wysięk płucny
Wprowadzenie
Wprowadzenie Wodonercze jest zwykle nazywane wysiękiem opłucnej. Woda gromadzi się poza płucami. Może być spowodowana infekcją i stanem zapalnym (takim jak zapalenie płuc, gruźlica itp. Może być połączona z wysiękiem opłucnej) lub może być spowodowana niektórymi chorobami autoimmunologicznymi (takimi jak : toczeń rumieniowaty i wiele chorób płuc można połączyć z wysiękiem opłucnej. Objawami ostrych wodopłuc płucnych może być tylko kaszel, szczególnie w środku nocy, kaszel, niezdolność do leżenia na płasko, często mylona z zapaleniem tchawicy lub przeziębieniem i nieuwaga. W rzeczywistości, jeśli masz trudności z oddychaniem, duszność, napadowy napad duszności (PND), nudności, a nawet siedzenie i spanie, nie zaniedbuj objawów - wszystkie są ostrym wodonerczem. Jeden z objawów klinicznych.
Patogen
Przyczyna
Wspólna przyczyna
Kaszel
Jest to najczęstsza przyczyna wodonercza. Wczesny kaszel może być bardzo lekki, często pojedynczy kaszel, co jest naszym powszechnym powiedzeniem, że kaszel o niskim poziomie hałasu, brak suchego kaszlu, wpływający na życie zawodowe nie jest oczywisty. W miarę postępu zmiany kaszel może ulec nasileniu. W przypadku gruźlicy śródoskrzelowej kaszel może ulec nasileniu, a czasami może wystąpić kaszel. W przypadku pacjentów z przewlekłymi chorobami, takimi jak przemieszczenie oskrzeli, tchawica jest ciągnięta z powodu przylegania zmiany lub Kiedy oskrzela są zdeformowane przez otaczające węzły chłonne, może wystąpić drażniący kaszel z powodu złej wentylacji. Kaszel przypomina kaszel, a nawet trudności w oddychaniu podczas jedzenia.
Kaszel
We wczesnym stadium początku kaszel nie jest oczywisty lub występuje niewielka ilość białej plwociny śluzowej, ale ilość plwociny wzrasta, gdy zmiana jest powiększona lub nawet jeśli w jamie płucnej znajduje się jama. W przypadku innych infekcji bakteriami chorobotwórczymi ilość plwociny wzrośnie i może wystąpić żółta ropna plwocina, a także mogą wystąpić gorączka i dreszcze wraz z objawami ogólnoustrojowymi.
3. Ból w klatce piersiowej
Ból w klatce piersiowej jest również główną przyczyną wodonercza, ale generalnie konieczne jest bóle w klatce piersiowej, gdy zmiana rozprzestrzenia się na opłucnę, szczególnie opłucnę ciemieniową. Opłucna ściany, gruźlica przedniej klatki piersiowej i płuc, jest opłucną ciemieniową. Czasami pojawia się ukryty ból w nieokreślonej części, który jest spowodowany odruchem nerwowym i nie wpływa na niego ruch oddechowy płuc. Jeśli miejsce jest ustalone przez kłucie, a nasilone przez oddychanie i kaszel, oznacza to, że zapalenie jest spowodowane opłucną. Niektórzy pacjenci często odczuwają ból barku lub górnej części brzucha. Jest prawdopodobne, że zapalenie stymuluje przeponę przez odruch nerwowy. To.
Główna przyczyna
Serce można podzielić funkcjonalnie na lewą i prawą stronę, z których każda odpowiada za inną ścieżkę krążenia. Lewe serce odpowiada za transport krwi przez aortę do krążenia całego ciała, a następnie przepływa z powrotem do prawego serca przez górną i dolną żyłę główną, która nazywa się krążeniem ogólnoustrojowym (zwanym także dużym krążeniem), a prawe serce odpowiada za transport krwi do płuc poprzez tętnicę płucną. Żyły płucne przepływają z powrotem do lewego serca, zwanego krążeniem płucnym (zwanym także małym krążeniem). Gdy lewe serce zawodzi, spowoduje wzrost ciśnienia żylnego w płucach i spowoduje nagromadzenie wody w płucach. Jeśli indukowane czynniki są szybkie i nagłe, spowoduje to ostre nagromadzenie się w płucach. Leczenie wodonercza zależy głównie od przyczyny choroby, a najczęstszymi przyczynami są: nadciśnienie, choroba niedokrwienna serca, choroba zastawki aortalnej i niedomykalność zastawki mitralnej. Arytmia, ciężka niedokrwistość i infuzja L mogą również powodować przekrwienie płuc i gromadzenie się wody.
Istnieje wiele przyczyn wodonercza, takich jak wysokie ciśnienie krwi, wysokie ciśnienie krwi, choroby wątroby, niewydolność nerek, niewydolność serca itp., Ale udział wody w płucach spowodowany chorobami serca jest wyższy. Choroba serca powoduje stagnację krwi, która została przetransportowana do całego ciała. Kiedy krew w płucach chce spłynąć z powrotem do serca, przepływ wsteczny jest zablokowany z powodu ciśnienia w sercu, powodując przenikanie wody we krwi do przestrzeni śródmiąższowej i powodowanie zmian w płucach. Blok gazowy, który z kolei prowadzi do wody w płucach. Leczenie należy oczywiście leczyć z powodu wodonercza.
Zbadać
Sprawdź
Powiązana kontrola
Badanie TK klatki piersiowej bronchografia B-klatki piersiowej MRI
Po pierwsze wygląd
Wyciekająca ciecz jest klarowna i klarowna i nie zestala się po odstaniu, a ciężar właściwy wynosi <1,016 ~ 1,018. Wysięk jest przeważnie słomkowo-żółty i lekko mętny, o ciężarze właściwym> 1,018. Ropny płyn opłucnowy jest często śmierdzący, jeśli jest zakażony E. coli lub bakteriami beztlenowymi. Krwawe wysięk opłucnowy mają różne poziomy umytego mięsa lub próbek krwi żylnej. Mleczny wysięk opłucnowy to chylothorax. Jeśli płyn opłucnowy jest czekoladowy, zastanów się, czy ropień amebowy nie przedostanie się do klatki piersiowej. Czarny płyn opłucnowy może być zakażony Aspergillus.
Po drugie, komórka
W normalnym wysięku opłucnej występuje niewielka liczba komórek mezotelialnych lub limfocytów W przypadku zapalenia opłucnej w płynie opłucnowym można zobaczyć różne komórki zapalne oraz przerostowe i zdegenerowane komórki międzybłonka. Liczba przeciekających komórek jest często mniejsza niż 100 × 106 / L, głównie limfocytów i komórek międzybłonka. Leukocyty wysięku często przekraczają 500 x 106 / l. W przypadku ropni białe krwinki mają nawet 1000 × 106 / l lub więcej. Neutrofile sugerują ostre zapalenie, limfocyty są głównie gruźlicze lub złośliwe, a eozynofile często zwiększają się w zakażeniach pasożytniczych lub chorobach tkanki łącznej. Kiedy czerwone krwinki w płynie opłucnowym przekraczają 5 × 109 / l, mogą być jasnoczerwone, głównie spowodowane nowotworami złośliwymi lub gruźlicą.
Uszkodzenie naczyń krwionośnych klatki piersiowej może również powodować krwawienie płynu opłucnowego, który należy dokładnie zidentyfikować. Uraz, guz lub zawał płuc należy wziąć pod uwagę, gdy liczba czerwonych krwinek przekracza 100 × 109 / l. Około 60% złośliwego płynu opłucnowego można znaleźć w złośliwych komórkach nowotworowych, a powtarzane badania mogą zwiększyć częstość wykrywania. Złośliwe komórki nowotworowe w płynie opłucnowym często mają powiększenie jądra i różne rozmiary, aberracje jądrowe, głębokie wybarwienie jądrowe, nieprawidłowy stosunek nukleoplazmatyczny i nieprawidłowy podział mitotyczny, które należy zidentyfikować. Komórki pośrednie płynu opłucnowego są często zdeformowane i łatwo błędnie rozpoznane jako komórki nowotworowe. Niegruźlicze komórki opłucnowe w płynie opłucnowym mają więcej niż 5%, a płyn w opłucnej opłucnej jest często mniej niż 1%. Kiedy toczeń rumieniowaty układowy jest skomplikowany przez wysięk opłucnowy, miano przeciwciał przeciwjądrowych w płynie opłucnowym może osiągnąć powyżej 1: 160 i łatwo jest znaleźć komórki tocznia.
Po trzecie, guzowy wysięk opłucnowy
PH często wynosi <7,30, a pH <7,00 jest widoczne tylko w ropniaku i wysięku opłucnej spowodowanym pęknięciem przełyku. Wartość pH płynu opłucnowego spowodowanego ostrym zapaleniem trzustki wynosi <7,30.Jeśli pH wynosi <7,40, należy wziąć pod uwagę złośliwy płyn opłucnowy.
Po czwarte, patogen
Rozmaz z klatki piersiowej pod kątem bakterii i kultury pomaga w diagnozowaniu patogenów. Gruźlicze zapalenie opłucnej po odkładaniu płynu opłucnowego w hodowli gruźlicy, wskaźnik dodatni wynosi tylko 20%, ropa czekoladowa powinna być badaniem mikroskopowym trofozoitów ameby.
Pięć, białko
Zawartość białka w wysięku, stosunek płynu opłucnowego / surowicy większy niż 0,5. Gdy zawartość białka wynosi 30 g / l, ciężar właściwy płynu opłucnowego wynosi około 1,018 (1 g na każde białko dodane i odjęte, tak że zwiększa się lub zmniejsza o 0,003). Zawartość białka wycieku jest niska (<30 g / l), głównie albuminy, a test mucyny (test Rivalta) jest ujemny. Antygen rakowo-płodowy (CEA): Podwyższony poziom CEA w złośliwym płynie opłucnowym pojawia się wcześniej i jest wyraźniejszy niż w surowicy. Jeśli wartość CEA płynu opłucnowego wynosi> 15 ~ 15 μg / L lub CEA płynu opłucnowego / surowicy> 1, często sugeruje się go jako złośliwy wysięk opłucnowy. Zwiększona zawartość ferrytyny w złośliwym wysięku opłucnej może stanowić punkt odniesienia w diagnostyce różnicowej. Połączone wykrywanie wielu markerów może zwiększyć dodatnią częstość wykrywania.
6. Lipidy
W chylothorax zawartość obojętnego tłuszczu i trójglicerydu w płynie opłucnowym jest wyższa (> 4,52 mmol / L), która jest mleczna i mętna Sudan III jest zabarwiony na czerwono, ale zawartość cholesterolu nie jest wysoka, co można zobaczyć po pęknięciu przewodu piersiowego. Wysięk opłucnowy „cygaro” lub cholesterol (cholesterol> 2,59 mmol / l), związany z nagromadzeniem starego cholesterolu wysiękowego, można zaobserwować w starym gruźliczym zapaleniu opłucnej, złośliwym wysięku opłucnej lub marskości, reumatoidalnym zapaleniu stawów. Cholesterolowy płyn opłucnowy zawiera wysoki poziom cholesterolu, ale trójglicerydy są normalne, jasnożółte lub ciemnobrązowe, zawierające kryształy cholesterolu, cząsteczki tłuszczu i dużą liczbę komórek zwyrodnieniowych (limfocyty, czerwone krwinki).
Siedem, glukoza
Zawartość glukozy w płynie opłucnowym u normalnych ludzi jest podobna do zawartości glukozy we krwi i zmienia się wraz ze wzrostem i spadkiem poziomu glukozy we krwi. Oznaczenie zawartości glukokortykolu pomaga zidentyfikować przyczynę wysięku opłucnej. Odcieki i większość wysięków mają normalny poziom glukozy. Zawartość glukozy w gruźliczym, złośliwym, reumatoidalnym zapaleniu stawów i ropnym wysięku opłucnowym może wynosić <3,35 mmola / l. Jeśli zmiany w opłucnej są szeroko rozmieszczone, glukozie i kwaśnym metabolitom trudno jest przeniknąć przez opłucnę, co może skutkować niższą zawartością glukozy, co sugeruje, że guz jest w dużym stopniu naciekany, a szybkość złośliwych komórek nowotworowych w płynie opłucnowym jest również wysoka.
Osiem, enzym
Zawartość dehydrogenazy mleczanowej płynu opłucnowego (LDH) wzrosła powyżej 200U / l, a stosunek LDH płynu / opłucnej w surowicy większy niż 0,6, co sugeruje, że aktywność LDH w wysięku, płyn opłucnowy może odzwierciedlać stopień zapalenia opłucnej, im wyższa wartość, Pokazuje, że zapalenie jest bardziej oczywiste. LDH> 00U / L jest często wskazywane, ponieważ nowotwór złośliwy lub płyn opłucnowy został skomplikowany przez infekcję bakteryjną. Podwyższoną amylazę płynu opłucnowego można znaleźć w ostrym zapaleniu trzustki, nowotworach złośliwych i tym podobnych. W ostrym zapaleniu trzustki z wysiękiem opłucnowym wyciek amylazy powoduje, że enzym jest wyższy w surowicy niż w surowicy. Niektórzy pacjenci odczuwają silny ból w klatce piersiowej i trudności w oddychaniu, co może maskować objawy brzuszne W tym czasie wzrosła ilość amylazy w opłucnej i należy odnotować rozpoznanie kliniczne. Deaminaza adenozynowa (ADA) jest bogata w limfocyty. W gruźliczym zapaleniu opłucnej stymulowana jest cytotoksyczność, a limfocyty znacznie się zwiększają, więc ADA w płynie opłucnowym może być wyższa niż 100 U / L (ogólnie nie więcej niż 45 U / L). Jego czułość w diagnozie gruźliczego zapalenia opłucnej jest wyższa.
Dziewięć, badanie immunologiczne
Wraz z postępem biologii komórkowej i biologii molekularnej uwagę zwróciło badanie immunologiczne płynu opłucnowego, które odgrywa rolę w identyfikacji łagodnych i złośliwych płynów opłucnowych, badaniu patogenezy wysięku opłucnowego i przyszłym rozwoju wysięku opłucnowego. W gruźliczych i złośliwych wysiękach opłucnej limfocyty T zwiększały się, szczególnie w gruźliczym zapaleniu opłucnej, który wynosił do 90%, a głównie T4 (CD + 4). Funkcja limfocytów T w złośliwym wysięku opłucnowym jest hamowana, a jego aktywność cytotoksyczna przeciwko autologicznym komórkom nowotworowym jest znacznie niższa niż w przypadku limfocytów krwi obwodowej, co sugeruje, że miejscowa funkcja immunologiczna warstwy klatki piersiowej jest hamowana u pacjentów ze złośliwym wysiękiem opłucnej. U pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym i reumatoidalnym zapaleniem stawów zawartość dopełniacza C3 i C4 w wysięku opłucnowym zmniejszyła się, a zawartość kompleksów immunologicznych wzrosła.
Dziesięć biopsji opłucnej
Przezskórna biopsja opłucnej może pomóc w rozpoznaniu obecności lub nieobecności guzów oraz w określeniu zmian ziarniniakowych w opłucnej. Kiedy gruźlica ma zostać zdiagnozowana, próbka z biopsji może być wykorzystana do hodowli gruźlicy oprócz badania patologicznego. Pacjentów z ropniem lub skłonnością do krwawień nie należy stosować do biopsji opłucnej. W razie potrzeby można wykonać biopsję za pomocą torakoskopu. Badanie ultrasonograficzne może wykryć wysięk opłucnowy, pogrubienie opłucnej, płyn odmy opłucnowej i tak dalej. Wysięk torbielowaty może zapewnić dokładniejszą diagnozę położenia, co jest pomocne w drenażu nakłucia klatki piersiowej.
Diagnoza
Diagnostyka różnicowa
Po pierwsze, gruźlicze zapalenie opłucnej
Większość pacjentów ma zadowalające leki przeciwgruźlicze. Niewielka ilość płynu w opłucnej na ogół nie musi być pompowana lub tylko w celu nakłucia diagnostycznego. Thoracenteza może nie tylko pomóc w diagnozie, ale także zmniejszyć ciśnienie w płucach i sercu i naczyniach krwionośnych, poprawić oddychanie i zapobiec odkładaniu fibryny. Opłucna jest pogrubiona, aby chronić płuca przed uszkodzeniem. Po pompowaniu objawy toksyczności można złagodzić, a temperatura ciała spada, co pomaga w szybkim ponownym rozprężeniu ściśniętych płuc. Dużą liczbę płynów opłucnowych pompuje się 2–3 razy w tygodniu, aż płyn opłucnowy zostanie całkowicie wchłonięty. Za każdym razem, gdy ilość płynu nie powinna przekraczać 1000 ml, zbyt szybkie, nadmierne pompowanie może spowodować nagły spadek ciśnienia w klatce piersiowej, obrzęk płuc lub zaburzenia krążenia. Ten rodzaj obrzęku płuc spowodowany ponowną ekspansją płuc po pompowaniu klatki piersiowej, objawiający się kaszlem, dusznością, kaszlem, dużą ilością spienionej plwociny, podwójnymi płucami pełnymi mętnego dźwięku, zmniejszenie PaO2, prześwietlenie wykazało obrzęk płuc.
Tlen należy natychmiast pobrać, glikokortykoidy i leki moczopędne należy zastosować odpowiednio do kontrolowania ilości wody, a stan i równowagę kwasowo-zasadową należy ściśle monitorować. Jeśli „reakcja opłucna” przejawia się w postaci zawrotów głowy, zimnego potu, kołatania serca, bladej cery, cienkich żył i zimnych kończyn podczas pompowania, natychmiast zatrzymaj płyn i pozwól pacjentowi leżeć płasko. W razie potrzeby podskórnie wstrzyknij 0,1% adrenaliny 0,5 ml. Uważnie obserwuj stan, zwracaj uwagę na ciśnienie krwi i zapobiegaj wstrząsom. W normalnych okolicznościach po przepompowaniu płynu z klatki piersiowej nie jest konieczne wstrzykiwanie leków do jamy klatki piersiowej. Glukokortykoidy mogą zmniejszać reakcje alergiczne i reakcje zapalne organizmu, poprawiać objawy toksyczności, przyspieszać wchłanianie płynu opłucnowego i zmniejszać następstwa zrostów opłucnej lub pogrubienia opłucnej. Istnieją jednak pewne działania niepożądane lub rozprzestrzenianie się gruźlicy, dlatego wskazania należy dokładnie kontrolować. Ostre gruźlicze wysiękowe zapalenie opłucnej z ciężkimi objawami toksyczności ogólnoustrojowej i większą ilością płynu w opłucnej W leczeniu leków przeciwgruźliczych można dodać glukokortykoidy, zwykle z prednizonem lub prednizolonem w dawce 25-30 mg / dobę. 3 razy doustnie. Kiedy temperatura ciała jest normalna, objawy toksyczności ogólnoustrojowej ustępują, a płyn opłucnowy jest znacznie zmniejszony, należy go stopniowo zmniejszać, a nawet zatrzymywać. Szybkość zatrzymania leku nie powinna być zbyt duża, w przeciwnym razie jest on podatny na zjawisko odbicia. Ogólny przebieg leczenia wynosi około 4 do 6 tygodni.
Po drugie, ropniak
Ropień odnosi się do stanu zapalnego w jamie opłucnej spowodowanego przez różne patogenne mikroorganizmy, któremu towarzyszy nieprzejrzysty wygląd i wysięk opłucnowy o właściwościach przypominających ropę. Bakterie są najczęstszymi patogenami ropniaka. Większość ropniaków bakteryjnych wiąże się z nieodpowiednią kontrolą bakteryjnego zapalenia opłucnej. Niewielka liczba ropni może być spowodowana gruźlicą lub grzybami, promieniowcami, nocardią i tym podobnymi. Najczęstszymi patogenami w zakaźnych wysiękach opłucnej są pałeczki Gram-ujemne, a następnie Staphylococcus aureus i pneumokoki. Wśród pałeczek Gram-ujemnych Pseudomonas aeruginosa i inne Escherichia coli są bardziej powszechne. Bakterie beztlenowe zostały również szeroko potwierdzone jako wspólny patogen ropniaka. Ropa powikłana zapaleniem płuc jest często pojedynczą infekcją. Jeśli jest to ropień płuc lub oskrzeli i ropniak, jest to najczęściej infekcja mieszanymi bakteriami.
Wśród pacjentów z immunosupresantami często występują infekcje grzybicze i Gram-ujemne. Ostry ropień często objawia się wysoką gorączką, stanem konsumpcji, bólem w klatce piersiowej i tak dalej. Zasadą leczenia jest kontrola infekcji, wysięk opłucnowy i promowanie rekrutacji płuc i przywrócenie funkcji płuc. Zastosuj skuteczne leki przeciwbakteryjne na patogeny ropniaka tak szybko, jak to możliwe, podawanie ogólnoustrojowe i do klatki piersiowej. Drenaż jest najbardziej podstawowym sposobem leczenia ropniaka, powtarzającej się ropy lub zamkniętego drenażu. Jama klatki piersiowej może być wielokrotnie myta 2% wodorowęglanem sodu lub normalną solą fizjologiczną, a następnie można wstrzyknąć odpowiednią ilość antybiotyków i streptokinazę, aby ropa była cienka i łatwa do spuszczenia. Niewielką liczbę ropni można zamknąć poprzez drenaż za pomocą wody międzyżebrowej. U pacjentów z porażeniem oskrzelowym nie należy przepłukiwać klatki piersiowej, aby uniknąć rozprzestrzeniania się bakterii. Przewlekły ropień z pogrubieniem opłucnej, zapaścią klatki piersiowej, przewlekłym spożyciem, pałkami (palcami u nóg) itp. Należy rozważyć chirurgiczne usunięcie opłucnej i inne zabiegi. Ponadto bardzo ważna jest ogólna opieka podtrzymująca, należy podawać żywność o wysokiej energii, wysokiej zawartości białka i witamin. Skoryguj zaburzenia wody i elektrolitów i utrzymuj równowagę kwasowo-zasadową, jeśli to konieczne, niewielką liczbę wielokrotnych transfuzji krwi.
Po trzecie, złośliwy wysięk opłucnowy
Złośliwy wysięk opłucnowy jest głównie spowodowany postępem nowotworów złośliwych, co jest powszechnym objawem zaawansowanych nowotworów złośliwych, na przykład rak płuc z wysiękiem opłucnowym jest już zaawansowany. Badania obrazowe mogą pomóc w zrozumieniu zakresu zmian w płucach i węzłach chłonnych śródpiersia. Ze względu na szybki i trwały wzrost płynu opłucnowego jest on często spowodowany ciężką dusznością spowodowaną uciskiem dużej ilości wysięku, a nawet śmierci, dlatego konieczne jest powtórzenie nakłucia klatki piersiowej, ale wielokrotne pompowanie może powodować zbyt dużą utratę białka (1L płynu opłucnowego zawierającego białko) 40g), więc leczenie jest bardzo trudne, a efekt nie jest idealny. Dlatego prawidłowe rozpoznanie nowotworów złośliwych i typów tkanek, terminowe i rozsądne leczenie jest ważne dla łagodzenia objawów, łagodzenia bólu, poprawy jakości życia i przedłużania życia. Systemowa chemioterapia ma pewien wpływ na wysięk opłucnowy spowodowany przez raka drobnokomórkowego płuca. Miejscowa radioterapia jest możliwa u pacjentów z śródpiersiowymi węzłami chłonnymi.
Po przepompowaniu płynu opłucnowego leki przeciwnowotworowe, w tym doksorubicyna, cisplatyna, fluorouracyl, mitomycyna, nitrokaina, bleomycyna itp. Są wstrzykiwane do jamy klatki piersiowej, co jest powszechnie stosowaną metodą leczenia. Zabija komórki nowotworowe, spowalnia produkcję płynu opłucnowego i może powodować zrosty opłucnej. Dokanałowe wstrzyknięcie biologicznych immunomodulatorów jest skuteczną metodą badania złośliwych wysięków opłucnej w ostatnich latach, takich jak szczepionka Corynebacterium parvum (CP), IL-2, interferon beta, interferon gamma, komórki zabójcze aktywowane limfokiną (LAK). Komórki, limfocyty naciekające guzy (TIL) itp. Mogą hamować złośliwe komórki nowotworowe, zwiększać miejscowe naciekanie i aktywność limfocytów oraz powodować zrosty opłucnej. W celu zablokowania jamy opłucnej płyn opłucnowy można spuścić przez kaniulę klatki piersiowej, a środki adhezyjne opłucnej, takie jak tetracyklina, erytromycyna i talk, można wstrzyknąć, aby spowodować przywieranie dwóch warstw opłucnej, aby uniknąć ponownego tworzenia się płynu opłucnowego. Lidokaina i deksametazon mogą łagodzić działania niepożądane, takie jak ból i gorączka. Pomimo powyższych różnych zabiegów rokowanie w przypadku złośliwego wysięku opłucnej jest złe.
