membrana epimacular idiopática
Introdução
Introdução à membrana anterior macular idiopática A membrana epirretiniana macular idiopática (IMEM) é uma doença proliferativa relacionada à idade, caracterizada por alterações secundárias na formação e contração da membrana epirretiniana macular. A maioria dos pacientes é assintomática, com alguns com comprometimento visual progressivamente progressivo. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,0052% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: edema
Patógeno
Etiologia epirretiniana macular idiopática
Causa da doença:
1. A causa da doença é desconhecida.A essência da membrana é composta de células derivadas da retina e vários derivados ou metabólitos.De acordo com estudos clínicos e citológicos, a formação da membrana macular anterior primária está principalmente relacionada ao descolamento vítreo posterior e retina. As células estão envolvidas na migração da área macular, que pode formar uma membrana fibrosa com capacidade contrátil (fig. 1). (1) Descolamento vítreo posterior: A maioria das membranas primárias maculares epirretinianas (80% a 95%) ocorre após vitrectomia clínica, o que é consistente com a regra das alterações vítreas senis, por isso é mais comum em idosos, no vítreo No processo de desprendimento, devido à tração do vítreo na retina, a membrana limitadora interna da retina é solta, estimulando as células estreladas na superfície da retina, de modo que ela possa migrar para a superfície interna da retina através da membrana limitadora interna danificada; Por outro lado, a superfície da retina é propícia à proliferação das células da superfície retiniana e à migração para a área macular devido à perda da superfície vítrea.Além disso, após o descolamento vítreo, o córtex vítreo posterior fino e as células vítreas remanescentes na superfície da mácula promovem as células na superfície da retina. Migração e retenção para a mácula. (2) Migração celular: As células e os componentes extracelulares da membrana epirretiniana macular foram analisados por imuno-histoquímica e microscopia eletrônica, sendo o principal componente celular da membrana primária epirretiniana macular as células de Müller. Através da membrana interna intacta, seguida por células epiteliais pigmentares, pode ter a capacidade de atravessar a retina não porosa, ou migrar através dos poros finos periféricos para a superfície interna da retina, e outras células incluem fibroblastos, miofibroblastos e cola nervosa. Células qualitativas, células claras, pericitos e macrófagos, estas células podem ser derivadas da circulação sanguínea da retina, algumas pertencem aos próprios componentes celulares do corpo celular, matriz extracelular (como fibronectina, vitronectina e trombospondina, etc.) da barreira hemato-retiniana Plasma, ou síntese por epitélio pigmentar que migra para a superfície da retina.Células pré-retinianas são conectadas umas às outras por estas substâncias e formam tecido de membrana fibrosa.A contração de miofibroblastos pode causar contração da membrana, puxando assim a retina e causando uma série de Alterações patológicas e sintomas clínicos.
2. De acordo com a doença ocular primária que causa a membrana anterior e os componentes celulares que constituem a membrana anterior, a membrana macular secundária pode ser dividida em duas categorias:
(1) causada por descolamento de retina regmatogênico e sua cirurgia de redução (como eletrocoagulação, condensação ou fotocoagulação, sangramento intraoperatório ou pós-operatório ou reação uveal, etc.), chamado de pucker macular, que é O tipo mais comum de membrana macular secundária epirretiniana na prática clínica, a taxa de incidência é de até 50%, muitas vezes ocorrendo várias semanas a vários meses após a cirurgia.A composição deste tipo de membrana anterior é principalmente células epiteliais pigmentares, que são do epitélio pigmentar da retina. Os fatores de risco para a formação da membrana anterior macular após o descolamento de retina regmatogênico através das lágrimas da retina são: 1 O paciente é mais velho. 2 condições retinianas pré-operatórias são ruins, como descolamento total da retina, lesões proliferativas vitreorretinianas (RVP) são óbvias, dobras retinianas fixas aparecem. 3 Há hemorragia vítrea antes ou depois da cirurgia. 4 punção ou incisão da descarga da coróide escleral, especialmente em múltiplas descargas. 5 usado durante a cirurgia, especialmente em uma ampla gama, coagulação excessiva, condensação ou fotocoagulação.
(2) A doen vascular retiniana, inflamao ou trauma pode ser secundia da membrana epirretiniana macular, outras doens oculares tais como retinopatia diabica, oclus da veia retiniana, uvee posterior, doen de Bechet, doen de Eales, hemorragia vtrea, doen de Von-Hippel, Tumores intra-oculares, traumas oculares e inflamações oculares também podem ser causados.Por causa das diferentes doenças oculares primárias, os componentes celulares da membrana anterior não são os mesmos.Por exemplo, as células inflamatórias são comuns com células inflamatórias, acompanhadas por células epiteliais ou gliais.
Em vista da presença de doença ocular primária, o grau de acuidade visual que afeta a membrana macular secundária é muitas vezes difícil de avaliar, e a maior parte da membrana anterior doente se desenvolve lentamente e é estável tardiamente, sendo que cerca de 40% da mácula está presente. Degeneração cística.
Patogênese:
1. O papel do descolamento vítreo posterior na formação da membrana macular anterior idiopática O descolamento vítreo posterior (DVP) ocorre em mais de 60% dos idosos acima de 65 anos, de 60 a 70 anos. A taxa aumentou de 20% para 52% Em pacientes com membrana epirretiniana macular idiopática, o descolamento vítreo posterior é a alteração ocular mais comum, com uma incidência de 57% a 100%, a maioria dos quais é descolamento vítreo posterior completo. Em pacientes com descolamento vítreo posterior, a incidência da membrana anterior macular idiopática também é alta, especulando-se que quando o vítreo parece se destacar, a anatomia retiniana local muda de acordo, tornando a retina mais suscetível a danos, após o vítreo. Quando separada, a tração é gerada no polo posterior, e a zona fraca da membrana limitante interna é puxada por esta, que é propensa a causar dano.É o início da proliferação celular na superfície da retina e a formação da membrana anterior macular.Se o corpo vítreo estiver incompleto, o descolamento persiste. Causa tração macular vítrea sustentada, resultando em dano macular, como edema macular cistóide.
Embora o descolamento vítreo posterior esteja intimamente relacionado à membrana anterior macular idiopática, ainda há um número considerável de pacientes epirretinosos maculares idiopáticos sem descolamento vítreo posterior, ocorrência de membrana macular anterior idiopática e descolamento vítreo posterior. O relacionamento ainda precisa ser explorado.
2. Migração celular e desenvolvimento de membrana macular anterior idiopática Acredita-se que células gliais derivam da camada interna da retina, migram para a superfície interna da retina através da lesão da membrana limitante interna e proliferam ao longo da superfície da retina, movendo-se para a periferia. Do ponto de vista anatômico, a membrana limitante interna na superfície do disco óptico e o grande vaso sangüíneo é relativamente fraca, propensa à quebra, proporcionando um canal para a migração das células gliais.No microscópio eletrônico, o tecido proliferativo da membrana anterior macular pode ser observado diretamente com a membrana limitante interna. A fase de ruptura continua, confirmando esta teoria.
Outro componente celular da membrana macular - as células epiteliais pigmentares da retina podem migrar para a superfície interna da retina por:
(1) Entrada da superfície interna da retina através de um rasgo retiniano subclínico ou ruptura retiniana autista.
(2) As células epiteliais do pigmento da retina podem ser transformadas a partir de células da glia.
(3) Vários fatores físicos e químicos nas células vítreas podem induzir quimiotaxia das células epiteliais pigmentares da retina, de modo que a migração trans-retinal pode ser concluída. Sob a influência de vários fatores na cavidade vítrea, as células epiteliais pigmentares da retina sofrem alterações morfológicas através de deformação celular. A camada externa da retina migra para a superfície interna da retina, e as células epiteliais pigmentares da retina liberam quimiocinas e atraem astrócitos.
(4) Além disso, pode haver células epiteliais pigmentares primitivas da retina em repouso na superfície interna da retina, que são ativadas por vários fatores, mas essas especulações atualmente não são claras.
3. Alterações fisiopatológicas da retina causadas pela membrana macular anterior idiopática A observação por microscopia eletrônica confirmou que a contração dos componentes celulares na membrana anterior da mácula idiopática leva à retina sendo puxada para formar uma membrana anterior de várias formas, antes da mácula. A contração da membrana na retina é principalmente na direção tangencial, então a chance de causar edema cistóide da mácula é pequena.Se a membrana macular anterior é acompanhada por tração macular vítrea, é propenso a edema cistóide, mesmo o buraco lamelar. .
A fóvea da mácula é puxada, deformada e deslocada, e pequenos vasos sanguíneos ao redor da mácula são puxados pela membrana anterior, oprimidos, resultando em dilatação, deformação, distúrbio de retorno venoso, velocidade de fluxo capilar diminuída, etc., que leva a vazamentos vasculares, sangramento, etc. Fenômeno, manifestações clínicas de distorção visual, aumento ou redução, fadiga visual e outros sintomas.
Prevenção
Prevenção de membrana anterior macular idiopática
Atualmente, não há descrição de conteúdo relevante, e o estilo de vida e a alimentação são muito importantes. Estilo de vida e dieta são muito importantes. O descolamento de retina deve aumentar a ingestão de alimentos crus, comer mais vegetais frescos, frutas e quantidade adequada de fígado de porco, fígado de carneiro evitar fumar, proibir beber, comer menos ou não comer alimentos irritantes, como pimenta.
Complicação
Complicações idiopáticas da membrana anterior macular Complicações edema
O espessamento da membrana anterior macular pode causar deformação retiniana, edema, pequenos pontos de sangramento, manchas de algodão e descolamento de retina serosa local.
Sintoma
Sintomas da membrana anterior macular idiopática Sintomas comuns Distorção visual do fundo muda visualmente pequena opacidade do cristalino visão dupla
1. Os sintomas comuns da membrana anterior macular idiopática são a acuidade visual, a acuidade visual, a distorção visual e a diplopia monocular.A doença precoce pode ser assintomática.A acuidade visual pode ocorrer quando a membrana macular anterior afeta a fóvea. , geralmente leve ou moderada, raramente menor que 0,1, quando o edema macular se dobra, pode causar perda significativa da visão ou distorção visual, a lista de verificação da Amsler pode detectar deformação visual, quando ocorre o vítreo Após o descolamento completo, a membrana anterior macular e a retina são separadas, os sintomas podem ser aliviados sozinhos e a visão é restaurada, mas essa situação é relativamente rara.
Razões para o impacto da função incluem o seguinte:
1 membrana macular anterior turva obstrui a fóvea;
2 A retina da mácula é deformada por tração;
3 edema macular;
4 devido à tração da membrana anterior macular leva à isquemia retiniana local, a gravidade dos sintomas está relacionada ao tipo de membrana anterior macular.Se a membrana anterior macular é relativamente fina, 95% dos olhos podem manter a acuidade visual de 0,1 ou mais, geralmente em torno de 0,4.
2. As alterações oculares da membrana macular anterior idiopática ocorrem principalmente na área do fundo da face macular, sendo a maioria dos casos acompanhada de descolamento completo ou incompleto do vítreo, além da membrana macular anterior idiopática que ocorre frequentemente em idosos. Existem vários graus de opacidade da lente ou endurecimento do núcleo da lente.
Na fase inicial da doença, a membrana anterior macular é um tecido de membrana transparente ligado à superfície da retina, que aparece como uma forma sedosa no pólo posterior, a luz da retina é refletida ou à deriva.A parte inferior da retina é ligeiramente edemaciada e espessa, por vezes utilizada. A luz oblíqua mostra obliquamente a projeção de grandes vasos sanguíneos na superfície da retina na camada epitelial pigmentar da retina.Neste momento, a fóvea da mácula geralmente não é invadida e não afeta a visão.
Quando o tecido da membrana anterior macular é espessado e contraído, a retina pode ser puxada para formar rugas na superfície, estas rugas têm formas diferentes e podem ser expressas como faixas lineares finas, que são radialmente dispersas por um ou mais centros; É caracterizada por tiras de banda larga dispostas irregularmente.A membrana macular anterior espessada gradualmente muda de translúcido cedo para branco opaco ou acinzentado.Ele se arrasta na superfície da retina em grupos ou tiras.Às vezes, essas bandas são vistos deixando a retina e suspenso. No espaço posterior do vítreo, ou na forma de uma ponte ligada à superfície da retina à distância.
Depois que a retina é puxada, os pequenos vasos sangüíneos do disco óptico são deformados, distorcidos e até mesmo o arco vascular se contrai concêntricamente e a área macular avascular é reduzida.Na fase avançada, a veia retiniana pode ficar escura, dilatada ou deformada, e às vezes a retina macular Também visíveis manchas de algodão fino, manchas hemorrágicas ou microaneurismas, se a membrana anterior macular estiver centrada, sua tração levará ao deslocamento da área macular, se a membrana macular anterior espessada estiver incompleta, pode formar um buraco pseudo-macular (pseudohole), O defeito é vermelho escuro na aparência.
A maioria das membranas anteriores maculares estão confinadas ao disco óptico e ao arco vascular e, em pouquíssimos casos, podem se estender além do arco vascular e até alcançar o equador.
Examinar
Exame da membrana anterior macular idiopática
Nenhum teste laboratorial especial.
1. Exame do FFA O FFA pode mostrar claramente a forma do anel capilar da área macular, a deformação dos pequenos vasos sangüíneos, o fenômeno de distorção e a forte fluorescência anormal da área da lesão, proteção fluorescente ou vazamento fluorescente irregular pontual.
No estágio inicial da membrana macular anterior idiopática, há apenas reflexo de celofane ou de seda no fundo, e não há alteração causada pela tração retiniana.Neste momento, não há alteração anormal óbvia na angiografia de fluorescência e, às vezes, a fluorescência do dano de EPR pode ser encontrada. .
Com o desenvolvimento da doença, a retina da mácula é puxada e uma série de alterações fisiopatológicas aparecem.As principais manifestações da angiografia fluoresceínica são:
(1) Os pequenos vasos sangüíneos na área macular são puxados pela membrana anterior macular, torcidos ou esticados, e o anel do arco macular se torna menor, deformado ou deslocado.De acordo com o grau de vaso sanguíneo sendo puxado, Maguire et al terão uma mácula idiopática A angiografia de fluoresceína do fundo de olho foi classificada em 4 graus, sendo os vasos afetados divididos em 1 quadrante, 2 quadrantes, 3 quadrantes e 4 quadrantes, sendo os vasos da retina raramente anormais.
(2) No desenvolvimento progressivo da membrana anterior macular idiopática, a barreira vascular é danificada devido ao puxamento da membrana, ocorre vazamento de corante e, às vezes, observa-se coloração da membrana.
(3) Há uma estrela ou um vazamento semelhante a uma pétala no edema cistóide da mácula Como a área macular é puxada, o edema cistóide da mácula é mais atípico e tem acúmulo de fluorescência irregular.
(4) Se a membrana anterior macular é mais espessa, ela pode mostrar diferentes graus de obscurecimento por fluorescência.Em raros casos, a retina superficial local é acompanhada por minúsculas placas hemorrágicas, que também aparecem como obscurecimento fluorescente.
2.O exame de TC A tomografia de coerência óptica é uma nova técnica de tomografia não invasiva, não invasiva, desenvolvida na década de 1990. É medida pela reflexão da luz e sua resolução axial é de até 10μm, que pode mostrar a parte de trás do olho. A morfologia microscópica é semelhante à observação histopatológica.O exame OCT é muito intuitivo para a observação da membrana macular anterior idiopática, com taxa exata superior a 90%, podendo diagnosticar a membrana anterior macular transparente opaca e fornecer a frente macular. As características da secção retiniana da membrana e da sua parte profunda, análise da localização, forma, espessura e relação da membrana anterior macular ao vítreo da retina para determinar a presença ou ausência de edema cistóide, buraco de espessura total, lamelar ou pseudo-macular e presença A área macular é pouco destacada.
O exame da OCT pode confirmar o diagnóstico da membrana macular anterior, principalmente nas manifestações clínicas precoces, já que a OCT pode mostrar a membrana macular anterior quando o exame do fundo do olho mostra apenas hialinização, sendo que no exame de OCT as principais manifestações são:
(1) Uma banda de luz aumentada média e aumentada conectada à camada interna da mácula, às vezes a membrana anterior e a superfície interna da retina são amplamente aderidas e é difícil distinguir a fronteira, e às vezes pode ser aglomerada à cavidade vítrea.
(2) espessamento da retina, se acompanhada de edema macular, pode-se observar que a queda da fóvea se torna superficial ou desaparece.
(3) Se a membrana anterior macular é circundada pela fóvea, ocorre uma contração concêntrica e a fóvea tem uma forma íngreme ou estreita, formando um buraco pseudo-macular.
(4) Se a camada neuroepitelial está parcialmente ausente, forma-se um buraco macular lamelar.A espessura da membrana macular anterior pode ser medida quantitativamente pelo exame OCT.Wilkins et al., Medem a membrana macular anterior de 169 olhos com uma espessura média de (61 ± 28) μm. .
3. Exame do campo visual Como método de exame psicofísico, as alterações precoces das doenças maculares podem ser refletidas com precisão medindo-se o limiar macular.Com a perimetria automática, a fotossensibilidade regional correspondente pode ser realizada de acordo com a extensão das lesões maculares. A análise de sensibilidade mostrou que não houve anormalidade do campo visual na membrana macular anterior idiopática precoce, e a maioria das alterações do campo visual tardio foram diferentes graus de redução da sensibilidade à luz (Fig. 5). Utilizando a sensibilidade da sensibilidade à luz e limiar de luz, pode ser usada para macular idiopática O curso da progressão da doença e resultado cirúrgico foram avaliados para a função visual.
4. Exame eletrofisiológico visual O exame eletrofisiológico visual frequentemente usado para determinar a função macular inclui eletrorretinograma, luz vermelha escotópica e eletrorretinograma vermelho vivo, fotoeletroencefalograma de cintilação, eletrorretinograma macular local (local macular) Eletrorretinograma, eletrorretinograma multifocal (mfERG), potencial evocado visual, etc., eletrorretinograma multifocal tem características objetivas, precisas, localizadas, quantitativas, que podem determinar com mais precisão, sensibilidade e rapidez o polo posterior A função visual da retina na faixa de 23 °, a membrana macular anterior idiopática tem pouco efeito sobre a atividade elétrica da retina.O exame eletrofisiológico visual precoce geralmente não apresenta anormalidades óbvias.O eletrorretinograma macular local avançado e o eletrorretinograma multifocal podem ser diferentes. Acredita-se que o grau de redução da amplitude esteja relacionado à tração da membrana macular ao tecido retiniano, à mudança da orientação das células cônicas e à diminuição da transparência intersticial refrativa, os quais servem de avaliação objetiva e comparativa da função visual. Indicadores sensíveis são importantes para analisar a progressão da doença e os resultados cirúrgicos.
5. A composição da membrana pré-retiniana fibrótica da célula é composta principalmente por componentes celulares e fibras de colágeno produzidos por essas células.
(1) Componentes celulares: Todos os estudos até à data confirmaram que os componentes celulares da membrana anterior são multi-fonte, a membrana retiniana simples, as células gliais são os componentes celulares mais importantes e a membrana pré-retiniana composta Os componentes celulares são muito mais complicados, incluindo células gliais, células epiteliais pigmentares e células semelhantes a fibroblastos, bem como células vítreas, células inflamatórias e macrófagos, etc., para identificar células na membrana proliferativa, mesmo usando microscopia eletrônica. Também é muito difícil, por isso, às vezes, precisa ser identificado por imunohistoquímica.As principais características morfológicas celulares são brevemente descritas a seguir:
1 células gliais: não é apenas o principal componente da membrana anterior simples, mas também um dos componentes celulares mais comuns na membrana anterior complexa.As células da glia incluem dois tipos, ou seja, células de Müller e células gliais estreladas. Ambos os tipos de células são de tamanho grande.Mélller células têm um núcleo angular com densa cromatina nuclear, polar, processos citoplasmáticos, microvilosidades e membrana basal, e abundantes filamentos intermediários citoplasmáticos (10 nm) no citoplasma. Pode haver microfilamentos, além do retículo endoplasmático liso, glicogênio, ribossomos livres, mitocôndrias e complexo de Golgi, células gliais estreladas têm núcleo elíptico, longos processos citoplasmáticos, ao redor dos vasos sanguíneos. A membrana de base é visível, e os principais organelos e abundantes filamentos intermediários também são visíveis no citoplasma, mas o retículo endoplasmático liso é menor que as células de Müller.
2 Células epiteliais do pigmento: é um dos principais componentes celulares da membrana pré-retiniana composta, especialmente para o descolamento de retina regmatogênico, que é considerado o mais importante componente celular.
(2) Intersticial: A membrana intersticial da membrana pré-retiniana fibrilar contém principalmente um grande número de fibras colágenas com um diâmetro de 20 a 25 nm, que é cerca de 1 vezes mais espesso que as fibras colágenas vítreas normais (Fig. 8). As fibras de colágeno são produzidas pelas células da membrana anterior, e as células epiteliais do pigmento da retina, células da glia e fibroblastos também podem sintetizar fibras de colágeno, além de algumas proteínas na substância intercelular, a mais importante delas é a fibronectina. A coloração imuno-histoquímica tem se mostrado abundante na membrana anterior e desempenha um papel importante na promoção da migração celular, reconhecimento celular, contato, disseminação e agregação.A fibronectina pode ser produzida por células na membrana anterior da retina. Também pode ser infiltrado diretamente no tecido da membrana anterior pelo plasma devido à destruição da barreira hemato-retiniana.
6. Neovascularização Na membrana epirretiniana fibrótica vascular, além de uma variedade de componentes celulares e fibras colágenas, bem como a membrana anterior retiniana celulósica, há muitos novos vasos sanguíneos (Fig. 9), na composição celular. As células da glia são as mais comuns, além de muitas células fusiformes, núcleo homogêneo, citoplasma abundante, coloração positiva com eosina e nova distribuição de vasos sangüíneos na membrana anterior. A partir do disco óptico ou de outras partes da retina, pode observar-se que a membrana interna da retina e a membrana vítrea posterior do novo vaso sanguíneo têm uma ruptura, a neovascularização é frequentemente dilatada, a parede do tubo é espessa e o corpo vítreo circundante é frequentemente concentrado. Muitas vezes há adesão à retina, a retina próxima à adesão pode ter descolamento e alterações atróficas, há mais fibronectina na célula intersticial, o próprio tecido retiniano também apresenta alterações patológicas da doença primária da retina, como: diabetes Retinopatia, obstrução venosa, etc.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de membrana macular idiopática
O diagnóstico pode ser confirmado com base nas alterações do fundo e angiografia do fundo.
