Glomerulopatia de lipoproteínas
Introdução
Introdução à glomerulopatia lipoproteica A glomerulopatia lipoprotéica (glomerulopatia lipoproteica) é uma nova doença renal reconhecida nos últimos anos e tem como características patológicas a presença de êmbolos de lipoproteínas nos capilares glomerulares e embolia lipoprotéica extra-renal. As manifestações clínicas foram semelhantes à hiperlipidemia tipo III com apolipoproteína E plasmática elevada (apoE). Conhecimento básico A proporção de doença: 0,001% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: hiperlipidemia, insuficiência renal
Patógeno
A causa da glomerulopatia lipoprotéica
(1) Causas da doença
Estudos genéticos mostraram que a doença é autossômica recessiva.
(dois) patogênese
A patogênese da glomerulopatia lipoprotéica ainda não está totalmente elucidada, e acredita-se que a maioria esteja associada ao metabolismo lipídico anormal, sabendo-se que o metabolismo lipídico anormal pode causar lesão glomerular e que as lesões glomerulares também afetam o metabolismo lipídico. Muitas doenças sistêmicas (incluindo as doenças raras de Fabry, Nieman Pick e doença de Gaucher) aumentam a deposição de lipídios intra-renais, e é comum que a deposição de lipídios intrarrenais seja secundária à síndrome nefrótica, e a hiperlipidemia é característica. O desempenho sexual, porque a síndrome nefrótica é efetivamente tratada para normalizar os lipídios plasmáticos, caso em que a hiperlipidemia é uma consequência da doença renal.
A principal via do metabolismo das lipoproteínas é a via metabólica do seu receptor.A apolipoproteína é o sinal e marcador da lipoproteína de reconhecimento do receptor.A apo E é um dos componentes mais importantes da apolipoproteína.A apo E pode ligar-se ao quilo. Os receptores de resíduos de micropartículas também podem se ligar a receptores de lipoproteínas de baixa densidade, de modo que a apo E é um fator importante que afeta os níveis de lipídios no sangue.Estudos atuais descobriram que diferentes fenótipos gênicos de apoE têm diferentes atividades de ligação ao receptor. O isómero activo da apo E pode afectar o metabolismo dos lípidos no sangue Por exemplo, o corpo do fenótipo do gene E4 / 4, a actividade de ligação ao receptor de apo E é significativamente aumentada, a taxa de depuração dos resíduos de quilomícrons é acelerada e o nível de lípidos no sangue é diminuído; O fenótipo do gene da apo E da hiperlipoproteinemia familiar do tipo III é apoE2 / 2 homozigótica, um defeito na capacidade desta isoforma da apo E se ligar aos receptores da lipoproteína.
Portanto, o distúrbio do metabolismo lipoprotéico, os níveis plasmáticos de lipídios são elevados, e o fenótipo do gene apoE heterozigoto apoE2 / 2 é dominante nesta doença, portanto, acredita-se que esta isoforma também tenha defeitos na capacidade de ligação aos receptores de lipoproteínas e cause plasma. Aumento dos níveis de lipoproteínas, esta doença e hiperlipidemia familiar tipo III têm muitas semelhanças: colesterol total plasmático, triglicérides e apo E água aumentada, eletroforese mostrou que a banda de lipoproteína pré-beta se ampliou, com doença renal O desempenho da síndrome, etc, mas o último tem uma tendência a desenvolver aterosclerose precoce, muitas vezes com tumores amarelos, propensos a claudicação intermitente, hiperuricemia, etc. Estas manifestações clínicas não aparecem na glomerulopatia lipoproteica , indicando que existem diferenças, especulando sobre o fenótipo do gene da apo E, especula-se que a heterozigose E2 pode ter uma tendência a produzir glomerulopatia lipoprotéica.
Outros estudiosos descobriram que a estrutura primária desses isômeros é diferente da análise de aminoácidos dos isômeros da apo E, e especula-se se é fácil estar no glomérulo devido à substituição de aminoácidos, afetando a estrutura das apolipoproteínas e afetando a estrutura das lipoproteínas. A deposição interna causa diretamente danos ao glomérulo Por exemplo, verificou-se que a apo E3 contém uma cisteína, a apo E4 não contém cisteína e a apo E2 contém duas cisteínas, mas uma menos que a apo E3. A arginina, precisamente por causa da troca de cisteína / arginina, reflete a diferença de carga entre eles, e a membrana basal glomerular sempre tem uma carga positiva, presumivelmente apo E2 e membrana basal A combinação não é fácil de remover dos capilares e a doença ocorre.
Oikawa et al também descobriram que as isoformas apo E de três pacientes com glomerulopatia lipoprotéica eram especiais.A 145 arginina foi substituída por valina.O nome estrangeiro foi nomeado após o nome do lugar (Sendai), chamado apo E. Sendai é apo E Sendai.Porque o átomo de nitrogênio na estrutura da prolina está em um anel rígido de cinco membros, forma uma ligação peptídica sem hidrogênio no átomo de nitrogênio, então é impossível formar uma ligação de hidrogênio.Em geral, acredita-se que qualquer amônia esteja presente na cadeia peptídica. No sítio do resíduo ácido, a cadeia peptídica torna-se incapaz de formar uma α-hélice, então a prolina é a "assassina" da hélice α. Na apo E Sendai, a prolina destrói a estrutura helicoidal da proteína apo E, resultando na totalidade Ou distorção local, mais deposição no glomérulo, causando lesões glomerulares.
Pode ser visto do acima exposto que o foco de pesquisa da patogênese dos glomérulos de lipoproteínas está principalmente focado na relação entre o fenótipo gênico do metabolismo da apo E e lipoproteína e a mudança da estrutura primária do aminoácido da isoforma apo E. O problema da patogenicidade, enquanto Watanabe e outros propuseram a patogênese in situ da nefropatia lipoproteica, Saito e colaboradores também observaram, por microscopia eletrônica, que a deposição de lipoproteínas ocorre inicialmente na membrana mesangial e o excesso de lipoproteína pode se projetar nos capilares glomerulares. O lúmen vascular forma um trombo de lipoproteína e os componentes do trombo de lipoproteína dependem da composição e do conteúdo de vários lípidos nos pacientes.Um Hang Yang et ai acreditam que o fenótipo do gene não está muito presente na patogénese da glomerulopatia das lipoproteínas. Importante, mudanças no ambiente local dos capilares podem ser mais importantes na ocorrência desta doença, eles usam o antioxidante Probucol (probucol, probucol) para tratar a doença é eficaz, especula-se que a deposição de lipoproteínas pode estar associada com capilar glomerular local Anormalidades ambientais e estado de pré-oxidação estão relacionados à patogênese exata da glomerulopatia lipoprotéica.
Prevenção
Prevenção da glomerulopatia lipoproteica
A doença é uma doença hereditária.No momento, não há medidas preventivas eficazes para evitar que isso aconteça.Para pacientes com diagnóstico definitivo, é necessário reduzir ativamente a gordura no sangue e tratamento sintomático para controlar o desenvolvimento da doença e prevenir a ocorrência de insuficiência renal.
Complicação
Complicações do glomérulo da lipoproteína Complicações, hiperlipidemia, insuficiência renal
Complicada com graus variados de hiperlipidemia e insuficiência renal de progressão lenta, esta doença também pode estar associada à nefropatia por IgA, nefrite lúpica e nefropatia membranosa.
Sintoma
Sintomas da doença glomerular das lipoproteínas Sintomas comuns Vasoespasmo capilar altamente expandido Volume glomerular aumento da proteinúria Insuficiência renal Hematúria glomerular Alterações patológicas Hiperplasia glomerular renal
A glomerulopatia lipoprotéica afeta principalmente o rim, e é causada principalmente por danos glomerulares.Todos os pacientes têm proteinúria, e alguns progridem gradualmente para proteinúria na faixa de nefropatia.Alguns casos são acompanhados por hematúria microscópica, apesar da doença. Pacientes com colesterol plasmático, triglicérides e VLDL aumentaram, mas muitas vezes sem manifestações extrarrenais, as lipoproteínas não formam embolia fora do rim, a maioria dos pacientes mostrou resistência à terapia hormonal, progredindo lentamente para insuficiência renal.
Examinar
Exame da glomerulopatia lipoprotéica
Verificação de urina
Todos os pacientes tinham diferentes graus de proteinúria, 1g ~ 3g / 24h, com hematúria microscópica.
2. exame de sangue
Os pacientes apresentam graus variados de hiperlipidemia, enquanto Saito et al compararam a hiperlipidemia em pacientes com glomerulopatia lipoprotéica e síndrome nefrótica primária e encontraram triacilemia plasmática em pacientes com glomerulopatia lipoprotéica. Os níveis de glicerol parecem ser significativamente mais altos do que os níveis de colesterol total, e analisam que o colesterol é principalmente caracterizado por lipoproteína de densidade muito baixa e lipoproteína de densidade média, uma característica da hiperlipoproteinemia familiar do tipo III. Muito semelhante, o mais característico do exame laboratorial é que todos os casos mostraram um aumento significativo nos níveis plasmáticos de apolipoproteína E (103 ~ 388mg / L), a detecção do fenótipo do gene da apo E descobriu que E2 contendo desempenho gênico Digite dominates.
3. espelho de luz
A lesão característica ao microscópio de luz é a alta expansão do lúmen capilar glomerular, que é preenchida com muitas manchas leves, preenchidas com materiais reticulares, e os capilares são semelhantes a balões, alguns chamando-os de expansão semelhante à angiogênese capilar. A coloração especial, incluindo coloração com PAS, PASM, MASSON, Sudan negativo 3 e óleo vermelho 0 mostrou que havia muitas gotículas lipídicas positivas no lúmen capilar dilatado, e pequenas gotas lipídicas e glomérulos dispersos também foram observados nas células tubulares renais adjacentes. As células mesangiais e a matriz freqüentemente apresentam hiperplasia leve, podendo também apresentar lise mesangial, mesangial e de membrana basal, além de inserção mesangial em forma de duplo orbital.A membrana basal glomerular é geralmente livre de espessamento e formação de espículas. Não houve alterações significativas na tubulointersticial, sem sinais de deposição lipídica anormal, tais como células espumosas, sem anormalidades nos vasos sanguíneos renais e biópsia renal repetida.A medida que a doença progrediu, houve embolização de lipoproteínas capilares. O material da amostra diminuiu gradualmente, as células mesangiais e a matriz mostraram hiperplasia óbvia, com inserção mesangial segmentar e esclerose, e a substância semelhante a trombos de lipoproteína substituiu gradualmente a membrana mesangial hiperplásica. Agora o respectivo atrofia tubular, e infiltração linfocítica intersticial de células mononucleares e fibrose e outras doenças.
4. microscopia eletrônica
É caracterizada pela expansão óbvia dos capilares, que é preenchida com um grande número de partículas de diferentes tamanhos e densidades de elétrons, que podem ser dispostas em faixas, semelhantes à estrutura da impressão digital, e também cavidades na cavidade preenchidas com tamanhos diferentes. Em cluster ou em camadas, os glóbulos vermelhos e células endoteliais no lúmen são espremidos entre o material semelhante a trombos de lipoproteínas e a parede capilar.
A área mesangial inicial só apresentava hiperplasia leve, quando a lesão progredia, a área mesangial era significativamente aumentada, proliferavam células mesangiais e matriz mesangial, às vezes, inserção mesentérica, lise mesangial, etc., membrana basal glomerular. Veja depósitos espessos e densos.
5. Imunofluorescência
A coloração de imunofluorescência convencional, como coloração de IgG, IgA, IgM, C1q e Fg, não apresentou alterações características, sendo observada coloração de β-lipoproteína e apo E no lúmen capilar glomerular pelo anticorpo monoclonal contra lipoproteína e apolipoproteína. Além disso, uma pequena quantidade de depósitos de apolipoproteína de grão fino foi observada na área mesangial, e a coloração de α-lipoproteína foi negativa.
A doença também pode ser combinada com nefropatia por IgA, nefrite lúpica, nefropatia membranosa, etc. Neste momento, imunofluorescência, microscopia de luz e microscopia eletrônica mostram suas mudanças características, que são de grande valor no diagnóstico.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificação de glomerulopatia lipoproteica
Critérios diagnósticos
Em circunstâncias normais, os rins podem conter uma pequena quantidade de lipídios.Quando os rins têm uma grande quantidade de depósitos lipídicos incomuns ou envolvem estruturas específicas, eles podem ser considerados como lipidose renal, que pode ser clinicamente classificada em primária. E as duas principais categorias secundárias devem ser identificadas com a glomerulopatia lipoprotéica.
Em resumo, para alterações morfológicas patologicamente características - aumento do volume glomerular, expectoração capilar altamente inchada, pacientes com doença renal com alterações em camadas no "embólico", deve prestar atenção à existência de Glomerulopatia lipoprotéica, se a coloração histoquímica para lipoproteína for negativa, evidência de embolização de lipoproteína e embolia de lipoproteína extrarrenal confirmada por microscopia eletrônica, combinada com evidência experimental de metabolismo lipídico anormal, o diagnóstico de glomerulopatia lipoprotéica pode ser estabelecido .
Diagnóstico diferencial
Doença primária de deposição de lipídios
(1) Doença de Fabry: uma doença de depósito lisossomal congênita causada por uma deficiência da enzima lisossômica inata α-galactosidase A, que ocorre em homens, e a doença pode afetar quase todos os tecidos do corpo. Manifesta-se principalmente como parestesia, dor nas extremidades, queratomatose vascular da pele, mais comum no meio do tronco, muitas vezes envolvendo o escroto, nádegas, raízes da coxa, mucosa umbilical e bucal, erupção vermelha com roxo, pressão não desvanece, lesões puberdade especialmente Obviamente, doenças cardiovasculares e cerebrovasculares podem se manifestar como angina de peito, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico, outras doenças incluem opacidade ou atrofia da córnea, distorção da retina ou membrana, catarata, etc., alterações renais manifestas como proteinúria leve, ocasionalmente complicada por hematúria , síndrome nefrótica rara, hipertensão leve, um pequeno número de pacientes com disfunção tubular renal mais grave, como diabetes insípido renal ou acidose tubular renal distal, exame anatomopatológico mostrou células epiteliais viscerais glomerulares são altamente inchadas E vacuolização é uma mudança típica da doença, às vezes as lesões podem afetar as células epiteliais parietais, alguns casos em células endoteliais glomerulares, as células mesangiais também pode Semelhante aos vacúolos, a observação ultraestrutural da microscopia eletrônica refere-se às células vacuoladas vistas sob microscopia de luz como "corpos de inclusão" .Esta estrutura especial é principalmente no lisossoma, com uma estrutura de membrana circundante, também conhecida como O corpo da zebra, alterações semelhantes à mielina, etc., também podem ser vistos no processo de fusão do processo do pé, células endoteliais e células mesangiais no "corpo de inclusão" são menores e menores, se a quantidade de "corpo de inclusão" puder ocupar toda a cavidade.
(2) Doença de Niemann-Pick: devido à falta de esfingosina fosfatase no organismo, a esfingomielina não pode ser hidrolisada e depositada no sistema reticuloendotelial, hepatócitos, células epiteliais tubulares renais, células nervosas e algumas outras células. Causa uma disfunção celular, uma vez que um grande número de células espumosas se acumula no sistema reticuloendotelial, incluindo a medula óssea, o fígado, o baço e os linfonodos superficiais, podendo ser uma doença hereditária rara, autossômica dominante, com envolvimento renal. A principal característica é um grande número de células espumosas nas células epiteliais dos túbulos renais (especialmente os túbulos distais e o tendão medular), às vezes todo o pequeno tubo é desnaturado por espuma, sob o microscópio eletrônico, os túbulos distais renais e as células epiteliais medulares são cobertos com grande quantidade de lipídios. A ocupação corporal, tamanho e forma inconsistente, pode ser semelhante a uma zebra ou arranjada concêntricamente, clinicamente, linfadenopatia superficial com insuficiência renal e / ou proteinúria deve ser considerada para descartar a doença.
(3) Atrofia metacromática da substância branca: o cérebro é o principal órgão afetado da doença, e a deposição de lipídios renais ocorre nos túbulos distais, no ducto coletor, nas células do saco medular e, ocasionalmente, no lúmen, no rim. Pequenas bolas e túbulos contorcidos proximais raramente estão envolvidos, e a função renal geralmente não é afetada.
(4) Doença da mucosa lipídica: É uma doença congênita de armazenamento anormal de substâncias, que contém as características abrangentes do mucopolissacarídeo e do lipídio, principalmente os fibroblastos, sendo o rim principalmente afetado pelos fibroblastos renais e pelos rins. As células epiteliais glomerulares são semelhantes a balões, contendo um grande número de vacúolos claros, e os túbulos proximais são raramente afetados.
(5) doença de Wolman: doença anormal de deposição de lipídeos causada por deficiência congênita de esterase ácida lisossomal, doença que afeta principalmente neonatos e crianças, caracterizada por vômitos, diarréia e distensão abdominal. Uma grande quantidade de colesterol esterificado e triacilglicerol se acumulam no fígado, baço e glândula adrenal.O rim não é o principal órgão afetado.Quando o rim está envolvido, células vacuolares são formadas na área mesangial e pericárdio, e os túbulos renais são basicamente normais.
(6) doença de Batten: um grupo de doenças congênitas, a classificação de cada lesão é turva, suas manifestações comuns são distúrbios mentais, vários sintomas neurológicos, células neuronais e gliais com componentes desconhecidos de armazenamento complexo de lipídios No rim, o armazenamento de lipídios ocorre em células endoteliais glomerulares e células epiteliais dos túbulos contorcidos distais.
(7) deficiência de lecitina colesterol aciltransferase familiar (LCAT): a doença é caracterizada principalmente por opacidade da córnea, anemia, arteriosclerose, etc, danos nos rins é também uma das suas principais manifestações, os pacientes podem aparecer proteinúria, sob o microscópio Hematúria, insuficiência renal terminal às vezes pode ocorrer no estágio tardio.A manifestação patológica é o acúmulo de células espumosas (células endoteliais significativamente alteradas) no glomérulo e na área mesangial.Um grande número de partículas irregulares densas aparecem sob o endotélio. Lípidos anormais), as sete doenças metabólicas lipídicas hereditárias acima referidas não são preenchidas com substância semelhante a trombos de lipoproteínas capilares glomerulares, que é diferente da glomerulopatia lipoproteica.
(8) Hiperlipoproteinemia familiar: Esta doença é o tipo mais comum de anormalidade do metabolismo lipídico De acordo com as características da electroforese lipoproteica, pode ser dividida em I, IIa, IIb, III, IV, V seis, este Ocasionalmente, os sintomas de comprometimento renal e a formação de trombosteróides lipídicos nos capilares glomerulares podem estar presentes.Os pacientes podem apresentar síndrome nefrótica, proteinúria progressiva e insuficiência renal em estágio avançado. O colesterol total plasmático, triglicérides e pré-β-lipoproteína aumentaram significativamente, o exame de imunofluorescência de substâncias semelhantes a trombos é β ou pré-β-lipoproteína, glomerulopatia lipoproteica e a doença tem muitas semelhanças, No entanto, a glomerulopatia lipoprotéica carece de arco corneano, xantomas, é propensa a aterosclerose e claudicação intermitente e outras manifestações clínicas típicas e sinais de hiperlipoproteinemia familiar, exame laboratorial de glomerulopatia lipoprotéica com plasma Os níveis de Apo E foram caracterizados por imunofluorescência, que indicou que o trombo de apolipoproteína continha o componente apo E. Além disso, a detecção do fenótipo do gene da apo E foi significativamente diferente da hiperlipoproteinemia familiar.
2. Doença secundária de depósito de lipídios
(1) Síndrome nefrótica: síndrome nefrótica causada por qualquer causa, um grande número de substâncias lipídicas é filtrado e, após a reabsorção, causará deposição renal, que envolve principalmente os túbulos proximais, mostrando uma mudança de vacuolização. Além disso, também pode afetar a membrana basal do túbulo renal, causando espessamento, lacrimação e deformação vacuolar da membrana basal, envolvendo as células intersticiais para se tornarem células espumosas, ocasionalmente podócitos glomerulares, células mesangiais e células endoteliais. Também pode ser afetado, mesmo formando o granuloma do colesterol no estroma.
(2) Síndrome de Alport: não há nível anormal de lipídios plasmáticos nessa doença, freqüentemente acompanhada de perda auditiva e doenças oculares, sendo que as lesões renais se manifestam principalmente como espessamento da membrana basal, lacrimejamento e afinamento, etc. Microscopicamente, um grande número de células espumosas foi encontrado no interstício renal, e gotículas lipídicas óbvias apareceram nos túbulos renais.
(3) cirrose hepática: As principais manifestações da doença hepática envolvendo o rim são o alargamento da área mesangial, a proliferação da matriz mesangial e a formação de partículas lipídicas irregulares densas na área mesangial e sob o endotélio.
(4) fígado gorduroso na gravidez idiopática: a doença é relativamente rara, as principais lesões no fígado são caracterizados por uma grande quantidade de acúmulo de lipídios, as células tubulares renais também podem aparecer gotículas lipídicas.
(5) Outras doenças de deposição de lipídios: alguns venenos ou drogas, lesões isquêmicas e outras causas podem causar acúmulo de lipídios no rim.Além disso, algumas doenças infecciosas crônicas, como pielonefrite granulomatosa amarela, também podem ter células espumosas. O acúmulo de todas essas doenças, lesões glomerulares e exames laboratoriais são diferentes da glomerulopatia lipoprotéica.
