Pneumonia Klebsiella pneumoniae
Introdução
Introdução à pneumonia por Klebsiella pneumoniae Klebsiellapneumoniae, também conhecido como Klebsiella ou Friedlander, é o primeiro bacilo Gram-negativo conhecido que causa pneumonia. Nas últimas duas ou três décadas, o GNBP tornou-se uma doença importante na medicina moderna que entrou na era dos antibióticos com a mudança da população suscetível, a ampla aplicação de drogas antibacterianas e as mudanças das bactérias resistentes aos medicamentos e a melhoria e popularização de várias tecnologias de detecção microbiana. . Conhecimento básico A proporção de doença: 0,052% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: pericardite por meningite por pneumotórax
Patógeno
Causas da pneumonia por Klebsiella pneumoniae
Infecção por Klebsiella (40%):
Klebsiella pneumoniae é negativo para coloração Gram, inativo, cápsula, emparelhado ou de cadeia curta, fácil de crescer em meio comum, colônia em meio sólido é maior do que a superfície, lisa e pegajosa é característica, de acordo com pod Diferentes componentes do antígeno de membrana, Klebsiella pneumoniae pode ser dividido em 75 subtipos, causando pneumonia principalmente de 1 a 6 tipo, pode se adaptar rapidamente ao ambiente hospedeiro e sobrevivência a longo prazo, suscetível a vários antibióticos, pneumonia pneumonia é mais comum no meio Nos idosos, qualquer condição que cause prejuízo na função imunológica pode ser uma causa de infecção, como hormônios e drogas imunossupressoras, e o uso de antimetabólitos para causar disfunção imune sistêmica e várias doenças graves (como tumor, diabetes, doença hepática crônica). , leucopenia, leucemia, etc, alguns testes invasivos, tratamento traumático e cirurgia, o uso de respiradores contaminados, nebulizadores, etc. têm o potencial de causar infecção, disseminação da mão do pessoal do hospital, pacientes e germes crônicos Portadores são a fonte das bactérias.
O mecanismo de defesa do pulmão é baixo (25%):
Quando a Klebsiella pneumoniae entra nos alvéolos, o sistema fagocítico de defesa do próprio pulmão é o primeiro a se autodefesa para prevenir a infecção. O principal anti-Klebsiella pneumoniae nos alvéolos são os granulócitos polimorfonucleares (PMN), Rehm et al. : Camundongos deficientes em neutrófilos podem eliminar rapidamente o Staphylococcus aureus nos alvéolos, mas não podem eliminar a Klebsiella pneumoniae Estudos mostram que a pequena cápsula de Klebsiella pneumoniae pode impedir a entrada de células fagocitárias no centro da infecção. Na região, a partir do modelo animal de pneumonia por Klebsiella pneumoniae, pode-se constatar que a principal razão para a forte patogenicidade da cepa capsular espessa é a resistência à fagocitose em animais e, quando a bactéria invade os alvéolos, a cavidade alveolar é preenchida. Há um grande número de neutrófilos, e o processo de fagocitose PMN de Klebsiella pneumoniae na cavidade alveolar pode ser observado por microscopia, a quimiocina é liberada nos alvéolos pela estimulação de várias quimiocinas linfáticas no pulmão, e o PMN é induzido. Continuamente da circulação para a cavidade alveolar, o componente quimiotático é principalmente complementar dentro de 4 a 6 horas após o início da reação, e então 12 a 24 horas é o papel da quimiocina não-complementar.
Intubação endotraqueal (20%):
A intubação endotraqueal é um dispositivo intensivo de colônias e, de acordo com um exame de microscopia eletrônica, colônias podem ser vistas em 95% da cânula, 86% completamente cobertas por colônias, a razão é: A. A intubação danifica a faringe e destrói a natureza do hospedeiro. Mecanismo de defesa, B. Destruir o efeito de limpeza dos cílios das vias aéreas, C. Destruir reflexo de deglutição e atividade, D. Cânula não pode ser substituído com freqüência, infecção mista dentro e fora quando sugando, tendo em conta as razões acima, intubação traqueal atravessa diretamente a faringe A barreira, combinada com o vazamento de secreções ao redor do manguito, permite que as bactérias entrem no trato respiratório inferior diretamente.
Patogênese
1. População suscetível A pneumonia por Klebsiella pneumoniae é uma doença infecciosa oportunista, a sua ocorrência e desenvolvimento dependem de uma determinada base patológica, os fatores de suscetibilidade comuns incluem:
(1) Pacientes com doenças crônicas: alcoolismo crônico comum, diabetes, doença cardíaca crônica, doença pulmonar, câncer e pacientes com leucopenia.
(2) Tratamento a longo prazo com uma variedade de antibióticos, glucocorticoides, drogas imunossupressoras e drogas citotóxicas.
(3) Pacientes que foram tratados por longo tempo na unidade de terapia intensiva (UTI), incluindo pacientes com acompanhamento cirúrgico no pós-operatório e doenças neuromusculares avançadas.
(4) Pacientes em uso de aparelhos de fisioterapia respiratória, como ventilação mecânica e aerossol, a PN de tais pacientes é foco de atenção nos últimos anos e sua incidência e mortalidade são muito superiores às da pneumonia por Klebsiella pneumoniae. Nível médio.
2. Fontes de patógenos A principal fonte de patógenos são pacientes e portadores de patógenos crônicos (como alcoolismo crônico) Existem várias maneiras de espalhar bactérias:
(1) Distribuição manual de pessoal no hospital, trabalhadores de cuidados domiciliares e outros funcionários relacionados: A principal razão é que as medidas preventivas para desinfecção e infecção cruzada não são implementadas com rigor.
(2) Transmissão do dispositivo: comum inclui nebulizador, ventilador e sua tubulação, intubação traqueal, tubo de alimentação nasal, etc.
1 Nebulizador: É uma fonte comum de infecção Além de causar infecção cruzada, pode causar poluição ambiental De acordo com Merlz, o Pneumoniae pneumoniae fulminante que ocorre no Hospital Bilevui é causado pela contaminação do nebulizador.
2Ventilador: Durante o processo de ventilação mecânica, devido ao circuito fechado do duto conectado ao trato respiratório do paciente, combinado com poluição ambiental, desinfecção inadequada e substituição intempestiva, a taxa de colonização da colônia na tubulação é alta e, ao mesmo tempo, devido ao gás A diferença de temperatura entre a compressão e a tubulação e o ambiente circundante faz com que a água e o gás na tubulação se aglomerem (especialmente no final do tubo de gás) É relatado que a tubulação ordinária não aquecida tem uma quantidade de condensação de vapor d'água de 20 a 40 ml por hora, que é a sobrevivência das bactérias. No lugar principal, é relatado que na água do oleoduto próximo à intubação, a quantidade de bactérias por ml excede 200.000.Transformar a posição do corpo do paciente fará com que a água contendo bactérias flua diretamente para o trato respiratório inferior.No momento, há poucos tubos de aquecimento independentes. É caro e a manutenção é incômoda, é muito difícil resolver imediatamente.De acordo com as exigências dos Centros de Controle de Doenças (CDC) dos EUA, o duto deve ser substituído uma vez a cada 24 horas.No entanto, a prática clínica descobriu que o número de bactérias em ambos é comparado com o duto de substituição de 48h. Não há diferença, e até mesmo algumas literaturas indicam que a incidência de reposição de pneumonite tubária é maior a cada 24 horas, depende dos resultados do monitoramento clínico e das condições reais e, de acordo com o relato da literatura, pacientes em ventilação mecânica possuem pulmões. A incidência de inflamação é de 7 a 21 vezes a incidência de pessoas não aceitas, das quais a Klebsiella pneumoniae é um dos patógenos mais comuns.
(3) colônia de colônias da faringe: A faringe é o local mais comum de Klebsiella pneumoniae e é a fonte direta de pneumonia.A taxa de detecção de Klebsiella pneumoniae em pessoas normais é inferior a 1%, e grave A taxa de bacilos Gram-negativos foi tão alta quanto 70% em pacientes com secreções repetidas da faringe.De acordo com um estudo, 22 pacientes (84%) de 26 pacientes com Klebsiella pneumoniae adquirida em uma UTI. Na faringe, Klebsiella pneumoniae foi detectada.A colônia da faringe está intimamente relacionada com a capacidade de adsorção das células epiteliais da faringe.Na superfície das células epiteliais da faringe, existem correspondentes receptores de adsorção bacteriana.Em circunstâncias normais Esses receptores são cobertos pela fibronectina faríngea, mas sob condições patológicas (alcoolismo, desequilíbrio nutricional, tabagismo, aplicação de antibióticos de amplo espectro e intubação endotraqueal, etc.), várias proteases inespecíficas são liberadas no lúmen. As interleucinas na superfície das células epiteliais podem ser digeridas e, neste momento, os receptores são expostos e as bactérias se "encaixarão" na adsorção.
A Klebsiella pneumoniae tem uma afinidade muito alta com as células epiteliais da faringe, mas, estranhamente, não tem borda em forma de escova para fins de adsorção, portanto seu princípio de adsorção ainda não está claro.A sobrevivência orofaríngea de Klebsiella pneumoniae pode ser Muitas vezes é por vários meses, o que é especialmente verdadeiro em pacientes com alcoolismo crônico.De acordo com as estatísticas, cerca de 29% dos pacientes com alcoolismo crônico estão infectados com Klebsiella pneumoniae, e de acordo com um paciente que recebe alta hospitalar após a recuperação da pneumonia Uma pesquisa de acompanhamento de bactérias descobriu que mais de 75% dos pacientes desapareceram após 4 semanas de alta (incluindo Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, etc.), mas a maioria de Klebsiella pneumoniae persistiu até o final da investigação. As colônias de Klebsiella pneumoniae não desapareceram.
Os fatores que afetam a colonização das colônias de Klebsiella pneumoniae são:
1 Alterações nas células hospedeiras: cada receptor nas células epiteliais hospedeiras recebe as bactérias correspondentes e a ciclosporina A pode inibir a capacidade de adsorção do receptor em Klebsiella pneumoniae.
2 alterações bacterianas: Isso inclui se a própria bactéria tem uma cápsula, o tipo de adsorbato de superfície e as características de contato externo, etc., o adsorbato de superfície de Klebsiella pneumoniae ainda é desconhecido,
3 mudanças no microambiente local: o impacto máximo sobre o valor do pH no ambiente, quando o pH é 6,5 ~ 7,2, a capacidade de adsorção da bactéria pode ser dramaticamente aumentada para o nível mais alto, além da concentração de mucina e protease na secreção de expectoração e orofaringe Elevada, diminuição dos níveis de IgA, pode aumentar a capacidade de adsorção, aplicação inadequada de antibióticos, eliminar a inibição de bacilos gram-negativos (como o Streptococcus), também pode aumentar a sua colonização e crescimento.
(4) Colônia colonização do estômago: O estômago da pessoa normal mantém a esterilidade devido à ação da barreira ácida.A pesquisa na última década mostrou que as mudanças ambientais no estômago também pode causar a colônia a colonizar e tornar-se Klebsiella pneumoniae. Uma fonte importante de transplante faríngeo residente intestinal, as condições patológicas que causam o aumento das colônias gástricas são:
1 é muito velho, o estômago em si tem várias funções,
2 deficiência de ácido gástrico, barreira ácida desaparece,
3 várias doenças gastrointestinais agudas, crônicas,
4 desequilíbrio nutricional,
5 Aplique antiácidos e / ou antagonistas dos receptores H2 Quando o ácido estomacal é deficiente ou o pH é elevado, o número de bactérias no suco gástrico pode chegar a 1 milhão a 100 milhões por ml Além disso, a reflexão anormal fará com que o estômago colonize. Refluxo faríngeo, a formação de patógenos de pneumonia e bronquite, estudos têm mostrado: quando o suco gástrico pH <3, Klebsiella pneumoniae raramente existem, de acordo com de Frock et al, condições patológicas, a nova faringe gram-negativa Colônias bacterianas estão associadas com bactérias encontradas nas fezes com antecedência, e as colônias da faringe se alteram com a mudança de colônias nas fezes durante a hospitalização.McAedingham seletivamente descontamina o trato digestivo e descobre que o grupo de desinfecção tem uma menor taxa de infecção respiratória. O grupo controle foi 6 vezes menor e as colônias faríngea e retal também foram significativamente reduzidas, a fim de evitar o uso de antiácidos e / ou antagonistas dos receptores H2 em úlceras de estresse em pacientes críticos, a colonização secundária da colônia faríngea aumentou, resultando em infecções respiratórias. O aumento foi confirmado por muitos institutos de pesquisa clínica.
4. Inalação intratraqueal (aspiração) é a chave para o início da pneumonia, 70% das pessoas normais podem ter aspiração durante o sono, mas se ela é causada pela aspiração após a aspiração é a chave para a concentração de bactérias faríngeas atingir uma certa concentração. Estudos demonstram que as bacilos gram-negativos na faringe são um marcador de defeitos na defesa respiratória de pacientes críticos, pois, quando inalam o trato respiratório inferior, podem desenvolver pneumonia, além da densa colônia da faringe, os seguintes fatores também podem causar gases. Inalação aumentada na estrada:
1 confusão ou coma
2 disfunção esfincteriana
3 atraso de esvaziamento gástrico e atividade enfraquecida,
4 deglutição é anormal,
5 vazamentos de bactérias ao redor do manguito de intubação traqueal.
5. Alterações patológicas A pneumonia por Klebsiella pneumoniae primária é distribuída principalmente em folhas grandes, que é comum no lobo superior do pulmão, especialmente no lobo superior direito.A pneumonia secundária é principalmente distribuída no lóbulo, que é uma pneumonia brônquica em forma de placa. A distribuição do lobo múltiplo, bilateral e lobular é rara, e a patologia geral é semelhante à pneumonia pneumocócica, mas se desenvolve rapidamente e não apresenta alterações significativas na pneumonia, mas apresenta características próprias:
1 Uma lesão de autópsia do lobo pulmonar, cuja superfície de corte pode ser vista como exsudação semelhante a muco, ou pode captar um exsudato filamentoso espesso, que é uma alteração característica de sua patologia.
2 destruição do tecido pulmonar é rápida, múltiplos abscessos ou abscesso único grande pode ser formado dentro de 4 dias, a parede alveolar é destruída, a atrofia alveolar é causada, o volume pulmonar é reduzido, os principais vasos pulmonares podem ser embolizados, causando gangrena pulmonar secundária e necrose.
3 frequentemente combinada com invasão pleural, exsudação fibrinosa pleural, aderências, a taxa de incidência é de cerca de 25%, e mesmo combinada com derrame pericárdico,
4 No exame histológico inicial foram observados edema de fluído, monócitos e bactérias e, posteriormente, a parede alveolar foi destruída, havendo um grande número de neutrófilos polimorfonucleares e o tecido fibroso proliferou ativamente, propenso a alterações mecânicas.
5 pode causar hemorragia intrapulmonar, peito de gás pus, pericardite, bronquiectasias e outras alterações, alguns podem se tornar mudanças pneumonia Klebsiella crônica.
Prevenção
Prevenção de pneumonia por Klebsiella pneumoniae
1. Tratamento de descontaminação gastrintestinal Esta é uma medida preventiva comumente usada na Europa nos últimos anos, principalmente para populações suscetíveis de infecções nosocomiais, com o objetivo de remover a colonização e o crescimento de colônias no trato gastrointestinal. E descontaminação gastrintestinal seletiva, comumente usada para o último, é por alimentação nasal ou polimixina B não-absorvida gastrintestinal oral, tobramicina (gentamicina ou neomicina, etc.) e mofo anfírico B, por 5 dias, e a aplicação diária de cefalosporina, remover bactérias aeróbicas da orofaringe e do trato gastrointestinal sem reduzir o número de bactérias anaeróbias, o efeito preventivo é particularmente evidente nos bacilos Gram-negativos, segundo o autor Segundo as estatísticas, o grupo de descontaminação tem quase nenhuma pneumonia e infecções respiratórias (individualmente resistentes à infecção) de Klebsiella pneumoniae.
2. Protegendo a barreira ácida do estômago, principalmente na prevenção de úlceras de estresse, o uso de drogas sucralfin, que pode prevenir o sangramento da úlcera de estresse, e porque tem adsorção da mucosa gástrica, alterar o muco gástrico, aumentar O conteúdo de prostaglandina E2 (PGE2) na cavidade gástrica e a absorção da pepsina não alteram o ambiente ácido no estômago, prevenindo eficazmente as úlceras e prevenindo a infecção e, segundo a literatura, o sucralfato ainda é intrínseco. Atividade bactericida, uma série de estudos mostrou que a incidência de pneumonia na aplicação de antiácidos foi de 23% a 35%, e a incidência de pneumonia na aplicação do grupo sucralfato foi de 10% a 19%.
3. O método de prevenção biológica para a prevenção biológica da pneumonia por Klebsiella pneumoniae ainda está em fase experimental e Held e colaboradores utilizam o anticorpo monoclonal IgM (MAb) induzido pelo polissacarídeo capsular de Klebsiella pneumoniae (CPS) para ser injetado em animais experimentais para prevenção. A pneumonia por Klebsiella pneumoniae, comparada com o grupo controle, independentemente da taxa de envolvimento do órgão, o número de bactérias nos tecidos infectados, alterações histológicas nos pulmões, etc., o grupo de prevenção foi muito superior ao grupo controle (P <0,01). Não há efeito de impedir a entrada de Klebsiella pneumoniae nos pulmões, mas acelerar a absorção da infecção e aumentar a capacidade de esterilização do pulmão.Além disso, há relatos semelhantes, mas vacinas e anticorpos maduros não foram usados na prática clínica e mais pesquisas são necessárias.
A pneumonia por Klebsiella pneumoniae tem ameaçado seres humanos há mais de um século, com o desenvolvimento da ciência, a melhoria contínua dos métodos de exame e tratamento e o aprofundamento do entendimento humano, acredita-se que pode reduzir ainda mais sua morbidade e mortalidade. Progresso
Complicação
Complicações da pneumonia por Klebsiella pneumoniae Complicações, pneumotórax, meningite, pericardite
As comorbidades incluem empiema, pneumotórax, pericardite, meningite e artrite múltipla.
Sintoma
Sintomas de pneumonia por Klebsiella pneumoniae Sintomas comuns Dor no peito, guerra fria, diarréia, febre baixa, náusea, dificuldade em respirar
1. Os sintomas começam de repente, calafrios, febre alta, tosse, expectoração purulenta, tijolo vermelho gelatina 痰 é característica, 80% dos pacientes têm dor no peito, causada principalmente por inflamação invadindo a pleura parietal, alguns pacientes têm sintomas gastrointestinais, tais como náuseas , vômitos, diarréia, icterícia, etc, fraqueza sistêmica, alguns pacientes vêem sintomas de infecção do trato respiratório superior, muito poucos pacientes mostram doença crônica, também pode ser adiada a partir do curso agudo da doença, manifesta-se como febre baixa, tosse, perda de peso.
2. Sinais de doença aguda, dificuldade em respirar, cianose, um pequeno número de pacientes pode desenvolver icterícia, choque, pulmões podem ser ouvidos e voz úmida, glóbulos brancos e neutrófilos, cultura de escarro positivo.
Homens de meia-idade e idosos, alcoolismo crônico, bronquite crônica ou outras doenças pulmonares, diabetes, tumores malignos, transplante de órgãos ou neutropenia e outras imunossupressões, ou pacientes com ventilação mecânica artificial das vias aéreas, febre, tosse, Tosse, dispnéia e voz úmida pulmonar, aumento de neutrófilos no sangue, combinado com infiltração inflamatória de raio-X nos pulmões sugere pneumonia bacteriana, deve considerar a possibilidade de pneumonia pneumocócica, especialmente quando penicilina ou Quando o tratamento da eritromicina e de outros antibióticos macrólidos é ineficaz, as manifestações clínicas da pneumonia pneumocócica, exames laboratoriais e radiológicos são, na maioria das vezes, não característicos.Embora o escarro tosse tijolo vermelho seja um desempenho típico, é raro na prática clínica. O exame microbiológico é a única base para o diagnóstico de pneumonia por pneumonia e também é um método importante para diferenciar de outras pneumonias bacterianas.
Examinar
Exame de pneumonia por Klebsiella pneumoniae
1. Exame do sangue A maioria dos pacientes tem glóbulos brancos aumentados, variando de (150 ~ 200) × 109 / L, incluindo partículas de envenenamento e fenômeno de desvio à esquerda nuclear, cerca de 1/4 dos pacientes com leucopenia normal ou diminuída, leucopenia com freqüência É um sinal de mau prognóstico e os pacientes geralmente apresentam anemia.
2. A expectoração ou o esfregaço brônquico e / ou cultura de Klebsiella pneumoniae é a base para o diagnóstico, mas é afetada por muitos fatores.
(1) Sob condições patológicas, a taxa de colonização da faringe de Klebsiella pneumoniae é muito alta e é fácil formar a contaminação da orofaringe por espécimes.
(2) O número de pneumonias por Klebsiella pneumoniae é reduzido, e infecções mistas de várias bactérias (especialmente infecções intra-hospitalares) são frequentemente incapazes de determinar a principal bactéria ativa.
Atualmente, estudiosos em casa e no exterior acreditam que a sensibilidade, especificidade e confiabilidade do exame de escarro não são ideais Muitos pacientes não têm muito escarro, mesmo que existam baratas, algumas vezes nenhuma bactéria pode ser encontrada Alguns pacientes podem ser determinados através da cultura, mas o diagnóstico inicial E o tratamento não é muito útil, mas em termos das condições e condições atuais dos hospitais na China, a coloração e a cultura do esfregaço de bacilos ainda são uma importante medida inicial de triagem e medidas de diagnóstico.
3. Desempenho de raios-X: consolidação de grandes folhas, infiltração lobular, formação de abscesso, consolidação de grandes folhas está localizado no lobo superior direito, devido à quantidade de exsudato inflamatório, grosso e pesado, então a fissura interlobular é curvada, infiltração inflamatória Veja abscesso, derrame pleural, um pequeno número de broncopneumonia.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificação de pneumonia por Klebsiella pneumoniae
Diagnóstico
Esfregaço de escarro qualificada para encontrar mais bacilos Gram-negativos, especialmente no acúmulo de células epiteliais colunares pseudo-estratificadas em células de pus e brônquios com cápsulas, deve considerar a possibilidade de pneumonia por bacilos de pneumonia, mas não diagnosticada De acordo com a cultura de escarro, o isolamento de Klebsiella pneumoniae é favorável ao diagnóstico, mas deve ser diferenciado das bactérias contaminadas colonizadas na orofaringe.Os espécimes de escarro selecionados pelo esfregaço mais de duas vezes são separados na concentração de K. pneumoniae por cultura quantitativa. > 106 UFC / ml ou concentração semi-quantitativa é OR, pode ser diagnosticada como pneumonia pneumocócica, para casos graves, refratários ou imunossuprimidos, usando técnicas antipoluição de amostras de amostras respiratórias inferiores, como atração traqueal traqueal truncada (ATT), prevenção Amostras de cânula dupla com cânula (PSB) contaminadas, lavado broncoalveolar (BAL) e aspiração por punção pulmonar percutânea (AL), etc., o isolamento de Klebsiella pneumoniae destes espécimes pode confirmar a doença, prestar atenção e realizar ativamente sangue ou peitoral A cultura bacteriana líquida, se positiva, não só tem significado diagnóstico, mas também é importante para selecionar antibióticos sensíveis e melhorar o prognóstico.
Diagnóstico diferencial
Clínica deve ser diferenciada de pneumonia aguda queijo, bronquiectasia, pneumonia pneumocócica e assim por diante.
