metástase de linfonodo cervical
Introdução
Introdução à metástase em linfonodos cervicais O câncer de metástase do miocárdio do colo do útero é responsável por cerca de 3/4 do número total de tumores malignos no pescoço; na massa cervical, a incidência é inferior apenas à linfadenite crônica e às doenças da tireoide, e a maior parte do câncer primário (85%) A cabeça e o pescoço, especialmente a metástase do carcinoma nasofaríngeo e do câncer de tireoide, são os mais comuns.O tumor primário do tumor metastático da fossa supraclavicular é principalmente no tórax e no abdome (incluindo pulmão, mediastino, mama, trato gastrointestinal, pâncreas etc.); No entanto, o trato gastrointestinal, a metástase linfonodal cervical do câncer de pâncreas e o ducto transtorácico ocorrem principalmente na fossa supraclavicular esquerda. Deve-se notar que, em muitos pacientes com neoplasias de cabeça e pescoço (como câncer nasofaríngeo, câncer de tireoide), os tumores metastáticos cervicais são frequentemente os primeiros sintomas principais. Em contraste, os cânceres primários tendem a ser pequenos. O paciente não sente nada, e é difícil encontrá-lo mesmo quando examinado, portanto, é necessário realizar um exame minucioso e detalhado para confirmar o diagnóstico. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,005% Pessoas suscetíveis: mais comuns em homens entre 50 e 60 anos Modo de infecção: não infecciosa Complicações:
Patógeno
Causas da metástase linfonodal cervical
(1) Causas da doença
A metástase do linfonodo cervical tem uma relação importante com suas características anatômicas, os linfonodos cervicais profundos estão localizados entre a fáscia infernal e a fáscia pré-vertebral, com 10 grupos, cerca de 300, e os linfonodos circundando a artéria carótida. , nervos, músculos e órgãos do pescoço.
A linfa cervical é a área total de todo o corpo e toda a linfa pode ser drenada.Por exemplo, a drenagem linfática da nasofaringe passa pelos linfonodos faríngeos posteriores e se funde com os linfonodos da veia jugular interna, os vasos linfáticos no fundo da boca penetram nos linfonodos axilares e Os linfonodos submandibulares e linfonodos cervicais profundos se fundem, os fluidos torácicos e abdominais são transferidos para o ducto torácico e drenados para os linfonodos supraclaviculares, para que o câncer sistêmico possa ser transferido para as linfoides cervicais após a invasão do sistema linfático e o câncer transferido para o pescoço. A linfa passa frequentemente por três caminhos:
1. Transferência dos linfáticos, o mais comum.
2. O sangue é transferido para a cápsula do linfonodo e os vasos sanguíneos das trabéculas.
3. Carcinomas (como glândula parótida e carcinoma da tireoide) invadem diretamente os linfonodos próximos.
Como existe uma linha linfática de saída ou de entrada entre os gânglios linfáticos do pescoço, os nódulos linfáticos de um determinado grupo são transferidos e podem ser sucessivamente invadidos.
A fim de facilitar a distribuição dos linfonodos, em 1991, os Estados Unidos publicaram uma divisão clínica dos linfonodos cervicais e da divisão sub-regional (Figura 2), amplamente utilizada por médicos em vários países.
Área I: incluindo a área infra-orbital e a área submandibular.
IA: Sua Majestade, sem importância clínica.
IB: Área submandibular, onde a metástase do tumor oral está localizada.
Zona II: parte superior do linfonodo da veia jugular interna, ou seja, abaixo do segundo músculo abdominal, que equivale ao nível da base do crânio ao osso hióide, sendo o limite frontal a borda lateral do músculo esterno-hióideo e a borda posterior a margem posterior do músculo esternocleidomastoideo.
IIA: O linfonodo da veia jugular interna, que é a principal área de drenagem linfática do tumor de cabeça e pescoço, é o linfonodo sentinela da primeira estação.
IIB: Posição no posterior, coberta pelo músculo esternocleidomastoideo, esta parte do linfonodo é frequentemente a metástase do carcinoma nasofaríngeo, a recorrência após o esvaziamento cervical cirúrgico também é frequentemente aqui.
Zona III: O segmento médio da veia jugular interna, desde o nível do osso hioide até a interseção da escápula e da veia jugular interna, as bordas anterior e posterior são as mesmas do II.
Zona IV: A área sob os linfonodos da veia jugular interna, desde a escápula da escápula até a clavícula, as bordas anterior e posterior são as mesmas que a II.
V-zona: incluindo o linfonodo posterior do occipital (ou cadeia para-neuro-linfática) e linfonodos supraclaviculares, a borda anterior é a margem posterior do músculo esternocleidomastoideo, a borda posterior é a borda anterior do músculo trapézio e o limite inferior é a clavícula.
VA: paragânglio paraspinal
VB: linfonodos supraclaviculares.
O tratamento clínico geral pode ser misturado com AV e VB, mas uma discussão aprofundada dos problemas do linfonodo supraclavicular deve ser separada.
Zona VI: Linfonodos ao redor da região visceral (ou anterior), incluindo o linfonodo circunflexo, os linfonodos peri-traqueais (linfonodos laríngeos recorrentes), os linfonodos ao redor da glândula tireoide e alguns dos gânglios linfáticos posteriores da faringe também são atribuídos a essa área. A artéria comum e veia jugular interna, o limite superior é o osso hióide, e o limite inferior é a fossa esternal.
Zona VII: Linfonodos mediastinais superiores, devido ao câncer de laringe, câncer de esôfago e câncer de tireoide podem ser transferidos para isso, recomenda-se que os linfonodos mediastinais superiores sejam classificados como VII.
(dois) patogênese
1. A relação entre linfonodos metastáticos e tumores primários A metástase dos linfonodos cervicais geralmente se inicia nos linfonodos sentinela (ou nos linfonodos da primeira estação) e tende a ser a maior, 95% dos quais são unilaterais (geralmente ipsilaterais), mas Os tumores do palato mole e do anel de Wechsler podem ser metastizados para linfonodos cervicais bilaterais, especialmente o carcinoma nasofaríngeo.A tendência do câncer epitelial, por vezes, não é óbvia.Os pacientes geralmente têm o grupo linfonodal veia jugular interna (região II). Cirurgia inchada, o câncer oral pode ser transferido para os linfonodos submandibulares e axilares, enquanto o câncer nasofaríngeo, hipofaríngeo e laríngeo raramente ocorre aqui, metástase linfonodal, grupo linfonodal interno da veia jugular e grupo posterior (área IIB) drenagem principal do nariz Faringe linfática, linfonodo orofaríngeo, metástase linfonodal no triângulo posterior do pescoço é principalmente da nasofaringe, uma pequena parte é da orofaringe e tumor occipital da pele, enquanto a área VB é principalmente a metástase supraclavicular, e o tumor primário dos órgãos torácicos e abdominais deve ser explorado; A metástase em linfonodos cervicais é mais comum em câncer de laringe (tipo subglótico), câncer de fossa piriforme, câncer de tireoide, câncer de esôfago (segmento superior) e tumor traqueal, e em geral, metástase linfonodal de tumores de cabeça e pescoço de acordo com a direção da drenagem linfática. Mas deveria Note-se que a 2% a 10% de metástase em linfonodo cervical é o salto, Tabela 2 lista as fontes de drenagem linfática linfáticos cervicais, fácil de encontrar o tumor primário.
2. Relação entre tipo patológico e tumor primário (Tabela 3)
(1) carcinoma metastático originário da cabeça e pescoço: principalmente carcinoma de células escamosas, especialmente os tipos altamente diferenciados e moderadamente diferenciados, principalmente da cavidade oral, seio, garganta e faringe, e o câncer pouco diferenciado vem principalmente do nariz. Pharyngeal, um pequeno número também pode vir da base da língua e fossa piriforme, o adenocarcinoma é mais do que a principal glândula tireóide, muitas vezes uma típica estrutura de adenocarcinoma papilar da tiróide, um pequeno número também pode vir da glândula parótida ou cavidade nasal.Linfoma maligno é menos , a tonsila faríngea multi-linha original, amígdala do escarro, língua raiz e outra zona linfática faríngea, também pode ser a manifestação do pescoço de linfoma maligno sistêmico, melanoma maligno principalmente da pele da cabeça e pescoço, especialmente o couro cabeludo, alguns da boca, Mucosa nasal ou olho.
(2) carcinoma metastático com origem no tórax, abdome e cavidade pélvica: principalmente adenocarcinoma, principalmente da mama, estômago, cólon, reto, alguns da próstata, fígado, pâncreas, útero, ovário e rim, etc, células escamosas Menos câncer, principalmente do esôfago, pulmão, câncer de pequenas células é principalmente dos pulmões.
(3) Câncer metastático de origem desconhecida: Existem dois casos: um é que a lesão primária não foi encontrada no momento do diagnóstico inicial e foi encontrada após 3 a vários anos, sendo cerca de 1/3, e o outro é sempre Não foi descoberto que mesmo a autópsia não encontrasse o tumor primário A maioria desses cânceres metastáticos era de carcinoma de células escamosas, e alguns eram câncer pouco diferenciado, adenocarcinoma, melanoma maligno e outros tipos de câncer.
3. A relação entre o grau de diferenciação do tumor eo tumor primário Além do carcinoma pouco diferenciado ou indiferenciado do tumor do anel de Wei, os tumores de cabeça e pescoço em outras partes são mais comuns com câncer melhor diferenciado, sendo a China uma área de alta incidência de carcinoma nasofaríngeo. No momento do diagnóstico inicial, a massa cervical era a queixa principal de 45% a 55% dos pacientes com carcinoma nasofaríngeo e a taxa real de metástase linfonodal era superior a 70% no momento do diagnóstico e 80% a 85% dos carcinomas nasofaríngeos eram cânceres pouco diferenciados. Para o câncer pouco diferenciado metastático cervical superior (especialmente carcinoma folicular linfoide), a parte nasofaríngea deve ser cuidadosamente examinada primeiro, e a biópsia nasofaríngea deve ser realizada.É relatado que o exame microscópico mostrou que o tumor primário estava localizado na nasofaringe e hipofaringe. % ~ 40%, também foi relatado que o tumor primário está localizado nas amígdalas e as raízes linguais foram responsáveis por cerca de 82%.
Prevenção
Prevenção de metástases linfonodais cervicais
Não existe uma medida preventiva eficaz para esta doença, sendo a detecção precoce e o diagnóstico precoce a chave para a prevenção e tratamento desta doença.
Complicação
Metástase em linfonodos cervicais Complicação
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Sintoma
Os sintomas da metástase linfonodal cervical Sintomas comuns Dor radioativa anormal hemorragia uterina nódulos linfáticos inchaço dos nódulos e ombro pele do pescoço gânglios linfáticos inchados nódulos
Quais são as manifestações das metástases linfonodais cervicais e como diagnosticá-las?
1. Os sintomas e sinais caracterizam-se principalmente por um linfonodo duro, parecido com uma pedra, na fossa cervical ou supraclavicular, geralmente de forma única, indolores e podem ser empurrados no início, surgindo logo após vários linfonodos e invadindo a área circundante. Tecido, neste momento, a massa é dor nodular, fixa, local ou radioativa, necrose pode ocorrer na massa tardia, resultando em ulceração, infecção, sangramento, aparência de couve-flor, secreções com mau cheiro.
O local primário do câncer metastático é diferente e seus sintomas e sinais têm suas próprias características.
(1) carcinoma metastático originário da cabeça e pescoço: maioritariamente distribuído nos gânglios linfáticos da veia jugular interna, mostrando os gânglios linfáticos em torno do músculo esternocleidomastóideo Como mostrado na Figura 3, a metástase das células escamosas é geralmente muito dura; Um pequeno número pode ser cístico devido à necrose tecidual, liquefação, aumento progressivo único ou variado, frequentemente adesão ao tecido mole adjacente, eventualmente fixado, geralmente indolor, acompanhado principalmente dos sintomas e sinais do câncer primário.
(2) carcinoma metastático originado no tórax, abdome e cavidade pélvica: principalmente no linfonodo supraclavicular esquerdo, alguns também podem estar na veia jugular supraclavicular direita ou inferior direita, ou na submandibular, parte superior do pescoço ou até mesmo O triângulo posterior do pescoço parece estar avançado, com muitos sintomas e sinais de câncer primário.
(3) câncer metastático de origem desconhecida: mais comum em homens com idade entre 50-60 anos, a localização do câncer metastático não é limitada, a maioria do pescoço abaixo de l / 3 para a região supraclavicular, geralmente falta de sintomas ou sinais produzidos pelo tumor primário .
2. Classificação Clínica e Estadiamento Em 2002, a União Internacional Contra o Câncer (UICC) e o Comitê Misto de Câncer nos Estados Unidos (AJCC) revisaram os critérios de classificação da classificação TNM para câncer de cabeça e pescoço (UICC e AJCC-2002).
T: tumor primário.
Tx: A lesão primária não pode ser avaliada.
T0: Nenhum tumor primário foi encontrado.
Tis: carcinoma in situ.
N: linfonodos regionais (fig. 4).
NX: Linfonodos regionais não podem ser avaliados.
N0: sem metástase linfonodal regional.
N1: ipsilateral, linfonodo metastático único com diâmetro máximo de 3 cm ou menos.
N2: ipsilateral, linfonodo metastático único, diâmetro maior que 3 cm, menor que 6 cm, linfonodos múltiplos metastáticos ipsilaterais, diâmetro máximo menor que 6 cm, metástase linfonodal bilateral ou contralateral diâmetro máximo menor que 6 cm.
N2a: ipsilateral, linfonodo metastático único, maior que 5 cm de diâmetro, menor que 6 cm.
N2b: linfonodos múltiplos metastáticos ipsilaterais com diâmetro máximo menor que 6 cm.
N2c: metástase linfonodal bilateral ou contralateral com diâmetro máximo menor que 6 cm.
N3: linfonodos metastáticos, com mais de 6 cm de diâmetro.
Em pacientes com mais de 40 anos, há inchaço persistente dos linfonodos cervicais, ausência de inflamação aguda ou tuberculose, não é eficaz após 2 semanas de tratamento conservador, especialmente se os linfonodos estiverem firmes e os tecidos adjacentes estiverem emperrados, e o câncer deve ser excluído. História e encontrar a lesão primária.
O procedimento diagnóstico para metástase linfonodal cervical pode ser realizado por referência ao método de tratamento diagnóstico recomendado pela National Cancer Network (NCCN, 2000) (Fig. 6).
Examinar
Exame de metástase em linfonodos cervicais
O que devo fazer para a metástase do linfonodo cervical?
1. A detecção de anticorpos contra VCA-IgA pelo vírus Epstein-Barr (EBV) é mais sensível, mas a especificidade é ligeiramente pior, enquanto a EA-IgA é mais sensível, mas a especificidade é maior, o anticorpo EBV sérico do paciente é positivo, especialmente É uma área de alto risco de câncer de nasofaringe e deve se concentrar na nasofaringe.
2. Métodos comuns para exame patológico de linfonodos incluem sucção por punção e biópsia.
(1) punção e aspiração: simples e fácil de realizar, pequeno trauma, pode obter amostras patológicas e distinguir tipos patológicos como adenocarcinoma ou carcinoma espinocelular, que é mais comumente utilizado na prática clínica, devido ao pequeno número de tecidos obtidos, há limitações no diagnóstico.
(2) ressecção cirúrgica de linfonodo: geralmente evitam a biópsia de corte, suspeita de lesões malignas, mas nos repetidos exames repetidos recentes não encontraram a lesão original, ou após o exame de punção falhou ou o diagnóstico ainda não está claro, preferencialmente selecionado Com um tamanho de 2 a 3 cm, comparando os linfonodos ativos, todo o linfonodo foi removido para exame anatomopatológico, o que tem significado clínico importante para a classificação e classificação patológica clara, especialmente a classificação do linfoma.
(3) Biópsia aleatória da mucosa primária suspeita: De acordo com o sítio metastático linfonodal e o tipo patológico, o potencial local do tumor primário foi inferido, mesmo que nenhum tumor tenha sido detectado, foi realizada biópsia aleatória, sendo analisados retrospectivamente 130 casos de tumores primários desconhecidos. Os resultados do carcinoma espinocelular metastático cervical foram os seguintes: para os casos sem evidência clínica e de imagem, a taxa de detecção de biópsia primária foi de 17%, se houve um caso clínico ou de imagem, o caso foi A taxa de detecção de lesões primárias de biópsia aumentou para 52% a 56%, e se estudos clínicos e de imagem levaram a casos, a taxa de detecção de lesões primárias pode chegar a 65%.
Independentemente dos métodos acima, só é necessário procurar repetidamente a lesão primária em um futuro próximo sem ser diagnosticada.Somente se for feito cedo ou precipitadamente, os seguintes efeitos adversos podem ocorrer: promover a disseminação da lesão e das células cancerígenas. Plantando na incisão, destruindo a estrutura tecidual normal, formando cicatrização, dificultando o futuro esvaziamento cervical, perturbando e reduzindo o aporte sanguíneo local, diminuindo a sensibilidade da radioterapia futura, retardando a busca e tratamento do tumor primário, fazendo com que o paciente tenha uma falsa Uma sensação de segurança, perda de vigilância e dificuldades na observação de acompanhamento.
Exame ultrassonográfico
(1) Ultrassonografia B: O ultrassom mostra vários nódulos hipoecogênicos de diferentes tamanhos, como mostrado na figura 5. Às vezes, os nódulos são fundidos um com o outro e a ultrassonografia pode indicar claramente linfadenopatia cervical, mas a caracterização patológica é frequentemente difícil. Precisa combinar clínica.
(2) Doppler colorido: Além de compreender melhor a condição dos linfonodos cervicais para o estadiamento, o exame Doppler colorido também pode detectar a glândula parótida, pequenas lesões da glândula tireóide e focos primários da mama, do mediastino, do abdome e da pelve. .
2. Os pacientes com angiografia do trato digestivo podem não apresentar sintomas do trato digestivo, e a refeição com bário esofágico e outros exames de imagem devem ser realizados de acordo com as características da área do paciente, e alguns pacientes com câncer de esôfago são encontrados.
3. Radiografia de tórax e imagem da mama Para pacientes com metástase de linfonodo supraclavicular, o pulmão deve ser examinado, e as pacientes do sexo feminino também devem ser examinadas por mamografia ou ultrassonografia de mama.
4. O exame de TC e RM é o mais comumente utilizado e eficaz para a pesquisa do tumor primário.Se a cabeça e pescoço primários são suspeitos, a cabeça e o pescoço devem ser verificados.Para casos de metástase linfonodal supraclavicular, deve-se realizar tórax, abdome e exame pélvico. Ressonância magnética realçada, com diferentes sequências e imagens funcionais, pode ser encontrada em orofaringe, lesões hipofaríngeas e linfonodos posteriores da faringe, pequenas lesões no espaço parafaríngeo e lesões tireoidianas e mediastinais, e tamanho, localização, necrose de linfonodos no pescoço. Observe a relação com os tecidos e vasos sanguíneos adjacentes e forneça uma base mais precisa para o estadiamento.
5. Tomografia por emissão de positrões (PET) O PET é uma característica do metabolismo elevado e da rápida proliferação de células tumorais, sendo a FDG mais concentrada, o metabolismo das células. Quanto maior a atividade, a diferença entre tecido tumoral e tecido normal, no entanto, em tumores de cabeça e pescoço, a acurácia diagnóstica total da PET é de 69%, mas o exame clínico e o exame de imagem não detectaram a lesão primária. A taxa de detecção de PET é inferior a 25% e o posicionamento preciso é difícil.Para o tumor torácico e abdominal, a taxa de detecção de PET é ligeiramente maior, mas devido ao seu custo mais elevado, a PET geralmente não é recomendada como exame de rotina para encontrar o tumor primário.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de metástase linfonodal cervical
A metástase linfonodal cervical deve ser diferenciada das malformações do desenvolvimento e das lesões inflamatórias e, além do exame anatomopatológico, a localização do tumor é também um importante fator clínico na determinação da sua natureza (Tabela 4).
