pericardite tuberculosa em crianças
Introdução
Introdução à pericardite tuberculosa em crianças A pericardite tuberculosa na China ocupa uma posição importante nas doenças pericárdicas, sendo responsável por 21,3% a 35,8% das doenças pericárdicas. Atualmente, a incidência de tuberculose no mundo está aumentando.A transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV) é uma das principais causas.A pericardite tuberculosa não é rara na prática clínica.É mais comum em crianças em idade escolar.A pericardite tuberculosa pode ser dividida em exsudativa. E estreitando dois tipos. A ocorrência de pericardite tuberculosa geralmente inclui tuberculose linfática intratorácica, tuberculose pleural ou peritoneal, que pode ser causada por refluxo linfático ou disseminação direta, podendo também ser diretamente rompida na cavidade pericárdica pelos linfonodos de liquefação próximos ao pericárdio ou pela disseminação de sangue sistêmico. O processo patológico da pericardite tuberculosa inclui quatro períodos: secura, exsudação, absorção e estreitamento, dois estágios de exsudação e estreitamento clínico, e pericardite exsudativa pode ser uma serosite múltipla sistêmica. Em parte, reflete a reação de alta sensibilidade do organismo à tuberculose, e há muitos tipos diferentes de exsudato fibroso seroso acumulado na cavidade pericárdica.Existem lesões dispersas de tuberculose miliar ou alterações semelhantes a queijo na superfície do pericárdio, e o pericárdio está inchado e coberto. Celulose, manchando, quando o curso da doença é suave, o pericárdio e celulose podem ser completamente restaurados ao normal após a absorção do exsudato e celulose.Por exemplo, o exsudato é absorvido e a celulose é mecanizada.A hiperplasia do tecido conjuntivo faz com que o pericárdio engrosse e adira extensivamente. Pode causar oclusão pericárdica e até mesmo a adesão da parede torácica pleural, clinicamente conhecida como pericardite constritiva ou doença Pick (Pick), o grau de espessamento pericárdico varia, casos graves de pericárdio até 2cm pericárdio ocasionalmente calcificação. Conhecimento básico A proporção de doença: a probabilidade de doença em bebês e crianças pequenas é de 0,0031% Pessoas suscetíveis: crianças Modo de infecção: não infecciosa Complicações: cirrose cardiogênica, edema
Patógeno
Causas da pericardite tuberculosa em crianças
Causa:
Existem 4 tipos de Mycobacterium tuberculosis: humanos, bovinos, aves e camundongos, enquanto que as bactérias patogênicas humanas são a tuberculose humana e a tuberculose bovina.A maior parte da tuberculose infantil na China é causada por tuberculose humana, bacilo da tuberculose Forte resistência, além de resistência a ácidos, resistência ao álcali, resistência ao álcool, frio, calor, seco, luz e substâncias químicas têm forte tolerância, calor úmido tem forte poder bactericida contra a tuberculose, A 65 ° C por 30 min, 70 ° C por 10 min, 80 ° C por 5 min para matar, esterilização por calor seco é pobre, calor seco 100 ° C leva mais de 20 minutos para matar, então esterilização por calor seco, temperatura precisa de alta, o tempo precisa ser longo, dentro As bactérias da tuberculose são mortas dentro de 2 horas da luz solar direta, enquanto a luz ultravioleta leva apenas 10 minutos, pelo contrário, pode sobreviver por vários meses no escuro.As bactérias da tuberculose no escarro usam 5% de ácido carbólico (fenol) ou 20% de pó branqueador. Para desinfecção líquida, leva 24 horas para fazer efeito.
Patogênese:
A ocorrência de pericardite tuberculosa geralmente inclui tuberculose linfática intratorácica, tuberculose pleural ou peritoneal, que pode ser causada por refluxo linfático ou disseminação direta, podendo também ser diretamente rompida na cavidade pericárdica pelos linfonodos de liquefação próximos ao pericárdio ou pela disseminação de sangue sistêmico. O processo patológico da pericardite tuberculosa inclui quatro períodos: secura, exsudação, absorção e estreitamento, dois estágios de exsudação e estreitamento clínico, e pericardite exsudativa pode ser uma serosite múltipla sistêmica. Em parte, reflete a reação de alta sensibilidade do organismo à tuberculose, e há muitos tipos diferentes de exsudato fibroso seroso acumulado na cavidade pericárdica.Existem lesões dispersas de tuberculose miliar ou alterações semelhantes a queijo na superfície do pericárdio, e o pericárdio está inchado e coberto. Celulose, manchando, quando o curso da doença é suave, o pericárdio e celulose podem ser completamente restaurados ao normal após a absorção do exsudato e celulose.Por exemplo, o exsudato é absorvido e a celulose é mecanizada.A hiperplasia do tecido conjuntivo faz com que o pericárdio engrosse e adira extensivamente. Pode causar oclusão pericárdica e até mesmo a adesão da parede torácica pleural, clinicamente conhecida como pericardite constritiva ou doença Pick (Pick), o grau de espessamento pericárdico varia, casos graves de pericárdio até 2cm pericárdio ocasionalmente calcificação.
Prevenção
Prevenção de pericardite tuberculosa em crianças
1. Controlar a fonte da infecção e reduzir a chance de infecção.O esfregaço positivo da tuberculose é a principal fonte de tuberculose em crianças.A detecção precoce e o tratamento racional de pacientes com tuberculose com baciloscopia positiva é uma medida fundamental para prevenir a tuberculose em crianças. Os membros devem realizar exames detalhados (fotografar no peito, PPD, etc.) Exames físicos regulares devem ser realizados para as instituições primárias e de cuidados infantis para detectar e isolar as fontes de infecção em tempo hábil, o que pode efetivamente reduzir a chance de infecção tuberculosa em crianças.
2. A popularização da vacinação BCG comprovou que a vacinação com BCG é uma medida eficaz para prevenir a tuberculose em crianças, BCG foi inventado pelos médicos franceses Calmette e Guerin em 1921. Na China, é prescrito para inocular o BCG no período neonatal. O músculo deltóide superior esquerdo foi injetado por via intradérmica na dose de 0,05 mg / hora, sendo raramente utilizado em 1997. O Ministério da Saúde notificou em 1997 o plano de reintegração BCG de 7 anos e 12 anos de idade, mas se necessário, Crianças que são negativas no teste ainda podem receber múltiplas culturas.No período neonatal, o BCG pode ser injetado no mesmo dia da vacina contra hepatite B.
Contra-indicações para a vacinação com BCG: resposta positiva à lignina, pacientes com eczema ou doença de pele, período de recuperação de doença infecciosa aguda (1 mês), displasia tímica congênita ou doença de imunodeficiência combinada grave.
3. A quimioterapia profilática é usada principalmente para os seguintes assuntos:
(1) As crianças com menos de 3 anos de idade não foram vacinadas com BCG e têm um teste positivo.
(2) Contato próximo com pacientes com tuberculose aberta (múltiplos familiares).
(3) O exame de escarro foi recentemente alterado de negativo para positivo.
(4) O teste de escarro é um respondedor positivo forte.
(5) As crianças com teste de serotonina positivo precisam usar o hormônio adrenocortical ou outros agentes imunossupressores por um longo período de tempo.
O fármaco utilizado para quimioprofilaxia é principalmente a isoniazida, a dose é de 10mg / (kg · d), o curso do tratamento é de 6 a 9 meses, os recém-nascidos dos recém-nascidos com menos de 6 anos e os recém-nascidos da tuberculose, independentemente do nó Se os resultados do teste forem todos iguais, deve ser administrada isoniazida.A dose é a mesma que acima.Depois de 3 meses de administração, o teste é realizado.Se for positivo, a isoniazida é continuada por 9 meses, se o teste for negativo (<5mm) ), depois pare a isoniazida.
Crianças anti-HIV-positivas com história de tuberculose devem receber isoniazida por 12 meses, independentemente do resultado do teste do nódulo.
Se o paciente com tuberculose contatado pelas crianças for resistente à isoniazida, o medicamento quimioterápico deve ser trocado para rifampicina, 15mg / (kg · d), 6-9 meses, se for resistente à isoniazida e resistente à rifampicina, Recomenda-se administrar pirazinamida e ofloxacina por 6 a 9 meses, ou pirazinamida e etambutol por 6 a 9 meses.
Complicação
Complicações da pericardite tuberculosa em crianças Complicações edema de cirrose cardiogênica
As complicações comuns desta doença incluem tamponamento cardíaco e cirrose cardiogênica.
1. O tamponamento cardíaco com pericardite tuberculosa tem uma grande quantidade de derrame pericárdico, mas a taxa de formação é lenta, geralmente não causa complicações hemodinâmicas agudas, como tamponamento pericárdico agudo, mas pode ter sintomas e sinais de tamponamento pericárdico crônico, É um tampão de baixa pressão.
2. Cirrose cardíaca devido a constrição pericárdica crônica, hipertrofia, pericárdio rígido limita o enchimento ventricular, pressão diastólica do ventrículo direito e aumento da pressão do átrio direito, obstrução do retorno venoso hepático, expansão do seio intra-hepático e congestão, opressão do adjacente Os hepatócitos promovem a atrofia dos hepatócitos e aceleram a hiperplasia do tecido fibroso, aumentando a permeabilidade do seio hepático, infiltrados elevados de proteínas na cavidade de Disse e edema dos seios paranasais, dificultando a difusão de nutrientes do plasma para as células hepáticas, agravando o dano hepático. Finalmente, a cirrose cardiogênica é formada.
Sintoma
Sintomas de pericardite tuberculosa em crianças Sintomas comuns Febre inexplicada, raiva na veia jugular, espessamento das fibras pericárdicas, rouquidão, derrame pericárdico, hipoproteinemia, febre alta, refluxo fígado-jugular, dor incômoda positiva, tosse seca
1. pericardite tuberculosa exsudativa: O início pode ser aguda e lenta, tão curto como vários dias, durante vários meses, a duração da doença está relacionada com a quantidade de exsudado na cavidade pericárdica e a taxa de produção, o paciente pode ter febre, mais Para febre baixa, alguns casos podem ser hipertermia, os sintomas iniciais são principalmente dor, principalmente sob o esterno, principalmente dor intensa ou opressão torácica.É importante notar que pacientes com pericardite tuberculosa são muito menos dolorosos do que pericardite aguda não específica e pericárdio supurativo. A inflamação é óbvia e grave.Quando a quantidade de derrame pericárdico é grande, podem ocorrer sintomas de compressão cardíaca e da veia cava, como tosse seca, soluços, rouquidão e edema nos membros inferiores.O coração comum está mais do que moderadamente aumentado no coração, o ápice está enfraquecido e o coração está distante. Corrida de cavalo, aumento do fígado, ascite, edema dos membros inferiores, ingurgitamento da veia jugular, pulso estranho, pressão de pulso pequena, expansão da veia jugular, retorno venoso fígado-jugular positivo, devido à pressão de efusão pericárdica forçada no fundo do pulmão esquerdo Pode haver embotamento, sons respiratórios brônquicos e outros sinais de consolidação pulmonar na parte inferior esquerda, mas quando o início é lento, o exsudato é menor ou uma grande quantidade de acúmulo é muito lenta, não há sintomas óbvios de tamponamento cardíaco, cerca de metade dos pacientes Na fase inicial da inflamação, o som de atrito pericárdico pode ser ouvido e a pressão venosa é aumentada significativamente.
2. Pericardite constritiva: início lento, que pode ser causado pelo tipo de exsudação aguda, mas a maioria dos casos está oculta devido ao estágio agudo, não foi encontrada, formou estreitamento no momento do tratamento e a duração da doença pode ser de vários meses a vários. Anos, mas também há menos de 2 semanas de doença, o pericárdio se espessou para formar pericardite constritiva, mais comum em crianças mais velhas, mas o menor caso em nosso caso é de apenas 2 anos, confirmado clinicamente, exceto sintomas gerais, principalmente dispnéia E uma série de sintomas e sinais de tamponamento cardíaco, principalmente manifestada como fígado grande, seguido por ascite, edema dos membros inferiores, ingurgitamento da veia jugular, ronco pulmonar e cianose labial, etc., existem também alguns casos típicos, sintomas de tamponamento cardíaco não são óbvias O derrame pleural, que tem causas inexplicáveis a longo prazo, eu vi um caso de pleurisia tuberculosa em um hospital estrangeiro por 8 meses, eventualmente pericardite constritiva, e outro caso de hipoproteinemia a longo prazo inexplicável. Após o diagnóstico de pericardite constritiva tuberculosa, resultando em enteropatia perdedora de proteínas, um grande número de proteínas do trato intestinal perdeu a hipoproteinemia.
Examinar
Exame de pericardite tuberculosa em crianças
1. Teste tuberculínico: O teste tuberculínico positivo e a presença de tuberculose em outras partes do corpo são úteis para o diagnóstico, e 25% dos pacientes têm teste tuberculínico negativo.
2. Exame de líquido perfurante pericárdico: semelhante ao exsudato de pleurisia tuberculosa, pode ter derrame pericárdico com sangue, tuberculose confirmada no derrame pericárdico, mas a taxa positiva é baixa, 20% a 50% dos casos de cultura de tuberculose do Mycobacterium positivo, pericárdio Um aumento significativo da adenosina deaminase ADA no fluido é útil para o diagnóstico.
3. Biópsia pericárdica: pode ser observada em tecido de granulação semelhante a queijo, a taxa positiva é de 50% a 75%.
4. Exame de raios-X: É muito importante determinar o derrame pericárdico Quando o derrame aumenta de 300 a 500ml, a sombra do coração se expande em forma de pêra ou de frasco sob fluoroscopia O arco original desaparece, o coração bate enfraquecido ou desaparece e o fundo do coração está deitado atrás. A sombra é alargada e esférica, a aorta torna-se menor e a veia cava superior torna-se mais larga, e a radiografia é útil para o diagnóstico.
5. exame de ECG
(1) supradesnivelamento do segmento ST: cedo (horas a dias), exceto para aVR, o segmento ST de V1 cai, o segmento ST de outras derivações é elevado, com V5, V6 óbvio, o arco volta é para baixo e, em seguida, declina gradualmente, volta Para a linha equipotencial.
(2) Alteração da onda T: a onda T inicial é ereta Quando o segmento ST retorna à linha de base, a onda T é gradualmente achatada ou invertida Após a inflamação diminuir (semanas a vários meses), a onda T retorna gradualmente ao normal, como se tornar crônica. A inversão da onda T pode existir por um longo tempo.
(3) Pode-se observar que a onda complexa do QRS é de baixa voltagem.
(4) taquicardia sinusal.
(5) Um grande número de derrames pericárdicos pode causar alternância elétrica das ondas P, QRS e T, e bloqueio do ramo direito pode ocorrer.
6. Ecocardiografia: 15ml de derrame pode ser detectado, há uma área escura líquida livre de eco entre a parede posterior do ventrículo esquerdo e o pericárdio posterior, similarmente, pode existir entre a parede anterior do ventrículo direito e a parede torácica. Áreas escuras existem.
7. Varredura de isótopos: A injeção intravenosa de albumina marcada com 131I ou a injeção intravenosa de 99mTc para varredura cardíaca, comparada com a sombra do coração das películas de raios-X, pode determinar a presença ou ausência de exsudato.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de pericardite tuberculosa em crianças
Critérios diagnósticos
O diagnóstico precoce é muito importante.Qualquer paciente com febre inexplicável, uma grande quantidade de derrame pericárdico, especialmente exsudato sanguinolento, deve primeiro pensar em pericardite tuberculosa.É digno notar que a pericardite tuberculosa também pode ocorrer durante o tratamento da tuberculose. O diagnóstico exato da pericardite tuberculosa é difícil de determinar pela bacteriologia, porque a taxa de crescimento bacteriano no derrame pericárdico é muito baixa, não é fácil de ser corada ou microscopicamente detectada, e leva muito tempo para se obter bacilos álcool-ácido resistentes e a taxa também é baixa. Na fase inicial, bacilos álcool-ácido resistentes podem ser encontrados em derrame pericárdico ou biópsia pericárdica, e o diagnóstico pode ser confirmado.É importante ressaltar que as limitações do local da biópsia, biópsia pericárdica negativa, não podem excluir a pericardite tuberculosa; Nenhum bacilo ácido-resistente é visto em substâncias inchadas ou semelhantes a queijo, e um diagnóstico positivo de pericardite tuberculosa não pode ser feito, pois essas substâncias também podem ser vistas em lesões pericárdicas reumatóides ou semelhantes a sarcomas por tamponamento cardíaco ou A punção pericárdica deve ser realizada para derrames pericárdicos com duração de pelo menos 1 semana, e as amostras de expectoração e de aspirado gástrico devem ser examinadas. bactérias nucleares, nas seguintes circunstâncias biópsia pericárdica cirúrgica:
1 aliviar tamponamento do coração
2 No hospital há mais de 3 semanas, o diagnóstico de etiologia é desconhecido, ou o tratamento antituberculose cego por mais de 5 semanas ainda tem febre e derrame pericárdico.Em pacientes com pericardite aguda que não conhecem a causa, os testes laboratoriais devem incluir teste cutâneo tuberculínico, também deve ser notado que O teste cutâneo negativo da tuberculina sozinho não pode negar a pericardite tuberculosa, porque em pacientes com tuberculose, cerca de 30% podem não responder e ser negativos, e a atividade da adenosina desaminase (ADA) do derrame pericárdico aumenta (Normal <45U / L) é útil para o diagnóstico de pericardite tuberculosa, portanto, é necessário fazer um diagnóstico inferencial de pericardite tuberculosa clinicamente, mas precisa ser cuidadosamente identificado, por um lado os pacientes com TB com doenças graves não devem ser ignorados. Por outro lado, os pacientes com não tuberculose não devem ser colocados no tratamento de longo prazo de múltiplas drogas anti-tuberculose.
Diagnóstico diferencial
Na área pré-cardíaca, o som de fricção pericárdica pode ser estabelecido e o diagnóstico de pericardite pode ser estabelecido, no processo de possível pericardite, como dor torácica, dispnéia, taquicardia e congestão venosa sistêmica inexplicável ou aumento do volume cardíaco. Considerando a possibilidade de pericardite acompanhada de exsudato, a diferenciação de pericardite exsudativa e outras causas de aumento cardíaco geralmente ocorre, a veia jugular é dilatada com veias estranhas, o ápice bate fracamente, o som do coração é fraco e não há sopro valvar. Tom extra diastólico precoce, radiograma ou fonografia cardíaca mostram que o contorno normal do coração desaparece, o ritmo é fraco, o eletrocardiograma mostra baixa voltagem, as alterações ST-T e o intervalo QT não prolongam, o que é benéfico para o diagnóstico e prolongado. O exame por radionuclídeo e ressonância magnética, punção pericárdica e biópsia pericárdica podem ajudar a confirmar o diagnóstico.A dor intensa da pericardite inespecífica é semelhante ao infarto agudo do miocárdio, mas a primeira costuma ter história de infecção do trato respiratório superior e a dor é causada pela respiração. tosse ou mudanças na posição do corpo e aumento significativo do atrito pericárdico precoce, bem como soro aspartato transferase, lactato desidrogenase e creatina fosfato A quinase é normal, o eletrocardiograma não tem onda Q anormal, o último é mais antigo, muitas vezes tem história de angina ou infarto do miocárdio, o som de atrito pericárdico aparece 3 a 4 dias após o início, o eletrocardiograma tem onda Q anormal e a elevação do segmento ST volta Alterações de inversão de onda T e alta, geralmente arritmia grave e bloqueio de condução, como dor de pericardite aguda, principalmente no abdome, podem ser diagnosticadas erroneamente como abdome agudo, história clínica detalhada e exame físico podem evitar diagnósticos incorretos, causas diferentes As manifestações clínicas da pericardite são diferentes e o tratamento é diferente, portanto, após o estabelecimento do diagnóstico de pericardite aguda, é necessário esclarecer a causa e orientar o tratamento, além do diagnóstico diferencial de quatro pericardites agudas comuns.
