derrame pleural
Introdução
Introdução ao derrame pleural As pessoas normais têm 3 a 15 ml de líquido na cavidade torácica, que age como lubrificante durante o movimento respiratório, mas a quantidade de líquido na cavidade pleural não é fixa. Mesmo em pessoas normais, 500 a 1000 ml de líquido são formados e absorvidos a cada 24 horas. A injeção intrapleural é reabsorvida da extremidade venosa dos capilares, e o restante do líquido é recuperado do sistema linfático para o sangue, e a filtração e absorção estão em equilíbrio dinâmico. Se o equilíbrio dinâmico é destruído por lesões sistêmicas ou locais, o líquido da cavidade pleural é formado muito rápido ou absorvido muito lentamente, e o derrame pleural (derrame pleural, líquido pleural) é produzido clinicamente. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,0035% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: edema pulmonar, choque, insuficiência cardíaca
Patógeno
Causa de derrame pleural
Aumento da pressão hidrostática nos capilares pleurais (25%):
O aumento da pressão hidrostática sistêmica é o fator mais importante no desenvolvimento do derrame pleural, por exemplo, a insuficiência cardíaca congestiva ou a pericardite constritiva podem aumentar a pressão hidrostática da circulação sistêmica e / ou da circulação pulmonar e aumentar a filtração do líquido pleural. Derrame pleural, aumento simples da pressão hidrostática sistêmica, quando a veia cava ou a veia azigótica é bloqueada, a exsudação do líquido pleural excede a capacidade de derrame pleural visceral, resultando em derrame pleural, e a maioria dessas efusões pleurais é um vazamento.
Permeabilidade capilar pleural aumentada (20%):
Inflamação pleural ou infecções teciduais adjacentes à pleura, infarto pulmonar ou doença sistêmica envolvendo a pleura podem aumentar a permeabilidade capilar pleural, células capilares, proteínas e fluidos infiltram-se na cavidade pleural, e o conteúdo proteico no líquido pleural aumenta. A pressão osmótica do líquido colóide pleural aumenta, promovendo ainda mais o aumento do derrame pleural, que é um exsudato.
Pressão osmótica coloide plasmática diminuída (15%):
Doenças de perda de proteínas, como síndrome nefrótica, cirrose hepática, infecção crônica e outras doenças de redução ou desordem na síntese de proteínas, albumina plasmática diminuída, pressão osmótica colóide plasmática diminuída, filtração de líquido capilar pleural parietal aumentada e absorção visceral diminuída Ou pare, formando um derrame pleural com vazamento.
A drenagem linfática pleural parietal é bloqueada (15%):
O sistema de drenagem linfática da pleura parietal (principalmente os vasos linfáticos) desempenha um papel na absorção de líquido na cavidade torácica.Quando anormalidades congênitas ou trombos tumorais, oclusão parasitária ou trauma causado pela drenagem linfática, é fácil produzir uma cavidade torácica de alta proteína. Exsudar
Derrame pleural (10%):
Trauma (como ruptura esofágica, ruptura do ducto torácico) ou doença (como ruptura do aneurisma da aorta torácica) e outras razões, sangramento, purulenta (infecção secundária), derrame de quilotórax, é um exsudato.
Prevenção
Prevenção do derrame pleural
1. Prevenção ativa e tratamento da doença primária, derrame pleural é parte do tórax ou doença sistêmica, por isso a prevenção ativa e tratamento da doença primária é a chave para prevenir esta doença.
2, melhorar a aptidão física, melhorar a resistência a doenças e participar ativamente em uma variedade de exercícios físicos apropriados, como o tai chi, espada de tai chi, qigong, etc., para melhorar a condição física e melhorar a resistência a doenças.
3, preste atenção ao ajuste de vida, residência deve ser mantida seca, evitar molhado e invasivo, não comer frio, não excessos, manter a função do baço e estômago normal, após o tratamento, tratamento oportuno, abrigo do frio, cuidado, agradável humor, para臻 Fique bem em breve.
Complicação
Complicações do derrame pleural Complicações do edema pulmonar choque insuficiência cardíaca
Infecção bacteriana concomitante, aderências pleurais, anemia, choque, edema pulmonar, insuficiência cardíaca grave e insuficiência renal.
Sintoma
Sintomas de derrame pleural Sintomas comuns Dor torácica Dificuldades respiratórias Aperto no peito Os sons da respiração enfraqueceram o som de fricção pleural Tosse seca derrame pleural pleural Agachamento forçado Acariciando a pele no peito
1, tosse, dor no peito: muitas vezes tosse seca, com formigamento no peito, dor no peito aumentou quando tosse ou respiração profunda.
2, dificuldade para respirar: uma pequena quantidade de líquido quando os sintomas não são óbvios, ou um leve aperto no peito, uma grande quantidade de líquido quando há dificuldades respiratórias óbvias e, neste momento, a dor no peito pode ser diminuída.
3, sintomas sistêmicos: depende da causa do derrame pleural.
4, sinais: uma pequena quantidade de derrame pode ter som atrito pleural, o acúmulo típico de sinal de líquido no lado afetado do tórax completo, os movimentos respiratórios enfraquecidos, embotamento percussão, tremor e sons respiratórios enfraquecidos ou desapareceram, a efusão média na borda superior da percussão maçante Às vezes, sons respiratórios brônquicos podem ser ouvidos e uma grande quantidade de traqueia efusiva muda para o lado sadio.
Examinar
Exame de derrame pleural
1, inspeção de rotina
(1) Aparência: O líquido de fuga é muitas vezes claro, líquido transparente, principalmente amarelo pálido, em pé e não solidificado, a gravidade específica é <1.016 ~ 1.018, o exsudato pode ser diferente dependendo da causa da cor, turbidez, gravidade específica> 1.018, sangrenta O derrame pleural pode ser sangue vermelho pálido devido a hemorragia (incluindo glóbulos vermelhos), lavagem com água, sangue macro (sangue venoso), derrame pleural tuberculoso pode ter relva verde, amarelo ou amarelo escuro, avermelhado, etc. O derrame purulento é amarelo purulento, a infecção anaeróbica tem um odor desagradável e o abscesso hepático amébico irrompe na cavidade torácica, causando o derrame de cor de chocolate, sendo a diarréia ou P. aeruginosa negra e o líquido pleural preto e Verde, chyle brood é branco leitoso, auto-coagulação.
(2) Contagem e classificação de células: o número de células no vazamento é pequeno, o número de células nucleadas é frequentemente menor que 100 × 106 / L, principalmente linfócitos e células mesoteliais, e o número de células no exsudato é grande e existem núcleos. O número de células é muitas vezes superior a 500 × 106 / L, principalmente glóbulos brancos, pneumonia e derrame pleural, o número de células no empiema pode chegar a 10 × 109 / L ou mais, o número de glóbulos vermelhos no derrame pleural excede 5 × 109, cavidade pleural O líquido pode ser vermelho claro, glóbulos vermelhos 10 × 1010 / L ou mais, e é um derrame pleural sangüíneo, encontrado principalmente em trauma, tumor, embolia pulmonar, mas ainda precisa ser diferenciado do derrame pleural causado por lesão torácica, derrame pleural. Os neutrófilos incluem principalmente pneumonia bacteriana, pancreatite e outras inflamações pleurais agudas, a pleurisia tuberculosa ou o derrame pleural induzido por tumor são principalmente linfócitos e a eosinofilia é vista principalmente em infecções parasitárias. Infecção fúngica, pneumotórax espontâneo, derrame pleural tuberculoso após bombeamento repetido, infarto pulmonar, trauma torácico, etc., mesotelioma maligno da pleura ou tumor maligno envolvendo a pleura, derrame pleural, células intermediárias da pele aumentadas, frequentemente mais de 5%, Células mesoteliais não neoplásicas do derrame pleural <1%, As células lúpicas podem ser encontradas em efusões pleurais no lúpus eritematoso sistêmico com derrame pleural.
2, exame bioquímico
(1) pH: derrame pleural tuberculoso, pneumonia complicada com derrame pleural, derrame pleural reumatoide, hemotórax, efusão pleural empiema pH <7,30 e, no derrame pleural purulento, ruptura esofágica O derrame pleural diminuiu mais significativamente, mesmo pH <7,0, pH muitas vezes> 7,35 no LES e derrame pleural maligno.
(2) Proteína: O conteúdo de proteína de vazamento é baixo, <30g / L, principalmente albumina, derrame pleural / razão de proteína no sangue <0,5, teste de mucina (teste de Rivalta) negativo, alto teor de proteína no exsudato ,> 30g / L, índice de derrame pleural / conteúdo de proteína no sangue> 0,5, teste de Rivalta positivo.
(3) Glicose: O teor de glicose no derrame pleural normal é semelhante ao da glicose.O teor de glicose no fluido de vazamento é geralmente normal (> 3,35mmol / L) A glicose no derrame pleural causada por tumor maligno também é normal.A diminuição do teor de glicose é encontrada principalmente na classe. A artrite reumatoide complicada com derrame pleural, derrame pleural tuberculoso, derrame pleural supurativo, alguns derrames pleurais malignos e derrame pleural purulento e artrite reumatoide complicada com derrame pleural de glicose pode ser menor que 1,10mmol / L.
(4) Lipídios: O derrame pleural do quilotórax contém mais triglicérides (> 1,2mmol / L), e suas alterações na composição estão relacionadas à dieta, sendo principalmente causada por causas tumorais, parasitárias ou traumáticas de compressão do cateter torácico. Ou ruptura, spirulina Sudan III coloração é vermelha, e colesterol é normal, colesterol alto (> 26mmol / L) em pseudo-chyle derrame pleural, principalmente devido ao acúmulo de colesterol, encontrado em derrame pleural tuberculoso velho , artrite reumatóide derrame pleural, derrame pleural canceroso, cirrose, etc., geralmente negativo para triglicerídeos, coloração para Sudão III negativa.
3. Determinação enzimática
(1) adenosina desaminase (ADA): A ADA está amplamente presente nas células do tecido do corpo, nas quais o conteúdo de linfócitos e monócitos é alto, com> 45U / L como a elevação, o derrame pleural tuberculoso ADA é freqüentemente óbvio Elevada, até 100U / L, derrame pleural infeccioso, como pneumonia complicada por derrame pleural, derrame pleural supurativo e outros ADA também podem estar aumentados,> 45U / L, derrame pleural tumoral ADA geralmente declina (<45U / L, mesmo <20U / L), ADA <45U / L também pode ser vista na artrite reumatóide derrame pleural, LES complicado por derrame pleural.
(2) Lactato desidrogenase (LDH): o conteúdo de LDH no fluido pleural, relação LDH / soro LDH no líquido pleural é útil para determinar a natureza do derrame pleural, o conteúdo de LDH no líquido pleural> 200U / L, LDH do líquido pleural / LDH sérica A razão de> 0,6 pode ser diagnosticada como exsudato e, inversamente, considerada fuga, a DHL pode ser significativamente aumentada em derrame pleural supurativo ou derrame pleural maligno, até 10 a 30 vezes o soro normal, incluindo derrame pleural maligno A proporção de LDH para LDH no soro dos pacientes é mais de 35 vezes, e a LDH 2 da isoenzima LDH está aumentada, sugerindo derrame pleural maligno, enquanto LDH4 e LDH5 estão principalmente aumentados, o que pode ser um derrame pleural benigno.
(3) Outros: o câncer de pulmão (principalmente câncer de pulmão de pequenas células) aumentou a enolase de neutrófilos (NSE) no líquido pleural durante metástase pleural e derrame pleural, e a enzima conversora de angiotensina (ECA) aumentou significativamente no derrame pleural tuberculoso (≥25u / L), a atividade da lisozima do derrame pleural tuberculoso é frequentemente> 80μg / ml, enquanto a atividade lítica do derrame pleural maligno é <65μg / ml, quanto maior a atividade da lisozima, maior a possibilidade de derrame pleural tuberculoso, próstata Metástase pleural de câncer com derrame pleural elevado fosfatase ácida, pancreatite aguda, ruptura esofágica, tumor maligno complicado com derrame pleural, amilase do líquido pleural pode estar elevada, cerca de 10% dos pacientes com pancreatite podem ser complicados por derrame pleural, enzimas pancreáticas Em particular, a amilase transborda em efusões pleurais, mesmo acima dos níveis séricos de amilase.
4. Antígeno carcinoembrionário (CEA) e antígeno associado a tumor sérico de cadeia de açúcar
(CA50, CA125, CA19-9) O CEA é uma variedade de marcadores associados a tumores, e o conteúdo de CEA no derrame pleural maligno também está aumentado, o que pode ser usado como um marcador para diagnóstico diferencial de derrame pleural maligno, CEA> 10 μg / L Ou líquido pleural / relação CEA sérica> 1, frequentemente sugestivo de derrame pleural maligno, enquanto CEA> 20μg / L, líquido pleural / CEA sérico> 1 diagnóstico de sensibilidade e especificidade do derrame pleural maligno são mais de 90%, CEA do fluido pleural Para adenocarcinoma, especialmente tumores gastrointestinais secretando CEA no soro, adenocarcinoma de pulmão, câncer de mama causada por derrame pleural tem um valor diagnóstico mais elevado.
O nível de CA50 no derrame pleural foi maior que o sérico, CA50> 20U / ml considerado derrame pleural maligno, CA125, CA19-9 no líquido pleural aumentado no derrame pleural maligno, a sensibilidade foi de 100%, 36%, especificidade 10% e 96% têm um certo valor de referência para o diagnóstico de derrame pleural maligno A detecção combinada de CEA, CA50, CA125, CA19-9 para derrame pleural maligno é útil para melhorar a sensibilidade e a especificidade.
5, exame imunológico
Descobriu-se que os linfócitos estavam elevados nos derrames pleurais tuberculosos e malignos, sendo os primeiros principalmente linfócitos assistidos por CD4 (65% ±), enquanto os últimos apresentavam células CD4 e razão CD4 / CD8 menores que as anteriores.
Derrame pleural neoplásico IL-1β, líquido pleural, IL-2, sIL-2R (recetor IL-2 solúvel), IL-6, IL-8, PDGF (fator de crescimento derivado de plaquetas), IFN-γ (interferência gama) (TNF), o TNF (fator de necrose tumoral) freqüentemente diminui e é mais baixo que o derrame pleural tuberculoso.
Pneumonia bacteriana, tuberculose, câncer, febre reumática com derrame pleural líquido pleural, título do fator reumatóide é freqüentemente aumentado, até 1: 160, lúpus eritematoso sistêmico, componente do complemento do líquido pleural da artrite reumatóide (CH50 , C3, C4) diminuiu, pelo contrário, o conteúdo do complexo imune no líquido pleural aumentou, e a relação entre o conteúdo de líquido pleural / conteúdo sérico foi freqüentemente maior que 1.
6, exame de citologia
Células malignas podem ser detectadas em cerca de 40% a 80% dos pacientes com derrame pleural maligno.Os exames repetidos podem melhorar a taxa de detecção positiva.O índice inicial positivo é de 40% a 60% e pode ser aumentado em 80% por mais de 3 vezes. Se o tumor afeta ou invade a pleura, o tipo de tecido tumoral e o nível técnico do diagnóstico estão intimamente relacionados à taxa de detecção positiva.O número de cromossomos e a variação morfológica do líquido pleural são principalmente superdiploides e pertencem à aneuploidia. Estrutura anormal do cromossomo, a possibilidade de derrame pleural maligno é grande, usando imunohistoquímica de citometria de fluxo de DNA para detectar o conteúdo de DNA do líquido pleural e importantes antígenos de células tumorais malignas, para o diagnóstico de derrame pleural maligno e células A combinação de exame e exame pode melhorar significativamente a sensibilidade diagnóstica.
7, detecção de patógenos
Colher o derrame pleural em um tubo de ensaio estéril Centrifugar o sedimento É possível cultivar bactérias comuns, fungos, Mycobacterium tuberculosis, etc., e precipitar esfregaço de coloração de Gram ou coloração ácido-rápida para encontrar bactérias comuns, fungos, tuberculose Mycobacterium, tuberculose O método de diagnóstico rápido de micobactérias é detalhado na seção de tuberculose, que às vezes precisa ser cultivado por bactérias anaeróbias, e parasitas (como ameba, paragonimíase) são detectados.
8, inspeção de raio X
O derrame pleural pode ser um derrame livre, ou pode formar um derrame localizado devido à adesão.A distribuição do derrame livre é afetada pela gravidade do derrame, a força de retração elástica do tecido pulmonar, a tensão superficial do líquido e a pressão negativa da cavidade pleural. Julgamento da quantidade de derrame pleural na radiografia de tórax: O derrame é chamado de pequena quantidade de derrame pleural abaixo do quarto espaço intercostal anterior e o derrame médio entre a 4ª e a 2 costelas dianteiras e o derrame está localizado entre as 2 costelas anteriores. Um grande número de derrames pleurais, uma pequena quantidade de efusão, posição ereta, especialmente exame de raio-x em posição supina não é fácil de encontrar, quando a quantidade de líquido atinge 0,3 ~ 0,5L, apenas o ângulo da costela torna-se opaco, por vezes difícil de identificar com espessamento pleural É necessário mudar lentamente a posição do corpo por fluoroscopia de raios X, e à medida que o derrame aumenta, o ângulo da costela desaparece, a superfície côncava está voltada para cima e a sombra de efusão para fora ascendente (Fig. 2), quando uma grande quantidade de produto aparece No caso de fluido, a cavidade torácica de todo o paciente é densamente sombreada e a traqueia mediastinal é empurrada para o lado sadio.O derrame localizado pode ocorrer em qualquer parte da cavidade torácica, geralmente dividida em efusão inter-folha, fundo de pulmão, derrame apical, camada de parede. Fluido e fluido mediastínico, não muda com a posição do corpo, borda lisa e completa O derrame mediastinal por vezes, deixa próximo exame de raio-X comum é difícil de ser diferenciada de outras doenças, B ou exame CT muitas vezes exigem ainda mais o diagnóstico.
9 , tomografia computadorizada e ressonância magnética
A TC tem uma vantagem especial no diagnóstico de derrame pleural, sendo adequada para: 1 pequena quantidade de derrame pleural, difícil de ser realizada por exame radiográfico comum, 2 para distinguir o derrame congênito por outras lesões pela observação da densidade da lesão, 3 mostra a cavidade pleural Ao mesmo tempo, pode compreender a pressão do tecido pulmonar e a presença de lesões nos pulmões.Em posição supina, o derrame concentra-se principalmente nas costas e se estende até a parede torácica lateral para formar uma superfície de arco inclinada.A RM também tem alta resolução e pode ser detectada. Quando uma pequena quantidade de derrame pleural, componentes não-hemorrágicos ou de células e proteínas são baixos, T1 é ponderado a um sinal baixo, caso contrário é um sinal médio e alto, a quantidade de fluido é independente da intensidade do sinal e o peso T2 do derrame pleural é um sinal forte.
10, exame de ultra-som
O derrame pleural pode usar o sistema de ultrassom do tipo A. Atualmente, é utilizado o aparelho de diagnóstico ultra-sônico em tempo real em escala cinza do tipo B. O derrame é escuro ou anecóico na imagem do ultrassom B, que é fácil de distinguir, mas a quantidade de fluido é muito alta. Quando a imagem do ultrassom B não é bem visualizada, é difícil identificá-la e é menos sensível que a TC, e o derrame pleural guiado por ultrassom pode ser usado para o diagnóstico e tratamento de derrame pleural localizado ou derrame pleural separado por adesão.
11, exame histológico
Biópsia pleural percutânea (referida como biópsia pleural) para o diagnóstico de tumor e derrame pleural tuberculoso taxa positiva de cerca de 30% a 70%, biópsia na maioria dos casos usando o método de detecção cega, derrame pleural pode ser inexplicável, especialmente com A combinação de tórax e punção pode melhorar a taxa positiva de diagnóstico de pleurisia e, se houver tendência a sangramento, não deve ser usada quando a quantidade de empiema ou líquido pleural for muito pequena.
Utilizando os vários exames citados acima, ainda há cerca de 20% dos pacientes com derrame pleural na clínica.A causa do derrame pleural ainda é desconhecida.A toracoscopia ou fibrobroncoscopia pode ser usada para a toracoscopia.Apele pleural é observada sob visão direta.A superfície do pulmão é observada, amostragem por biópsia e traumatismo é relativamente alto. Pequeno, fácil de operar, seguro, fácil para os pacientes aceitarem, alta taxa positiva de diagnóstico, cerca de 75% a 98%.
Diagnóstico
Diagnóstico e diferenciação do derrame pleural
Diagnóstico
1, aperto no peito, dor no peito, falta de ar.
2. Não há sinal positivo quando a quantidade de derrame pleural é pequena Quando a quantidade de efusão é grande, o movimento respiratório do lado afetado é enfraquecido, o tremor desaparece, o som sonoro ou o som é diagnosticado, o som da respiração enfraquece ou desaparece e a traqueia, mediastino e coração se movem para o lado sadio.
3. Quando a quantidade de derrame pleural é de 0,3-0,5 L, o raio X vê apenas o ângulo da costela se tornar opaco, mais efusão mostra a sombra de efusão no lado externo, a borda superior curvada para cima e o derrame se espalha quando deitado. O campo pulmonar inteiro é reduzido em brilho, e o derrame pleural líquido tem um nível de líquido.Quando o derrame é grande, todo o lado afetado é escuro e o mediastino é empurrado para o lado sadio.O derrame geralmente tem uma borda lisa e cheia, que é limitada entre as folhas ou entre os pulmões e o tornozelo. O exame é útil para o diagnóstico.
4, B-ultra-som pode detectar os nódulos cobertos pelo líquido pleural, para auxiliar no posicionamento da punção torácica, exame CT pode ser julgado como exsudato, sangue ou pus de acordo com a densidade diferente do líquido pleural, ainda pode mostrar o mediastino, linfonodos paratraqueais, pulmão Tumores e mesotelioma pleural e tumores metastáticos intratorácicos, o exame CT de lesões pleurais têm maior sensibilidade e resolução de densidade, mais fácil de detectar uma pequena quantidade de derrame difícil de mostrar em filme de raios-X.
5, punção torácica para retirada de fluidos, derrame pleural de rotina, bioquímica, imunologia e citologia.
A base acima pode ser claramente identificada como exsudato ou vazamento, o que é útil para o diagnóstico da causa.
Diagnóstico diferencial
Necessidade clínica de ser diferenciada de derrame pleural reumático, derrame pleural cardíaco, derrame pleural renal, espessamento pleural, pneumotórax líquido, derrame pleural hepático e pancreático.
