zator kończyn
Wprowadzenie
Wprowadzenie Embolizacja tętnicza odnosi się do patologicznego procesu, w którym zator odrywa się od serca lub proksymalnej ściany tętnicy lub wchodzi do tętnicy z zewnątrz, przepycha ją do dystalnej strony przez przepływ krwi i blokuje przepływ krwi w tętnicy, powodując niedokrwienie, a nawet martwicę kończyny lub narządów wewnętrznych. Kiedy tętnice obwodowe są zatorowane, dotknięte nimi kończyny są bolesne, znikają blade, odległe pulsacje tętnic, zimno, drętwienie i zaburzenia ruchowe. Początek choroby jest szybki, a kończyny, a nawet życie są zagrożone po wystąpieniu choroby Ważne jest, aby co sekundę zdiagnozować i liczyć odpowiednie leczenie.
Patogen
Przyczyna
(1) Przyczyny choroby
Źródło zatoru ma dwie kategorie: kardiogenną i niekardiologiczną:
Kardiogenny
Od 80% do 90% ostrej zatorowości tętnic obwodowych wynika z chorób serca, a 2/3 jest powikłana migotaniem przedsionków. Typowe choroby serca obejmują reumatyczną chorobę serca, chorobę wieńcową serca, ostry zawał mięśnia sercowego, kardiomiopatię, zastoinową niewydolność serca oraz pooperacyjną wymianę zastawek serca, podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia i guz serca (śluzak przedsionkowy).
(1) Reumatyczna choroba serca i choroba niedokrwienna serca są najczęstsze w organicznej chorobie serca. Pierwsi pacjenci są młodsi, stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 1: 2; drugi to głównie pacjenci w podeszłym wieku, a częstość występowania mężczyzn i kobiet jest podobna. Według statystyk przed latami sześćdziesiątymi XX wieku reumatyczna choroba serca była najczęstszą przyczyną zatorowości tętniczej; po latach sześćdziesiątych główną przyczyną była choroba wieńcowa, obecnie choroba wieńcowa stanowiła ponad 70%, a reumatyczna choroba serca była mniejsza niż 20%. Migotanie przedsionków było wysokim czynnikiem ryzyka wystąpienia obwodowej zatorowości tętniczej, a około 77% pacjentów z obwodową zatorowością tętniczą miało migotanie przedsionków. Według statystyk przewlekłe migotanie przedsionków powikłane ostrą zatorowością tętnic wynosi od 3% do 6% rocznie, a częstość występowania napadowego migotania przedsionków i zatorowości tętniczej jest znacznie mniejsza. Stary zawał mięśnia sercowego jest również czynnikiem ryzyka zatorowości tętniczej. Badania wykazały, że długotrwała terapia przeciwzakrzepowa [głównie doustna warfaryna i / lub aspiryna] może nie tylko skutecznie zmniejszyć częstość udaru, ale także znacznie zmniejszyć częstość obwodowej zatorowości tętniczej, niezależnie od tego, czy migotanie przedsionków jest połączone.
(2) Ostry zawał mięśnia sercowego jest również częstą przyczyną zatorowości tętniczej, z której większość występuje w ciągu 6 tygodni od zawału mięśnia sercowego. Śmiertelność zatorowości tętniczej po zawale mięśnia sercowego wynosi aż 50% Antykoagulacja heparyną może zmniejszyć częstość występowania zatorowości tętniczej. Po zawale mięśnia sercowego połączonym z tętniakiem komorowym jest kolejnym źródłem zatorowości tętniczej, około połowa tętniaka komorowego ma zakrzepicę ściany, 5% z zatorowością tętniczą.
(3) W chorobie serca typu arytmia zespół chorej zatoki (SSS) wynosi około 16%, całkowity blok przedsionkowo-komorowy wynosi około 1,3%, a zator tętniczy. Inne rzadkie choroby serca, które mogą być skomplikowane przez zator tętniczy, obejmują bakteryjne zapalenie wsierdzia i protezę zastawki serca. Zator bakteryjnego zapalenia wsierdzia (SBE) często embolizuje tętniczki obwodowe, takie jak tętnice dłoni, kostek i palców, Oprócz powodowania zatorowości tętniczej i niedokrwienia tkanek rozprzestrzenia także zapalenie, które jest bakteryjnym zapaleniem wsierdzia. Poważne powikłania, częstość występowania wynosi od 15% do 35%; po protezie zastawki serca 25% pacjentów będzie miało więcej niż jeden zator tętniczy i 80% zator w mózgu, z czego 10% jest śmiertelnych, więcej Widać u tych, którzy nie przestrzegali trwającego całe życie leczenia przeciwzakrzepowego. Częściowe zrzucenie śluzaka lewego przedsionka może prowadzić do obwodowej zatorowości tętniczej, ale jest to bardzo rzadkie.
2. Niekardiologiczne
Niedokrwienna zatorowość tętnicza występuje rzadziej. Obejmuje to głównie tętniaki, miażdżycę z wrzodami lub zwężeniem, przeszczepy tętnic, urazy naczyniowe, guzy i zakrzepicę żylną.
(1) Zakrzep ściany tętniaka jest ważnym źródłem zatorowości tętniczej po chorobie serca: tętniaki z zatorowaniem tętnic obejmują tętniak aorty brzusznej, tętniak udowy, tętniak i tętniak podobojczykowy. Tętniaki (25%) i tętniaki podobojczykowe (33%) występowały najczęściej w zatorowości tętniczej.
(2) Zwężenie miażdżycy w połączeniu z zakrzepicą: często występuje w aorcie lub tętnicy biodrowej, tworzenie zakrzepu jest większe, średnica tętnicy zatorowej jest również odpowiednio większa. Miażdżycowy wrzód powierzchniowy, kryształy cholesterolu dostają się do krążenia krwi, mogą również prowadzić do embolizacji tętnic, embolizacji dystalnej średnicy tętnicy 200 ~ 900 μm, charakteryzującej się małym zatorem, dużą liczbą, nie tylko blokują obwodowe naczynia krwionośne po embolizacji, ale także cholesterol Po rozpuszczeniu kryształu w ściance rurki staje się on również ziarniniakiem zapalnym, który indukuje zapalenie okołonaczyniowe i pogłębia niedokrwienie tkanek. Miażdżycowy zator kryształów cholesterolu często występuje po angiografii lub leczeniu wewnątrznaczyniowym, obejmującym tętnicę nerkową, tętnicę siatkówki, tętnicę obwodową kończyny dolnej. Nie ma skutecznych metod leczenia uporczywego nadciśnienia, niewydolności nerek i „niebieskiego palca u nóg” lub skazy kończyn. Tromboliza leków może być skuteczna.
(3) uszkodzenie naczyń: szczególnie jatrogenne czynniki uszkodzenia mają tendencję do wzrostu. Częściej w badaniu inwazyjnym i leczeniu, zakrzepica na powierzchni cewnika, a nawet zepsute prowadniki, cewniki itp. Mogą powodować zator tętniczy. Inne pozanaczyniowe urazy pozanaczyniowe, takie jak zespół ujścia klatki piersiowej i nieprawidłowe żebra szyi lub pierwsze uciskanie żebra piersiowego w tętnicy podobojczykowej często powodują zakrzep ściany, który staje się źródłem zatorowości w zatorowości tętniczej kończyny górnej. Długotrwałe chodzenie może również wpływać na tętnicę ramienną i powodować zakrzepicę ściany.
(4) Guz: bardziej powszechny w pierwotnym lub przerzutowym raku płuc, rokowanie jest bardzo słabe.
(5) Zakrzepica żylna: mniej powszechna, znana również jako „zator paradoksalny”, to zakrzepica żylna, która wchodzi do układu tętniczego przez opatentowany otwór owalny lub defekt przegrody międzykomorowej. Częściej związany z zatorowością płucną i nadciśnieniem płucnym.
Zbadać
Sprawdź
Powiązana kontrola
Analiza gazometrii tętniczej Badanie CT kończyn
1. Diagnoza jakościowa
Nagły początek ciężkiego niedokrwienia kończyny, odpowiednie pulsowanie tętnic zniknęło, to znaczy występują objawy „5P”, którym towarzyszą organiczne choroby serca, miażdżyca tętnic, szczególnie z migotaniem przedsionków, niedawnym zawałem mięśnia sercowego lub aorty brzusznej Pacjent z guzem można jednoznacznie zdiagnozować.
2. Diagnoza pozycjonowania
Pozycja, w której zator jest zablokowany, może przejść:
1 Lokalizacja początkowego bólu.
2 Płaszczyzna, w której zanika normalny puls, zmienia się temperatura skóry itp.
3 badanie nieinwazyjne (takie jak USG Dopplera itp.).
4 zakres zaburzeń krążenia kończyn.
5 zator jest łatwo pozostać przy rozwidleniu tętnic i innych cechach do ustalenia.
3. Diagnoza stopnia
Zgodnie z objawami klinicznymi i wynikami badań ostrą embolizację tętnic można podzielić na trzy kategorie:
(1) łagodne niedokrwienie: tacy pacjenci mają ciężkie chromanie przestankowe, a ból spoczynkowy jest łagodny. Często dochodzi do kilku dni od rozpoczęcia leczenia. Objawy są wolne od ruchów i zaburzeń czucia, z wyjątkiem jasnych kończyn i obniżonej temperatury skóry. . Na dystalnym końcu niedrożności tętnic nie ma wtórnego zakrzepu lub w niewielkim stopniu, a krążenie oboczne jest obfite. Tacy pacjenci mogą mieć więcej czasu na wykonanie odpowiedniego badania i przygotowanie przedoperacyjne, zgodnie ze szczególnymi warunkami, rozważyć konserwatywne leczenie przeciwzakrzepowej trombolizy.
(2) Umiarkowane niedokrwienie: większość pacjentów klinicznych należy do tej kategorii. Ból spoczynkowy jest oczywisty, ale można go tolerować. Występują łagodne zaburzenia czuciowe. Na przykład wrażliwość na lekki dotyk jest zmniejszona, ale nie ma zaburzeń ruchowych. Konieczne jest aktywne przygotowanie się do operacji i terminowe przyjęcie zakrzepu.
(3) Ciężkie niedokrwienie: utrata funkcji sensorycznej i motorycznej dotkniętej kończyny, sztywność mięśnia brzuchatego łydki, fioletowe plamy lub pęcherze na skórze, często wymagające amputacji w celu ratowania życia. Niektórzy uczeni zwracali uwagę, że śmiertelność pacjentów z ciężkim niedokrwieniem, na przykład z trombektomią tętniczą, wynosi od 50% do 75%. Jeśli pozwala na to ogólny stan pacjenta, brak niewydolności nerek, jedynie uczucie kończyny i zaburzenia ruchowe, ale brak sztywności mięśni, zespołu przedziału i plamicy skóry, trombektomia cewnikowa Fogarty jest bezpieczna i skuteczna dla większości pacjentów. Jednak większość pacjentów pooperacyjnych często ma następstwa uszkodzenia nerwów, takie jak drętwienie i upuszczenie stopy.
Diagnoza
Diagnostyka różnicowa
Ostra zakrzepica tętnicza
Większość z nich ma charakter wtórny do zakrzepicy na podstawie miażdżycy, powodując ostre niedokrwienie tętnic. Główne punkty diagnostyki różnicowej to:
1 Początek nie jest tak szybki jak zator tętniczy, a płaszczyzna kończyn jest blada i chłodna.
2 W przeszłości występowało przewlekłe niedokrwienie tętnic, takie jak chromanie przestankowe i zmiany dystroficzne spowodowane niewystarczającym dopływem krwi tętniczej.
3 angiografia wykazała rozległą miażdżycę tętnic, nierównomierną ścianę tętnic, nieregularne zniekształcenie, zwężenie segmentowe lub okluzję oraz więcej formacji bocznych, które zbiegły się z niedrożnością tętnic (Tabela 2).
2. Ostra zakrzepica żył biodrowo-udowych
Ciężka ostra zakrzepica żył biodrowo-udowych, taka jak zasinienie kości udowej, ekstremalny obrzęk kończyn na tętnicach i silny skurcz tętnic, może powodować zaburzenia dopływu krwi tętniczej i zanikanie dalszej pulsacji tętnic. Jednak objawy kliniczne oczywistego obrzęku kończyn dolnych, kompensacyjnego rozszerzenia żył powierzchownych, normalnej lub nieznacznie podwyższonej temperatury skóry, są charakterystyczne dla zakrzepicy żył głębokich i można je odróżnić od zatorowości tętniczej. Osłuchiwanie dopplerowskie może wyraźnie wykryć pulsację tętnic, a wskaźnik 踝 / is wynosi zwykle> 0,5.
3. Zmniejszony przepływ krwi z serca
Ostry zawał mięśnia sercowego, zastoinowa niewydolność serca, posocznica, odwodnienie i ciężki uraz mogą zmniejszać objętość krwi w sercu, zwiększać wydzielanie wazopresyny, zwężenie naczyń ogólnoustrojowych, ostre zmniejszenie naczyń krwionośnych w kończynach, zimnych kończynach, a nawet na skórze. Płytka i pulsacja tętnic są słabe lub zanikają. Poza objawami samej choroby serca kończyny i przeziębienia powinny jednocześnie obejmować kończyny, a po wstrząsie, odzyskaniu objętości krwi i skutecznej kontroli pierwotnej choroby serca zmniejsza się również hipoperfuzja tętnic kończyn.
4. Tętniaki rozwarstwiające są rzadkie. Tętniak rozwarstwiający aorty obejmujący jedną lub obie tętnice promieniowe może powodować ostre niedokrwienie tętnic kończyn dolnych. Objawy wycięcia tętniaków są zwykle widoczne, a pacjenci mają takie objawy, jak wysokie ciśnienie krwi, silny ból pleców lub klatki piersiowej.
5. Ostra zakrzepica tętniaka lub kości udowej
Wewnątrznaczyniowa zakrzepica tętniaka prowadzi do zatkania światła, a pulsacyjną masę można zobaczyć w odpowiednim miejscu anatomicznym. Dwukolorowe badanie ultrasonograficzne może potwierdzić tętniak i zakrzepicę śródrdzeniową.
6. Siniaki udowe
Jest to szczególny i poważny rodzaj ostrej zakrzepicy głębokich żył kończyn dolnych. Nie można osiągnąć ekstremalnego obrzęku kończyn, zasinienia, powierzchownego rozszerzenia żył, pulsacji tętnic grzbietowych i tylnych kości piszczelowej. Ale kończyny są nadal ciepłe.
7. Tętnicza separacja błony wewnętrznej
Tętnicza separacja błony wewnętrznej powoduje wewnątrzczaszkowe uciskanie rzekomego pseudosinus światła tętniczego, któremu może towarzyszyć dystalna embolizacja tętnicza. Jednak u tych pacjentów często występuje ból w klatce piersiowej i plecach, długotrwałe nadciśnienie tętnicze, osłuchiwanie z pomrukami oraz radiogramy klatki piersiowej z poszerzeniem śródpiersia w celu zdiagnozowania.
Ponadto zakrzepica tętniaków obwodowych, zespół ucisku tętnic (zespół uwięzienia podkolanowego) i ergotintoksykacja (ergotintoksykacja) mogą powodować chromanie przestankowe, należy zauważyć ciężkie objawy niedokrwienne.
Kończyny z zatorami tętniczymi często mają charakterystyczne tak zwane objawy „5P”: ból, drętwienie, brak tętna, bladość i dyskinezy.
(A) Ból: Głównymi objawami większości pacjentów są silny ból. Niektórzy pacjenci mogą odczuwać jedynie ból, a poszczególni pacjenci mogą nie odczuwać bólu.
(B) drętwienie, zaburzenia ruchowe: dystalna część dotkniętej kończyny jest strefą utraty czucia typu bólowego, spowodowaną niedokrwieniem nerwów obwodowych. Bliższy koniec ma strefę nadwrażliwości, a wykrywana płaszczyzna depresji jest niższa niż miejsce zatoru.
(C) blady, zimny: z powodu niedokrwienia tkanek przepływ krwi w podskórnym splocie żylnym skóry jest pusty, skóra jest woskowo blada. Jeśli w naczyniach krwionośnych gromadzi się niewielka ilość krwi, między bladą skórą mogą pojawić się rozrzucone płytki siniakowe. Obwód kończyny jest zmniejszony, a powierzchowna żyła więdnie. Pod skórą pojawiają się cienkie niebieskie linie, skóra jest zimna, szczególnie na dystalnym końcu kończyny, a temperaturę skóry można obniżyć o 3 do 5 ° C.
(4) Puls tętniczy znika lub słabnie: tętnice w miejscu zatoru mają tkliwość, a pulsacja tętnicy znika lub osłabia się po embolizacji.
W przypadku nagłego początku bólu kończyn z ostrym niedokrwieniem tętnic i zniknięciem odpowiadającej pulsacji tętnic, diagnoza jest ogólnie ustalona.
Ostra embolizacja tętnicza przy braku kompensacji krążenia pobocznego spowoduje objawy ostrego niedokrwienia kończyn: brak pulsu, ból, bladość, parestezja i porażenie. , to znaczy znak „5P”. Występowanie tych zjawisk i ich zasięg są związane ze stopniem niedokrwienia.
1. Pulsacja tętnicza osłabia się lub znika
Tętnica dystalna, która występuje w odcinku tętnicy zatorowej. Czasami z powodu wpływu przepływu krwi embolizacja tętnicy dystalnej może dotknąć pulsacji przewodzącej. Jeśli embolizacja jest niepełna, można osiągnąć osłabioną dalszą pulsację tętnic. Ponadto embolizacja tętnicza spowoduje również tkliwość dotkniętych tętnic, co zwykle występuje na bliższym końcu niedokrwienia kończyny.
Zastosowanie ultrasonograficznych stetoskopów dopplerowskich lub rejestratorów przepływu krwi, które nie wąchają normalnych dźwięków tętniczych lub braku przebiegów tętniczych, jest bardziej niezawodną metodą badania.
2. Ból
Po embolizacji tętniczej większość pacjentów ma silny ból kończyn, który pojawia się nagle. Miejsce bólu zaczyna się od embolizacji, a następnie rozciąga się na dystalną kończynę embolizacji. Miejsce bólu może zostać przesunięte, a kiedy odłączony zator przejeżdża przez rozwidlenie aorty brzusznej, wykazuje silny ból brzucha; jeśli zator zostanie zepchnięty do tętnicy udowej przez przepływ krwi, staje się bólem uda. Dotknięta kończyna jest delikatna, a czynna lub pasywna aktywność kończyny może powodować ból i dlatego jest w stanie hamowania.
3. Blada, temperatura skóry jest obniżona
Skóra była blada woskiem z powodu zaburzeń dopływu krwi na dystalnym końcu zatorowej tętnicy. Jeśli w podskórnym splocie żylnym nadal znajduje się niewielka ilość krwi, na jasnym kolorze skóry występują plamy sinicy o różnych rozmiarach. W wyniku zmniejszonego przepływu krwi żyły powierzchowne zapadają się.
Zmiana temperatury skóry związana jest z miejscem zatorowości tętniczej. Gdy bifurkacja aorty brzusznej jest embolizowana, temperatura skóry pośladków i kończyn dolnych ulega obniżeniu. Gdy tętnica promieniowa jest zatorowana, temperatura uda ipsilateralnego jest obniżona, a tętnica udowa zostaje zatorowana w połowie uda. Następująca temperatura skóry spadła, zator tętniczy, dolna część nogi i jej dystalna temperatura skóry spadły. Tętnica podobojczykowa, embolizacja tętnicy promieniowej, objawy obejmujące całą kończynę górną; zator tętnicy promieniowej, objawy obejmujące przedramię; embolizacja tętnicy łokciowej lub przedniej i tylnej tętnicy biodrowej, ze względu na bogate krążenie boczne objawy są ograniczone i lekkie.
Zmiany temperatury skóry można wykryć na następujące sposoby:
1 Egzaminator dotyka dotkniętej kończyny grzbietową stroną środkowej środkowej części środkowego palca środkowego i przesuwa się od bliższego końca do dalszego końca i można dostrzec płaszczyznę, w której temperatura skóry dotkniętej kończyny jest obniżona.
2 Stosując tę samą metodę do porównania temperatury skóry w tej samej płaszczyźnie obustronnych kończyn, można stwierdzić, że temperatura skóry dotkniętej kończyny jest niższa niż temperatura kończyny bezzatorowej.
3 Za pomocą termometru skórnego do pomiaru obustronnych kończyn można zmierzyć stopień i płaszczyznę obniżenia temperatury skóry.
4. Zaburzenia czucia i ruchu
Gdy nerw obwodowy ma uszkodzenie niedokrwienne, strefa utraty czucia skóry może wystąpić na dystalnym końcu kończyny, a bliższy koniec ma strefę utraty czucia i strefę wrażliwości sensorycznej skóry. Długi czas embolizacji, gdy dochodzi do uszkodzenia nerwów obwodowych i martwicy niedokrwiennej tkanki mięśniowej, może powodować dyskinezy palców rąk i stóp, opadanie dłoni i stóp oraz inne objawy.
Egzaminator może zmierzyć odczucie skóry dotkniętej kończyny dotykając skóry dotkniętej kończyny ręką lub prostą metodą akupunktury. Palec lub palec u nogi biernie dotkniętej kończyny można wyraźnie zdefiniować jako mający głęboką utratę czucia.
5. Martwica tkanek
Gdy przebieg zatorowości tętniczej będzie długi, w końcu nastąpi nieodwracalna martwica niedokrwienna tkanki. Oprócz suchej martwicy palców u rąk i nóg spowodowanej przez terminalną embolizację tętnic, martwica tkanek głównej tętnicy jest rozległa, kończyny są zimne, kolor jest ciemnofioletowy, a sieć jest cyjanotyczna; na skórze pojawiają się pęcherze zawierające krwawy wysięk; pogrubienie tkanki Trudne W tej chwili występują oczywiste objawy ogólnoustrojowe: skorpion, wysoka gorączka, dreszcze, tętno, a nawet ciśnienie krwi.
