fístula duodenal
Introdução
Introdução à fístula duodenal A fístula duodenal externa (fístula duodenal externa) é uma fístula extraintestinal muito comum e uma complicação grave após cirurgia abdominal alta e trauma abdominal. Como a maior parte do duodeno é profunda no retroperitônio, e há ductos biliares e ductos pancreáticos, e a causa é diferente, também é fístula duodenal.A expressão e o resultado podem ser muito diferentes. Extremamente fácil de tratar, como o coto duodenal. Algumas complicações são numerosas, o tratamento é complicado e o prognóstico é extremamente ruim. Conhecimento básico Proporção de doença: 0,0012% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: abcesso abdominal peritonite desnutrição
Patógeno
Causa da fístula duodenal
Lesões locais e trauma (30%):
Existem duas causas principais de fístula duodenal, sistêmica e local: De todo o corpo, há fatores como desnutrição severa, disfunção orgânica, diabetes, etc., mas mais importante, lesões locais e traumas, como A sutura do coto duodenal não é satisfatória, o trauma duodenal é mais intenso, inflamação e edema, o reparo da sutura não é preciso, etc., pode levar à fístula duodenal, a localização anatômica especial do duodeno, Suco gástrico, suco biliar e pancreático são passados através deste um grande número, que é também uma das razões pelas quais a fístula duodenal é propensa a ocorrer.
Trauma (20%):
(1) Lesão abdominal fechada: Na lesão abdominal fechada, a lesão no volante do carro e a queda em altitude são mais prováveis de serem complicadas com o trauma duodenal e, como a maior parte do duodeno está localizada atrás do retroperitônio, o paciente sofre sangramento, choque, etc. A causa é instável, e é fácil negligenciar a exploração do trauma duodenal.Às vezes, mesmo se o trauma duodenal foi encontrado e os reparos foram realizados, ainda há uma alta incidência de fístula duodenal após a cirurgia. Taxa
(2) Facada de facada abdominal: Como o duodeno está localizado no abdome médio e superior, geralmente é um bom local para facadas, e é fácil de combinar com outros órgãos, como trauma pancreático e trauma intestinal, como a laparotomia. A detecção inadequada ou tratamento insatisfatório durante a cirurgia pode levar à ocorrência de fístula duodenal.
Cirurgia (15%):
(1) A maior parte do estômago ou gastrectomia total: pacientes com gastrectomia parcial e gastrectomia total devido a úlcera ou câncer gástrico, devido à ampla gama de lesões e a necessidade de gastrectomia radical, muitas vezes precisam de coto duodenal Uma ampla gama de esfoliação é realizada ao redor, e necrose isquêmica é fácil de ocorrer no coto, resultando em paralisia do coto duodenal no pós-operatório.Às vezes, há diferentes graus de obstrução na parte distal do duodeno.Mesmo se o tratamento local é satisfatório, não pode parar a paralisia. Ocorreu.
(2) cirurgia biliar: a cirurgia de vias biliares mais comum para fístula duodenal é colecistectomia e exploração do ducto biliar comum, em pacientes com colecistite recorrente, vesícula biliar e órgãos adjacentes, especialmente o duodeno A adesão é mais intensa e o duodeno tem maior probabilidade de ser danificado durante a dissecção cirúrgica e, se não for detectado a tempo ou for tratado de forma inadequada, pode causar fístula duodenal.
A incisão do ducto biliar comum explora a fístula duodenal combinada.Em geral, há uma estenose na extremidade inferior do ducto biliar comum.Usando diferentes tipos de sondas biliares para exploração, devido à força excessiva, a sonda entra no duodeno através da extremidade inferior do ducto biliar comum. Pode avançar ainda mais a lesão para o lado oposto da papila duodenal, causando perfuração do duodeno, e ainda mais pode também ferir o cólon transverso causado pela perfuração do cólon transverso, porque a sonda é rapidamente retirada, este dano muitas vezes não é oportuna Verificou-se que, eventualmente, a fístula duodenal ocorreu e mais graves infecções retroperitoneal foram encontrados.
Quando a angioplastia do esfíncter de Oddi é realizada através da incisão duodenal, a extremidade inferior do ducto biliar comum e a fístula duodenal podem ser causadas por sutura inadequada devido à incisão excessiva ou posição inadequada.
(3) Cirurgia duodenal: A fístula duodenal também pode ocorrer durante a cirurgia para doenças duodenais, como o divertículo duodenal.
(4) endoscopia e incisão papilar duodenal: quando a colangiopancreatografia duodenoscópica e retrógrada (CPRE) é realizada para a incisão esfincteriana da papila duodenal Oddi, devido à força inadequada ou A discriminação inadequada das partes pode facilmente danificar o duodeno e causar fístula duodenal.
(5) Outras operações: Ao realizar cirurgias em órgãos próximos ao duodeno, como hemicolectomia direita ou nefrectomia, também é possível danificar o duodeno e causar fístula duodenal.
Doença (15%):
(1) pancreatite grave e pseudocisto pancreático: porque o pâncreas está localizado no anel duodenal, o quarto segmento do duodeno (elevação) está intimamente adjacente ao segmento médio-pancreático e pancreatite necrosante hemorrágica aguda com freqüência Irá afetar o suprimento de sangue do duodeno, o extravasamento do suco pancreático também irá digerir os tecidos circundantes do duodeno, causando fístula duodenal, a incisão do pseudocisto pancreático pode às vezes ser combinada com o duodeno Estrangeiro
(2) Doença de Crohn: A doença de Crohn geralmente invade a área ileocecal e causa fístula intestinal nessa área, mas também há relatos de fístula duodenal causada por doença de Crohn no duodeno.
(3) Tuberculose intestinal: O duodeno também é invadido por tuberculose e causa fístula duodenal.
Patogênese (15%):
1. Classificação patológica Existem vários métodos para classificar a fístula duodenal, por exemplo, a boca interna da fístula intestinal está diretamente ligada à superfície da pele, chamada de escarro em forma de lábio, por exemplo, há uma fístula entre a boca interna e externa da fístula intestinal. É chamada de escarro tubular, por exemplo, a fístula duodenal é encontrada mais cedo, isto é, não forma escarro labial com a pele, e não há formação de fístula entre a pele e um escarro tubular, mas um intestino na cavidade abdominal livre. A fístula interna, ou seja, a hérnia intraluminal, a compreensão da "fístula intraluminal" é o resultado inevitável do tratamento precoce do diagnóstico precoce da fístula extraintestinal. A detecção precoce da fístula intracavitária pode ser formada em tendões tubulares por vários métodos para promover a sua própria fístula Curar, melhorar a taxa de auto-cura da fístula duodenal, mas se você se concentrar no diagnóstico clínico e tratamento, fístula duodenal pode ser classificada da seguinte forma, este método de classificação é conveniente para os médicos para prevenir e tratar a fístula duodenal .
(1) expectoração do coto duodenal: ocorre principalmente em pacientes com ressecção parcial do estômago, reconstrução tipo Billroth II, ou seja, gastrojejunostomia ou gastrectomia total.A causa da gastrectomia parcial pode ser úlcera gástrica ou bulbo duodenal. Úlcera, câncer gástrico ou trauma do bulbo duodenal e do estômago, fístula do coto duodenal e úlcera, invasão do câncer está relacionada a uma ampla gama de lesões ou a uma ampla gama de lesões, mas também relacionada à insatisfação da inclusão da sutura do coto.
(2) Espasmo lateral do duodeno: a fístula está localizada na parede lateral do duodeno, e o suco gástrico ainda passa, esse tipo de hemorróida externa é mais difícil de curar por si só.
(3) cuspe coto duodenal: devido a trauma ou cirurgia, o duodeno está completamente quebrado, a fístula pode ser dividida, a extremidade proximal, este tipo de expectoração não pode curar-se.
(4) fístula anastomótica duodenal, fístula está localizada na anastomose gástrico-duodenal, anastomose duodeno-duodenal ou anastomose duodeno-jejuno, ocorre frequentemente na maior parte do estômago Pacientes submetidos à anastomose gastro-duodenal após ressecção e anastomose jejuno-duodenal após trauma duodenal.
2. Fisiopatologia Fístula duodenal é uma fístula intestinal alta.Devido à grande perda de conteúdo intestinal, também é chamado fístula intestinal de alto fluxo.As alterações fisiopatológicas que ameaçam o paciente são as seguintes.
(1) Desequilíbrio do ambiente interno: a perda contínua de grandes quantidades de suco digestivo pode rapidamente causar desidratação, eletrólitos e distúrbios ácido-base Se não for corrigida a tempo, o volume sanguíneo é reduzido, levando à insuficiência circulatória ou insuficiência renal, resultando em azotemia.
(2) Desnutrição: Devido à falta de digestão e absorção e suplementação energética, a perda de líquido gastrintestinal contém mais proteína, o que pode causar desnutrição, e a hipoproteinemia reduz a imunidade.
(3) Infecção: A infecção é uma complicação importante após o desequilíbrio precoce da água e eletrólitos, especialmente a infecção intra-abdominal, que torna o corpo em um estado de alta decomposição, que pode agravar a estabilidade do ambiente interno, e a infecção não só causa desnutrição, mas também Pode causar úlceras de estresse ou hemorragia da mucosa intestinal difusa, causando choque, infecção pode levar a um órgão único ou falência de múltiplos órgãos, e vai aumentar a dificuldade de tratamento fístula intestinal, suco duodenal contém uma grande quantidade de enzimas digestivas, tecido circundante Corrosão, derretimento, pode causar erosão da pele ao redor da fístula intestinal, dificultando a cicatrização da boca, podendo causar ruptura vascular, causando sangramento maciço e dificuldade de controle.
3. O processo patológico da fístula intestinal de fase patológica pode dividir-se em quatro fases:
(1) peritonite: mais de 3 a 5 dias após trauma ou cirurgia.
(2) Abscesso intraperitoneal localizado: mais de 7 a 10 dias após o início do escarro.
(3) O período de formação e controle da fístula: devido ao grau de infecção, a localização da fístula, o tamanho e outros fatores, geralmente de 10 a 30 dias.
(4) O período de cicatrização da fístula: devido ao controle do tempo de infecção e do tipo de fístula, cerca de um mês após o controle da infecção sistêmica, mais da metade dos pacientes com paralisia pode se auto-curar e alguns se curam dentro de 2 a 3 meses.
Prevenção
Prevenção de fístula duodenal
1. Desenvolva bons hábitos, pare de fumar e limite o consumo de álcool. Fumar, a Organização Mundial da Saúde prevê que, se as pessoas deixarem de fumar, após cinco anos, o câncer do mundo será reduzido em 1/3, em segundo lugar, sem álcool. O fumo e o álcool são substâncias extremamente ácidas e ácidas As pessoas que fumam e bebem por muito tempo podem facilmente levar ao corpo ácido.
2. Não coma muita comida salgada e condimentada, não coma alimentos que estão superaquecidos, muito frios, expirados e deteriorados.Os que são frágeis ou têm certas doenças genéticas devem comer alguns alimentos anticancerígenos e alto teor de álcalis, conforme apropriado. Alimentos alcalinos mantêm um bom estado mental.
Complicação
Complicações da fístula duodenal Complicações, desnutrição, peritonite, abscesso abdominal
1. O desequilíbrio da homeostase: Após a ocorrência de fístula duodenal, o fluido intestinal é muito perdido, a quantidade de descarga é> 1000ml / 24h e a taxa de fluxo é de 5000 ~ 6000ml por dia. Neste momento, o volume de sangue circulante é insuficiente e o eletrólito e pH estão desequilibrados. .
2. Hemorragia: hemorragia intra-abdominal é uma complicação precoce da fístula extraintestinal, especialmente fístula duodenal e fístula jejuno alta.O local de sangramento podem ser os vasos sanguíneos que são corroídos e digeridos na cavidade abdominal, ou pode ser a margem do intestino, o tecido de granulação da fístula. Também pode haver sangramento devido à erosão da mucosa do trato gastrintestinal.
3. Infecção: infecção abdominal e infecção sistêmica são as principais causas de morte em pacientes com fístula extraintestinal.Infecções peritoneais incluem peritonite, abscesso abdominal e infecção de órgãos intra-abdominais.Estágio precoce é principalmente peritonite.No meio e fase tardia, abscesso abdominal e órgãos internos abdominais são as principais infecções. Em alguns pacientes, a fístula intestinal ocorre com base na infecção intra-abdominal original, coexistindo a fístula intestinal e a infecção intra-abdominal, formando um círculo vicioso, como fístula intestinal complicada por pancreatite grave.
4. Desnutrição: a perda do suco digestivo leva à digestão incompleta dos alimentos e à má absorção de nutrientes.
Sintoma
Sintomas da fístula duodenal Sintomas comuns Sensibilidade abdominal Tendência abdominal Sangria interna Dor abdominal Desidratação perda de peso
Pode ser dividido em dois casos: um é drenagem após cirurgia abdominal, o outro não é colocado drenagem (incluindo gastrectomia maior eletiva ou lesão fechada abdominal, etc.), o primeiro é mais fácil de encontrar cedo; Existe a possibilidade de ser diagnosticada erroneamente ou perdida.
1. Colocação da drenagem na cavidade abdominal
Pode-se observar que uma grande quantidade de líquido semelhante a bílis flui para fora da porta de drenagem ou do tubo de drenagem, mas as seguintes características ainda devem ser observadas.
(1) O tempo de ocorrência do escarro: geralmente ocorre 5 a 8 dias após a cirurgia, mas também há casos na China que ocorrem 18 dias após a cirurgia, 20 dias, até 5 anos após a cirurgia, 10 anos.
(2) Vazão de fluido intestinal e tensão muscular abdominal: A quantidade de fluxo de fluido intestinal local depende principalmente do tipo de fístula duodenal, localização, tamanho e pressão no duodeno, paralisia lateral e o líquido intestinal perdido a cada dia é de 500. ~ 4000ml, a média é superior a 2000ml, devido à colocação de drenagem abdominal, a tensão do músculo abdominal local não pode ser significativa, a drenagem não é lisa ou não colocou a drenagem abdominal, a tensão muscular é mais óbvia.
Às vezes a fístula duodenal ocorreu, mas o exsudato não é muito (mas não diminuído dia a dia), ou nenhum vazamento óbvio de fluidos parecidos com bile, é fácil ser confundido com infecção local, a pele está corroída ou surge Após o suco digestivo biliar (ou resíduo alimentar), a fístula duodenal é diagnosticada, portanto, pacientes com trauma abdominal ou gastrectomia, como o exsudato da ferida, devem ser examinados, observados e vigilantes. Ocorreu.
(3) febre: a temperatura corporal geral é entre 38 ~ 39 ° C, o fluxo de chumbo é suave, o grau de febre é mais leve, a febre é o mesmo que o fluxo de fluido intestinal, é um sintoma importante.
(4) soluço: muitas vezes devido ao vazamento de fluido intestinal na direção do diafragma, estimular o diafragma e produzir soluços, preste atenção para observar a presença ou ausência de soluços, o que é útil para o diagnóstico precoce, especialmente para aqueles que não colocam a drenagem abdominal, soluço é um importante Sinal.
(5) sintomas sistêmicos: desidratação precoce e desequilíbrio eletrolítico, seguidos de perda de peso, desnutrição e sintomas de infecção secundária, como a formação de abscesso em uma determinada parte da cavidade abdominal (solteira, ou mais de dois); As infecções localizadas disseminam-se em infecções purulentas sistêmicas, como sepse, hepatite tóxica, encefalite, etc., que podem ser complicadas por uma única falência importante de órgão e até mesmo falência múltipla de órgãos.
2. A cavidade de drenagem não é colocada na cavidade abdominal
O suco duodenal vazado pode fluir para qualquer parte da cavidade abdominal e produzir sintomas abdominais atípicos.Estes sintomas são muitas vezes cobertos pela dor após a cirurgia, absorvidos pelo calor e outros desconfortos, e são facilmente esquecidos.Se você pode prestar atenção à observação, a maioria deles tem Dor abdominal, soluços e febre, bem como sinais de diferentes graus de peritonite.
Examinar
Exame de fístula duodenal
Gastroscopia
Para pacientes com fístula extraintestinal precoce, 60% do diatrizoato 60-100ml pode ser injetado oralmente ou através de um tubo gástrico, podendo mostrar claramente a fístula intestinal, seja no lúmen intestinal ou vazando para a cavidade abdominal. Absorção, a angiografia deve observar dinamicamente a distribuição da motilidade gastrointestinal e do contraste, observar o vazamento do meio de contraste, a quantidade e a velocidade do vazamento, com ou sem garfo ramificado e abscesso, pois 60% do diatrizoato também é hiperosmótico Líquidos, os pacientes com boa função intestinal terão uma breve distensão abdominal e aumento da frequência das fezes após o exame.O trato intestinal não tem função motora e pode absorver rapidamente o agente de contraste, e os sintomas de inchaço são aliviados rapidamente.
Como a fístula extraintestinal é frequentemente acompanhada por obstrução incompleta causada por obstrução intestinal inflamatória ou adesão intestinal, é clinicamente inadequado usar a expectoração para angiografia gastrointestinal.A angiografia por bário irá agravar o grau de obstrução do trato digestivo e tornar incompleta a obstrução intestinal. Obstrução
2. angiografia do tubo
Quando a fístula é formada, a angiografia pode ser realizada primeiro, às vezes a angiografia gastrintestinal pode não atender aos requisitos diagnósticos, a angiografia da fístula ou o orifício de drenagem deve ser complementada, 60% do diatrizoato ainda é usado como contraste pela pele. Injete o agente de contraste e depois insere o cateter na fístula e depois na angiografia, para evitar que o contraste entre diretamente na luz intestinal e não mostre a fístula e as condições circundantes da fístula, como o garfo, o abscesso, etc., o contraste direto da fístula é melhor que o tubo digestivo. Entenda a condição da fístula, independentemente da condição do intestino, se você não precisa entender a situação de outra fístula intestinal, se não houver obstrução e lesões orgânicas, então nenhuma angiografia gastrointestinal completa é necessária, um diagnóstico pode ser confirmado por uma angiografia de fístula. Desenvolva um plano de tratamento.
3. punção abdominal
Retire o fluido intestinal parecido com uma bile, às vezes contendo restos de comida.
4. Teste de solução oral de carvão vegetal ou azul de metileno
O fluxo de líquido tingido da ferida pode comprovar a presença de fístula intestinal.Do tempo de saída, a cor e quantidade de líquido, também é possível estimar aproximadamente o tamanho e posição da fístula.A quantidade de administração oral deve ser ligeiramente maior para observação.
5. filme simples Abdominal
O exame é útil para o diagnóstico de fístula duodenal.Se a película simples mostra uma grande quantidade de gás na cavidade abdominal ou o nível líquido é mais provável que tenha fístula intestinal, a película abdominal plana também pode indicar a presença ou ausência de obstrução intestinal combinada, mas este exame não pode Diagnóstico claro.
6. exame CT
É um método ideal para o diagnóstico clínico de fístula intestinal, especialmente fístula intestinal com cavidade abdominal e abscesso pélvico, devendo ser feito o exame CT após a angiografia por via oral, após o preenchimento do trato gastrointestinal com contraste, o que ajuda a diferenciar do líquido acumulado fora da cavidade abdominal. Até mesmo a fístula do abscesso e a fístula intestinal podem ser encontradas, e a "fístula intraluminal" sem a abertura da parede abdominal é muitas vezes difícil de ser diagnosticada pela angiografia gastrointestinal convencional e pela angulação da fístula. Esse tipo de intestino pode ser encontrado pela varredura contínua da TC. Estrangeiro
7.B-ultra-som
Embora possa ajudar a diagnosticar a presença ou ausência de efusão ou abscesso na cavidade abdominal, ela não é precisa devido à flatulência intestinal e não ajuda a diagnosticar a presença ou ausência de fístula intestinal.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificação de fístula duodenal
1. Diagnóstico Qualitativo
Não é difícil determinar o diagnóstico de fístula duodenal, cujas principais razões são: 1 cirurgia abdominal recente perto do duodeno ou duodeno, ou trauma abdominal superior, 2 apresentam sintomas claros de infecção abdominal ou retroperitoneal Tais como dor abdominal, sensibilidade abdominal e ressaca ternura e febre e aumento de glóbulos brancos, 3 hemorragia às vezes intra-abdominal, 4 cavidade abdominal para extrair amarelo ou grama verde fluido intestinal, 5 tubo de drenagem abdominal para drenar fluido intestinal, ou encontrado restos alimentares , 6 pacientes com solução oral de azul de metileno, solução de roxo ungueal e pó de carbono ósseo, podem ser descartados através da cavidade abdominal.
2. Diagnóstico de posicionamento
A definição da localização e da drenagem da fístula duodenal é uma parte importante do diagnóstico, e os estudos de imagem podem fornecer evidências relevantes: a estenose abdominal ou a angiografia gastrointestinal podem frequentemente identificar a localização e o número da fístula e o tamanho da fístula. A distância entre a boca e a pele, se a boca é acompanhada pela drenagem do abcesso e da fístula, e se o intestino da boca está desobstruído.
