Prawa talia jest pusta, gdy leży się na lewym boku, a lewa talia jest tępa, gdy leży się na prawym boku
Wprowadzenie
Wprowadzenie Urazowe pęknięcie śledziony można znaleźć w ścianie brzucha o ogólnej tkliwości i sztywności mięśni, najbardziej znaczącej lewej górnej części brzucha. Często powiększany jest także obszar lewego żebra z dźwięczną śledzioną. Jeśli w jamie brzusznej gromadzi się dużo krwi, można również zaobserwować, że ma ruchliwą matowość, jednak ponieważ wokół śledziony często występują skrzepy, lewa talia może być pusta, gdy pacjent leży po lewej stronie, ale lewa talia jest często ustalona, gdy leży po prawej stronie. Dźwiękowy dźwięk, zwany znakiem Balllance.
Patogen
Przyczyna
(1) Przyczyny choroby
Śledziona jest bardzo delikatna i bogata w krew, a poddana działaniu sił zewnętrznych łatwo powoduje pęknięcie i krwawienie. Klinicznie uszkodzenie śledziony lub pęknięcie spowodowane bezpośrednią lub pośrednią siłą zewnętrzną nazywa się traumatycznym lub uszkadzającym pęknięciem śledziony. Urazowe pęknięcie śledziony można podzielić na otwarte i zamknięte. Występują również spontaniczne pęknięcie śledziony i jatrogenne pęknięcie śledziony.
Urazowe pęknięcie śledziony jest spowodowane nożem lub odłamkami, którym często towarzyszą inne obrażenia trzewne, a osoby zamknięte są spowodowane bezpośrednią lub pośrednią przemocą, taką jak dumping, boks, wypadki samochodowe itp. Jeden z najczęstszych rodzajów urazów brzucha.
(dwa) patogeneza
Wysokie występowanie urazu śledziony można wytłumaczyć mechanizmem urazu. W 1965 r. Eksperyment Gieselera wykazał, że nie tylko bezpośredni uraz lewej brzucha może powodować obrażenia śledziony, ale także pośredni cios może powodować uraz śledziony. Ścisłe związanie śledziony ze ścianą żołądka i ścisłe zamocowanie otaczających więzadeł ograniczają nagły ruch śledziony, zwłaszcza gdy ciśnienie w jamie brzusznej gwałtownie wzrasta, górny i dolny biegun śledziony są bardzo wąskie, a powierzchnia krzyżowa jest zakrzywiona w wyjątkowo wypukły kształt. Dno jest nadmiernie rozciągnięte, dzięki czemu śledzionę można łatwo przemieścić. W momencie urazu wzrasta ciśnienie w śledzionie i ciśnienie w żołądku, a wzrost magazynowania krwi w śledzionie zwiększa prawdopodobieństwo obrażeń.
Pośrednie uderzenie podczas ciąży może również spowodować nagłe uszkodzenie śledziony. Nawet niewielki krwiak może spowodować pęknięcie miąższu śledziony w późniejszych stadiach ciąży. Rozszerzanie macicy zwiększa ciśnienie w jamie brzusznej, a śledziona jest dalej podnoszona, podczas gdy jest otoczona otaczającymi więzadłami. Ściśle zamocowane, w tym przypadku niewielki wzrost ciśnienia w jamie brzusznej może powodować zgięcie śledziony lub pęknięcie.
Ekstremalne zmiany napięcia więzadła rozkładającego się promieniowo na powierzchni śledziony mogą również powodować uszkodzenie śledziony. Ten mechanizm obrażeń może wyjaśnić uszkodzenie śledziony podczas gwałtownego zwalniania ciała. Bezpośredni uraz, taki jak uraz lewej górnej części brzucha, jest wtórny w stosunku do przyczyny urazu śledziony. W przypadku urazu śledziona jest podatna na uraz w momencie wdychania, a śledziona przesuwa się do strony ogonowej i brzusznej, opuszczając okolice. Klatka piersiowa jest chroniona i jest skierowana w stronę siły, a skurcz lewego łuku żebra kontuzjuje śledzionę. W normalnych okolicznościach może wystąpić tylko elastyczna klatka piersiowa dzieci i młodzieży, a często w połączeniu ze złamaniami żeber, fragmenty żebra mogą również bezpośrednio dźgać śledzionę.
W porównaniu z tępymi urazami brzucha prawdopodobieństwo urazu śledziony spowodowanego urazami penetrującymi, takimi jak zadrapania brzucha, rany kłute i rany postrzałowe, jest znacznie mniejsze. Wszystkie rany poniżej szóstego żebra po lewej stronie, w tym wejście lub wyjście z kuli, powinny uwzględniać możliwość uszkodzenia śledziony i innych uszkodzeń narządów w jamie brzusznej. Wejście i wyjście rany postrzałowej może być urazem śledziony, nawet jeśli znajduje się daleko od lewej górnej części brzucha. Zwalniana głowica często może podróżować dalej pod skórą lub pod powięź, gdy wchodzi do jamy brzusznej. Głowica z wyższą energią kinetyczną jest często otoczona otoczeniem. Tkanka (taka jak tkanka otrzewnowa) obraca się i następuje zupełnie nieoczekiwany proces, który może uszkodzić śledzionę lub inne narządy. Większość skaleczeń śledziony jest prostopadła do osi śledziony, wzdłuż krawędzi między segmentami śledziony, nie jest łatwo uszkodzić duże naczynia krwionośne w pobliżu śledziony i jest niewiele uszkodzeń naczyń śledziony. Ta boczna rana zwykle ma umiarkowaną objętość krwawienia i czas krwawienia. Także krótszy. Wzdłużne rany szarpane obejmują granice między segmentami śledziony, często z cięższym krwawieniem, a 40% urazów śledziony to wielokrotne rany śledziony.
Uraz śledziony jest klasyfikowany według stopnia uszkodzenia, od małego zranienia torebki śledziony do całkowitego pęknięcia śledziony. Tylko 1/3 skaleczeń występuje w wypukłej powierzchni śledziony. Inne urazy często mają obrażenia śledziony. Wklęsłe wklęsłe śledziony są często bardziej niebezpieczne niż zranienie twarzy. Jest tak, ponieważ śledziona jest pokryta grubą śledzioną i Naczynia śledzionowe.
Jeśli miąższ śledziony jest uszkodzony, a torebka śledziony nadal nie jest złamana, nastąpi krwiak podtorebkowy i nie będzie łatwo go wykryć, dopóki śledziona nie zostanie uszkodzona, a duża ilość krwi gromadzi się w jamie brzusznej. Jeśli otoczka śledziony jest w stanie wytrzymać stres, krwiak powoli się wchłonie i utworzy włóknistą bliznę lub torbiel rzekomą.
Niektóre małe rany szarpane często same ustępują, a rany wklęsłe śledziony i duże naczynia krwionośne często mają dużą liczbę krwotoków brzusznych, które można szybko zdiagnozować ze względu na ostry spadek objętości krwi i objawy wstrząsu. Jednak takie krwawienie lub pęknięcie większych naczyń krwionośnych może czasami ustać samoistnie, co może być spowodowane następującymi przyczynami: zmniejszone ciśnienie naczyniowe śledziony i krążące ciśnienie krwi, tworzenie się skrzepów krwi, niedrożność sieci i błony wewnętrznej naczyń krwionośnych. Cofanie i zakrzepica wewnątrznaczyniowa. Ponowna dystrybucja przepływu krwi w śledzionie może również odgrywać pewną rolę, ponieważ stwierdzono, że istnieją różnice w tętnicach i żyłach.
Czasami, szczególnie po urazach śledziony u dzieci i młodzieży, często stwierdza się, że krwawienie ustało podczas operacji. Dlatego, chociaż śledziona jest znacznie uszkodzona, może istnieć złudzenie, że krążenie jest względnie stabilne, ale ponowne krwawienie może wystąpić w dowolnym momencie, szczególnie po dużej wymianie płynu.
Klasyfikacja pęknięcia śledziony
(1) Centralne pęknięcie: głębokie pęknięcie miąższu śledziony, miąższ powierzchowny i torebka śledziony są nienaruszone, a krwiak powstaje w szpiku śledziony, powodując stopniowe powiększanie śledziony i nieznaczne wybrzuszenie. Istnieją trzy takie pęknięcia śledziony: jedno z nich krwawi, krwiak rośnie, zerwanie jest tak poważne, że pęka, drugie to wtórna infekcja krwiaka, a trzecia polega na tym, że krwiak może być stopniowo wchłaniany lub mechanizowany.
(2) pęknięcie podtorebkowe: część miąższu śledziony jest pęknięta pod kapsułką, a kapsułka jest nadal nienaruszona, powodując gromadzenie się krwi pod kapsułką.
(3) prawdziwe zerwanie: pęknięcie śledziony i miąższu w tym samym czasie, występuje krwotok śródbrzuszny, najczęstsze pęknięcie, które stanowi ponad 85% pęknięcia śledziony.
2. Klasyfikacja pęknięcia śledziony polega na bardziej konsekwentnym radzeniu sobie z różnymi stopniami uszkodzeń.
(1) Zgodnie z USG, CT, śródoperacyjnym DSA i objawami klinicznymi, Amerykańskie Towarzystwo Chirurgii Traumatycznej (AAST) opublikowało kryteria klasyfikacji uszkodzenia narządów w 1989 r. I podzieliło pęknięcie śledziony na następujące pięć poziomów:
Stopień 1: Krwiak pod kapsułką, nie rozszerza się, pole powierzchni jest mniejsze niż 10%, łza kapsułki nie krwawi, a głębokość jest mniejsza niż 1 cm.
Stopień 2: krwiak podtorebkowy, brak ekspansji, pole powierzchni 10% do 50% lub krwiak miąższowy nie rozszerza się, średnica krwiaka jest mniejsza niż 5 cm, występuje aktywne krwawienie w łzie kapsułki lub głębokość miąższu wynosi 1 ~ 3 cm, ale nie Uraz naczynia krwionośnego śledziony.
Stopień 3: krwiak podtorebkowy jest rozszerzalny lub o powierzchni większej niż 50%, pęknięcie krwiaka podtorebkowego i aktywne krwawienie, krwiak miąższowy większy niż 5 cm lub rozciągliwość, głębokość rany miąższowej większa niż 3 cm lub śledziona Naczynia krwionośne śledziony nie utraciły dopływu krwi do śledziony.
Stopień 4: Krwiak w miąższu jest zerwany i następuje aktywne krwawienie. Rozerwanie dotyczy odcinka śledziony lub śledziony i naczyń krwionośnych, co powoduje utratę dopływu krwi do dużej tkanki śledziony (ponad 25%).
Poziom 5: Śledziona jest całkowicie zerwana, śledziona jest uszkodzona, a cała śledziona traci dopływ krwi.
(2) VI Ogólnopolskie Sympozjum Chirurgii śledziony, które odbyło się w Tianjin we wrześniu 2000 r., Przeszło normę oceny obrażeń śledziony.
Stopień 1. Śledziona została pęknięta pod torebką lub błoną, a miąższ został nieznacznie uszkodzony. Długość uszkodzenia śledziony obserwowana podczas operacji wynosiła ≤ 5 cm, a głębokość ≤ 1 cm.
Stopień 2: Całkowita długość rany śledziony wynosi 5 cm, a głębokość ≥1 cm, ale śledziona nie jest zaangażowana lub śledziona jest uszkodzona.
Stopień 3: pęknięcie śledziony i oddzielenie śledziony lub śledziony lub uszkodzenie śledziony i naczyń krwionośnych.
Stopień 4: śledziona jest mocno pęknięta lub szypułka śledziony, tułowia tętniczo-żylna jest uszkodzona
Zbadać
Sprawdź
Powiązana kontrola
Naczyniowe badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej USG żołądka
1. Objawy i oznaki pęknięcia śledziony mają różne objawy w zależności od liczby i szybkości krwawienia, charakteru i zakresu pęknięcia oraz obecności lub braku połączonych obrażeń lub wielokrotnych obrażeń w innych narządach. Tylko pacjenci z pęknięciem podtorebkowym lub pęknięciem centralnym, objawiającym się głównie jako ból w lewej górnej części brzucha, który może ulec zaostrzeniu podczas oddychania; jednocześnie śledziona jest spuchnięta i delikatna, a napięcie mięśni brzucha na ogół nie jest oczywiste i nie ma nudności ani wymiotów. Wydajność innych krwawień wewnętrznych również nie istnieje. Jeśli nie zostanie całkowicie zerwany, gdy zostanie całkowicie zerwany, ostre objawy pojawią się szybko, a stan szybko się pogorszy.
Gdy nastąpi całkowite pęknięcie, najpierw pojawią się objawy podrażnienia otrzewnej. Jeśli krwawienie jest powolne, a jego ilość jest niewielka, ból brzucha można ograniczyć do lewego żebra ćwiartki; jeśli krwawienie jest bardziej rozproszone i cały brzuch, może powodować rozlany ból brzucha, ale nadal najbardziej znaczący lewy żebro. Odruchowe wymioty są częste, szczególnie we wczesnych stadiach początku. Czasami krew stymuluje lewą przeponę, co może powodować ból w lewym ramieniu (rozkład czwartego nerwu szyjnego), a często pogarsza się podczas głębokiego oddychania, zwanego znakiem Kehra. Następnie pacjent może mieć oczywiste objawy krwawienia wewnętrznego w krótkim okresie czasu, takie jak pragnienie, kołatanie serca, kołatanie serca, szum w uszach, osłabienie kończyn, duszność, obniżone ciśnienie krwi, utrata przytomności itp .; w ciężkich przypadkach nadmierne krwawienie, niewydolność krążenia w krótkim okresie czasu I umrzyj.
Badanie fizykalne ujawniło ogólną tkliwość i sztywność mięśni w ścianie brzucha, przy czym lewy górny brzuch był najbardziej znaczący. Często powiększany jest także obszar lewego żebra z dźwięczną śledzioną. Jeśli w jamie brzusznej gromadzi się dużo krwi, można również zaobserwować, że ma ruchliwą matowość, jednak ponieważ wokół śledziony często występują skrzepy, lewa talia może być pusta, gdy pacjent leży po lewej stronie, ale lewa talia jest często ustalona, gdy leży po prawej stronie. Dźwiękowy dźwięk, zwany znakiem Balllance.
2. Klasyfikacja Oprócz tak zwanego spontanicznego pęknięcia śledziony, ogólne traumatyczne pęknięcie śledziony można z grubsza podzielić na trzy typy w praktyce klinicznej:
(1) Natychmiastowe pęknięcie śledziony: pęknięcie śledziony, które jest powszechnie nazywane klinicznie, stanowi od 80% do 90% urazowego pęknięcia śledziony. Jest to pęknięcie śledziony, krwotok śródbrzuszny, wstrząs krwotoczny bezpośrednio po urazie, a ciężkie przypadki mogą być ostre. Krwotok i śmierć w krótkim czasie.
(2) Opóźnione (późne) pęknięcie śledziony: specjalny rodzaj traumatycznego pęknięcia śledziony, odpowiadające za około 10% zamkniętego pęknięcia śledziony, z bezobjawowym okresem ponad 48 godzin między urazem a pęknięciem śledziony i krwawieniem (Okres inkubacji Baudeta).
(3) Okultystyczne pęknięcie śledziony: tylko krwotok podtorebkowy lub niewielkie skaleczenie po urazie śledziony, objawy nie są oczywiste, a nawet nie można prześledzić wyraźnej historii urazu, diagnoza nie jest łatwa do ustalenia. Diagnozowana jest niedokrwistość, lewa górna część brzucha, torbiel rzekoma śledziony lub pęknięcie oraz krwotok śródbrzuszny. Ten typ jest rzadki i występuje mniej niż 1% w zamkniętym pęknięciu śledziony.
3. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z pękniętą śledzioną mogą mieć w praktyce klinicznej następujące trzy procesy.
(1) Wczesny etap wstrząsu: Jest to rodzaj wstrząsu odruchowego po urazie brzucha.
(2) Etap ukrywania w połowie okresu: pacjent wyzdrowiał po wczesnym szoku, a objawy krwawienia wewnętrznego nie są oczywiste. Okres ten wynosi od 3 do 4 godzin, zwykle od 10 do 3 do 5 dni. Poszczególne choroby, takie jak krwotok podtorebkowy lub niewielkie skaleczenie, mogą również trwać od 2 do 3 tygodni przed wejściem w oczywisty etap krwawienia. W tym okresie minął łagodny wstrząs pacjenta, a objawy silnego krwawienia jeszcze się nie pojawiły, więc sytuacja jest w większości dobra; z wyjątkiem bólu, tkliwości i ścięgna w lewym żebrze, tylko lokalna część ma subtelne grudki, a brzuch jest lekko wybrzuszony; Ból promieniujący w lewym ramieniu nie jest powszechny. Jeśli jednak diagnoza nie może zostać postawiona na czas, jest to główny powód złego rokowania większości pacjentów, dlatego należy ją robić ostrożnie. Historia urazu nie jest jasna. Stan pacjenta jest nadal dobry. Nie ma oczywistych wewnętrznych objawów krwawienia. Nie ma typowego Znak Kehr lub Balllance jest odrętwiały lub niepoprawny.
(3) Późny etap krwawienia: Na tym etapie diagnozy nie ma wątpliwości, objawy i oznaki krwawienia były bardzo oczywiste, stan pacjenta pogorszył się, a rokowanie jest poważniejsze.
Otwarte urazy spowodowane ostrymi narzędziami są bardziej powszechne w czasie wojny, a pociski lub odłamki mogą zranić śledzionę bez względu na to, gdzie dostanie się do jamy brzusznej. Tym otwartym urazom często towarzyszą inne urazy trzewne, wymagające wczesnej laparotomii; zdiagnozowanie pęknięcia śledziony przed operacją jest trudne lub niepotrzebne. Należy zauważyć, że urazy brzucha z objawami krwawienia wewnętrznego są pilniejsze niż u zwykłych pustych narządów.
Zamknięte pęknięcie śledziony zgodnie z oczywistą historią urazu lewej górnej części brzucha lub lewego żebra i może mieć miejscowe stłuczenie tkanek miękkich i złamanie żebra, a także podrażnienie otrzewnej i objawy krwawienia wewnętrznego po urazie, ogólna diagnoza nie jest trudna, szczególnie w jamie brzusznej Osoby z ruchomą tępością mogą nakłuć lewą podbrzusz, a diagnozę można potwierdzić, gdy można pobrać krew.
Niekompletne lub tylko łagodne skaleczenie i pęknięcie śledziony, które zostało zablokowane przez skrzep, diagnoza nie jest łatwa, pacjent wraca do zdrowia po wczesnym szoku, a krwawienie wewnętrzne nie jest znaczące, a diagnoza jest trudna. W takich podejrzanych przypadkach jedynie czujność i uważna obserwacja nie mogą opóźnić choroby. Zwróć uwagę, czy zasięg bólu jest zwiększony, czy napięcie ściany brzucha jest zwiększone, czy występuje ból w lewym ramieniu, czy brzuch ma wybrzuszenie, czy dźwięki jelit są osłabione, czy puls stopniowo się zwiększa, czy czerwone krwinki i hemoglobina są stale zmniejszane, i czy jelito lub hemoglobina jest stale zmniejszana. Krwawienie wewnętrzne Oraz terminowe badania rentgenowskie, ultrasonograficzne B, CT i inne, w diagnostyce trudności, MRI, selektywnej angiografii celiakii, obrazowaniu jąder wątrobowo-śledzionowych itp. Lub laparotomii.
Diagnoza
Diagnostyka różnicowa
Urazowe pęknięcie śledziony należy odróżnić od wątroby, nerek, trzustki, pęknięcia krezki naczyniowej, złamania lewego żebra i ciąży pozamacicznej oraz należy odróżnić od niektórych chorób medycznych, takich jak ostre zapalenie żołądka i jelit, a nawet zawał mięśnia sercowego.
