużej zakrzywionej strony żołądka za pomocą ultradźwiękowego skalpela, aby odsłonić śledzionę. Tętnicę śledziony izolowano przy pobliskiej bramie śledziony, a jedwab podwiązano. W tym czasie śledziona została skurczona, a możliwość poważnego krwawienia z powodu torebki została zmniejszona. Dolną śledzionę śledziony, tylną otrzewną i górny biegun śledziony oddzielono wzdłuż śledziony 4. Leczenie naczyniowe śledziony Główne naczynie szypułki śledziony jest obcinane i odcinane przez automatyczny zszywacz naczyń krwionośnych, a także może być odcinany po zaciśnięciu środkowego i dużego tytanowego zacisku. Aby uniknąć automatycznego zszywania lub tytanowych zacisków nad grubą tkanką i naczyń krwionośnych ześlizgują się, tkanka tłuszczowa na zewnątrz śledziony powinna zostać możliwie jak najbardziej oddzielona przed zaciśnięciem. Dzięki udoskonaleniu technik laparoskopowych szypułkę śledziony można podwiązać lub zszyć, a metoda operacji nie różni się niczym od laparotomii. 5. Usunięcie śledziony Po odcięciu szypułki śledziony lewy górny otwór nakłucia brzucha powiększa się do 18 ~ 20 cm, a otwór jest wbudowany w plastikową torbę recyklingową. Obie strony ujścia worka są chwytane przez szczypce w procesie wyrostka mieczykowatego i przedniej linii grzebienia biodrowego, a następnie szczypce są zaciskane. Włóż śledzionę do torby. Usta worka wyciągnięto ze ściany brzucha, a śledzionę zmiażdżono owalnymi szczypcami, a następnie usunięto. Jeśli śledziona jest ogromna, zaleca się wykonanie małego nacięcia w lewym podbrzuszu w celu usunięcia śledziony. 6. Szukanie śledziony Po zakończeniu operacji śledziony dokonano przeglądu pola operacyjnego w celu zaobserwowania obecności lub braku aktywnego krwawienia i uszkodzenia narządów otaczających oraz aktywnego poszukiwania obecności lub braku śledziony. 7. Po umieszczeniu rurki drenażowej w gnieździe śledziony wypuszcza się gaz, wyjmuje kaniulę do nakłuwania i zszywa otwór do nakłuwania Komplikacja Infekcja Częstość natychmiastowego zakażenia po operacji wynosi od 5% do 55%, w tym zapalenie płuc, zakażenie rany, ropień pod pachami, zakażenie dróg moczowych i posocznica, a śmiertelność wynosi od 3% do 4%. Patogenami posocznicy i zakażenia dróg moczowych są Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Enterococcus, Klebsiella, Enterobacter i Pseudomonas. Profilaktyczne stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania przed i po operacji może zapobiec występowaniu różnych infekcji. Przytłaczające zakażenie postpleced (OPSI) zostało uznane za zespół kliniczny, który może wystąpić od kilku tygodni do kilku lat po zabiegu i występuje częściej w ciągu 2 do 3 lat po zabiegu. Jego cechami klinicznymi są chorobowość utajona, która może rozpocząć się od łagodnych objawów grypopodobnych, a następnie wysokiej gorączki, bólu głowy, wymiotów, nudności, splątania, a nawet śpiączki, wstrząsu i często może zostać zabita w ciągu kilku godzin do dziesięciu godzin. Często komplikuje się przez rozlane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, bakteriemię. Pomimo terminowego stosowania dużych dawek antybiotyków po jego rozpoczęciu śmiertelność jest nadal wysoka. Bakteriami chorobotwórczymi u 50% pacjentów są pneumokoki, inne, takie jak Haemophilus influenzae, meningococcus, Escherichia coli i Streptococcus hemolyticus. Zgodnie ze statystykami danych klinicznych na dużą skalę śmiertelność pacjentów ze sporadycznymi chorobami z powodu chorób zakaźnych jest znacznie wyższa niż u zdrowych osób, zwłaszcza dzieci. Z drugiej strony to zwiększone ryzyko jest również ściśle związane z rodzajem choroby. Takie jak niedokrwistość wytwarzająca globinę, jednojądrzaste choroby układu fagocytarnego, takie jak choroba Hodgkina, histiocytoza-X i inna splenektomia, najwyższe ryzyko OPSI z powodu urazu, pierwotnej małopłytkowości U pacjentów ze splenektomią i dziedziczną sferocytozą istnieje niskie ryzyko rozwoju splenektomii. Biorąc pod uwagę powyższe fakty, resekcja pełnej śledziony, szczególnie u dzieci w wieku poniżej 4 do 5 lat, powinna być ostrożna. Ponieważ połowa patogenów OPSI jest pneumokokami, można temu zapobiec przez penicylinę (uczulenie na penicylinę, erytromycynę itp.) Lub przez zaszczepienie wielowartościowej szczepionki przeciw pneumokokom. Stosuje się go głównie u dzieci, ale metoda szczepień nie jest stosowana w wieku poniżej 2 lat. Po wystąpieniu OPSI należy aktywnie stosować duże dawki antybiotyków w celu kontroli infekcji, infuzji, transfuzji krwi, wstrząsu i korekcji zaburzeń wody i elektrolitów. Naprawa śledziony, szycie, częściowa splenektomia i przeszczep śledziony w celu zachowania śledziony jest niewątpliwie korzystna dla utrzymania funkcji immunologicznej śledziony, ale pytanie brzmi, ile tkanki śledziony należy zachować, na tyle, aby zapobiec poważnym chorobom zakaźnym po splenektomii, jak dotąd Wyczyść 2. Krwawienie pooperacyjne Około 2% splenektomii. Głównie z powodu niepełnej hemostazy, zaniedbując mały punkt krwawienia lub odpadnięcie linii podwiązania. Rzadko powoduje krwawienie z powodu koagulopatii lub uszkodzenia ogona trzustki, co prowadzi do wysokiej fibrynolizy. Jeśli w ciągu 12 godzin po zabiegu pojawi się oznaka wewnętrznego krwawienia, należy natychmiast przeprowadzić badanie chirurgiczne. 3. Zakrzepica i zatorowość Wskaźnik zapadalności wynosi od 5% do 10%. Jest to spowodowane wzrostem liczby płytek krwi i wzrostem lepkości krwi po splenektomii. Większość zakrzepu pochodzi z resztkowej części żyły śledzionowej i może rozprzestrzenić się na żyłę wrotną. Jeśli górna żyła krezkowa jest zablokowana, może to powodować niekorzystne konsekwencje. Zakrzepica żyły wrotnej często przedstawia objawy kliniczne w szczycie liczby płytek krwi w drugim tygodniu po zabiegu, który charakteryzuje się tępym bólem w górnej części brzucha, nudnościami, wymiotami, krwawymi stolcami, podwyższoną temperaturą ciała, zwiększoną liczbą białych krwinek i przyspieszoną sedymentacją erytrocytów. Ale są też ludzie bez objawów klinicznych. USG B może potwierdzić diagnozę. Jeśli nie ma przeciwwskazań, możesz spróbować fibrynolizy. Po ostrej fazie leczenia przeciwzakrzepowego, na czczo, infuzji i antybiotykoterapii żyłę wrotną można rekanalizować. Terapię heparyną można stosować w celu zapobiegania zakrzepicy po splenektomii. 4. Zapalenie trzustki Wskaźnik zapadalności wynosi około 2,5%. Jest to związane z uszkodzeniem trzustki podczas swobodnego łóżka śledziony podczas operacji. Podwiązanie tętnicy śledzionowej na bliższym końcu trzustki jest również jednym z powodów wpływu na dopływ krwi do ogona trzustki. Zapalenie trzustki można zdiagnozować, jeśli stężenie amylazy trzustkowej w surowicy utrzymuje się przez ponad 3 dni z objawami. Traktowany somatostatyną ma dobry efekt. 5. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe Powolna regeneracja ruchliwości żołądkowo-jelitowej po splenektomii jest powolna, a to przesunięcie w lewo od okrężnicy powoduje zniekształcenie jelita cienkiego i zmienia kinetykę przepływu krwi w żyle wrotnej związaną z czasowym przekrwieniem jelita cienkiego. Wysięk ze śledziony i uraz chirurgiczny mogą również wpływać na funkcjonalne odzyskiwanie żołądka i górnego odcinka jelita cienkiego. Jeśli nie zostanie leczony na czas, objawy niedrożności niedrożności jelit mogą wystąpić szybko. Dlatego należy odróżnić je od mechanicznej niedrożności jelit i porażenia jelit spowodowanego przyczynami metabolicznymi, aby móc podjąć skuteczne leczenie na czas. Gorączka śledziony Po splenektomii często występuje niewyjaśniona gorączka, a temperatura ciała wzrasta do 39 ° C i utrzymuje się przez kilka dni i stopniowo spada bez leczenia. U pacjentów z gorączką śledziony należy najpierw wykluczyć zakażenie brzucha, a następnie indometacyna (indometacyna) 12,5 ~ 25 mg, 3 razy dziennie, może tymczasowo złagodzić gorączkę. Są też tacy, którzy opowiadają się za brakiem potrzeby leczenia ich naturalnej remisji. 7. Inne powikłania Po splenektomii może wystąpić niewyjaśniona leukocytoza, a liczba białych krwinek może wynosić nawet 40 × 109 / l, a bez płytek krwi można ją zmniejszyć do normalnego zakresu. Nadal występuje nadmierny wysiłek zastosowania haczyka podczas operacji, ucisk osierdzia, zapalenie osierdzia, objawy kliniczne gorączki, przyspieszenie akcji serca i typowe zmiany w EKG. Istnieją również doniesienia o jednoczesnej mechanicznej niedrożności jelita cienkiego.