Acidose tubular renal distal
Introdução
Introdução à acidose tubular renal distal A acidose tubular distalrenal, também conhecida como ATR clássica (DRTA, ITypeRTA), é uma doença causada por uma diminuição do NH4 urinário e excreção de ácido titulável devido aos túbulos distais. Suas características clínicas são alta acidose metabólica por cloreto, hipocalemia, hipocalcemia, hiponatremia, acidificação urinária (pH urinário> 6), etc. [A RTA é uma Os sinais são mais comuns na prática clínica. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,005% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: deficiência de vitamina C, cálculos renais, uremia, surdez neurológica
Patógeno
Causas da acidose tubular renal distal
(1) Causas da doença
A causa da ATR distal pode ser dividida em primária e secundária.
As pessoas primárias estão relacionadas à hereditariedade e são autossômicas dominantes, têm história familiar, mas são esporádicas e as doenças secundárias podem ser causadas por muitas doenças, sendo as doenças radiculares mais comuns os túbulos renais crônicos e a nefrite intersticial. Entre eles, a pielonefrite crônica é mais comum, além disso, outras doenças renais hereditárias congênitas, como esponja renal, doença de Fabry, hipercalciúria idiopática, etc., podem ser causadas na China, secundária à síndrome de Sjögren, sistêmica. A incidência de ATR distal em doenças autoimunes, como o lúpus eritematoso, tem uma alta incidência, e a DRTA causada pelo envenenamento por gossipol em áreas produtoras de algodão, devido ao consumo de óleo de semente de algodão cru, também tem sido relatada.
(dois) patogênese
1. Acidificação tubular renal distal da urina O túbulo renal distal é diferente do túbulo proximal renal, pois tem diferentes efeitos sobre a reabsorção de HCO3 e apenas absorve o HCO3 restante para formar 1/3 do ácido no processo de acidificação. Sua principal forma é a secreção de H, que aumenta a formação de NH4 e, finalmente, excreta o ácido produzido no corpo.
A função e a morfologia das células tubulares renais distais podem ser divididas em duas categorias:
(1) As células principais: relacionadas à secreção de K e reabsorção de Na, não afetam diretamente o processo de acidificação.
(2) células α (células intercaladas): relacionadas com a secreção de H, diretamente envolvidas no processo de acidificação, a secreção de células H depende da H-ATPase (bomba de hidrogênio) e Na não está diretamente relacionado, há um grande número de células no II O Tipo CA combina OH - produzido pela secreção de H com CO2 para formar HCO3 - e reabsorve HCO3 - através do sistema de troca peri-C1-, HCO3-.
A maioria dos túbulos renais secretam hidrogênio através da formação de NH4 com amônia, que é formada principalmente pela desaminação do glutamato nos túbulos renais proximais, e então combinada com H para formar NH4 e secretada no pequeno lúmen. Reabsorção ativa de NH4, os túbulos renais distais são dispersos principalmente passivamente por H bombeando na secreção ativa H e a diferença da concentração transmembrana de NH3 no lúmen, de modo que a concentração de NH3 é aumentada, NH3 e H se combinam para formar NH4, e então fortes no lúmen. O Na permutado pelo sal ácido (como NaCl, Na2SO4, etc.) é combinado com NH4Cl, e o (NH4) 2SO4 é descarregado da urina, o Na entra na célula e é recuperado no sangue, alcançando assim a secreção de H, acidificação da urina e formação de ácido carbônico. O hidrogênio de sódio reduz o pH da urina para 4,5 a 5,5, que é 2 a 3 unidades de pH mais baixas que o pH do sangue.
O tubo de coleta cortical é a parte onde o Na troca com H e K. A taxa de secreção da bomba H é afetada pelo potencial no lúmen. Sob a ação da aldosterona, o Na é reabsorvido no fluido do tubo pequeno e um potencial negativo é formado na cavidade para promover o H, K A diferença de potencial é secretada no lúmen, e o tubo coletor medular não é reabsorvido por Na. A secreção de H é um potencial positivo na cavidade contra o gradiente elétrico e a taxa de reabsorção líquida de HCO3 é 10 vezes maior que a do tubo coletor cortical. As células epiteliais tubulares estão firmemente conectadas, e o H secretado no lúmen não é fácil de vazar de volta, mantendo assim um gradiente de concentração de H íngreme entre o túbulo renal e o sangue, e abaixando o pH da urina abaixo de 6,0.
2. Disfunção tubular renal distal H disfunção devido a vários fatores internos, energia, metabolismo e outros fatores, as células intersticiais duto coletor medular do néfron distal e uma parte cortical da disfunção da célula principal, levando a insuficiência renal Um pequeno tubo de disfunção H, Joo et al encontrados através de um exame histoquímico de um caso de síndrome de Sjögren e um caso de acidose tubular renal distal idiopática, dois casos de anti-H células intersticiais de túbulos renais distais A coloração imuno-histoquímica da ATPase foi significativamente mais leve do que o controle normal, o que provou ser um defeito da bomba de ATPase, em vez de perda seletiva de células intersticiais, e acredita-se que a patogênese da acidose tubular renal distal seja a seguinte:
(1) Falha da bomba ATPase H: quando certas doenças destroem a bomba H do néfron distal (como a doença intersticial renal) ou certas toxinas inibem a função da bomba H e o defeito genético da bomba H (hereditária) d-RTA) pode causar falha na função da bomba H e causar distúrbio de secreção H. O epitélio tubular não pode secretar H, e o pH da urina não pode ser adequadamente reduzido, esta é a causa mais comum da D-RTA, que é um defeito secretor. ).
(2) Defeitos de gradiente: Alguns fatores (como anfotericina B) podem causar permeabilidade anormal da "junção estreita" das células epiteliais do néfron distal e aumentar o vazamento de H (defeitos na membrana celular aumentam a permeabilidade H, H Fluxo reverso no tubo pequeno,) o gradiente de concentração H íngreme não pode ser mantido no lúmen e a excreção líquida de ácido é reduzida.Esse tipo também é chamado de defeito gradiente.
(3) H taxa de secreção da bomba diminuiu: a taxa de secreção da bomba de prótons diminuiu, mais comum em pacientes tratados com lítio, H taxa de secreção diminuída, pode ser o desempenho precoce de DRTA, este tipo é defeito dependente da taxa (taxa-dependente defeito).
Prevenção
Prevenção da acidose tubular renal distal
Não existe medida preventiva eficaz para a ATR tipo I causada por causas hereditárias primárias, e a prevenção de doenças secundárias deve começar a partir do tratamento de doenças básicas, controlar o desenvolvimento de acidose tubular renal e tratar ativamente pacientes com doenças existentes. Evitar que a doença progrida e lutar por um bom prognóstico.
Complicação
Complicações da acidose tubular renal distal Complicações, deficiência de vitamina C, cálculos renais, uremia, surdez neurológica
Distúrbios nutricionais, deficiência de vitamina C ou osteomalácia, alguns cálculos renais ou calcificação renal, desenvolvimento tardio da uremia, alguns têm surdez neurológica.
Sintoma
Os sintomas de acidose tubular renal distal Sintomas comuns Rim área dor maçante, fadiga, náuseas urinárias e vômitos constipação, desidratação, pedras nos rins, calcificação renal
A DRTA é o tipo clínico mais comum de acidose tubular renal, que pode ocorrer em qualquer idade, mais comum em 20 a 40 anos de idade, especialmente em mulheres, a doença pode ser assintomática, típica:
1. Acidose perclórica devido ao distúrbio H, ácido titulável na urina e emissão de NH4 diminuída, a urina não pode ser acidificada, portanto o pH da urina é frequentemente> 6, além disso, devido à função tubular renal proximal ainda boa, pode reabsorver HCO3-, urina HCO3- Não há muito deslocamento.Devido à perda contínua de Na, o volume de líquido extracelular é contraído, a secreção de aldosterona é aumentada, a absorção de cloro aumenta e a hipercloremia é formada.Uma pessoa pensa que a hipercloremia e alguma causa inexplicada tornam o néfron "Real shunt cloreto" causada pelo aumento da permeabilidade ao cloreto.
2. Distúrbios eletrolíticos Devido à diminuição da função da bomba de H-K da bomba H e do tubo coletor cortical do néfron distal, o rim não consegue manter o potássio e concentrar a urina, causando poliúria, hipocalemia e acidose, baixo potássio. Também provoca poliúria, poliúria e agravamento da hipocalemia.Se ocorrer carga adicional de diversas doenças, acidose e hipocalemia podem causar morte, a acidose inibe a reabsorção tubular renal da atividade de Ca2 e vitamina D. Causas hipercalciúria e hipocalcemia, formas "três baixo e um alto" distúrbio eletrolítico com hipocalemia, hiponatremia, hipocalcemia e cloro no sangue elevado.Além disso, hipocalemia também pode causar fraqueza muscular e paralisia muscular. Devido à redução da troca de H-Na no fluido tubular, uma grande quantidade de sódio pode ser perdida na urina, e o paciente pode ter surdez neurológica.
3. O hiperparatireoidismo osteopático causado por hipocalcemia, dor óssea, descalcificação óssea, como fraturas, evolui para raquitismo (adultos) ou deficiência de vitamina C (crianças).
4. Calcificação renal e cálculos renais devido a um grande número de cálcio, citrato urinário diminuiu e urina é alcalina, é fácil de fazer sal depósito de cálcio para formar calcificação renal, pedras nos rins, cólica renal, hematúria e infecção do trato urinário.
5. No estágio inicial da disfunção renal, a poliúria pode ocorrer devido à função de concentração tubular renal prejudicada, e a uremia pode ocorrer no envolvimento glomerular avançado e, de acordo com a correlação dos sintomas clínicos, é resumida.
A doença divide-se clinicamente nos 4 seguintes tipos:
1 tipo de miopatia: fraqueza muscular, paralisia muscular respiratória, dificuldade respiratória, potássio sangüíneo diminuído, potássio urinário aumentado, eletrocardiograma com hipocalemia, pode estar associado a bloqueio atrioventricular, arritmia, etc., devido à baixa paralisia de potássio No departamento de emergência, você deve estar vigilante;
2 tipo de osso: principalmente para dor óssea e fraturas patológicas, os pacientes podem reduzir a atividade devido à dor óssea, e até mesmo acamados, exame de raios-X mostra osteoporose, múltipla, simetria, pseudo-fratura, etc., mostrando os dentes Solta e fácil de cair, a criança não tem dentes;
3 tipos de cálculos urinários: areia urinária, cálculos urinários, hematúria, cólica renal, obstrução do trato urinário e infecções repetidas do trato urinário;
4 tipo incompleto: um pequeno número de pacientes não têm acidose sistêmica, apenas os túbulos renais não produzem urina ácida, chamada acidose tubular renal distal incompleta, teste de carga de cloreto de amônio pH da urina não é reduzido, distal incompleta A acidose tubular renal pode progredir para a forma completa.
Defic A deficiência de vitamina D, raquitismo, cálculos de fosfato de cálcio ou calcificação renal, fornece pistas diagnósticas, especialmente acidose metabólica com alto teor de cloro no sangue, e o pH urinário não pode ser reduzido para <6,0, tem significância diagnóstica característica, Se ocorrer hipercloremia e hipocalemia, acidose metabólica e pH urinário alto inadequado (> 5,5), pode-se diagnosticar acidose tubular renal distal.Alguns pacientes leves podem não apresentar acidose metabólica sistêmica. O desempenho, mas a função de acidificação tubular renal da urina é impedida, este é o chamado "incompleta tipo 1 RTA", então hipocalemia clinicamente inexplicada, pedras nos rins ou calcificação renal, deve pensar em "tipo 1 RTA" "Talvez, depois de corrigir hipocalemia, ele pode ser usado como um teste de carga de cloreto de amônio para auxiliar o diagnóstico. Após 2 dias de descontinuação da droga básica, cloreto de amônio oral 1,9 mmol (0,1g) / kg (peso corporal) por dia, Após 3 a 4 vezes de serviço, mesmo por 3 dias, após o teste, há acidose metabólica, pH <7,34, CO2CP ≤ 20mmol / L (na ausência de fatores respiratórios, capacidade de ligação de dióxido de carbono é reduzida, pode representar ácido metabólico Envenenamento), e o pH da urina não pode ser reduzido para ≤ 5,4, o que sugere que o túbulo contorcido distal acidificou a função da urina Obstrução, ajudar a confirmar o diagnóstico, como acidemia é leve, deve ser simplificado teste de cloreto de amônio, isto é, cloreto de amônio 1,9 mmol (0,1 g) / kg (peso corporal) 30 ~ 40min serviço, este montante será geralmente HCO3-sérico diminuiu em 4-6 mmol / L (normal 18-20 mmol / L), amostras de urina foram coletadas 6-8 h após o serviço, e os resultados foram os mesmos que acima.Pacientes com infecção bacteriana do trato urinário com enzima degradante de uréia podem produzir urina alcalina. , pode fazer este teste um falso negativo deve prestar atenção, há severa alta cloro no sangue acidose e urina foi significativamente alcalina, não é necessário fazer este teste.
Examinar
Teste de acidose tubular renal remota
1. Medição do pH da urina O pH da urina reflete a quantidade de H na urina.Na DRTA, embora o pH do sangue seja <7,35, o pH da urina ainda é ≥6,0 e também pode ser tão alto quanto 6,5,7.0 ou mais.O pH da urina deve ser medido por um medidor de pH. Há certas limitações, o pH urinário <5,5 não indica que a função ácido úrico deve estar intacta, como pacientes com barreira NH3, porque uma pequena quantidade de H não pode ser combinada com NH3, o pH da urina pode ser <5,5. Urina NH 4, julgado por análise abrangente.
2. Determinação de urina titulável ácido e urina NH 4 A maior parte do H segregada pelos túbulos distais é combinada com NH3 para formar NH 4 e a outra parte é descartada como ácido titulável.Portanto, a soma de urina titulável ácido e NH 4 Representa a excreção líquida de ácido nos rins.Quando a acidez no corpo aumenta, o pH normal da urina humana pode ser <5,5, e o ácido urinário titulável e a taxa de excreção de NH 4 podem chegar a 25μmol / min e 39μmol / min, respectivamente, na acidose tubular renal distal. Ambos são significativamente reduzidos.
3. Determinação de eletrólitos urinários e anion gap urinário A maioria dos pacientes teve aumento da excreção urinária de sódio e aumento de cálcio na urina, Ca / Cr> 0,21, 24h cálcio urinário> 4mg / (kg · d), anion gap urinário = Na + K -Cl- Pode refletir o nível de urina NH 4. Quando positivo, indica a diminuição da excreção urinária de NH 4, pH urinário> 6,0, fração de excreção de HCO <5%, urina NH4 <500mmol / d, 24h na urina, K, Ca2, PO43- Aumentar
4. Análise de gases sanguíneos e determinação de eletrólitos A alteração típica de DRTA é a acidose metabólica normal com anion gap de hipercloritemia.O DRTA incompleto pode ser caracterizado por acidose metabólica compensatória ou anion gap normal (anion gap, AG) = Na + K - (Cl- + HCO3-), normal 8 ~ 16mmol / L, o aumento indica o acúmulo de produtos ácidos como os radicais ácido inorgânico (como nitrato, sulfato) e (ou) íons de ácidos orgânicos no organismo, RTA Quando Cl- compensa a diminuição de HCO3-, o AG é normal, e a diminuição do potássio no sangue também é uma manifestação importante do DRTA, mesmo a única manifestação de DRTA incompleto, sódio no sangue e cálcio no sangue pode ser normal ou diminuída.
5. Detecção da pressão parcial de dióxido de carbono na urina Depois que pessoas normais dão bicarbonato de sódio ou fosfato neutro, a quantidade de HCO3- ou HPO2-4 que alcança o túbulo distal aumenta, combinada com H para formar H2CO3, esta combinada com H para formar H2PO4- H2CO3 é formado com HCO3- e CO2 é formado para aumentar a pressão parcial de CO2 urinário.No caso de DRTA, o CO2 urinário não aumenta devido a distúrbio de secreção de hidrogênio, e a diferença entre pressão parcial de CO2 e pressão parcial de CO2 é <20 mmHg e pessoa normal> 30 mmHg.
6,24 h de ácido urinário é frequentemente reduzido.
7. Os testes sanguíneos mostraram principalmente K sanguíneo, Ca2, Na, PO43-baixo, o aumento do Cl no sangue, o HCO3 plasmático- e a ligação ao CO2 diminuiu.
1. Exame de imagem pode entender a doença óssea e encontrar pedras nos rins.
2. Exame de ultra-som pode entender se o rim tem calcificação e pedras.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de acidose tubular renal distal
A acidose tubular renal distal pode às vezes ser confundida com acidose urêmica, mas a acidose metabólica da uremia tem azotemia e fósforo sangüíneo elevado, e a identificação não é difícil.
A calcificação renal causada pela hipercalciúria idiopática hereditária pode causar acidose tubular renal distal e precisa ser diferenciada da primária, sendo a pedra, neste momento, fosfato de cálcio, mas sem potássio baixo. Acidose hemorrágica e metabólica, ATR incompleta, a mais fácil e hipercalcemia idiopática não pode ser distinguida, neste momento, pode ser usado para teste de carga de cloreto de amônio, doença tubular renal distal secundária causada por outras doenças A acidose tem suas próprias características clínicas.
O DRTA também deve ser diferenciado da acidose glomerular, várias doenças por deficiência de vitamina D e paralisia periódica familiar.
1. A acidose glomerular tem uma história de doença renal, anomalias urinárias óbvias, frequentemente acompanhada de anemia e hipertensão, creatinina sérica Cr-normal e aumento da creatinina sérica, sangue e urina.
2. Paralisia periódica familiar tem uma história familiar, mais comum em homens, teste de urina normal, sem acidose, muitas vezes cheio de refeições antes do início, dieta rica em açúcar, exercício extenuante, trauma, infecção e outros incentivos.
3. Hipofosfatemia familiar anti-vitamina D raquitismo Os sintomas e sinais de raquitismo são proeminentes, mas não há acidose e outras manifestações da ATRD.
