Lesão do manguito rotador
Introdução
Introdução à lesão do manguito rotador O rotador é uma estrutura semelhante a um manguito, formada pelo músculo supraespinhal, o músculo infraespinal, o músculo subescapular e o tendão do músculo redondo pequeno na frente, atrás e atrás da cabeça do úmero. Clark et al acreditam que os músculos do manguito rotador se fundem no final do nódulo umeral proximal, e o ligamento do ligamento sacral é fortalecido nos lados profundos e rasos entre o supraespinhal e o infraespinal. Conhecimento básico Proporção de doença: 0,0001% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: atrofia muscular
Patógeno
Causas da lesão do manguito rotador
(1) Causas da doença
As causas da lesão do manguito rotador são quatro argumentos principais: teoria do transporte sangüíneo, teoria da degeneração, teoria do impacto e teoria do trauma.
Teoria da Degeneração
As manifestações histopatológicas da degeneração tendínea descritas por Yamanaka através do estudo de espécimes de autópsia são: deformação celular no manguito rotador, necrose, depósitos de cálcio, espessamento do tipo fibrina, hialinose, rupturas de fibras musculares parciais, fibrilação e ondas de colágeno. A morfologia desapareceu, as arteríolas proliferaram, as células parecidas com cartilagem apareceram nos tendões, e a degeneração dos manguitos rotadores foi caracterizada pela replicação e irregularidade da linha de maré.A estrutura normal de quatro camadas (tendão intrínseco, linha de maré, fibra mineralizada) A cartilagem e o osso são irregulares ou desaparecem, ou semelhantes a granulações, e essas alterações são raras em adultos com menos de 40 anos, mas tendem a aumentar com a idade.
Uhtoff et al., Mostraram as características patológicas da lesão tendínea (enthesopcethy): as fibras musculares estão dispostas no ponto de parada, fratura e formação do calo, a distância entre a borda da cartilagem da cabeça umeral e o tendão supraespinhal - o manguito ( O grau de degeneração do sulco é proporcional à largura do manguito, e a degeneração do tendão reduz a tensão do tendão e se torna uma importante causa de fratura do manguito rotador.
Degeneração degenerativa dos tendões, ruptura parcial dos tendões e ruptura completa são causas comuns em pacientes idosos.
2. A teoria do transporte de sangue
A "zona de perigo" descrita pela primeira vez por Codman está localizada a 1 cm da extremidade distal do tendão supraespinhal, sendo a região avascular o local mais comum de ruptura do manguito rotador e os estudos de perfusão de espécimes de cadáveres confirmam a existência da zona perigosa. O suprimento sanguíneo é melhor do que a superfície articular, e a lágrima da superfície articular é mais alta que a da face lateral da bursa, e Brooks descobriu que há também uma área vascular a 1,5 cm do tendão inferior distal, mas a incidência de ruptura do músculo supraespinhal é muito maior. Na parte inferior do tendão, deve haver outros fatores além do suprimento de sangue.
3. Teoria do Impacto
O conceito de síndrome do impacto do ombro foi proposto pela primeira vez por Neer II em 1972. Ele acreditava que a lesão do manguito rotador foi causada por um impacto sob o ombro, que ocorreu principalmente no primeiro 1/3 do ombro e ombro. Abaixo da articulação de bloqueio, o Neer II é dividido em síndrome do impacto de saída e síndrome do impacto de não saída de acordo com a anatomia do sinal de impacto. A ruptura do manguito rotador é causada pelo sinal de impacto.O tendão supraespinhal passa entre o pico do ombro e o grande nódulo.O bíceps femoral longo localiza-se profundamente no músculo supraespinhoso, acima do topo da cabeça umeral e termina no topo ou no ombro. Por muito tempo, quando a articulação do ombro está em movimento, os dois tendões movem-se para trás e para a frente, e a degeneração ou desenvolvimento anormal das estruturas do ombro e subescapular, ou a instabilidade do tornozelo causada pelo poder, pode levar à O tendão do tendão, o bíceps braquial e o tendão subacromial, a lesão precoce da bursa e a deterioração e ruptura do tendão nos estágios médio e tardio.
Entretanto, alguns estudos clínicos mostraram que parte considerável dos casos de ruptura do manguito rotador não está relacionada ao impacto sob o ombro, mas simplesmente devido a danos ou degradação tendínea, além de casos de anormalidades anatômicas com impacto subacromial. A ruptura do manguito rotador ocorre, então o impacto subacromial é uma importante causa de lesão do manguito rotador, mas não é o único fator.
Trauma
(1) Geral: O trauma tem sido amplamente aceito como uma causa importante de lesão do manguito rotador.Tratamento por acidente de trabalho, lesões esportivas e acidentes de trânsito são causas comuns de trauma do manguito rotador.Natiaser et al encontraram em pacientes acima de 40 anos de idade. Na luxação anterior do tornozelo, se o ombro ainda não conseguiu abduzir após a redução, a lesão do manguito rotador é de 100%, e a lesão do nervo sacral representa apenas 7,8% .Em idosos, nenhum trauma causado por fratura ou luxação Também pode causar ruptura do manguito rotador, havendo fraturas avulsão do manguito rotador em qualquer grande fratura nodular deslocada.O trauma pode ser dividido em traumatismo violento grave e trauma menor repetido de acordo com o tamanho da lesão lesada, esta última na lesão do manguito rotador. É mais importante do que o anterior: micro-lesão repetida nas atividades da vida diária ou exercício causa microtear das fibras musculares no tendão Se esta micro-fratura não tiver tempo suficiente para ser reparada, ela se desenvolverá em ruptura parcial ou total do tendão. Este processo patológico é mais comum entre os atletas profissionais envolvidos em esportes de arremesso.
(2) Formas de violência: As formas comuns de efeitos violentos de lesões agudas são:
1 O braço é diretamente puxado pela violência, causando danos ao tendão superior.
2 O braço é repentinamente e extremamente aduzido pela força externa, de modo que o tendão supraespinhal é excessivamente puxado.
3 O tornozelo é submetido a uma lesão de cobertura dirigida para baixo sob o saco articular, fazendo com que o tendão do supraespinhoso seja relativamente puxado e ferido pelo impacto sob o ombro.
4 A violência direta do lado de fora do ombro produz um impacto para baixo na extremidade superior do úmero, fazendo com que o manguito rotador seja puxado e danificado.
Além disso, ferimentos menos comuns incluem ferimentos pontiagudos e ferimentos por arma de fogo.
(3) Fatores de degeneração.
Em resumo, o fator intrínseco da lesão do manguito rotador é a degradação tecidual do tendão do manguito rotador com a idade e a fraqueza inerente da região vascular na estrutura anatômica, enquanto o trauma e o impacto aceleram a degradação do manguito rotador e promovem A ocorrência da fratura, como Neviaser enfatizou, os quatro fatores causaram o processo de degeneração do manguito rotador em graus variados.Nenhum fator único pode causar a lesão do manguito rotador sozinho.Os fatores-chave devem ser analisados de acordo com a situação específica. Fora.
(dois) patogênese
A lesão do manguito rotador pode ser dividida em três categorias, de acordo com o grau de lesão: contusão, fratura incompleta e fratura completa.
A contusão do manguito rotador torna o tendão congestionado, edema e até mesmo fibrose, é uma lesão reversível, o saco do ombro da superfície do tendão é acompanhado por uma reação inflamatória inflamatória correspondente, a bursa tem alterações exsudativas, a fibra do tendão do manguito rotador Ruptura parcial pode ocorrer na superfície articular do tendão supraespinhoso (abaixo) ou no flanco (lado superior) do saco, e dentro do tendão.Quando a fratura incompleta não é tratada adequadamente ou falha na reparação, ela geralmente se desenvolve em completa fratura, completude. A fratura é uma ruptura em toda a espessura do tendão que causa uma lesão penetrante na articulação do tornozelo e no saco acrômio, mais comum no tendão supraespinhoso, seguido do tendão subescapular, do tendão redondo pequeno, do tendão supraespinhal e da axila. Não é incomum que o tendão seja afetado ao mesmo tempo.
A direção da fissura após a ruptura do tendão é perpendicular à direção da fibra muscular, denominada fratura transversa, a direção da ruptura é compatível com a direção da fibra muscular, denominada fratura longitudinal, e a divisão do manguito rotador é também uma fratura longitudinal, que é um tipo especial de lesão. A gama de ruptura do tendão pode ser dividida em três tipos: pequena lágrima, grande lágrima e extensa lágrima.De acordo com a classificação de Lyons: pequena <3cm; tamanho médio é 3-4cm; tamanho grande é <5cm; super grande> 5cm e Os dois tendões estão envolvidos: a classificação do autor é de pequenas fraturas: a fratura de um único tendão é menor que 1/2 do diâmetro transverso do tendão, grande fratura: o comprimento do tendão é maior que 1/2 do diâmetro transverso do tendão e fratura extensiva Ou mais de 2 tendões do manguito rotador com retração e defeito do tecido do manguito rotador.
Acredita-se geralmente que o dano dentro de 3 semanas é uma lesão recente, o dano de 3 semanas ou mais é uma lesão antiga, a fratura do tendão fresco não é pura, o músculo é edemaciado, o tecido é crocante, há exsudação na cavidade articular do tornozelo e a fratura está quebrada. As cicatrizes se formaram, lisas e sem ponta, relativamente duras, uma pequena quantidade de exsudato semelhante à celulose na cavidade articular, e a superfície nua da superfície articular próxima ao grande nódulo é coberta por vasoespasmo ou tecido de granulação.
Prevenção
Prevenção de lesões na manga do ombro
Evite ferimentos violentos.
Complicação
Lesão anterior do manguito rotador Complicações atrofia muscular
Pacientes mais velhos que também são tratados a tempo podem ter diferentes graus de "congelamento" da articulação do ombro.
Sintoma
Sintomas da lesão do manguito rotador Sintomas comuns Atrofia muscular Dor incômoda Nódulos Dor por contratura articular Sinal de arco
Manifestação clínica
(1) História de trauma: uma história de lesão aguda, bem como uma história de lesão repetitiva ou cumulativa, tem uma referência para o diagnóstico desta doença.
(2) Dor e sensibilidade: O local comum é a dor na frente do ombro, localizada na frente e fora do músculo deltóide.A dor na fase aguda é grave e persistente.Na fase crônica, é dor maçante espontânea.Após a atividade do ombro ou após o aumento da carga, os sintomas são agravados. A rotação externa passiva da articulação do ombro também agrava a dor, sendo que o agravamento dos sintomas noturnos é uma das manifestações clínicas mais comuns, sendo a sensibilidade mais comum no lado proximal da tuberosidade da tíbia maior ou no espaço subacromial.
(3) disfunção: grande ruptura do manguito rotador, funções de elevação e abdução do ombro ativo são limitadas, a faixa de abdução e pré-elevação são menores que 45 °, mas a faixa de atividade passiva não é significativamente limitada.
(4) Atrofia muscular: Aqueles com uma história de mais de 3 semanas têm diferentes graus de atrofia dos músculos do ombro, e o músculo deltoide, o músculo supraespinhoso e o músculo infraespinhal são mais comuns.
(5) contratura secundária das articulações: aquelas com um curso de mais de 3 meses, a extensão da atividade da articulação do ombro é limitada, e as limitações de extensão, rotação externa e elevação são mais óbvias.
2. sinais especiais
(1) sinal de queda do braço: levanta passivamente o braço na faixa de 90 ° a 120 °, remove o suporte e o braço é incapaz de se sustentar e o braço cai e a dor é positiva.
(2) Teste de impacto: O ombro é pressionado e o braço é levantado passivamente, como se houvesse dor no espaço subacromial ou se não fosse levantado.
(3) síndrome do arco da dor (síndrome do arco da dor): quando o braço é levantado na faixa de 60 ° a 120 ° na área do ombro ou subacromial, é positivo, o que tem certa significância diagnóstica para contusão escapular e ruptura parcial.
(4) Som de fricção interna da articulação do tornozelo: isto é, a articulação do tornozelo possui um som friccional ou pulverizado em atividades ativas ou passivas, o que geralmente é causado pelo tecido cicatricial no final do manguito rotador.
Examinar
Exame de lesão do manguito rotador
Filme de raio-x
O exame de radiografia simples não é específico para o diagnóstico desta doença, a distância entre o ombro e a cabeça do úmero não deve ser menor do que 12mm quando a distância é de 1,5m, se for menor que 10mm, é geralmente sugerido que existe uma grande rotura no músculo deltóide. A tração pode promover a cabeça do úmero a subir, a radiografia simples mostra uma lacuna subaguda estreita, em alguns casos, a superfície do grande osso cortical nodular é irregular ou a formação de osteófitos, atrofia do osso esponjoso ósseo e solto, além disso Se a posição do ombro é muito baixa, o ombro em forma de gancho e a superfície da articulação do ombro são endurecidos, e o desempenho de raios X irregular fornece a base para o fator de impacto, observando-se a dinâmica do movimento de elevação do braço afetado. A relação entre os nódulos e os ombros e a presença de impacto subacromial, o exame de radiografia também ajuda a identificar e excluir fraturas de ombro, luxações e outras desordens ósseas e articulares.
2. Artrografia
A articulação do tornozelo se comunica com a escápula do músculo subescapular e com a bainha do tendão da cabeça longa do bíceps braquial sob anatomia normal, mas não se comunica com o saco escapular ou com o deltóide.Se houver um ombro na artrografia do tornozelo O desenvolvimento do saco de glide de pico ou saco sacro deltóide indica que a estrutura de oclusão - o manguito rotador quebrou, fazendo com que o agente de contraste na cavidade articular do tornozelo transbordasse pela porta de ruptura e penetrasse no saco escapular ou no deltóide. A angiografia da articulação do tornozelo é um método muito confiável para a ruptura completa do manguito rotador, mas o diagnóstico parcial do manguito rotador não pode ser diagnosticado corretamente.
O método de artrografia do tornozelo é o seguinte: o paciente está deitado de costas, marcando a ponta do braço, desinfetando a pele, colocando uma toalha estéril e fazendo uma anestesia local de infiltração na parte externa da ponta condilar e abaixo de 1 cm, seguida de esbelta Punção vertical da agulha, na cavidade articular, ou introduzir a ponta da agulha no espaço intercondilar sob indução de raios X, primeiro injetar um agente de contraste misto pré-formulado (60% diatrizoato 20ml, mais 2% lidocaína 10ml e água para injeção) 10 ml, preparado como uma solução mista contendo 30% de diatrizoato e 0,5% de lidocaína 40 ml) 1 ml, observar a distribuição do agente de contraste na superfície da cabeça umeral e articulação do tornozelo, se o agente de contraste for uniforme com a articulação do osso ou tornozelo A distribuição indica que a punção é bem sucedida, e o agente de contraste restante é lentamente injetado para preencher completamente a cavidade articular do tornozelo.Geralmente, o volume da cavidade articular do tornozelo está na faixa de 15 a 25 ml, e a rotação interna e posição de rotação externa da posição flacidez do braço afetado. e as posições de rotação interna e externa da posição superior, assim como as posições de rotação interna e externa da posição de abdução a 90 °, respectivamente, observam a forma da articulação do tornozelo e se o agente de contraste transborda e registra a película na posição mais clara. .
A artrografia do tornozelo pode não só mostrar a ruptura do manguito rotador, mas também determinar o tamanho da fissura de acordo com a localização e extensão do derramamento do agente de contraste, além de identificar ruptura do manguito rotador, contratura do tornozelo, "congelamento do ombro" e instabilidade do tornozelo. Tais modificações patológicas, como a angiography de contraste duplo de diatrizoate e gás (o antigo 4 ~ 5ml, o último 20 ~ 25ml), a fase axial da abdução de ombro 90 ° também podem mostrar claramente a anatomia do lábio e cápsula articular Este é, sem dúvida, um método de diagnóstico auxiliar útil para o exame de TC sem condições.
O teste de alergia ao iodo deve ser feito antes da artrografia do tornozelo.
3. exame CT
O uso do exame de TC isolado tem pouca significância no diagnóstico de lesões do manguito rotador.A combinação de TC e artrografia tem um certo significado para a descoberta da ruptura dos músculos subescapular e infraespinhal e as alterações patológicas encontradas no manguito rotador. Quando o tornozelo é instável, o exame de TC pode ajudar a encontrar um desempenho anormal e instável da anatomia da escápula e da cabeça do úmero.
4. ressonância magnética
A ressonância magnética é um método importante para o diagnóstico de lesão do manguito rotador, podendo mostrar as alterações patológicas do tecido tendíneo de acordo com os diferentes sinais de edema, congestão, ruptura e deposição de sais de cálcio.As vantagens da ressonância magnética não são magnéticas. Método de exame invasivo, reprodutível e sensível à lesão dos tecidos moles, com alta sensibilidade (mais de 95%), mas alta sensibilidade leva a maior taxa de falsos positivos, melhorando ainda mais a especificidade do diagnóstico Ainda é necessário realizar um estudo aprofundado de imagem e patologia e o acúmulo de números de casos e experiência prática.
5. Método de diagnóstico por ultra-som
O diagnóstico ultrassonográfico também é um método de diagnóstico não invasivo, simples, confiável e pode ser repetido.O diagnóstico ultrassônico pode esclarecer a lesão do manguito rotador.A sonda de alta resolução pode mostrar edema do manguito rotador, espessamento e outras patologias contusas. Alterado, mostra defeito do manguito rotador ou atrofia e afinamento quando o manguito rotador está quebrado, mostra a extremidade quebrada e fissurada quando está completamente quebrada, e mostra a faixa de defeito tendíneo.O diagnóstico ultrassonográfico é melhor que a artrografia no diagnóstico de insuficiência tendínea.
6. Diagnóstico de artroscopia
A artroscopia do ombro é um procedimento minimamente invasivo, comumente utilizado para suspeita de lesões do manguito rotador, lesões labiais, lesões de fraturas palpebrais do bíceps braquial (SLAP) e instabilidade do tornozelo. O diagnóstico artroscópico da lesão do manguito rotador usualmente usa a posição de 70 ° de abdução da extremidade superior lateral ou posição semi-sentada (posição de cadeira de praia), e a abordagem posterior é feita com a entrada do ângulo lateral posterior do acrômio 2 a 3 cm abaixo. Marcado pela ponta do côndilo, o artroscópio é inserido entre o músculo infra-orbital e o pequeno músculo redondo, e a agulha guia de drenagem é inserida pela frente sob a orientação do artroscópio.A ordem do endoscópio na cavidade articular é, na frente da articulação: Lâmina de ombro, lábio de margem anterior, margem inferior anterior, ligamento patelar, tendão subescapular e tendão supraespinhal e abertura escapular; topo: tendão supraespinhal e seus grandes nódulos, proximal, cabeça longa do bíceps起点 e seus ombros no ponto trocantérico de início e no lábio adjacente (para a lesão do músculo subescapular, artroscopia deve ser observada a partir da abordagem anterior); retaguarda: superfície articular da cabeça do úmero e parte posterior da cabeça e parte inferior das costas e do agachamento Os lábios, se necessário, podem ser inseridos no endoscópio a partir do espaço subacromial para verificar se a superfície do manguito rotador está danificada Parcial ou tendão, e pode-se observar se há osteófitos ou outros fatores de impacto acrômio, direção deslizante diferente fazer glenohumeral enquanto observação endoscópica, tração, pode entender estabilidade articular.
Diagnóstico
Diagnóstico de lesão do manguito rotador
Não é fácil fazer um diagnóstico correto da ruptura do manguito rotador, qualquer pessoa com história de trauma no ombro, dor na parte anterior do ombro com sensibilidade próxima aos grandes nódulos ou região subacromial, se houver uma combinação de qualquer um dos 4 sinais positivos especiais Deve considerar a possibilidade de ruptura do manguito rotador, como acompanhada por atrofia muscular ou contratura articular, significa que a lesão entrou na fase tardia, casos suspeitos de rotura do manguito rotador, deve levar a radiografia do ombro, artrografia, exame de tomografia computadorizada A ressonância magnética, a ultrassonografia e a artroscopia ajudarão a estabelecer um diagnóstico.
