Síndrome Nefrótica Primária Pediátrica
Introdução
Introdução à síndrome nefrótica primária em crianças A síndrome nefrótica (SN) é uma doença renal pediátrica comum, uma síndrome clínica na qual a permeabilidade da membrana basal glomerular é aumentada devido a várias causas, e uma grande quantidade de proteína é perdida na urina, sendo a principal característica uma grande quantidade de proteinúria. , baixa albuminemia, edema grave e hipercolesterolemia, de acordo com suas manifestações clínicas são divididos em três tipos: nefropatia simples, nefropatia nefrítica e nefropatia congênita. Em crianças menores de 5 anos de idade, os tipos patológicos de síndrome nefrótica são na sua maioria pequenas lesões, enquanto os tipos patológicos de crianças mais velhas são principalmente lesões não-menores (incluindo nefrite proliferativa mesangial, esclerose segmentar focal, etc.). Conhecimento básico A proporção da doença: 0,002% -0,005% Pessoas suscetíveis: crianças pequenas Modo de infecção: não infecciosa Complicações: edema, edema cerebral
Patógeno
Causas da síndrome nefrótica primária em crianças
(1) Causas da doença
A síndrome nefrótica pode ser dividida em primária, secundária e congênita, de acordo com a etiologia, sendo a síndrome nefrótica primária responsável por mais de 90%, seguida por várias síndromes nefróticas secundárias, sendo a síndrome nefrótica congênita extremamente rara. .
A etiologia da síndrome nefrótica primária não é clara, e seu início geralmente é desencadeado por infecções respiratórias, reações alérgicas, etc. As causas da síndrome nefrótica secundária são principalmente infecções, drogas, envenenamentos, etc. ou secundárias a tumores, doenças genéticas e metabólicas. E depois de doença sistêmica sistêmica.
(dois) patogênese
1. Patogênese A patogênese desta doença não é totalmente compreendida, acredita-se geralmente que a proteinúria é causada pela destruição da parede dos capilares glomerulares e / ou da barreira da peneira.A membrana de filtração glomerular normal é carregada negativamente. A barreira de carga consiste em um sítio de ânion fixo na membrana basal (principalmente sulfato de heparina) e no endotélio, um polianião na superfície das células epiteliais (principalmente proteína citrato), e a barreira da peneira é filtrada pela janela da célula endotelial dentro da membrana. uma membrana basal e uma composição de membrana de fissura de célula epitelial, em que a membrana basal desempenha um papel importante.
(1) Síndrome nefrótica de lesões não pequenas: através da resposta imune, ativação do complemento e coagulação, sistema fibrinolítico e metaloproteinases da matriz danificam a membrana basal, levando à destruição da barreira peneira, ao surgimento de proteinúria não seletiva, e, também A proteinúria pode ocorrer por mecanismos não imunes, como aumento da pressão arterial, aumento da glicose no sangue ou destruição da barreira de tela devido a defeitos estruturais na membrana basal.
(2) Síndrome nefrótica de lesão mínima:
1 Distúrbio imunológico celular: pode estar relacionado a distúrbios imunes celulares, especialmente a disfunção imune celular, com base em:
Não há imunoglobulina e deposição de complemento no tecido renal de A.MCN.
O número de células BT diminuiu, a proporção de CD4 + / CD8 + foi desequilibrada, a atividade de Ts aumentou, a taxa de conversão de linfócitos diminuiu e a reação do teste cutâneo de pHA foi diminuída.
C. A inibição da infecção viral das células T pode induzir a remissão da doença.
D. Doenças com função anormal das células T, como a doença de Hodgkin, podem causar NMC.
E. Corticosteróides e agentes imunossupressores que inibem as células T podem induzir a remissão da doença.
Embora alterações bioquímicas e endócrinas no sangue também possam induzir estado imunossupressor na doença renal, essas alterações são vistas principalmente em NMC, mas são raras na síndrome nefrótica não microscópica, sugerindo que esse distúrbio imunológico é mais provável de ser uma causa do que uma doença renal. O resultado do estado.
Como os distúrbios imunológicos do 2MCN levam à produção de proteinúria foram encontrados:
A. Os linfócitos produzem um polipéptido de 29 kd que causa uma diminuição do polianião e proteinúria da membrana de filtração glomerular.
B. Os linfócitos estimulados por concanavalina (conA) podem produzir um fator de permeabilidade glomerular de 60-160kd (GPF), que pode causar diretamente proteinúria.
C. Os linfócitos também podem causar proteinúria secretando 12-18 kd de supressores da resposta imune solúvel (SIRS).
2. Patologia Embora algumas doenças dos túbulos intersticiais renais envolvam uma grande quantidade de proteína após atingir o glomérulo e atingir o padrão de síndrome nefrótica, a maioria da síndrome nefrótica primária ou secundária é principalmente lesões glomerulares, e Classificação patológica de acordo com as lesões glomerulares à microscopia de luz, existem cinco tipos patológicos: nefropatia por alteração mínima (MCN), glomerulonefrite proliferativa mesangial (MSPGN), secção focal Esclerose glomerular segmentar focal (GESF), nefropatia membranosa (MN) e glomerulonefrite membranoproliferativa (GPMN).
As crianças com síndrome nefrótica são mais comuns com NMC, e relatam que MCN é responsável por 66% das 1066 crianças com doença renal, enquanto apenas 21% dos adultos 1. Em 1996, a China relatou 699 crianças com síndrome renal nefrótica em 20 hospitais em todo o país. No exame, MCN representou 18,7%, MSPGN foi responsável por 37,8%, FSGS foi responsável por 11,6%, MN foi 6,0%, MPGN foi 5,5% e o resto foram outros tipos de lesões leves, mas essas proporções foram afetadas por fontes de pacientes e não seletivas. Biópsia renal, é difícil refletir com precisão a sua distribuição real, os estrangeiros têm 566 casos de crianças não-seletivas com exame patológico síndrome nefrótica encontrado que MCN representaram 77,8%, MSPGN 2,7%, FSGS 6,7%, MN 1,3%, MPCN 6,7%, portanto, o NMC é o tipo patológico mais importante de nefropatia infantil.
3. Fisiopatologia
(1) Uma grande quantidade de proteinúria: a alteração fisiopatológica mais fundamental, que é também a causa das outras três principais características do intrínseco, porque a membrana de filtração glomerular é danificada por imunidade ou outras causas, a barreira de carga e / ou peneira molecular O efeito de barreira é enfraquecido, e uma grande quantidade de proteína plasmática vaza para a urina.Nos últimos anos, a perda de outros componentes de proteína também foi observada, e as conseqüências correspondentes, tais como:
1 proteas transportadoras de vios oligoelementos, tais como perda de transferrina para anemia hipocrica de culas pequenas, perda de protea de ligao ao zinco causada por deficicia de zinco in vivo.
2 Uma variedade de proteínas de ligação a hormônios, como a proteína de ligação a 25-hidroxicociferol, são causadas pela perda do metabolismo de cálcio na urina, e a perda da proteína de ligação à tiroxina leva a uma diminuição em T3 e T4.
3 imunoglobulina IgG, IgA e fatores B, a perda de componentes do complemento causou uma diminuição na potência anti-infecciosa.
4 fatores de trombina III, X, XI e perda da proteína de ligação à prostaglandina levam a hipercoagulabilidade e trombose.
Além disso, as células epiteliais glomerulares e células epiteliais tubulares proximais podem secretar albumina e degradá-la.Se a sobrecarga protéica pode levar ao comprometimento da função das células epiteliais glomerulares e células epiteliais tubulares, isso pode estar associado à progressão da doença e resposta terapêutica. Relacionado
(2) hipoalbuminemia: a perda de uma grande quantidade de albumina plasmática da urina é a principal causa de hipoalbuminemia, sendo o aumento da degradação de proteínas uma causa secundária e a hipoalbuminemia é um elo fundamental nas alterações fisiopatológicas. A estabilidade do ambiente corporal (especialmente a pressão osmótica e o volume sangüíneo) e o metabolismo de várias substâncias podem ter vários efeitos: quando a albumina é menor que 25g / L, pode ocorrer edema e ao mesmo tempo diminuir o volume sangüíneo, concomitantemente. O choque hipovolêmico é facilmente induzido quando fluidos corporais são perdidos, e a hipoalbuminemia também pode afetar o metabolismo lipídico.
(3) hipercolesterolemia: pode aumentar a síntese de albumina compensatória do fígado devido a hipoproteinemia, algumas lipoproteínas e a síntese de albumina através da síntese de vias sintéticas, juntamente com a diminuição da atividade da lipoproteína lipase e outros fatores Ocorre hiperlipidemia, geralmente albumina plasmática <30g / L, ou seja, aumento do colesterol sangüíneo, como a albumina reduzida, o triacilglicerol também é aumentado.
(4) Edema: O mecanismo do edema na síndrome nefrótica ainda não foi completamente elucidado.
1 Devido à diminuição da albumina plasmática, a pressão osmótica coloide plasmática é reduzida, e a água no plasma é transferida do vaso sanguíneo para o espaço intersticial para formar edema diretamente.
2 extravasamento de água causado pela diminuição do volume sanguíneo, através dos receptores de volume e pressão para alterar os fatores neuro-humorais do organismo (como hormônio antidiurético, aldosterona, fatores natriuréticos, etc.), causando retenção de água e sódio resultando em edema sistêmico.
3 baixo volume sanguíneo aumenta a excitabilidade do nervo simpático, o túbulo proximal reabsorve o sódio e aumenta a retenção de água e sódio.
Outras quatro causas intrarrenais levam ao aumento da absorção renal nos túbulos proximais renais.
Portanto, o edema da síndrome nefrótica primária pode ser o resultado de uma combinação desses fatores e pode variar de paciente para paciente em diferentes estágios.
Prevenção
Prevenção da síndrome nefrótica primária em crianças
A prevenção ativa e o tratamento da infecção são uma parte importante da redução da taxa de mortalidade e taxa de recorrência, além da infecção bacteriana, é necessário aumentar a conscientização sobre a infecção de patógenos condicionais e fazer diagnóstico e tratamento oportunos.
Tome cuidado para garantir que a dieta do paciente, as calorias adequadas e a estrutura racionalizada sejam comparadas para complementar as vitaminas e os elementos necessários para evitar complicações.
Complicação
Complicações da síndrome nefrótica primária pediátrica Complicações edema edema cerebral
1 infecção
É a complicação mais comum e a principal causa de morte: segundo a Organização Internacional de Pesquisa em Doenças Renais da Infância (ISKDC), em 1984, 70% das mortes por infecção direta ou indiretamente devido à infecção são freqüentemente repetidas. / ou aumentar os incentivos e leads, e pode afetar a eficácia dos hormônios.
As causas da infecção são intrínsecas: 1 baixa função imunológica humoral (perda de imunoglobulinas pela urina, redução da síntese, aumento do catabolismo); 2 frequentemente acompanhada de função imune celular e função insuficiente do sistema complemento; 3 desnutrição protéica, edema Causam distúrbios circulatórios locais, 4 corticosteróides comumente usados, agentes imunossupressores.
As infecções bacterianas têm sido dominadas por infecções pneumocócicas nos últimos anos e, nos últimos anos, infecções causadas por bacilos também aumentaram (como E. coli), infecções respiratórias comuns, infecções do trato urinário, erisipela cutânea e peritonite primária geralmente não são preventivas. O uso de antibióticos, porque o efeito não é confiável, e facilmente levar à proliferação de cepas resistentes a drogas e dysbacteriosis, mas no caso de infecção deve ser prontamente o tratamento ativo.
As crianças também são mais sensíveis a infecções virais, especialmente no processo de receber corticosteróides e agentes imunossupressores, complicados com varicela, sarampo e herpes zoster, a condição é freqüentemente mais pesada que a média da criança, para aqueles com histórico de exposição, hormônios e imunossupressão. O agente pode ser temporariamente reduzido, e a injeção de globulina-gama é administrada, e há relatos individuais de alívio temporário da nefropatia após a infecção pelo sarampo.
2, estado de hipercoagulabilidade e complicações tromboembólicas
(1) Alterações no sistema de coagulação e fibrinólise: O sistema de coagulação e fibrinólise no rim pode ter as seguintes alterações:
1 aumento de fibrinogênio;
2 O aumento do fator de coagulação V, VII no plasma;
3 antitrombina III diminuída;
4 atividade plasmática do plasminogênio diminuída;
5 O número de plaquetas pode ser aumentado e a adesão e agregação aumentam, resultando em um estado de hipercoagulabilidade e tromboembolismo.
(2) Trombose da veia renal: Entre eles, a trombose da veia renal é a mais clinicamente importante.
1 trombose da veia renal aguda: manifesta-se como início súbito de hematúria macroscópica e dor abdominal, exame de sensibilidade do ângulo da costela espinhal e nódulos renais, disfunção renal aguda bilateral.
2 trombose da veia renal crônica: trombose da veia renal crônica sintomas clínicos não são óbvias, muitas vezes apenas o edema agravado, proteinúria não é aliviada, raio-x do alargamento do rim, entalhe ureteral, B-modo às vezes pode ser detectado, se necessário A venografia renal foi utilizada para confirmar o diagnóstico.
(3) outras partes do trombo: além da veia renal, outras partes da veia ou artéria também podem ocorrer em tais complicações, como veia femoral, artéria femoral, artéria pulmonar, artéria mesentérica, artéria coronária e artéria intracraniana, e causar os sintomas correspondentes .
3, distúrbios metabólicos cálcio e vitamina D
Na doença renal, a proteína de ligação à vitamina D (VDBP, peso molecular 59000) é perdida na urina, deficiência de vitamina D no organismo, afetando a absorção intestinal de cálcio e o feedback leva ao hiperparatireoidismo, manifestações clínicas da hipocalcemia, vitamina D na circulação Calcificação óssea insuficiente e insuficiente, essas alterações são particularmente proeminentes em crianças na estação de crescimento.
4, baixo volume de sangue
Devido à baixa albumina plasmática, a pressão osmótica colóide plasmática é reduzida e o volume sanguíneo intrínseco é frequentemente insuficiente.Algumas crianças têm evitação de sal inapropriada a longo prazo, quando há uma perda acentuada de fluidos corporais (como cuspe, diarréia, aplicação diurética em altas doses, um grande número de Ascite, etc. podem ocorrer com vários graus de hipovolemia, como hipotensão ortostática, azotemia pré-renal e até mesmo choque.
5, insuficiência renal aguda
Não é incomum ter azotemia leve temporária no início da doença, podendo ocorrer insuficiência renal aguda durante o curso da doença.
(1) baixo volume sanguíneo, quantidade inadequadamente grande de diurético causado pela perfusão sanguínea renal, e até pode causar necrose tubular.
(2) edema intersticial renal grave, os túbulos renais são bloqueados pelo tipo de tubo de proteína, resultando em aumento da pressão hidrostática na cápsula renal e túbulos contorcidos proximais e diminuição da filtração glomerular.
(3) lesões tubulointersticiais causadas por drogas.
(4) trombose venosa bilateral complicada.
(5) lesões proliferativas graves glomerulares.
6, disfunção tubular renal
Pode ser expresso como diabetes, aminoácidos na urina, perda de potássio de fósforo na urina, falta de concentração e assim por diante.
7, aterosclerose
Crianças com hiperlipidemia persistente podem ocorrer ocasionalmente, e podem ter aperto torácico, angina pectoris, alterações no eletrocardiograma e até mesmo morte súbita quando a artéria coronária está envolvida.
8, crianças com cefaléia ocasional, convulsões, deficiência visual e outros sintomas neurológicos, podem ser causadas por encefalopatia hipertensiva, edema cerebral, hiponatremia diluída, hipocalcemia, hipomagnesemia e outros motivos.
9, crise cortical supra-renal
Observados na retirada súbita de corticosteróides ou estresse de infecção, os níveis de corticosteróides endógenos são insuficientes, manifestando-se como apatia, vômitos, redução da pressão arterial e até mesmo choque.
Sintoma
Sintomas da síndrome nefrótica primária em crianças Sintomas comuns Pele fraca Edema seco hipoproteinemia pálida pálida proteína urinária azotemia proteinúria hipertensão síndrome de baixo complemento
O diagnóstico de síndrome nefrótica baseia-se principalmente em manifestações clínicas, onde há uma grande quantidade de proteinúria (quantificação de proteína na urina 24h> 0.1g / kg ou> 3.5g / kg), edema elevado, hipercolesterolemia (> 5.7mmol / L, <220mg%) ), hipoalbuminemia (<30g / L, <3Gg%) pode ser diagnosticada como síndrome nefrótica, casos típicos de eletroforese de proteínas séricas mais sugestivas de α2 ↑↑ e γ ↓, algumas crianças podem ter baixa complemen- Hematúria macroscópica ou macroscópica, azotemia ou hipertensão, pré-escolares> 1610,6kPa (120 / 80mmHg), idade escolar> 17,3 / 12kPa (130 / 90mmHg), é nefropatia nefrítica, resistente a hormônios (hormônios suficientes) 8 semanas de efeito ineficaz ou parcial), recorrência ou recorrência freqüente (anos ≥ 2 vezes, 1 ano ≥ 3 vezes) e nefropatia hormônio-dependente, chamada nefropatia refratária, nefropatia refratária é uma das indicações para biópsia renal, O tipo patológico pode ser esclarecido, a gravidade da doença renal pode ser usada para guiar o tratamento, o tempo de protrombina é encurtado, o nível plasmático de fibrinogênio é aumentado, a contagem de plaquetas é maior que a normal e o processo de tratamento hormonal aparece. Lombalgia com hematúria, pressão arterial elevada, aumento do edema ou piora da função renal, sugerindo trombose venosa renal, Além disso, a análise do tratamento da doença primária ajuda, em que um grande número de proteinúria e hipoalbuminemia como um pré-requisito para o diagnóstico.
A idade e o sexo de início foram o pico da idade pré-escolar, a idade de início simples era pequena e o grau de aperto era muito longo, havendo mais homens do que mulheres e homens entre 1,5 e 3,7: 1.
Edema é a manifestação clínica mais comum, frequentemente encontrada pelos pais, a partir das pálpebras, face, gradualmente e membros, edema é côncavo, pode haver efusão serosa como derrame pleural, ascite, meninos geralmente têm escroto significativo Edema, peso corporal pode ser aumentado em 30% a 50%, crianças com edema grave pode ser visto nas coxas e parte interna do braço e parede abdominal branca linhas púrpuras ou brancas, a gravidade do edema geralmente nada tem a ver com o prognóstico, edema muitas vezes com redução da diurese.
Além do edema, as crianças podem sofrer de desnutrição protéica devido à perda protéica a longo prazo.O desempenho é pálido, pele seca, cabelos secos e amarelados, faixas horizontais brancas nas unhas, conchas do ouvido fracas e cartilagem nasal, fraqueza mental, fadiga e fraqueza. Perda de apetite, às vezes diarréia, pode estar relacionada ao edema da mucosa intestinal e / ou associada à infecção, episódios recorrentes ou de longo prazo do atraso do desenvolvimento do autor, crianças com nefrite podem ter aumento da pressão arterial e hematúria.
Examinar
Exame da síndrome nefrótica primária em crianças
Rotina de urina
(1) Proteinúria: Uma grande quantidade de proteinúria é um pré-requisito para a síndrome nefrótica, e seus critérios são:
A. 2 semanas consecutivas qualitativas ≥ (+++).
B. 24h quantificação de proteína na urina ≥ 50 ~ 100mg / (kg · d).
C. Sociedade Internacional de Nefrologia Pediátrica (ISKDC) recomenda> 40mg / (m2 · h).
D. Bebês e crianças pequenas são difíceis de coletar 24h de urina, Mendoza recomenda qualquer tempo urina proteína / creatinina> 2,0.
A síndrome nefrótica simples é proteinúria seletiva com um índice de seleção (IPE)> 0,2.
(2) produtos de degradação urinária de fibrinogênio (FDP): A determinação do FDP urinário contribui para a classificação da doença glomerular.PDF da urina é medido várias vezes ao dia, como FDP <1.25μg / ml, e nefropatia glomerular primária (pequena É provável que a nefropatia patológica seja grande.Se o FDP urinário continua a aumentar, é predominantemente proliferativo, proliferativo da membrana ou nefrite crescente progressiva.
(3) Outros: tipo de tubo transparente visível ou tipo de tubo granular, a hematúria pode ser vista na nefropatia nefrítica (hemácias centrífugas> 10 / Hp).
2. Hipoalbuminemia
A proteína plasmática total diminuiu, o branco / globulina foi invertido, a albumina plasmática foi <30,0 g / L e os lactentes <25,0 g / L.
3. hiperlipidemia
Principalmente para hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, colesterol sangüíneo ≥ 5,7mmol / L, lactentes ≥ 5,2mmol / L, triacilglicerol> 1,2mmol / L.
4. função renal
Geralmente normal, o azoto da ureia no período da oligúria é ligeiramente elevado.
5. eletroforese de proteínas
A α2-globulina está marcadamente aumentada e a γ-globulina é reduzida.
6. Outros
A taxa de sedimentação de eritrócitos aumentou e continuou a baixa complementaridade, o FDP urinário em algumas nefrites pode ser superior a 1,25 mg / L (1,25 μg / ml).
Exame radiográfico regular, ultrassonografia B e exame eletrocardiográfico.
Trombose da veia renal crônica exame radiológico pode ser encontrado que o rim é aumentado, o ureter tem um entalhe, B-ultra-som, por vezes, pode ser detectado, se necessário, venografia renal para confirmar o diagnóstico, além da veia renal, outras partes da veia ou artéria também pode ocorrer Comorbidades, como a veia femoral, artéria femoral, artéria pulmonar, artéria mesentérica, artéria coronária e artéria intracraniana, etc., e causam os sintomas correspondentes, clinicamente selecionados de acordo com o desempenho do local e método de exame.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico da síndrome nefrótica primária em crianças
Critérios diagnósticos
O diagnóstico pode ser baseado na história médica, nos sintomas clínicos e nos achados laboratoriais.
1. Critérios diagnósticos para síndrome nefrótica
(1) Uma grande quantidade de proteinúria: proteína urinária ~ dura mais de 2 semanas e 24h de proteína na urina é mais do que 0,1g / kg.
(2) Hipoproteinemia: a albumina plasmática é menor que 30g / L.
(3) Hipercolesterolemia: o colesterol é maior que 5,7 mmol / L (220 mg / dl).
(4) edema: o edema pode ser leve e pesado, um grande número de proteinúria e hipoproteinemia são essenciais.
2. Critérios diagnósticos para síndrome nefrótica nefrótica
Com base nas quatro características da síndrome nefrótica, um ou mais dos quatro itens a seguir podem ser diagnosticados como síndrome nefrótica nefrótica.
(1) Hematúria: mais de 10 glóbulos vermelhos urinários / Hp (referem-se a três ou mais testes de centrifugação realizados dentro de 2 semanas).
(2) Hipertensão persistente ou recorrente: pré-escolares acima de 16,0 / 10,6 kPa (120/80 mmHg), crianças em idade escolar acima de 17,33 / 12,0 kPa (130/90 mmHg) e excluídos por hormônio adrenocortical.
(3) azotemia persistente: o azoto ureico (BUN) excedeu 10,7 mmol / L (30 mg / dl) e excluiu-se devido a um volume sangu�eo insuficiente.
(4) Complemento total de soro (CH50) ou C3 é continuamente ou repetidamente diminuído.
Diagnóstico diferencial
1. Síndrome nefrótica simples, que atende aos quatro critérios acima, é síndrome nefrótica simples.
2, síndrome nefrótica nefrótica, além dos quatro itens acima, um ou mais dos quatro seguintes podem ser diagnosticados como síndrome nefrótica nefrótica, (1) hemácias de uroscopia mais de 10 / HP, ( 2) Hipertensos repetidos, crianças em idade escolar acima de 130/90 mmHg, pré-escolares acima de 120/80 mmHg, (3) azotemia persistente, nitrogênio ureico superior a 10,7 mmol por litro, (4) sangue Complemento C3 é repetidamente abaixado.
Além disso, a síndrome nefrótica primária deve ser diferenciada da nefrite secundária ou primária com sintomas de síndrome nefrótica, como nefrite lúpica, nefrite purpúrica, nefrite após infecção estreptocócica e nefrite aguda.
