nefrite tubulointersticial aguda alérgica
Introdução
Introdução à nefrite tubulointersticial aguda alérgica A nefrite tubulo-intersticial alérgica (nefrite tubulo-intersticial alérgica), também conhecida como nefrite tubulo-intersticial aguda induzida por medicamento ou nefrite tubulointersticial alérgica aguda, é um dano renal imunomediado comum É um dano tubulointersticial agudo não imunomediado, causado por muitos fármacos amplamente utilizados, como antibióticos, diuréticos, antiinflamatórios não esteroidais (AINEs). Conhecimento básico A proporção de doença: 0,003% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: acidose metabólica, insuficiência renal aguda
Patógeno
Causas da nefrite tubulointersticial aguda alérgica
Drogas (30%):
Atualmente, existem muitos tipos de medicamentos que causam nefrite intersticial alérgica aguda, que respondem por 2/3 dos antibióticos, porém, geralmente, apenas alguns medicamentos são relatados como causadores de NIA, e a meticilina é geralmente considerada uma droga comum que causa a NIA. Ela tem sido usada menos e está fortemente associada à nefrite intersticial aguda: meticilina (neopenicina I), penicilina, cefotaxima (cefalosporina I), antiinflamatórios não esteroidais e citaminidina , pode estar relacionada com: carbenicilina (carboxilina), cefalosporinas, oxacilina (neopenicilina II), sulfonamidas, rifampicina, tiazidas, furosemida, interleucinas, benzoquinona As dicetonas, fracamente relacionadas, são: fenitoína, tetraciclina, probenecida, ácido acetofenólico, alopurinol, eritromicina, cloranfenicol e yidulipid (antamina), que foram relatadas em casa e no exterior nos últimos anos. Nefrite intersticial alérgica aguda causada por alergias a plantas chinesas deve ser observada.
Mecanismo imunológico (30%):
Incluindo imunidade humoral e imunidade celular, essa insuficiência renal aguda é geralmente causada por reações alérgicas, e tem pouco a ver com a toxicidade direta da droga.Como a nefrite intersticial aguda ocorre apenas em um pequeno número de pacientes que tomam a droga, pode ser a ação do organismo sobre a droga. Altamente sensível, independentemente da dose, nefrite intersticial alérgica aguda, além de II, tipo I reação de hipersensibilidade, tipo III hipersensibilidade também pode desempenhar um papel em alguns medicamentos nefrite intersticial alérgica.
A evidência sobre a patogênese dessa doença é proveniente de estudos em humanos, não há modelo experimental satisfatório, os níveis séricos de IgE estão aumentados em alguns casos e há um grande número de células mononucleares, incluindo linfócitos, monócitos e células gigantes multinucleadas no interstício renal. Verificou-se que havia IgG e C3 depositados ao longo da linha TBM, sendo estes os três fatores básicos que estabelecem a hipótese da patogênese dessa doença.
O primeiro passo da patogese desta doen pode ser a ligao do fmaco hapteno proteas estruturais da membrana basal renal e / ou membrana basal da tubulosina (TBM), formando assim um complexo hapteno-protea estel, que deveria ser capaz de iniciar a ligao do anticorpo. A resposta induzida, assim como as reações alérgicas retardadas, subsequentemente causam dano renal pela imunidade humoral ou celular.
Estudos demonstraram que os anticorpos se ligam ao antígeno tubulointersticial in situ, possivelmente induzindo inflamação através da ativação do complemento, ou dirigindo quimiocinas para induzir inflamação, ou direcionando efeitos tóxicos sobre células tubulares, ou em células dependentes de antígeno e anticorpo. O efeito citotóxico orientador atua como uma ponte.
Em alguns casos, as respostas imunes humorais produzem anticorpos IgE, e os anticorpos IgE resultantes se ligam diretamente a eosinófilos, basófilos e receptores específicos de mastócitos, fazendo com que essas células degranulem, liberando proteases, histamina, PAF e branco. Trienos, prostaglandinas e peroxidases causam diretamente dano tecidual local.
Observações sugerem que existe um mecanismo imune celular na patogênese da ATIN induzida por drogas, na maioria dos casos, a infiltração celular com células mononucleares é dominante, e células epiteliais e células gigantes multinucleadas estão contidas, não associada à imunoglobulina. .
De acordo com os resultados do estudo, especula-se que o mecanismo de dano renal nesta doença envolve múltiplas ligações do fármaco patogênico ao longo da membrana basal do túbulo (TBM) e / ou deposição intersticial para a sensibilização dos linfócitos aos fármacos. A infiltração linfocitária do tecido renal leva à liberação de várias linfocinas e outros mediadores que causam dano tecidual.Os resultados sugerem que os haptenos podem se ligar à superfície das células tubulares, podendo também atuar como citólise mediada por células T ou dependente de anticorpos. Lise celular mediada por células (ADCC).
Estudos imunohistoquímicos descobriram que os linfócitos T dominam as células infiltrantes em alguns casos, e os subgrupos de linfócitos T CD4 + e CD8 + são comuns na infiltração intersticial aguda, especialmente nos casos de nefrite tubulointersticial aguda induzida por drogas causada por antibióticos e AINEs. A infiltração de células CD8 + é predominante, enquanto a infiltração de células CD4 + é predominante em casos de nefrite tubulointersticial aguda induzida por drogas causada por outras drogas.
A evidência acima suporta a base imunológica da patogênese da ATIN induzida por drogas, mas não explica a ligação específica e se é mediada por imunidade humoral ou celular.
Van Ypersele combina as várias conclusões sobre a patogênese desta doença e os vários distúrbios imunológicos observados no passado, e apresenta a hipótese de que essas drogas acumuladas no intersticial podem ser através da TBM interrompida. Dispersão, por um lado, pode ser a concentração da droga nos capilares ao redor dos túbulos e, por outro lado, pode ser combinada com o hapteno TBM.
Princípios da imunologia (30%):
A imunidade humoral pode ser sistica, manifestada como a formao de anticorpos circulantes contra o fmaco correspondente ou TBM, ou localizada, manifestada como infiltrao intersticial de monitos, linfitos e culas plasmicas, que podem sintetizar imunoglobulinas localmente. As proteínas formam complexos in situ, e reações alérgicas tardias podem levar à infiltração intersticial de linfócitos ativados por macrófagos, portanto, uma visão aceitável é que o mesmo fármaco pode causar o mesmo túbulo-intersticial através de diferentes mecanismos imunológicos. O dano e o tipo de resposta são determinados pela resposta imune inata do paciente, pela extensão e pelas características do estímulo imunológico e pela quantidade do agente causador.
A patogênese da ATIN causada por drogas antiinflamatórias não esteroidais é diferente dos mecanismos de ATIN mencionados acima, causados por outras drogas, que são mediadas por mecanismos como a inibição da síntese de prostaglandinas.
Prevenção
Prevenção de nefrite tubulointersticial aguda alérgica
É principalmente para usar todos os tipos de drogas relacionadas que são fáceis de causar esta doença.Para aqueles com doenças alérgicas, eles devem tratar ativamente a doença e prevenir a ocorrência de nefrite intersticial.
Complicação
Complicações agudas da nefrite tubulointersticial aguda alérgica Complicações acidose metabólica insuficiência renal aguda
Principalmente complicado por acidose metabólica, insuficiência cardíaca e insuficiência renal aguda.
Sintoma
Sintomas de neurite tubulointersticial aguda alérgica Sintomas comuns Alergia sistêmica e febre ... Febre com proteinúria de hematúria erupção cutânea
A nefrite intersticial aguda induzida por drogas pode ocorrer em várias idades, mas a ATIN causada por AINE ocorre principalmente em idosos (64,6 anos ± 2,1 anos).
A duração da exposição a medicamentos antes do início da ATIN alérgica varia, geralmente em torno de 15 dias.A ATIN causada por AINE geralmente ocorre após vários meses.
Os sintomas clínicos do aparecimento da doença são frequentemente febre, erupção cutânea e hematúria. Cerca de 1/3 dos casos de ATIN induzidos por drogas, erupção cutânea, febre e dores articulares podem ocorrer ao mesmo tempo. Em alguns casos, pode haver dor lombar óbvia. Menos comum, 95% dos pacientes têm hematúria, 1/3 dos casos têm hematúria macroscópica, cerca de 86% dos pacientes têm mais de 30% de eosinófilos em leucocitose, mas apenas 5% dos pacientes com ATIN induzidos por ATIN têm eosinófilos Urinária, a maioria dos pacientes geralmente tem proteinúria leve, 24h quantitativa inferior a 1,5g, proteinúria na faixa da síndrome nefrótica não é comum, exceto para ATIN causada por nefrite de lesão pequena causada por NSAID, exame experimental com ou sem IgE sérica ( A biópsia renal confirmou que apenas metade dos pacientes diagnosticados com níveis séricos de IgE elevados, então os resultados negativos não podem descartar o diagnóstico da doença), 60% a 80% dos casos podem ter um curto período de eosinofilia, o diagnóstico desta doença é maior Ajuda
A insuficiência renal aguda geralmente ocorre nessa doença, e 20% a 50% dos casos são oligúricos ou urinários.Em muitos casos, os resultados dos exames de urina são semelhantes à necrose tubular aguda (NTA), e o grau de insuficiência renal varia. Mais de 30% desses pacientes necessitam de diálise.
Na maioria dos casos relatados anteriormente de ATIN induzida por drogas, a associação entre dano renal agudo e as manifestações clínicas de reações alérgicas agudas pode sugerir um diagnóstico dessa doença.Um estudo prospectivo multicêntrico avaliou o valor de sintomas alérgicos rápidos na predição de ATIN. Entre eles, a eosinofilia no sangue tem o maior significado para a previsão da ATIN.
Alguns casos podem não ter tais sintomas alérgicos, e a insuficiência renal pode ocorrer isoladamente, especialmente em 30% a 40% dos casos são de insuficiência renal não-oligúrica.Nesses casos, o diagnóstico desta doença ainda é difícil, portanto, intersticial alérgica A nefrite é muitas vezes perdida clinicamente, a menos que uma biópsia renal seja realizada para todas as disfunções renais agudas inexplicadas.
Examinar
Exame de nefrite tubulointersticial aguda alérgica
1. Eosinofilia de rotina no sangue.
2. Urina rotina ou hematúria microscópica, urina de leucócitos, como coloração de Wright, principalmente eosinófilos, luz visível, proteinúria moderada, como dano glomerular pode produzir uma grande quantidade de proteinúria.
3. O BUN sanguíneo bioquímico, o Sc3 aumentou, o conteúdo de imunoglobulina IgE no sangue aumentou, os anticorpos anti-TBM foram detectados no sangue, e alguns pacientes apresentaram elevação aguda da creatinina sérica.
1. Exame do caso de biópsia renal As alterações patológicas desta doença são lesões difusas dos rins bilaterais, infiltração difusa ou multifocal de células inflamatórias do interstício renal, resultando em edema intersticial, túbulos renais com variados graus de alterações degenerativas e até mesmo necrose; Os glóbulos são mais normais, e alguns pacientes podem ver a deposição de imunoglobulina IgG e complemento C3.
(1) Microscopia de luz: a biópsia renal pode ser vista em edema intersticial difuso envolvendo todo o córtex, infiltração intersticial moderada a grave, composta principalmente por linfócitos, plasmócitos e eosinófilos, eosinófilos geralmente em um momento anterior. Aparece e desaparece rapidamente, porque a biópsia renal deste caso de doença é frequentemente realizada tardiamente, a eosinofilia no tecido pode não ser óbvia.As alterações dos túbulos incluem infiltração de leucócitos, que é caracterizada por uma pequena camada ao redor do pequeno tubo. infiltrado de linfócitos e outros linfócitos localizados na posição oposta da membrana basal do túbulo e células epiteliais do túbulo firmemente conectadas, com ou sem dano na membrana basal do túbulo, Ooi et al descreveram isso como tubulite, A presença de granuloma com megacariócitos é considerada uma manifestação específica de hipersensibilidade a drogas.Em alguns relatos, o granuloma epitelial intersticial renal é encontrado em 25% a 50% dos ATIN, glomérulos e vasos sangüíneos induzidos por drogas. Geralmente normal, também há relatos de lesões glomerulares e vasculares.
(2) Imunofluorescência: a deposição semelhante à IgG foi observada em alguns casos, e a deposição de C3 foi observada ao longo da membrana basal do túbulo, sendo essas manifestações encontradas principalmente na ATIN induzida pela meticilina, penicilina ou fenitoína, utilizando 3 anticorpos correspondentes. O paciente detectou deposição linear de meticilina-dimeticilina ao longo da TBM, sugerindo que o hapteno O mecanismo do vetor pode estar relacionado à indução de anticorpos anti-TBM nesses casos, causada por um caso de fenitoína sódica. Anticorpos anti-TBM foram detectados em pacientes com ATIN, e a fenitoína sódica depositada ao longo da TBM também foi encontrada, mas na maioria dos casos relatados, a imunofluorescência não apresentou imunoglobulina, complemento e deposição de celulose no tecido renal.
(3) Microscopia eletrônica: há poucos relatos de microscopia eletrônica ATO induzida por drogas.Ooi et al descobriram que as mitocôndrias dos túbulos estavam inchadas, o retículo endoplasmático rugoso estava significativamente dilatado, as lesões dos túbulos distais mais graves que os túbulos proximais e a membrana basal perivascular dos túbulos corticais aumentada. Grosso e dividido em múltiplas camadas, a razão para o espessamento pode ser a proliferação do material da membrana basal.Devido à destruição da estrutura intersticial, as lesões na região intersticial são descritas por Galpin e cols. Como lesões caóticas, e as células inflamatórias infiltradas são compostas por linfócitos. Células plasmáticas e eosinófilos, um pequeno número de neutrófilos, glomérulos são geralmente normais, apenas no caso de ATIN induzido por drogas complicada com síndrome nefrótica, fusão significativa do processo pé.
(4) Alterações patológicas da nefropatia por drogas anti-inflamatórias não esteroidais: As alterações patológicas da ATIN causadas por fármacos anti-inflamatórios não esteroidais são diferentes das ATIN causadas por outros fármacos acima mencionados, muitas vezes acompanhadas de pequeno envolvimento da bola, ver fármacos anti-inflamatórios não esteroidais Doença renal.
2. Outros: B-ultra-som para verificar o volume de ambos os rins aumentados.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de nefrite tubulointersticial aguda alérgica
Critérios diagnósticos
De acordo com manifestações clínicas, história médica e exames laboratoriais podem fazer um diagnóstico, as principais características clínicas desta doença: a maioria dos pacientes na segunda semana após a administração da doença, manifesta-se como um aumento agudo da creatinina sérica após o uso de uma droga nefrotóxica; Febre (75% dos pacientes, geralmente após o início da febre controlada ou após o início do tratamento medicamentoso), erupção cutânea (menos de 50%), dor nas articulações (15% a 20%), eosinófilos elevados (80%; Pouco frequente na NIA) causada por fármacos anti-inflamatórios não esteróides, análise de urina: proteinúria ligeira a moderada, glóbulos vermelhos e glóbulos brancos, glóbulos brancos, eosinofilia no sangue (como em 86% dos casos; AIN causada por fármacos AINE não é comum) Aumento dos eosinófilos na urina é uma pista importante para o diagnóstico de nefrite intersticial alérgica, mas a taxa positiva geralmente não é alta, a alcalinização da urina ajuda a detectar eosinófilos, dor na cintura bilateral ou unilateral na costela Incomum, isso pode ser devido ao aumento difuso do rim para puxar a cápsula renal, na nefrite intersticial infiltrada por células inflamatórias, a imagem de citrato de gálio radioativo é muitas vezes positiva, especialmente nos estágios iniciais da doença, Esta verificação parece ser mais significativa porque está no rim agudo A taxa positiva de necrose é muito baixa, o que é muito valioso para a identificação com NIA A ultrassonografia B frequentemente revela que a pirâmide renal está aumentada, sugerindo edema intersticial renal De acordo com as características acima, os fatores pré-renal e pós-renal são excluídos. Basicamente, os critérios diagnósticos clínicos para nefrite intersticial alérgica aguda ainda não foram unificados, sendo geralmente reconhecido que:
1. Uma história recente de drogas alérgicas.
2. Reação alérgica sistêmica: AIN causada por drogas NSAID não é comum, eosinófilos elevados na urina é uma pista importante para o diagnóstico de nefrite intersticial alérgica, mas a taxa positiva geralmente não é alta, a alcalinização da urina ajuda Verificou-se que eosinófilos, lombalgias bilaterais ou unilaterais não são comuns, o que pode ser causado pelo aumento difuso do rim para puxar a cápsula renal, citrato radioativo na nefrite intersticial infiltrando células inflamatórias A imagem latente do gálio é frequentemente positiva, especialmente nos estágios iniciais da doença, e essa verificação parece ser mais significativa.
3. Teste urinário anormal: A urina leucocitária asséptica (incluindo a urina eosinofílica) pode estar associada ao elenco de leucócitos, hematúria microscópica ou hematúria macroscópica, proteinúria leve a grave (geralmente proteinúria leve, mas resistência não esteroidal). As drogas inflamatórias causam proteinúria grave.
4. Disfunção renal progressiva em curto prazo: dano funcional tubular renal parcial e / ou distal e disfunção glomerular.
A ultrassonografia B mostra que o tamanho dos rins é normal ou grande Se todos os itens 1, 2 e 3 e / ou 4 acima estiverem disponíveis, o diagnóstico clínico pode ser estabelecido, mas casos atípicos (especialmente aqueles causados por antiinflamatórios não esteroidais) Muitas vezes não 2, deve confiar no exame patológico da biópsia renal para confirmar o diagnóstico, biópsia renal ver alterações patológicas para lesões difusas renais bilaterais, intersticial renal difusa ou infiltração de células inflamatórias multifocal, resultando em edema intersticial, túbulos renais têm diferentes graus Alterações degenerativas e até mesmo necrose, glomerular mais normal, alguns pacientes podem ver a deposição de imunoglobulina IgG e complemento C3, ou anticorpos anti-TBM podem ser medidos no sangue.
As indicações para biópsia renal incluem falha na recuperação espontânea após a descontinuação e / ou declínio progressivo da função renal.A biópsia renal contribui para a identificação de necrose tubular aguda, caracterizada por dano tubular extenso e ausência de inflamação. Em muitos casos, a biópsia renal é necessária para pacientes com IRA porque o diagnóstico histológico é de especial importância para alguns tratamentos.
Diagnóstico diferencial
1. Identificação de necrose tubular aguda: Não há história de aplicação de medicamentos alérgicos na necrose tubular aguda, não ocorre reação alérgica (ou erupção cutânea), os eosinófilos na urina não aumentam, a IgE no sangue não é alta ou a normal pode ser A identificação da doença, se houver dificuldade, pode ser identificada pela biópsia renal.
2. Identificação com insuficiência renal aguda: glomerulonefrite aguda, glomerulonefrite aguda, síndrome nefrótica primária, nefrite lúpica e insuficiência renal aguda causada por necrose tubular aguda, todos com insuficiência renal aguda Desempenho e manifestações específicas de sua doença primária, mas sem alergia sistêmica e desempenho urinário eosinofílico, o exame de gálio na nefrite intersticial aguda aumentou a densidade de captação renal, e necrose tubular aguda não é ingerida, também pode Ajude o diagnóstico diferencial.
3. Identificação de insuficiência renal na doença glomerular crônica original: Quando há insuficiência renal aguda inexplicável ou insuficiência renal progressiva, declínio da função renal é difícil de explicar, deve estar alerta para a possibilidade de nefrite intersticial alérgica aguda, procurando por todo o corpo Manifestações alérgicas tais como erupção cutânea, IgE elevada no sangue, urina eosinofílica, etc. são úteis no diagnóstico, se necessário, biópsia renal para confirmar o diagnóstico.
4. Identificação com urina eosinofílica: A urina eosinofílica também pode ser vista em infecções do trato urinário superior e inferior, nefrite aguda, nefropatia por IgA, nefropatia obstrutiva, insuficiência renal crônica, necrose renal papilar, prostatite, transplante renal agudo. A doença aterosclerótica heterossexual posterior deve ser identificada por suas diferentes características clínicas.
