Vasculite alérgica e doença granulomatosa
Introdução
Introdução à vasculite alérgica e granulomatose A vasculite alérgica e a granulomatose, ou seja, o granuloma alérgico (GA), também são denominadas granulomatose alérgica ou vasculite granulomatosa alérgica. É uma vasculite granulomatosa auto-imune caracterizada por inflamação intrapulmonar e sistêmica de pequenos vasos, granuloma extravascular e citose hipereosinofílica, sendo asma, eosinofilia e vasos sangüíneos. A formação de granuloma externo é caracterizada por doenças vasculares inflamatórias. As lesões envolvem principalmente pequenas e médias artérias, mas também afetam a pele, coração, trato gastrointestinal, fígado e outros órgãos. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,0074% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: neurite óptica insuficiência cardíaca congestiva
Patógeno
Causas de vasculite alérgica e granulomatose
Autoantígeno (60%):
A patogênese desta doença não é muito clara, partículas de poeira, antígenos de aves e auto-antígenos podem ser a principal causa da doença.Experiências em animais e estudos clínicos provaram que a CSS é causada por patogênese imune, mediada por imunocomplexos. Alergias do tipo III, alergias tipo I mediadas por IgE e alergias tipo IV mediadas por células T sensibilizadas podem estar envolvidas no processo patológico da doença, e a entrada de antígenos orgânicos no organismo ativa diretamente a via de desvio do complemento, permitindo assim C3 cliva em C3b e quimioquina C3a, que induz a liberação de enzimas lisossômicas a partir de macrófagos in vivo, que adicionalmente clivam o complemento para produzir mais produtos do complemento quimiotático C3a, C5a e C5,6,7 Assim como o C3b com uma variedade de funções biológicas, o C3b suplementa ainda mais o seu próprio consumo e ativa os macrófagos para formar uma "alça de realimentação" inflamatória que explica a formação de vasculite granulomatosa pulmonar e sistêmica. Experiências em animais descobriram que os macrófagos fagocitam substâncias antigênicas que entram no corpo, liberando-se com enzimas lisossomais, que promovem a clivagem de C3 e outros componentes do complemento. Produz mais quimiocinas (C3a, C5a, C5, 6, 7) e C3b, fator B na via de ativação do complemento, interage com C3b e cliva ainda o complemento C3 enquanto sensibiliza os linfócitos B Madura é a secreção de anticorpos para as células plasmáticas, o que aumenta o número de anticorpos.
Patogênese:
As características básicas das alterações patológicas do granuloma alérgico são vasculite e granuloma necrótico extravascular, muitas vezes acompanhada de infiltração eosinofílica, vasculite pode ser granulomatosa ou não granulomatosa, arteriovenosa pode ser simultaneamente Envolvidos, alterações inflamatórias necróticas geralmente ocorrem nas pequenas artérias e vênulas nos tecidos afetados, e formação de granuloma extravascular e necrose fibrinoide são encontradas em cerca de 50% dos casos.O diâmetro do granuloma típico é de cerca de 1 cm ou mais. Grandes, frequentemente localizados na vizinhança de pequenas artérias ou veias, as células do tecido epitelióide estão radialmente distribuídas ao redor da área necrótica central, enquanto um grande número de eosinófilos é visto na área necrótica central, e outras células inflamatórias como o núcleo polimorfonuclear também são visíveis no granuloma. Infiltração de leucócitos e linfócitos, mas em pequenas quantidades, células fagocíticas e células gigantes são mais comuns em lesões crônicas, infiltração eosinofílica no estágio inicial da doença, e infiltração de eosinófilos na fase de cura é significativamente reduzida, necrótica Vasculite, granuloma e infiltração eosinofílica são raramente vistos simultaneamente no mesmo espécime de biópsia.
Nos pulmões, as manifestações patológicas do granuloma alérgico são principalmente vasculite necrótica e alterações semelhantes à pneumonia eosinofílica.A vasculite pode envolver artérias e veias, caracterizada pela formação de granuloma e infiltração de células gigantes na parede do vaso. Em alguns casos, a infiltração de eosinófilos e histiócitos transmurais é vista às vezes, e os granulomas extravasculares são mais comuns.
As alterações da vasculite e granuloma também podem ser vistas no coração, trato gastrointestinal, fígado, baço, linfonodos, rins e trato urinário, etc. Há um grande número de eosinófilos na área necrótica central, e outras células inflamatórias podem ser vistas no granuloma. Leucócitos polimorfonucleares e linfócitos infiltrados, mas o número é pequeno, células fagocíticas e células gigantes são mais comuns no período de lesão crônica, infiltração eosinofílica no estágio inicial da doença é óbvia, e a infiltração de eosinófilos é significativamente reduzida no estágio de cicatrização. Vasculite necrotizante, granuloma e infiltração eosinofílica são raramente observados no mesmo espécime de biópsia.
Nos pulmões, as manifestações patológicas do granuloma alérgico são principalmente vasculite necrótica e alterações semelhantes à pneumonia eosinofílica.A vasculite pode envolver artérias e veias, caracterizada pela formação de granuloma e infiltração de células gigantes na parede do vaso. Em alguns casos, a infiltração de eosinófilos e histiócitos transmurais é vista às vezes, e os granulomas extravasculares são mais comuns.
As alterações da vasculite e do granuloma também podem ser encontradas no coração, no trato gastrointestinal, no fígado, no baço, nos gânglios linfáticos, nos rins e no trato urinário.
Prevenção
Prevenção da vasculite alérgica e granulomatose
Prevenção primária
(1) Fortalecer a nutrição e melhorar a aptidão física.
(2) Prevenir e controlar a infecção e melhorar a função autoimune.
(3) Evite vento e frio, evite fadiga excessiva, evite álcool e tabaco e evite alimentos condimentados.
2. Prevenção secundária
Diagnóstico precoce, compreensão da infecção, boa observação clínica, detecção precoce de danos em vários sistemas, tratamento precoce, principalmente para controlar a infecção pulmonar.
3. Três níveis de prevenção
Preste atenção às lesões pulmonares, renais, cardíacas e cutâneas, e atente para a ocorrência de infecção secundária por Staphylococcus aureus, use medicamentos cuidadosamente para evitar a ocorrência de alergias.A aplicação da medicina tradicional chinesa pode ter efeitos reguladores da imunidade, remoção de calor e desintoxicação, promoção da circulação sanguínea e remoção de estase sanguínea.
Complicação
Complicações da vasculite alérgica e granulomatose Complicações neurite óptica insuficiência cardíaca congestiva
A neuropatia craniana mais comum é a neurite óptica isquêmica que, quando está envolvida, pode se manifestar como insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência cardíaca grave, etc. Quando a lesão invade o fígado ou o omento maior, ela geralmente forma massa abdominal.
Sintoma
Sintomas de vasculite alérgica e granulomatose Sintomas comuns Diminuição do apetite, diarréia, dor abdominal, linfadenomegalia, equimose quente, proteinúria, relaxamento, congestão nasal quente
A doença é um raro reumatismo sistêmico, muitas vezes episódios, pode ocorrer uma vez a cada dois ou três meses a vários anos, os pacientes com ataques agudos podem ter febre, anemia, perda de peso, mal-estar geral e perda de apetite, por vezes febre Alguns pacientes apresentam artrite ou dor articular, mas quase todos os pacientes apresentam sintomas pulmonares como principais manifestações clínicas.
1. Estadiamento da doença Lanham e colaboradores dividiram o desenvolvimento da síndrome de Churg-Strauss em três fases:
1 O primeiro estágio é o período prodrômico, que pode durar vários anos (geralmente mais de 10 anos, às vezes até 30 anos), manifestado principalmente como rinite alérgica e pólipos nasais, frequentemente acompanhados de asma.
2 A segunda fase é caracterizada por eosinofilia no sangue periférico e infiltração eosinofílica do tecido afetado, sendo frequentemente caracterizada por pneumonia eosinofílica crônica ou gastroenterite eosinofílica. Remissão e recorrência muitas vezes se alternam entre os anos.
3 A terceira fase é a fase sistêmica da vasculite e, clinicamente, nem todos os casos se desenvolvem de acordo com essa fase, de modo geral a vasculite sistêmica ocorre após vários anos de crise de asma (em média 3 anos) e a asma. O prognóstico da vasculite logo após é ruim.
2. Desempenho do sistema respiratório
(1) rinite alérgica: rinite alérgica é visto na maioria dos pacientes, é os sintomas iniciais mais comuns da síndrome de Churg-Strauss, além disso, muitas vezes acompanhada de sinusite recorrente, sinusite paranasal e pólipos nasais, os principais sintomas são Congestão nasal, secreção purulenta ou sanguinolenta, obstrução da respiração quando os pólipos são graves, a mucosa nasal pode ser crosta granulosa granulomatosa, granuloma comum da biópsia da mucosa nasal, muitas vezes acompanhada de infiltração de eosinófilos, mas a vasculite é rara.
(2) Asma: A asma é uma das manifestações clínicas mais importantes e proeminentes da síndrome de Churg-Strauss, sendo quase comum em todos os pacientes e comparada à asma comum, geralmente é mais antiga e geralmente começa a aparecer após os 35 anos de idade. Antes do início da vasculite, a asma geralmente é mais grave e freqüente, mas a asma pode ser aliviada após o aparecimento da vasculite, não havendo correlação significativa entre a gravidade dos ataques de asma e o grau de vasculite sistêmica.
(3) Infiltração dos pulmões: As lesões invasivas dos pulmões geralmente aparecem na segunda fase da doença, que pode ser acompanhada de asma e eosinofilia, que é semelhante às manifestações clínicas da pneumonia eosinofílica. As manifestações radiológicas são diversas, muitas vezes de curta duração, desaparecendo rapidamente, irregulares, irregularidades marginais, distribuição difusa, sem distribuição de segmentos pulmonares ou pulmonares e, às vezes, infiltração intersticial pulmonar E bilateral infiltração nodular difusa, mas raramente formado cavidades, 25% a 50% dos pacientes com infiltração pleural, manifestada como derrame pleural e atrito pleural, mas geralmente aparecem mais tarde, às vezes também visível hilar Os gânglios linfáticos estão inchados.
3. desempenho da pele
Cerca de 2/3 dos pacientes apresentam danos na pele, o que também reflete as características do granuloma alérgico com pequeno envolvimento dos vasos sanguíneos, principalmente como várias erupções cutâneas, como eritema papular, semelhante ao eritema polimorfo, hemorrágico Uma erupção cutânea (defeito ou equimose), cerca de metade dos pacientes pode ter cianose da pele, a erupção é mais comum nas extremidades, especialmente a extensão do cotovelo, seguido pelo (dedo do pé), 30% dos pacientes podem ter nódulos subcutâneos, Ocorre no couro cabeludo e extremidades, é diferente dos nódulos em outras doenças, alterações histopatológicas são específicas, muitas vezes se manifesta como um caso típico da síndrome de Churg-Strauss, a pele da rede também é mais comum .
4. Desempenho neurológico
As manifestações neurológicas da síndrome de Churg-Strauss são principalmente acometimento de nervos periféricos, muitas vezes manifestadas como mononeurite múltipla, a taxa de incidência é de 63% a 75%, e os sintomas de motricidade e parestesia são assimétricos, principalmente nos membros inferiores. Em particular, o nervo ciático e seus ramos temporais e temporais estão mais comumente envolvidos.O nervo frênico, nervo ulnar e nervo mediano são geralmente menos envolvidos.A mononeurite múltipla pode ser restaurada gradualmente sem tratamento e pode ser completamente recuperada sem tratamento. Sequelas residuais, envolvimento de nervo periférico na fase tardia da doença, parestesia é mais comum que discinesia, a doença está menos envolvida no sistema nervoso central, a neuropatia craniana mais comum é a neurite óptica isquêmica.
5. Desempenho cardíaco
O granuloma alérgico frequentemente tem envolvimento cardíaco e é uma das principais causas de morte, podendo se manifestar como insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência cardíaca grave, etc. Lanham et al relataram que 50% dos pacientes podem ter anormalidades no ECG, 25 % dos pacientes desenvolvem insuficiência cardíaca congestiva, e a patologia é caracterizada principalmente pela formação de granuloma e vasculite coronariana.
6. Desempenho do sistema digestivo
17% a 62% dos pacientes com granulomatose alérgica podem apresentar sintomas gastrointestinais, incluindo dor abdominal, diarréia e sangramento gastrointestinal, que podem ocorrer devido a vasculite mesentérica (mais comum) e trato eosinofílico da parede intestinal Infiltração celular (menos comum), um grande número de infiltração eosinófilo pode ser expresso como gastroenterite eosinofílica, alguns pacientes com infiltração eosinófila submucosa, acompanhada de formação de granuloma, pode aparecer massa nodular, opressão do estômago Intestinal, causando obstrução gastrointestinal, eosinófilos também podem invadir a serosa, causando peritonite, manifestada como ascite, contendo um grande número de eosinófilos, com certas características, o envolvimento do cólon é raro, manifestado como ileocecal e Úlcera múltipla com cólon descendente, muitas vezes formando a massa do abdome quando a lesão invade o fígado ou o omento maior.
7. Desempenho renal
Cerca de 16% a 80% dos pacientes têm envolvimento renal, e os rins do granuloma alérgico são relativamente levemente danificados.As manifestações clínicas são hematúria microscópica e / ou proteinúria, algumas vezes autorresolvidas, mas algumas também podem evoluir para Insuficiência renal grave requer tratamento dialítico A patologia renal do granuloma alérgico é caracterizada principalmente por glomerulonefrite necrótica segmentar focal, que pode ter formação de crescentes, e outras manifestações de vasculite renal, renal. Infiltração intersticial de eosinófilos e formação de granuloma.
8. Desempenho articular e muscular
20% a 51% dos pacientes têm dor e artrite poliarticular.A artrite geralmente ocorre durante a vasculite.As articulações podem ser afetadas em qualquer parte da articulação.É caracterizada por dor nas articulações migratórias e mialgia também é muito comum. Os músculos das pernas, a dor espasmódica, a dor do tendão gastrocnêmio são frequentemente uma das primeiras manifestações da vasculite granulomatosa alérgica.
O diagnóstico de GA geralmente se baseia em dados clínicos e laboratoriais típicos, na história da asma após a meia-idade ou asma com rinite alérgica e eosinofilia alta, mononeurite múltipla, infiltração pulmonar , danos no coração, gastrocnêmio dor ou espasmo, bem como as manifestações clínicas das alterações da pele, geralmente não é difícil de diagnosticar esta doença.
Lanham et al .: história de asma repetida por vários anos, eosinófilos no sangue periférico ≥ 1,5 × 109 / L, vasculite sistêmica envolvendo dois ou mais órgãos extrapulmonares, aumento da taxa de sedimentação de eritrócitos, ANCA positivo, biópsia Uma grande quantidade de infiltração de eosinófilos pode confirmar a doença.
Examinar
Exame de vasculite alérgica e granulomatose
1. Exame geral: quase todos os CSS ativos são acompanhados por diferentes graus de anemia e taxa de hemossedimentação, e pode ocorrer redução dos glóbulos brancos A anemia e a leucopenia podem estar relacionadas à reação autoimune, e 95% dos pacientes podem exceder os eosinófilos. 10%, o número absoluto da média é de 12,9 × 109 / L, quando pacientes asmáticos com eosinófilos acima de 1,5 × 109 / L devem considerar a possibilidade dessa doença, mas devem ser repetidos pelo menos 3 vezes, e excluir drogas E outros fatores de interferência.
2. Exame imunológico: 75% dos pacientes têm IgE sérica elevada A incidência de quase todos os pacientes não está diretamente relacionada ao HBsAg, 60% a 70% dos pacientes têm ANCA sérico positivo e P-ANCA e C-ANCA têm a mesma significância clínica.
3. Exame de imagem: o exame de radiografia de tórax de pacientes com SCT pode ter uma sombra de infiltração pulmonar transitória, e o estágio inicial da doença pode ser caracterizado por alterações do retículo de pulmão duplo médio-inferior. Sombras, por vezes, sombras pulmonares podem ser migratórias, artéria mesentérica e angiografia renal são geralmente normais.
4. Exame histológico: A biópsia de qualquer órgão ou tecido afetado na pele, pulmões e rins mostra uma alteração angiogênica semelhante a granuloma na área afetada, acompanhada de infiltração eosinofílica, que é importante para o diagnóstico dessa doença. Valor
Diagnóstico
Diagnóstico e diferenciação de vasculites alérgicas e granulomatose
Critérios diagnósticos
1. Os critérios de classificação do American College of Rheumatology AG de 1990 (Tabela 2), com uma sensibilidade de 85% e uma especificidade de 99,7%, aplicamos esse padrão como uma aplicação clínica.
Se você atender 4 ou mais dos 6 critérios acima, poderá diagnosticá-lo como CSS.
2. Critérios diagnósticos
(1) Asma: história de asma ou voz difusa difusa durante a expiração.
(2) Eosinofilia, que é superior a 10% da contagem diferencial de glóbulos brancos.
(3) Neuropatia simples ou múltipla: neuropatia única causada por vasculite sistêmica, neuropatia múltipla única ou múltipla (isto é, distribuição parecida com luva / meia).
(4) Infiltração intrapulmonar não fixa, infiltração pulmonar migratória ou transitória causada por vasculite sistêmica em radiografias.
(5) Lesões do seio paranasal, história de dor ou sensibilidade aguda ou crônica dos seios paranasais, nódulo paranasal desfocado em radiografias.
(6) infiltração extravascular de eosinófilos: a patologia evidenciou infiltração periférica de eosinófilos nas vênulas, arteriais, micro-arteriais.
Quatro ou mais dos seis critérios acima podem ser diagnosticados.
Até o momento, o diagnóstico de granuloma alérgico baseia-se principalmente na associação clínica e patológica, a maioria dos pacientes está na meia idade, muitas vezes com história de asma há vários anos, além da asma, como rinite alérgica e eosinofilia E outras lesões sistêmicas, como mononeurite única ou múltipla, infiltração pulmonar, lesões miocárdicas, etc., devem considerar a possibilidade da síndrome de Churg-Strauss, se houver asma, eosinofilia e múltiplas mononeurites. Os sintomas, bem como a presença de altos títulos de anticorpos anti-mieloperoxidase ou anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos perinucleares no soro, são altamente sugestivos do diagnóstico da síndrome de Churg-Strauss.
Diagnóstico diferencial
O granuloma alérgico deve ser diferenciado de outras vasculites sistêmicas e deve ser diferenciado de certas doenças com eosinofilia no sangue periférico, bem como asma brônquica ou bronquite asmática.
Poliarterite nodular
Muitas manifestações clínicas do terceiro estágio do granuloma alérgico (estágio sistêmico da vasculite) são semelhantes às poliarterites nodulares.No passado, o granuloma alérgico foi resumido na poliarterite nodular, tanto A vasculite necrosante sistêmica tem extenso envolvimento de tecidos e órgãos, e os achados patológicos são semelhantes, mas a poliarterite nodular não tem história de asma e alergia, nem de eosinofilia, e a identificação não é difícil. A poliarterite polimórfica não é totalmente compatível com as partes suscetíveis do granuloma alérgico, mas o granuloma alérgico freqüentemente afeta o nervo periférico e o coração, embora a glomerulonefrite também seja comum, é leve e raramente se assemelha a um nó. A insuficiência renal ocorre da mesma forma que a poliarterite, sendo que a poliarterite nodular geralmente não invade os pulmões, sendo comum o envolvimento pulmonar granulomatoso alérgico.Além disso, a poliarterite nodular é frequentemente associada à infecção pelo vírus da hepatite B. Granuloma alérgico não tem esse recurso.
2. Granulomatose de Wegener
A granulomatose de Wegener e o granuloma alérgico não são muito difíceis de distinguir clinicamente, a granulomatose de Wegener não tem história de asma e alergias, e há poucos eosinofilia, granulação alérgica. As lesões do trato respiratório superior geralmente não são necróticas, enquanto a granulomatose de Wegener é mais comum, além disso, a diferença entre granuloma alérgico e doença granulomatosa de Wegener é: granulação alérgica Dano renal inchado é geralmente mais leve que a granulomatose de Wegener, e há muito pouca insuficiência renal, mas a granulomatose de Wegener é comum, e as manifestações patológicas também são significativamente diferentes Pacientes com granuloma alérgico As lesões cutâneas são mais comuns que a granulomatose de Wegener, sendo a granulomatose alérgica de fácil invasão do coração, e a granulomatose de Wegener é rara, e os anticorpos citoplasmáticos anti-neutrófilos são uma importante ferramenta de diagnóstico diferencial: Anticorpos citoplasmáticos neutrofílicos plasmáticos e / ou anticorpos anti-protease-3 são indicadores imunológicos específicos da granulomatose de Wegener, enquanto os anticorpos citoplasmáticos neutrofílicos em granulomas alérgicos são freqüentemente nucleares. Periférico ou antimieloperoxidase Positivo
3. Síndrome hipereosinofílica (síndrome hipereosinofílica)
Eosinofilia persistente no sangue periférico e na medula óssea, caracterizada por infiltração difusa de eosinófilos no órgão, que apresenta muitas semelhanças com granulomas alérgicos, ambos doenças sistêmicas. Com elevados eosinófilos no sangue periférico e infiltração eosinofílica, pode ser expresso como síndrome de Loftier, gastroenterite eosinofílica e outras alterações secundárias, mas comparado com granuloma alérgico, passatempo elevado A síndrome dos granulócitos ácidos tem eosinofilia mais óbvia e frequentemente tem fibrose intimal miocárdica, sem história de asma e doença alérgica, e a síndrome eosinofílica alta pode freqüentemente ser acompanhada por danos difusos no sistema nervoso central, fígado e baço. E linfadenopatia sistêmica, tromboembolismo e trombocitopenia e sinais de granuloma alérgico raramente ocorrem, biópsia tecidual de síndrome eosinofílica alta sem vasculite e granuloma, efeito de terapia hormonal Não é bom.
4. Pneumonia eosinofílica crônica
A pneumonia eosinofílica crônica é comum em mulheres e é caracterizada por elevados eosinófilos no sangue periférico, infiltração persistente nos pulmões, distribuição na borda do pulmão, mas sem envolvimento de tecido extrapulmonar, patologicamente sem vasculite e granuloma Desempenho.
5. PAN AG e PAN são vasculites, causadas principalmente por pequenas artérias, podendo envolver vênulas, sendo que dois terços dos pacientes podem acometer os rins, porém a GA é afetada principalmente pelos pulmões e rins. Há também uma manifestação clínica caracterizada por asma, e o PAN não possui esse recurso, pois a terapia com glicocorticóides e imunossupressores pode alcançar o efeito de alívio desejado do CSS, e a PAN tem uma resposta pobre a esse tratamento.
6. Granuloma de Wegener
As alterações patológicas foram granuloma necrosante do trato respiratório superior e / ou pulmão, glomerulonefrite e arteríolas sistêmicas, vasculite venosa, apenas uma pequena quantidade de infiltração eosinofílica foi observada na histopatologia, e nenhuma asma ocorreu no paciente. No final, ele morreu de uremia, e a doença geralmente não apresenta granuloma progressivo e insuficiência renal do trato respiratório superior e do rim, sendo apenas uma asma recorrente causada por infiltração pulmonar transitória, e o granuloma de Wegner é principalmente É positivo para o P-ANCA, e o AG é principalmente positivo para o C-ANCA.
7. Pneumonia eosinofílica crônica
A doença é mais comum em mulheres, geralmente não envolve órgãos e tecidos extrapulmonares e não apresenta características histológicas de granuloma e vasculite, sendo facilmente diferenciada de GA.
8. Síndrome de eosinofilia idiopática
As características histológicas desta doença e AG são sangue, medula óssea e outros múltiplos órgãos, infiltração de eosinófilos multissistêmica e eosinófilos no sangue são maiores que AG, e podem ser acompanhadas por fibrose miocárdica típica No entanto, muitas vezes não há ataque de asma nem características histológicas de vasculite e granuloma.
9. Aspergilose pulmonar alérgica com eosinofilia
A doença pode aumentar significativamente o IgE sérico, os patógenos podem ser encontrados no escarro, teste de alergia cutânea é positivo, combinado com outro exame clínico e radiológico de tórax, não é difícil identificar com AG.
