síndrome de secreção anormal do hormônio antidiurético
Introdução
Introdução à síndrome anormal do hormônio antidiurético A síndrome de inapropriada secreção de antidiuretichormone (SIADH) foi relatada pela primeira vez por Schwartz em 1957, devido à secreção excessiva de hormônio antidiurético (ADH) ou substâncias similares a hormônios antidiuréticos, resultando em excreção de água prejudicada. A mudança foi caracterizada por hiponatremia. A SIADH é uma síndrome na qual uma série de manifestações clínicas, como o hormônio antidiurético (ADH), não é regulada pela pressão osmótica plasmática, resultando em aumento anormal da secreção de água, aumento da excreção urinária de sódio e hiponatremia diluída. Além de traumatismo cranioencefálico grave, lesão da medula espinhal cervical, infecção intracraniana grave e fase aguda da doença cerebrovascular (10% a 14%), existem tumores malignos e tumores pulmonares. Conhecimento básico A proporção de doença: a taxa de incidência é de cerca de 0,001% - 0,009% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: inchaço
Patógeno
Causas da síndrome anormal da secreção do hormônio urinário
Tumor (25%)
Muitos tumores malignos podem produzir ADH, o que causa a SIADH. O carcinoma pulmonar de células de aveia é o tumor maligno mais comum que causa a SIHAD (dados mostram que cerca de 80% da SIHAD é causada por câncer de células de aveia). Outros como câncer de pâncreas, câncer de próstata, timoma, linfoma, etc. também podem causar a SIHAD. Disse,
O desempenho de tumores primários na presença de SIADH já é evidente. Mas, às vezes, a SIADH pode ser a primeira manifestação do tumor, ou seja, o tumor primário do tumor quando a SIADH aparece ainda não está claro. Para a maioria das SIADHs semelhantes a tumores, a causa subjacente é que o tecido tumoral produz muito ADH para ser liberado na corrente sanguínea. No entanto, alguns estudos mostraram que o ADH às vezes não é detectado no tecido tumoral ressecado, indicando que parte da SIADH neoplásica não é causada pelo ADH produzido pelo tumor, e que essa SIADH é essencialmente uma síndrome endócrina ectópica. O mecanismo de formação deste tipo de SIADH pode ser: 1 tecido tumoral produz algumas substâncias semelhantes a ADH, que têm atividade de ADH mas não reticulação imunológica com ADH; 2 tecido tumoral produz certos mediadores para estimular a secreção de ADH pituitário; 3 tumor através de algum mecanismo O ponto de ajuste osmótico da liberação central de ADH é reduzido de tal forma que a pressão osmótica do fluido extracelular normal (mesmo abaixo do normal) também causa a liberação de ADH.
Fator de droga (20%)
As drogas são outra causa importante da SIADH.O mecanismo da SIADH causada por diferentes drogas é diferente: a vasopressina e seus análogos causam a SIADH por meio de efeitos diretos: clofibrato, vincristina, ciclofosfamida, antibióticos tricíclicos Depressores e inibidores da monoaminoxidase atuam principalmente na promoção da secreção de ADH: a clorpropamida e a carbamazepina não apenas promovem a secreção de ADH, mas também aumentam a resposta renal ao ADH.
Doença pulmonar (20%)
Muitas doenças pulmonares podem causar a SIHAD, como insuficiência respiratória aguda (especialmente aquelas com hipoxemia e hipercapnia óbvias), pneumonia, tuberculose, ventilação mecânica e assim por diante. O mecanismo detalhado da SIADH causado por doença pulmonar não é claro. A actividade do tipo ADH foi encontrada no tecido pulmonar tuberculoso por bioensaio, indicando que em alguns casos o tecido pulmonar pode produzir ADH ou substâncias do tipo ADH.
Fatores cirúrgicos (15%)
Várias operações podem causar a SIHAD, que geralmente ocorre 3 a 5 dias após a cirurgia, e o mecanismo é desconhecido. Durante este período, a hiponatremia pode ser causada pela administração de um líquido de baixa tensão, como o dextrano, e a hiponatremia pode ser causada pela administração de um líquido isotônico, como salina fisiológica.
Transtornos Neuro-Psiquiátricos (15%)
Muitos distúrbios neuropsiquiátricos podem causar a SIHAD, como traumas, infecções e mania de câncer. O mecanismo da SIADH causado pelas doenças acima ainda não está claro, e especula-se que pode afetar a função do hipotálamo e a secreção de ADH não é regulada pelo mecanismo normal. Doença mental com polidipsia mental combinada com água potável compulsiva, de modo que a diluição do fluido corporal, mais propensos a causar SIADH.
Prevenção
Prevenção da síndrome anormal da secreção de hormônios urinários
1. Limitar a ingestão de água para prevenir a recorrência de SIADH.
2. As crianças não devem usar melamina (clortetraciclina demetil), porque afeta o desenvolvimento ósseo, pode induzir azotemia, a função renal deve ser revista regularmente.
Complicação
Complicações da síndrome de secreção hormonal urinária disfuncional Complicações inchaço
A concentração sérica de sódio a 135mmol / L é denominada hiponatremia, e a causa da hiponatremia é que a ingestão de água excede a excreção de água pelos rins, tornando o sangue mais água que sódio, hiponatremia e sódio. Existe uma certa diferença na depleção de sódio, a deficiência de sódio refere-se à redução do sódio total no organismo, é uma das causas da hiponatremia, mas a deficiência de sódio não é necessariamente acompanhada de hiponatremia, mas baixo sódio. Também não há necessidade de deficiência de sódio no sangue.
A maior parte da hiponatremia está associada a uma diminuição da pressão osmótica (tensão) no sangue, mas a pressão osmótica no sangue não diminui nem aumenta, e o estado de pressão osmótica sangüínea reduzida é chamado de hipoosmolemia. Produz uma série de manifestações chamadas síndrome hipotônica.
O objetivo do tratamento da hiponatremia é aumentar a concentração de sódio no sangue e a tensão arterial para restaurar o volume das células, especialmente as células nervosas, e aliviar o inchaço das células do cérebro causado pela diminuição da tensão arterial.
Pacientes com concentração sérica de sódio abaixo de 120mmol / L devem ser ativamente tratados.O objetivo do tratamento é aumentar o sódio sangüíneo para 125mmol / L e a pressão osmótica plasmática para 250mOsm / L. Embora este nível ainda seja menor que o normal, não causou Para danos no sistema nervoso, o método de tratamento consiste em infundir uma solução de NaCl de alto conteúdo (concentração de 3% a 5%), e o reabastecimento de sódio pode ser calculado pela seguinte fórmula (onde 0,6 × peso corporal é a quantidade total de líquido):
Necessidade de quantidade de sódio (mmol) = (concentração sérica de sódio medida 125) × 0,6 × peso corporal (kg)
Por exemplo, se a concentração de sódio sérica medida for de 115 mmol / L e o peso corporal do paciente for de 60 kg, é necessário suplementar 360 mmol de sódio, o que equivale a 21,06 g de NaCl.
A hiponatremia aguda é defendida por uma solução de NaC1 de alta tensão (como solução de NaCl a 3%), que pode efetivamente aumentar a concentração de sódio no sangue e a expansão da solução de NaCl de alta tensão, que é para pacientes com insuficiência cardíaca congestiva. Portanto, é aconselhável reabastecer a solução salina em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva.As pacientes com SIADH também têm um certo grau de expansão de volume, e a SIADH tem deficiência significativa de sódio.Portanto, a solução de NaCl com alto teor de sódio não pode efetivamente corrigir baixo sódio. Nesses pacientes, esses pacientes geralmente usam uma combinação de solução salina (ou solução de NaCl com alto teor de sódio) e furosemida, porque a furosemida pode causar perda de sal, reduzindo a quantidade de líquido extracelular. A urina é diluída, o que contribui para a melhora do sódio sangüíneo.Nos últimos anos, o antagonista dos receptores da angiotensina V2 foi tentado para tratar a Síndrome do Hiperbárico, e bons resultados foram obtidos.
Em geral, quando a concentração sangüínea de sódio atinge 125mmol / L, os sintomas associados à hiponatremia podem ser eliminados, mesmo que o sódio sangüíneo atinja esse nível, mesmo que a solução hipertônica de cloreto de sódio não seja administrada, desde que adequadamente controlada. O sódio sangüíneo pode gradualmente retornar aos níveis normais em poucos dias, portanto não é necessário aumentar rapidamente a concentração de sódio no sangue para um nível normal pela infusão de uma solução hipertônica de cloreto de sódio.
A taxa de correção da hiponatremia crônica ainda é controversa, sendo relatado que a taxa de mortalidade da correção rápida da hiponatremia grave é de 33% a 86%, se a taxa de aumento de sódio no sangue for de 0,6mmol / L por hora (todos os dias 14mmol / L), existe uma grande chance de complicações neurológicas, pelo contrário, se a taxa de aumento de sódio no sangue estiver abaixo de 0,5mmol / L, raramente ocorrerão complicações neurológicas e a taxa de mortalidade não aumentará. Se os ratos hipocalemia são corrigidos muito rapidamente, pode causar necrose das células cerebrais difusa, e hiponatremia leve não ocorre mesmo que seja melhorada rapidamente.Atualmente, é defendida a uma taxa de 0,5mmol / (L · h). Aumentar a concentração de sódio no sangue para 120 ~ 125mmol / L, as primeiras 24h de sódio no sangue aumentou não mais do que 12mmol / L, as primeiras 48h de sódio no sangue não aumentou mais de 25mmol / L, tolerância das mulheres jovens à hiponatremia Pobre, a fim de evitar graves danos cerebrais de sódio, o sódio no sangue pode ser adequadamente aumentado, geralmente 1 ~ 2mmol / (L · h) é apropriado, de acordo com a taxa de elevação de sódio no sangue esperado pode ser calculado sódio Velocidade:
Taxa de suplementação de sódio (mmol / h) = taxa esperada de elevação do sódio sanguíneo × 0,6 × peso corporal (kg) Por exemplo, se o peso corporal do paciente for 70 kg e a taxa de elevação do sódio sanguíneo for 0,5 mmol / (L · h), a taxa de suplementação de sódio deve ser 21mmol / h, como a infusão de solução salina normal (concentração de sódio de 154mmol / L), deve ser entrada 136ml por hora, se suplementado com solução de NaCl 3% (concentração de sódio de 513mmol / L), então entre 41ml por hora.
No processo de suplementação de sódio, a concentração de eletrólitos no sangue deve ser continuamente checada (recomenda-se checar a cada 2h em países estrangeiros) para monitorar a taxa de elevação de sódio no sangue.Se a velocidade de elevação do sódio no sangue exceder a velocidade esperada, a taxa de gotejamento deve ser diminuída. Quando atinge 120-125mmol / L, o sódio pode ser interrompido, porque este nível ainda é menor que o normal, mas não causará danos cerebrais com baixo teor de sódio.
A hiponatremia assintomática tem um baixo grau de hiponatremia, geralmente, o sódio sangüíneo pode ser restaurado ao normal pelo tratamento da doença primária e não há necessidade de reabastecer a solução hipertônica de NaC1.
Sintoma
Sintomas da disfunção da síndrome da secreção do hormônio urinário Sintomas comuns Hiponatremia persistente de sódio hiponatremia hormônio antidiurético (A ... desidratação slumber coma hormônio antidiurético (A ... letargia edema convulsões
As manifestações clínicas da SIADH incluem dois aspectos:
1. O desempenho da SIHAD em si é principalmente caracterizado por hiponatremia.
2. Provoca a manifestação da doença primária da SIADH.
A hiponatremia da SIHAD é causada principalmente pela retenção excessiva de água livre pelos rins e pela ingestão excessiva de água, portanto, é uma hiponatremia diluída, a água no paciente aumenta e a capacidade de fluir do corpo é freqüentemente expandida. O peso corporal pode ser aumentado em 5% a 10%, e o paciente geralmente não apresenta edema, que está relacionado com a descarga de sódio urinário.
A hiponatremia pode reduzir a pressão osmótica do líquido extracelular, causando edema nas células cerebrais, resultando em sintomas neurológicos correspondentes As manifestações clínicas dos pacientes estão intimamente relacionadas à concentração sérica de sódio.Os pacientes com doença leve podem ser assintomáticos, quando a concentração sérica de sódio é menor A 120mmol / L, o paciente pode ter anorexia, náusea, vômito, fraqueza, espasmo muscular, letargia, casos graves podem ter anormalidades mentais, convulsões, letargia e até coma.Enão tratada adequadamente a tempo, pode levar à morte, o desempenho da SIADH também Está relacionado com a taxa de hiponatremia.A hiponatremia aguda é propensa a sintomas mesmo que não seja intensa, enquanto a hiponatremia crônica é menos propensa a sintomas.
A maioria das SIHAD é causada por câncer, os pacientes freqüentemente têm as manifestações correspondentes de câncer, algumas são causadas por doenças pulmonares ou cerebrais, e os pacientes têm manifestações clínicas correspondentes, sendo que um pequeno número de SIADH é causado por drogas e os pacientes usaram essa droga. História médica e o desempenho da doença original correspondente.
Examinar
Exame da síndrome de secreção hormonal urinária disfuncional
Exame laboratorial
As principais conclusões são as seguintes:
(1) O sódio sérico é geralmente menor que 130 mmol / L.
(2) Pressão osmótica no plasma <270mOsm / kgH2O.
(3) A pressão osmótica na urina é aumentada inadequadamente, e a pressão osmótica na urina é maior que a pressão osmótica do sangue quando a pressão osmótica plasmática está diminuída.
(4) Excreção urinária aumentada de sódio> 20mmol / L.
(5) A força de ligação do dióxido de carbono é normal ou ligeiramente baixa, e o cloreto sérico é baixo.
(6) azoto ureico sérico, creatinina, ácido úrico, albumina frequentemente diminuída.
(7) Os níveis de AVP no plasma e na urina aumentaram, a AVP no plasma foi superior a 1,5 pg / ml (valor de AVP no sangue <0,5-1,5 pg / ml quando a pressão osmótica no sangue <280mOsm / kgH2O).
(8) A tireóide, fígado, rim, coração e córtex supra-renal funcionam normalmente.
2. teste de carga de água
(1) Princípio: No caso de urina hipertônica, teste de carga de água pode ser usado para identificar, carga de água humana normal pode inibir a liberação de AVP neuropituitária, geralmente quando sódio sangüíneo> 125mmol / L pode ser usado para este teste, induzido de outra forma O risco de envenenamento por água, quando o sódio no sangue é inferior a 125mmol / L, você pode primeiro limitar a água para fazer o aumento de sódio no sangue antes de fazer.
(2) Método Às 6h da manhã, o paciente evacua a bexiga e às 7h30, resta a primeira urina, mede-se o volume urinário e a pressão osmótica urinária.Além disso, a água é fornecida com 1 L (ou 20 ml / kg) e a bebida é finalizada em 10 a 20 minutos. Deitado por 5 horas, às 8:30, 9:30, 10:30, 11:30, cada vez que ficar na urina por 5 vezes, às 7:00, 8:00, 9:00, 10:00 durante o intervalo de micção Às 11:00, cada sangue foi levado para exame de pressão osmótica no plasma.
(3) Julgamento dos resultados: pessoas normais têm efeito diurético na carga de água, 80% de água é liberada em 5 horas, pressão osmótica na urina é reduzida a 100mOsm / kgH2O (gravidade específica é cerca de 1,003), menor que a pressão osmótica plasmática e urina do paciente A quantidade é inferior a 40% da água de entrada e não pode excretar urina hipotônica, pressão osmótica urinária> pressão osmótica plasmática. Ocasionalmente, a pressão osmótica na urina de pacientes com SIAVP após restrição restrita de sódio pode ser menor que a pressão osmótica plasmática, mas a pressão osmótica na urina não pode ser reduzida Ideal (ainda maior que 100mOsm / kgH2O).
3. Teste de inibição do álcool e fenitoína
Lenta injeção intravenosa de álcool de 95% 50ml ou fenitoína 0,25g, antes da injeção, AVP de plasma após a injeção, pessoa normal e disfunção hipotalâmica causada por SIAVP, AVP diminuiu após a injeção, pacientes com SIAVP induzidos pelo tumor AVP não diminuiu, melhorar O teste de inibição do álcool consiste em urinar 3% de etanol por quilograma de peso corporal dentro de 30 minutos após urinar pela manhã no teste de estresse hídrico.Se a diurese da água no teste de carga de água for melhorada pelo teste do álcool, indica secreção excessiva de AVP. É uma hipófise.
Exame de imagem: Papapostolou et al descobriram que 8 casos (87,5%) dos pacientes com SIAVP tinham um sinal de alta densidade da glândula pituitária desaparecido pela RM, enquanto 20 (87,5%) dos 23 pacientes sem SIAVP no grupo controle tinham esse sinal. O exame de ressonância magnética é considerado importante para o diagnóstico de SIAVP.
Diagnóstico
Diagnóstico e diferenciação da síndrome anormal da secreção de hormônio urinário
Critérios diagnósticos
1. Os critérios diagnósticos clássicos foram propostos por Schwartz e Bartter, que relataram o primeiro SIAVP, incluindo:
1 hiponatremia, pressão osmótica no plasma de sódio no sangue;
2 sódio urinário L;
3 pressão osmótica plasmática diminuiu com o aumento da osmolalidade, pressão osmótica plasmática <280mOsm> 20mmol / d;
4 clinicamente sem desidratação, edema;
5 coração, rim, fígado, glândula supra-renal, função tireoidiana normal.
2. Além disso, Zhang Tianxi (1991) propôs os critérios diagnósticos para o SIAVP, incluindo:
1 sódio no sangue <130 mmol / L (normal 135 ~ 15 mmol / L);
2 pressão osmótica plasmática <270mOsm / kgH2O (normal 270 ~ 290mOsm / kg H2O;
3 sódio urinário> 80mmol / d (normal <20 mmol / d);
4 aumento da pressão osmótica na urina, pressão osmótica na urina / pressão osmótica no sangue> 1 (normal <1);
5 Após o consumo de água ser estritamente restrito, os sintomas são aliviados;
6 sem edema, coração, fígado, função renal é normal;
7 AVP plasmática aumentada, superior a 1,5pg / ml (pressão osmótica plasmática <280mOsm / kg H2O, valor AVP plasmático <0,5 ~ 1,5 pg / ml).
Diagnóstico diferencial
As causas de hiponatremia e hiposmolaremia são diversas e a hiponatremia pode ser dividida em hiponatremia "verdadeira" e hiponatremia "pseudo", a chamada "pseudo" hiponatremia. refere-se à hiperlipidemia e à hiperplas- minemia, o conteúdo de água no plasma é reduzido e o sódio sangüíneo, na verdade, está presente apenas na parte aquosa do plasma, então a concentração sérica de sódio diminuída, formando um sódio "falso" baixo Sangue, pode ser visto em hiperlipidemia, mieloma múltiplo, síndrome de Sjögren, macroglobulinemia ou alguns pacientes com diabetes, hiperglicemia, hipertrigliceridemia ou tratamento hipoglicêmico oral, "verdadeiro" baixo teor de sódio Além do SIAVP, a causa da doença é a seguinte:
1. Perda de suco digestivo no trato gastrointestinal
Esta é a causa mais comum de hiponatremia na clínica.A concentração de íon sódio em vários sucos digestivos, exceto suco gástrico ligeiramente inferior, é semelhante à concentração plasmática de íons de sódio, diarréia, vômito e gastrointestinal, trato biliar, fístula pancreática ou estômago. A descompressão intestinal pode perder muito suco digestivo e causar hiponatremia.
2. Suando muito
O teor de cloreto de sódio no suor é de cerca de 0,25% A quantidade de sódio está relacionada com a "quantidade" de suor.No caso da transpiração dominante, a quantidade de sódio no suor pode ser aumentada para perto da concentração de sódio no plasma. Quando há muito suor no dever de casa, como apenas adicionar água e não reabastecer o eletrólito, pode ocorrer perda de água devido à deficiência de sódio.
3. Perda renal de sódio
Em pacientes com insuficiência renal, a excreção urinária de sódio pode ser aumentada.Neste momento, a reação do rim a baixo sódio é ativa.Quando uremia causa vômitos e diarréia causa deficiência de sódio no corpo, os túbulos renais não respondem à aldosterona. Continuar a descarregar sódio, resultando em hiponatremia, nefropatia por perda de sal, redução da aldosterona, síndrome de Fanconi, acidose tubular renal distal, hiperparatireoidismo, síndrome de Bartter, etc. pode levar à reabsorção tubular renal O sódio é reduzido e o sulfato de sódio é aumentado para causar hiponatremia.Neste momento, há uma história correspondente de doença renal que pode ser identificada.
4. Hipotireoidismo
Hiponatremia ocorre quando A é baixa devido à liberação excessiva de AVP ou os rins não podem liberar a urina diluída.No entanto, esta doença geralmente tem baixos sintomas metabólicos, como frio, sonolência, inchaço, constipação, mitigação de pulso, ganho de peso e muco típico. Edema, T3 sérico, T4 diminuído, TSH aumentado, podem ser identificados.
5. Insuficiência adrenal, lesões tubulares renais frequentemente associadas à redução efetiva do volume sanguíneo circulante, pressão hiposmótica, hipotensão, desidratação hipotônica e azotemia, de fácil identificação.
6. Insuficiência cardíaca congestiva crônica, cirrose, ascite, síndrome nefrótica
Edema mais óbvio, ascite, sódio urinário diminuiu, neste momento a retenção de água mais de retenção de sódio, hiponatremia diluída, balanço de sódio positivo, aumento da atividade da renina no plasma, aldosterona também aumentou.
7. Cetoacidose diabética
Açúcar elevado no sangue, hiponatremia pode ocorrer quando a pressão osmótica plasmática é alta e sódio sérico baixo na hiperglicemia pode ser devido à hipertonicidade do líquido extracelular, de modo que a água intracelular é movida para o exterior da célula, de modo que o sódio sangüíneo é diluído, e neste momento o filtrado tubular renal O teor de açúcar é alto, a pressão osmótica é alta, a reabsorção de sódio pelo túbulo renal é inibida e a excreção de sódio na urina é aumentada.Neste momento, a história de diabetes e sangue, urina cetona positiva e açúcar elevado no sangue podem ser identificados.
8. Ascite e queimaduras extensas
A concentração de íons sódio na ascite é semelhante à do plasma, portanto, uma grande quantidade de ascite, especialmente ascite repetida ou um caso de ascite, pode causar hiponatremia, e grandes queimaduras causam perda de sódio e água por extravasamento de plasma, mas A deficiência de sódio é mais óbvia do que a escassez de água e é fácil de identificar.
9. Síndrome de célula de doença crônica
Visto naqueles que estão cronicamente doentes, como tuberculose, câncer de pulmão, cirrose avançada, desnutrição e idosos frágeis, desnutrição prolongada, caquexia, perda de matéria orgânica nas células, íons de sódio extracelulares nas células ou re-regulação do limiar de pressão osmótica do paciente , levando a hiponatremia.
10. Polidipsia mental
Pacientes com hiponatremia devido à excessiva ingestão de água, a pressão osmótica do plasma pode ser reduzida, mas a pressão osmótica na urina é significativamente reduzida, fácil de identificar com a SIADH.
Além disso, os sintomas da SIHAD são por vezes semelhantes ou idênticos aos sintomas da doença primária e são confusos.Por exemplo, se o sistema nervoso central for agravado, os sintomas neuropsiquiátricos associados à SIADH também podem estar presentes.Os sintomas depressivos na depressão são facilmente associados aos antidepressivos. A condição de SIADH causada por fluoxetina e similares é confundida.Neste momento, ele se baseia em exames laboratoriais, como regular de sódio no sangue, pressão osmótica do plasma e excreção urinária de sódio para identificar.
