atrofia muscular espinhal
Introdução
Introdução à atrofia muscular espinhal A atrofia do músculo espinhal (AME) refere-se a um tipo de doença que causa fraqueza muscular e atrofia muscular devido à degeneração das células do corno anterior da medula espinhal, sendo relatada por Werdnig (1891) e Hoffmann (1893). Doença de Hoffmann. De acordo com a idade de início e o grau da doença, a doença pode ser dividida em 4 tipos: I-III é chamada SMA tipo criança, que pertence à doença genética autossômica recessiva, e sua taxa de incidência populacional é de 1/6000 ~ 1/10000, que é na infância. A doença genética fatal mais comum. A SMA, que se inicia de 20 a 30 anos, é classificada como tipo IV e pode ser expressa em diferentes modos genéticos, como autossômico recessivo, dominante e recessivo ligado ao X, e sua taxa de incidência populacional é de aproximadamente 0,32 / 10000. Devido a várias características clínicas e genéticas, acredita-se geralmente que esta doença deva ser separada das doenças do neurônio motor e se torne um grupo de doenças independentes. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,006% - 0,007% Pessoas suscetíveis: bebês e crianças pequenas Modo de infecção: não infecciosa Complicações: infecções pulmonares múltiplas infecções do trato urinário acne
Patógeno
Causa de atrofia muscular espinhal
Fatores genéticos:
Os tipos I a III são doenças genéticas autossômicas recessivas, que são as doenças genéticas letais mais comuns na infância, sendo o tipo IV autossômico recessivo, dominante e recessivo ligado ao X.
Patogênese
A etiologia e patogênese da AME sempre foi um problema difícil na pesquisa neurológica.Nos últimos anos, um grande progresso foi feito no estudo da localização do gene SMA.Em 1995, diferentes grupos de pesquisa relataram três genes candidatos da SMA, France Lefebvre, etc. O gene do neurônio motor de sobrevivência (SMN) foi encontrado na região 5q13.1, tem cerca de 20 kb de comprimento e contém 8 exons, e seu transcrito é de aproximadamente 1,7 kb, codificando 294 aminoácidos, cuja função é desconhecida. Existem duas cópias desse gene, existem 5 diferenças de base entre elas, chamadas SMNt no lado do telômero, e SMNc no lado do centrômero.Estudos têm mostrado que os exons 7 e 8 do SMNt estão em 98,6% dos pacientes com SMA. Deleção homozigótica ou truncamento, e 1,4% dos pacientes têm pequenas deleções ou mutações pontuais, o que apoia fortemente a SMN como um importante determinante da SMA Subsequentemente, Roy et al., Clonaram uma proteína inibitória da apoptose neuronal (NAIP) na região 5q13. Gene, existem 16 exons, comprimento total 70kb, codificando 1232 aminoácidos, 45% SMA-I e 18% SMAII, pacientes do tipo III com o exon 5 do gene NAIP, deleção do exon 6 e 2% de normal O controle também está faltando A perda do exon 5 e 6 sugere que o gene NAIP também está associado à co-ocorrência da AME, assim como a AME adulta, apenas a deleção do gene SMN é encontrada, sugerindo alterações genéticas similares com SMA infantil, mas mapeamento genético na maioria dos pacientes. Não foi determinado que a patogênese é desconhecida.
As alterações patológicas estão localizadas principalmente no corno anterior da medula espinhal e as células motoras são significativamente reduzidas, apresentando alterações degenerativas.As células nervosas residuais são picnose, lise nuclear, mutação do eixo da raiz anterior fina, inchaço das células periféricas axonais, degeneração do neurônio motor do tronco encefálico, O nervo facial, o nervo vago e o nervo hipoglosso são mais comuns.O exame anatomopatológico é mostrado na seção de exames auxiliares abaixo.
Prevenção
Prevenção de atrofia muscular espinhal
Prevenir o nascimento de crianças é a forma mais eficaz de prevenir esta doença Recentemente, alguns estudiosos nacionais combinaram PCR-SSCP, digestão com enzima de restrição por PCR e análise de ligação para diagnosticar genes pré-natais de SMA com alta precisão e taxa de sucesso. Vale a pena mais promoção e aplicação.
Complicação
Complicações da atrofia muscular espinhal Complicações Infecções pulmonares múltiplas Infecções do trato urinário Acne
Os sintomas e sinais de diferentes tipos de SMA podem ser as manifestações da doença, também pode ser considerado como complicações da doença (ver acima manifestações clínicas), além disso, deve prestar atenção a infecções pulmonares secundárias, infecções do trato urinário, hemorróidas e assim por diante.
Sintoma
Sintomas de atrofia muscular espinhal Sintomas comuns Deformidade da articulação ineficaz Transtornos sensoriais Reflexos desaparecidos Músculos hipertróficos falsos Muscular Atrofia atrófica Disfagia Dificuldade de atrofia muscular espinhal Atrofia muscular lingual em forma de arco
Tipo 1.SMA-I
Também conhecida como doença de Werdnig-Hoffmann, cerca de 1/3 dos casos ocorrem no útero, a mãe pode notar que o movimento fetal é fraco, metade do início dentro de um mês de nascimento, quase todos os casos dentro de 5 meses, a taxa de incidência é de aproximadamente Para 1/10000 nascimentos, a incidência de homens e mulheres é igual, e a tensão muscular é menor do que logo após o nascimento.A fraqueza muscular é principalmente afetada pelos músculos proximais das extremidades, e os músculos do tronco são fracos.O poder de sucção e deglutição da criança é fraco e o choro é baixo. Atividade abdominal, anormalidades torácicas rasas, dificuldade em virar e levantar, reflexo do escarro desapareceu, a palpação pode ser encontrada na atrofia muscular dos membros, mas muitas vezes coberta por gordura subcutânea, movimento ocular normal, função do esfíncter normal, atrofia muscular visível e tremor, 10 % dos casos podem ter deformidade ou contratura articular, e o prognóstico desse tipo é ruim, cerca de 95% morreram 18 meses após o nascimento.
Tipo 2.SMA-II
O início é ligeiramente posterior ao tipo SMA-I, geralmente a partir de 1 ano de idade, muito menor que 1 a 2 anos, a incidência é semelhante à SMA-I, o crescimento inicial do bebê é normal, mas o exercício é lento após 6 meses. Embora possam sentar-se, mas a pé e a caminhada não tenham atingido o nível normal, mais de 1/3 das crianças não conseguem andar, 20% a 40% das crianças ainda têm capacidade de locomoção antes dos 10 anos, a maioria apresenta fraqueza muscular proximal dos membros inferiores, membros inferiores Mais importante que os membros superiores, e os músculos respiratórios, os músculos da deglutição geralmente não estão cansados, 1/3 dos casos são afetados pelos músculos faciais, mais de 50% dos casos podem ser vistos na musculatura da língua e outros fibrilações musculares, reflexos de escarro enfraquecidos ou desaparecidos, este tipo tem um curso relativamente benigno, A maioria pode viver na infância e viver até a vida adulta individualmente.
Tipo 3.SMA-III
Também conhecida como doença de Kugelberg-Welander, geralmente desde a infância até a adolescência, e a maior parte do início antes dos 5 anos de idade, início insidioso, se manifesta como fraqueza muscular proximal progressiva do membro e atrofia, fraqueza muscular precoce da coxa e quadril Significativamente, a criança doente anda em um degrau de pato, é difícil subir a escada, a banda escapular e os músculos do membro superior estão gradualmente envolvidos, os músculos inervados pelo cérebro geralmente não são afetados, mas os músculos faciais, os diafragmas moles são fracos e os músculos extraoculares normais. Cerca de 1/4 dos casos estão associados à pseudo-hipertrofia do músculo gastrocnêmio, quase comum em pacientes do sexo masculino, sendo que metade do paciente pode observar fasciculação em estágio inicial, o pé arqueado pode ser visto, o reflexo do tendão enfraquecido ou desaparecido e o sentimento normal, o prognóstico é bom, principalmente para mulheres. Pacientes, o período de sobrevivência pode geralmente atingir a idade adulta, muitos pacientes podem ter uma expectativa de vida normal, os casos mais graves são frequentemente pacientes do sexo masculino, este tipo de CPK sérica pode ser aumentado em graus variados, EMG além de alterações neurogênicas ainda podem estar associados com danos miogênicos Misturado, então atenção deve ser dada à identificação da distrofia muscular.
Tipo 4.SMA-IV
Geralmente referido como adulto SMA, a idade de início é de 15 a 60 anos, mais comum na idade de 35 anos, o início e progressão são mais insidiosos, mas também existem casos de agravamento progressivo ou relativamente estático, o prognóstico deste tipo é relativamente bom, capacidade de caminhar Muitas vezes pode manter uma vida, a taxa de incidência é inferior a 0,5 / 100.000, cerca de um terço dos casos deste tipo de herança autossômica dominante, manifestada como fraqueza muscular proximal, um progresso pouco mais rápido, perda de capacidade de execução após cerca de 5 anos, existem O tipo de herança autossômica recessiva geralmente apresenta um curso mais benigno e o outro tipo é herança recessiva ligada ao cromossomo X, também conhecida como SMA tipo espinhal (doença de Kennedy), que varia em idade de início, mas freqüentemente antes dos 40 anos de idade. Início, manifestação precoce do tendão doloroso, pode ocorrer nos primeiros anos antes de fraqueza muscular, fraqueza muscular proximal muitas vezes começa a partir da extremidade inferior, afetando gradualmente o músculo escapular, músculos faciais e medula obrigar os músculos, os músculos inferiores e os músculos linguais podem ser vistos Após alguns anos, podem ocorrer disfagia e convulsões, sendo que cerca de 50% dos casos apresentam alguma disfunção endócrina, caracterizada por mama masculina e lesões testiculares primárias.
5. Outros tipos de SMA
(1) tipo distal SMA: este tipo é responsável por cerca de 10% da SMA e é uma forma de herança autossômica dominante ou recessiva, a primeira ocorre antes dos 20 anos, esta tardiamente, os sintomas são leves e a maioria dos pacientes apresenta um progresso lento. A fraqueza muscular e atrofia dos membros inferiores, os músculos tibial anterior e tibial são particularmente suscetíveis, pé arqueado e escoliose também são mais comuns, cerca de metade dos casos serão afetados mais cedo ou mais tarde, mas em menor grau, sem distúrbios sensoriais, A velocidade de condução do nervo periférico é normal.
(2) AME assimétrica crônica: este tipo começa de 16 a 45 anos, e os pacientes do sexo masculino são duas vezes mais do que pacientes do sexo feminino, mostrando uma ou mais atrofia muscular de assimetria do membro sem comprometimento piramidal ou medular, A fraqueza pode ser principalmente proximal ou distal, e a doença é relativamente limitada a um único membro.O curso natural deste tipo é mais longo, até mais de 30 anos.
(3) SMA tipo escapular: a idade de início é de 30 a 40 anos, mostrando que o músculo escapular e o músculo distal do membro inferior (especialmente o gastrocnêmio) são obviamente fracos e atróficos, e o pé arqueado também é mais comum.
(4) SMA de braço único: Alguns casos foram relatados no Japão e na Índia, com diferentes idades de início, mais comuns em homens, início relativamente rápido e depois em período não progressivo, devido a células de corno anterior localizadas, múltiplas manifestações O braço tem uma atrofia muscular óbvia, a EMG mostra restrição restrita à anormalidade de um único membro, e o músculo bulbar e outros músculos não são invadidos.A literatura japonesa refere-se à SMA de membro único do tipo jovem como doença de Hirayama.
(5) Além disso, há SMA medular complicado com surdez (síndrome de Viatetto-Vanlaere), crianças com SMA medular (síndrome Fazio-Londe), SMA orofaríngea, SMA escapular facial, deficiência de aminoglicosidase A, etc. Digite.
Examinar
Exame de atrofia muscular espinhal
CPK sérico
O CPK sérico do tipo SMA-I é normal, o tipo II é ocasionalmente aumentado, a isoenzima CPK é frequentemente aumentada, o nível de CPK do tipo III é frequentemente aumentado, às vezes pode atingir o valor normal mais de 10 vezes e a isoenzima muda para MM. Principalmente, CPK geralmente aumenta com o desenvolvimento de danos musculares, e os níveis de CPK começam a diminuir quando os músculos avançados estão gravemente atrofiados.
2. Diagnóstico Genético
Para SMA infantil, o exon 7 e 8 do gene SMNt pode ser amplificado por PCR e combinado com análise de polimorfismo conformacional de cadeia única (SSCP) ou aplicação: DraI, DdeI para o exon 7 do gene SMNt e exon. Analise para diagnóstico.
Varredura do músculo 3.CT
Isso contribui para a identificação da AME e de vários tipos de distrofia muscular.A AME exibe uma alteração difusa de baixa densidade do contorno incompleto e perda do reflexo do tecido muscular, enquanto a distrofia muscular apresenta um grande número de lesões de baixa densidade, todos os músculos envolvidos e pseudo- A hipertrofia é rara em pacientes com AME.
4. exame eletrofisiológico
EMG pode refletir a gravidade e progressão de quatro tipos principais de SMA, mas suas alterações anormais são semelhantes, incluindo aumento da amplitude e do tempo de potencial de fibrilação e compostos potenciais de ação da unidade motora (MUAPs) e redução da fase de interferência, em SMA-III, IV. No tipo de casos, os potenciais neurogênicos e miogênicos são vistos às vezes, e os músculos mistos estão presentes no mesmo músculo.Os MUAPs derivados do músculo podem ser mais proeminentes em pacientes com níveis elevados de CPK.Em alguns casos de SMA-III, a biópsia muscular é neurogênica. No entanto, EMG mostrou danos miogênicos, sugerindo que EMG pode ser inconsistente com características clínicas.Todos os tipos de SMA mostraram potencial de fibrilação e onda positiva positiva, mas era mais evidente no tipo SMA-I.Ele foi encontrado em todos os pacientes, enquanto SMA-III só viu 60. %, o potencial de tremor é cerca de 20% positivo no tipo SMA-I e 50% positivo no tipo III Uma manifestação única do tipo SMA-I, isto é, liberação espontânea de MUAPs de 5-15 Hz pode ser observada quando o membro está relaxado. Ao se exercitar aleatoriamente, todos os tipos de AME apresentaram diminuição da fase de interferência, principalmente no tipo SMA-I, que foi apenas uma fase simples, evidenciando a perda da unidade motora, nos últimos casos da SMA-III, tipo IV, semelhante a Potencial multifásico de baixa amplitude de dano miogênico, este biópsias musculares secundário miogênica jogo mudança.
5. exame patológico
A biópsia muscular é importante para o diagnóstico da AME e tem como características patológicas a desnervação e a reinervação nervosa, sendo que cada tipo de AME apresenta características patológicas musculares distintas:
(1) SMA-I tipo: Este tipo de característica patológica muscular é a presença de um grande grupo de fibras musculares atróficas redondas, muitas vezes envolvendo todo o feixe muscular, ver também que as fibras hipertróficas estão espalhadas nas fibras atróficas, ambos os tipos de fibras musculares podem estar envolvidos e Agrupamento muscular homossexual incompleto.
(2) tipo SMA-II: A forma patológica da biópsia muscular é semelhante à SMA-I, mas um grupo grande de fibras musculares atróficas não é tão comum e o agrupamento muscular homogêneo é mais proeminente.
(3) Tipo SMA-III: Este tipo pode ter múltiplas manifestações na patologia muscular, em alguns casos, apenas pequenas alterações, como grupo muscular homólogo de pequeno grupo, pequena quantidade de fibra atrófica, etc., são geralmente normais, casos mais graves, O desempenho da biópsia muscular está relacionado ao estágio da doença.No início da infância, a fibra pequena é usada principalmente, e o mesmo tipo de grupo muscular pode ser visto.No estágio posterior da doença, o mesmo tipo de agrupamento muscular é a principal característica eo grupo ou feixe de pequenas fibras musculares atróficas são combinados. As alterações da hipertrofia são muito proeminentes, diâmetro de até 100 ~ 150μm, frequentemente associado a dano miogênico secundário, incluindo ruptura da fibra muscular, alterações nucleares centrais, coloração NADH ver fibras semelhantes a vermes e impressões digitais, uma pequena quantidade de fibras necróticas e regenerativas, macrófagos Infiltração e hiperplasia do tecido conjuntivo da gordura intersticial.
(4) tipo SMA-IV: Alterações patológicas musculares são semelhantes ao tipo SMA-III.
Diagnóstico
Diagnóstico e diferenciação da atrofia muscular espinhal
Segundo essa doença, apenas os neurônios motores inferiores estão envolvidos, os membros são paralisia flácida progressiva, a extremidade proximal é mais pesada que a extremidade distal, o membro inferior é mais pesado que os membros superiores e as manifestações clínicas da coluna cervical ou lombar não são consistentes com as manifestações clínicas e os músculos. Eletrogramas, exames patológicos musculares, etc., geralmente não são difíceis de diagnosticar.
Se houver história familiar positiva, ela suporta o diagnóstico.O teste genético pode fornecer evidências confiáveis para estabelecer o diagnóstico e, em seguida, fazer um diagnóstico de classificação com base nas características clínicas, idade de início, prognóstico e modo genético.
Diagnóstico diferencial
Miastenia neonatal gravis
A mãe é um paciente com miastenia gravis, que está relacionada ao anticorpo receptor anti-Ach no sangue da mãe, atingindo o feto através da placenta.Geralmente, é caracterizada por dificuldade em sucção, choro fraco e movimento diminuído dos membros após o nascimento. Os sintomas melhoraram gradualmente em ~ 6 semanas e foram eficazes com inibidores da colinesterase.
2. Distonia congênita (doença de Oppenheim)
Houve uma diminuição no tônus muscular após o nascimento, sem atrofia muscular, sem anormalidades na EMG e biópsia muscular.
3. distrofia muscular progressiva
Em crianças com SMA-II, tipo III, é necessário distinguir entre distrofia muscular do tipo de Duchenne ou Becker, que tem quase todos sinais de pseudo-hipertrofia, e sua CPK sérica é extremamente alta, especialmente no estágio inicial da doença, EMG e A biópsia muscular é um dano miogênico, portanto a identificação geral não é difícil, a SMA-IV é fácil de ser confundida com distrofia muscular do tipo membro e polimiosite, mas a partir de manifestações clínicas, enzimologia sérica, EMG e biópsia muscular, etc. A análise das características do aspecto não é difícil de distinguir.
