Bezbolesne, nawracające krwawienie z pochwy w trzecim trymestrze lub podczas porodu
Wprowadzenie
Wprowadzenie W trzecim trymestrze ciąży lub w czasie porodu bezbolesne powtarzające się krwawienia z pochwy są głównym objawem łożyska przedwczesnego. Normalne łożysko jest przymocowane do tylnej, przedniej lub bocznej ściany macicy. Jeśli łożysko jest przymocowane do dolnej części macicy, a nawet dolna krawędź łożyska osiąga lub zakrywa wewnętrzny otwór szyjki macicy, jego pozycja jest niższa niż pierwsza odsłonięta część płodu, zwana łożyskiem previa. Placenta previa jest jedną z głównych przyczyn późnego krwawienia w ciąży i jest poważnym powikłaniem podczas ciąży. Niewłaściwe postępowanie może zagrozić bezpieczeństwu matki i dziecka. Wskaźnik zapadalności wynosi 0,24% do 1,57% w raportach krajowych i 1,0% w innych krajach. 85% do 90% pacjentów z łożyskiem previa ma matkę, szczególnie wieloporodową, z częstością do 5%.
Patogen
Przyczyna
(1) Przyczyny choroby
Przyczyna nie jest do końca jasna, ale po szeroko zakrojonych badaniach prowadzonych przez uczonych w kraju i za granicą, początkowo ustalono, że może być związana z następującymi czynnikami.
Zmiany i uszkodzenia endometrium
(1) Zależność między wywołaną aborcją a łożyskiem przedwczesnym: zgłaszano, że aborcja zwiększa częstość występowania łożyska przedwczesnego o 7 do 15 razy. Potwierdzono również, że wskaźnik absencji łożyska wynosi 4,6% po aborcji. Sztuczna aborcja lub przyciąganie przez ludzki przepływ mogą uszkodzić endometrium, powodując tworzenie się blizn intymnych, a następnie niewielką dysplazję podczas ciąży, dzięki czemu ciężarne jaja zostaną zasadzone; lub czynnik dopływu krwi do endometrium jest niewystarczający, aby uzyskać więcej krwi W przypadku karmienia i odżywiania powierzchnia łożyska jest zwiększona, co powoduje powstanie łożyska. Wiele krajowych raportów z badań potwierdziło korelację między aborcją a previa łożyskiem, a im częstsze aborcje, tym większa częstość występowania previa łożyska.
(2) Związek między cięciem cesarskim a łożyskiem przedwczesnym: Częstość występowania łożyska przedwczesnego w historii cięcia cesarskiego była 5,95 razy większa niż w przypadku cięcia cesarskiego. Miller i wsp. Podali w 1996 r., Że częstość występowania łożyska przedwczesnego z historią cięcia cesarskiego była trzy razy większa niż w przypadku cięcia cesarskiego. Ponadto częstość występowania łożyska przedwczesnego wzrosła o 1,9% i 4,1% u kobiet w ciąży, które przeszły cesarskie cięcie dwa razy lub więcej, a wniosek był taki, że częstość występowania łożyska przedwczesnego wzrosła wraz z liczbą wcześniejszych cięć cesarskich. Zwiększony również. Wręcz przeciwnie, niektórzy uczeni mają różne poglądy, chociaż ryzyko wystąpienia łożyska przedwczesnego łożyska u kobiet w ciąży z ciętym cięciem w wywiadzie, ryzyko nie wzrasta wraz ze wzrostem liczby cięć cesarskich. Chociaż mechanizm wzrostu częstości występowania łożyska przedwczesnego w poprzednim cięciu cesarskim nie jest jasny, zaproponowano kilka hipotez. Jeśli niektórzy uczeni uważają, że poprzednie cięcie cesarskie klasycznego lub dolnego nacięcia macicy, tworzenie się blizn w podłużnym kierunku macicy lub dolnej części macicy, słabe dopływ krwi do miejscowego macicy podczas drugiej ciąży może łatwo doprowadzić do wystąpienia łożyska przedwczesnego. Sugeruje się również, że bliznowacenie dolnej macicy może w jakiś sposób przyciągać łożysko lub łożysko przylega do dolnej macicy, co powoduje zwiększoną częstość występowania przedwczesnego łożyska i większą szansę na wszczepienie łożyska.
(3) Związek między wiekiem matki a łożyskiem przedwczesnym: Wielu badaczy odkryło, że częstość występowania łożyska przedwczesnego wzrasta wraz ze wzrostem wieku kobiet w ciąży. Fizjologicznie, w miarę starzenia się kobiet, bardziej normalne składniki mięśniowe kolagenu zastępują ścianę tętnicy macicy. Niektórzy badacze stwierdzili również, że odsetek tętnic wewnątrzmacicznych ze zmianami stwardniającymi jest różny w różnych grupach wiekowych. Na przykład w wieku 17–19 lat tylko 11%, w wieku 20–29, 37%, w wieku 30–39, 61%, a po 39, 83%. Te zmiany w ściankach naczyń mogą ograniczać rozszerzanie światła tętniczego, co z kolei wpływa na dopływ krwi do łożyska i objawia się defektem rozwoju naczyń krwionośnych przepony. Przyjmuje się, że warunki te odgrywają ważną rolę w rozwoju łożyska przedwczesnego u starszych kobiet.
(4) Zależność między porodem a łożyskiem: łożysko previa jest powszechnie znane w przeszłości Niektórzy uczeni uważają, że uszkodzenie endometrium w miejscu implantacji łożyska może być spowodowane przez każdą ciążę, niezależnie od wyniku. W rezultacie łożysko wszczepia się w następnej ciąży, a jego część przemieszcza się do dolnej części macicy. Uważa się również, że powtarzająca się ciąża powoduje zmniejszenie dopływu krwi do błony śluzowej macicy w tych częściach, dzięki czemu szczelina kosmków jest wystarczająca do ponownego zajścia w ciążę. Dopływ krwi musi zwiększać obszar przyczepu łożyska, co zwiększa ryzyko wystąpienia łożyska przedwczesnego.
Krótko mówiąc, czynniki te powodują zapalenie błony śluzowej macicy lub uszkodzenie błony śluzowej macicy, co powoduje powstanie drobnego wzrostu macicy, po wszczepieniu zapłodnionego jaja dopływ krwi jest niewystarczający, aby uzyskać wystarczające odżywianie, łożysko rozciąga się do dolnej części macicy.
2. Nadmierny obszar łożyska i nieprawidłowe łożysko: nieprawidłowy rozmiar łożyska, taki jak w ciąży bliźniaczej lub w ciąży mnogiej, powierzchnia łożyska jest większa niż powierzchnia jednego dziecka i dociera do dolnej części macicy. Podwojony. Nieprawidłowa morfologia łożyska odnosi się głównie do paraplacenty, łożyska błoniastego itp., Gdy łożysko, główne łożysko znajduje się w ciele macicy, a łożysko wtórne może znajdować się w dolnej części macicy w pobliżu szyjki macicy. Błoniaste łożysko jest duże i cienkie, o średnicy 30 cm, i może być rozszerzone na dolną macicę. Przyczyną może być fakt, że worek zarodka jest osadzony głęboko w śluzówce macicy, co sprawia, że kosmki twarde utrzymują się.
3. Palenie: Wiele badań wykazało, że palenie u kobiet w ciąży zwiększa ryzyko rozwoju łożyska przedwczesnego. Williams i inne badania wykazały, że ryzyko zachorowania na łożysko u kobiet w ciąży jest dwukrotnie wyższe. Istnieją również doniesienia, że liczba papierosów ma znaczną korelację z występowaniem łożyska previa. Prawdopodobieństwo łożyska previa wynosi 0,8, gdy liczba papierosów wynosi <10 na dzień. Gdy ilość palenia wynosi> 40 dziennie, występuje previa łożysko. Prawdopodobieństwo wynosi 3,1. Jeśli chodzi o mechanizm jego występowania, uważa się, że narażenie na nikotynę i tlenek węgla u kobiet w ciąży powoduje hipoksemię, która powoduje przerost łożyska, zwiększając w ten sposób ryzyko sadzenia łożyska w dolnej macicy, co prowadzi do wystąpienia łożyska przedwczesnego.
Zbadać
Sprawdź
Powiązana kontrola
Badanie położnicze B super położnicze rutynowa krew płyn owodniowy bilirubina płyn owodniowy bilirubina
Historia
W trzecim trymestrze ciąży lub podczas porodu nie występuje bolesne powtarzające się krwawienie z pochwy. Powinno to być uważane za łożysko przedwczesne. Jeśli krwawienie jest wczesne, a jego ilość jest wysoka, istnieje możliwość całkowitego przedwczesnego łożyska.
2. Znaki
W zależności od utraty krwi może wystąpić wielokrotne krwawienie, niedokrwistość, ostre masywne krwawienie, wstrząs. Z wyjątkiem pierwszej ekspozycji płodu badanie brzucha jest takie samo jak normalna ciąża. Nadmierna utrata krwi może wystąpić podczas niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu, ciężkich przypadków śmierci płodu. Szmer łożyska może czasami być słyszalny powyżej spojenia łonowego, ale nie słychać go, gdy łożysko jest przymocowane do tylnej ściany dolnej części macicy.
3. Badanie pochwy
Zasadniczo tylko w przypadku podglądania pochwy i udaru kostki nie należy diagnozować w rurce szyi, aby nie powodować, że łożysko przyczepione do miejsca powoduje duże krwawienie. Jeśli jest to kompletne łożysko previa, może nawet zagrażać życiu. Badanie pochwy służy do potwierdzenia diagnozy i ustalenia sposobu porodu przed przerwaniem ciąży. Należy to wykonać w warunkach infuzji, transfuzji krwi i operacji. Jeśli diagnoza jest jasna lub nadmierne krwawienie, nie należy przeprowadzać badania pochwy. W ostatnich latach USG w trybie B było szeroko stosowane, a badania pochwy rzadko były wykonywane.
Metoda inspekcji
Po dokładnej dezynfekcji sromu użyj wziernika pochwy, aby zaobserwować obecność lub brak żylaków, polipów szyjnych, raka szyjki macicy lub innych zmian powodujących krwawienie. Po podglądaniu delikatnie jedną ręką i dwoma palcami delikatnie dotykaj kanału pochwy wokół szyjki macicy. Jeśli plwocina jest wyraźnie usunięta, łożysko można usunąć. Jeśli istnieje różnica między palcem a pierwszą rosą Gruba tkanka miękka (łożysko) powinna być uważana za łożysko previa. Jeśli szyjka macicy została częściowo poszerzona i nie ma aktywnego krwawienia, palec wskazujący można delikatnie włożyć do szyjki macicy, aby sprawdzić obecność lub brak tkanki gąbczastej (łożysko), jeśli skrzep jest kruchy. Zwróć uwagę na związek między krawędzią łożyska a szyjką macicy, aby określić rodzaj łożyska przedwczesnego. Jeśli membrana zostanie dotknięta, a membrana zostanie złamana, można ją przebić. Bądź delikatny i nie oddzielaj tkanki łożyska od przywiązania, aby uniknąć dużego krwawienia. Jeśli podczas badania wystąpi poważne krwawienie, badanie należy natychmiast przerwać i wykonać cesarskie cięcie w celu zakończenia porodu.
Badanie ultrasonograficzne
Tomografia ultrasonograficzna w trybie B pozwala wyraźnie zobaczyć lokalizację ściany macicy, odsłoniętą część płodu, łożysko i szyjkę macicy, a także wyjaśnić rodzaj previa łożyska w oparciu o związek między krawędzią łożyska a szyjką wewnętrzną. Dokładność pozycjonowania łożyska wynosi ponad 95% i można go wielokrotnie sprawdzać. W ostatnich latach był szeroko stosowany w kraju i za granicą, zasadniczo zastępując inne metody, takie jak skanowanie i lokalizacja radioizotopowa, pośrednia angiografia łożyska.
Diagnostyka ultrasonograficzna w trybie B. Należy zwrócić uwagę na liczbę tygodni ciąży, kiedy łożysko jest umieszczane w łożysku. Łożysko w drugim trymestrze ciąży zajmuje połowę jamy macicy. Dlatego łożysko ma większe szanse na wewnętrzną szyjkę macicy lub wewnętrzną jamę ustną. W późnej ciąży łożysko stanowi 1/3 lub 1/4 jamy macicy. Jednocześnie tworzenie i rozciąganie dolnej macicy zwiększa wewnętrzną szyjkę macicy i łożysko. Odległość między łożyskiem, które wydaje się znajdować w dolnej części macicy, może zmienić się w normalne łożysko wraz z przesunięciem macicy w górę. Dlatego, jeśli wyniki USG w trybie B w połowie ciąży dotyczące niskiego położenia łożyska, nie należy przedwcześnie diagnozować łożyska przedwczesnego, należy je regularnie monitorować bez objawów krwawienia z pochwy, 34 tygodnie przed ciążą zwykle nie rozpoznaje się łożyska przedwczesnego.
5. Badanie poporodowe: łożysko i błony płodowe u pacjentów z krwawieniem prenatalnym, łożysko należy dokładnie zbadać po porodzie, aby zweryfikować diagnozę. Łożysko w przedniej części ma przymocowane czarne i fioletowe stare skrzepy krwi. Jeśli odległość między błoną a krawędzią łożyska wynosi <7 cm, jest to częściowe łożysko previa.
Diagnoza
Diagnostyka różnicowa
Krwawienie w późnej ciąży należy odróżnić od pęknięcia łożyska: krwotok przedporodowy z innych przyczyn, takich jak pęknięcie przedniego naczynia łożyska, pęknięcie zatok przy krawędzi łożyska i zmiany szyjne, takie jak polipy, nadżerka, rak szyjki macicy itp. Badanie ultrasonograficzne w trybie B i badanie łożyska po porodzie mogą potwierdzić diagnozę.
