Refluxo duodenogástrico e gastrite de refluxo biliar
Introdução
Breve introdução de refluxo duodenogástrico e gastrite de refluxo biliar Teores duodenais de bile, enzimas pancreáticas e conteúdo intestinal alcalino retornam ao estômago chamado refluxo duodenogástrico (DGR) .O refluxo alcalino ou o refluxo biliar são fenômenos patológicos comuns. No passado, acreditava-se que algum grau de DGR ajudou a amortecer a acidez no estômago. O excesso de DGR causa gastrite devido à destruição da barreira da mucosa gástrica pelo conteúdo da bile duodenal. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,035% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: anemia, diarréia, insônia
Patógeno
Refluxo duodenogástrico e a causa da gastrite por refluxo biliar
(1) Causas da doença
Existem os seguintes fatores na patogênese do fluido de refluxo duodenal:
1. Bile no meio ácido, especialmente sob condições isquêmicas, o dano à mucosa gástrica é agravado.
2. Bile plus suco pancreático e suco duodenal contendo lisolecitina têm o maior dano à mucosa gástrica.
3. Pacientes com úlcera gástrica, quanto maior a concentração biliar intragástrica, o aumento de bactérias aeróbicas Gram-negativas no trato gastrointestinal.
4. Em pacientes com sintomas clínicos, a concentração de ácido desoxicólico no suco gástrico é aumentada.
5. Esvaziamento gástrico lento, prolongando o tempo de contato da bile e da mucosa gástrica.
(dois) patogênese
1. O mecanismo da DGR: pesquisa de fisiologia gástrica prova que o piloro está aberto durante a maior parte do tempo, uma pequena quantidade de refluxo do duodeno para o estômago é insuficiente para causar sintomas e danos à mucosa gástrica, e a ocorrência de um grande número de DGR é comum nas seguintes Situação:
(1) DGR após cirurgia gástrica: A incidência de DGR gástrica pós-operatória é de 5% a 60% e o estômago pós-operatório prejudica a estrutura anatômica normal e a função fisiológica do piloro, levando à perda da barreira pilórica anti-DGR, resultando em componentes excessivamente biliares. O fluido intestinal alcalino retorna ao estômago e causa gastrites residuais e vômitos biliosos.Griffiths relata 7l casos de estômago pós-operatório, 41,9% ver refluxo biliar, 61,5% têm gastrite difusa e bile do duodeno ou intestino delgado após cirurgia gástrica O refluxo gástrico, como parte da operação é a anastomose jejunal gástrica, deve ser chamado de refluxo entro-gástrico.A gravidade do refluxo do intestino delgado está obviamente relacionada ao procedimento cirúrgico. Como segue:
1 angioplastia pilórica.
2 corte do nervo vago e angioplastia pilórica.
3 gastrojejunostomia.
4 Billroth eu gastrectomia.
5 gastrectomia Billroth II.
(2) Disfunção pilórica primária: Estudos modernos da função motora gastrointestinal mostraram que alguns DGR patológicos não são causados por cirurgia gástrica pós-operatória, mas são devidos a defeitos no próprio piloro, disfunção do esfíncter pilórico, como prolongamento do tempo de abertura pilórica, piloro A disfunção da banda de alta pressão e similares fazem com que uma grande quantidade de conteúdo duodenal flua de volta para o estômago.
Em 1973, Fisher aplicou o método de perfusão para medir a pressão da zona de alta pressão pilórica (5,3 ± 0,5) mmHg Dom Zhang Jinkun e Luo Jinyan também confirmaram a existência de banda de alta pressão pilórica pelo método do sensor intracavitário de metal Considera-se que a barreira gastroduodenal Pressão (PDGP = pressão pilórica - pressão duodenal) tem efeito antirrefluxo, quando a PDGG está diminuída, causa DGR A pressão da barreira mucosa gástrica de pacientes com DGR é menor que a do grupo controle normal.
Experiências em animais observaram que durante a fase II do complexo motor migratório interdigestivo (MMC), as contrações segmentares atípicas são acompanhadas por DGR, e a DCR humana também ocorre na fase MMCII. Sim:
1 Na fase MMCII, bile e pâncreas são secretados e concentrados no duodeno.
2 Devido às alterações de movimento e pressão da fase MMCII, um certo gradiente de pressão é gerado para aumentar a pressão interna do duodeno e causar refluxo gastrointestinal.
(3) esvaziamento gástrico lento: seja o esvaziamento gástrico idiopático ou secundário (como gastroparesia idiopática, gastroparesia diabética), devido à motilidade gástrica e disfunção pilórica, o GDBP é reduzido e resulta em um grande número O refluxo duodenal, uma vez que DGR ocorre, pode retardar ainda mais o esvaziamento gástrico, por isso algumas pessoas pensam que o esvaziamento gástrico e o DGR podem ser mutuamente causais (esvaziamento gástrico de DGR).
(4) Doenças hepatobiliares: pacientes com hipertensão portal cirrótica têm uma incidência maior de DGR, e o mecanismo é considerado devido à hipertensão portal causada por distúrbios circulatórios, combinada com hipergastrinemia secundária, inibição da colecistocinina e promoção A regulação do esfíncter pancreático no esfíncter pilórico e no esfíncter de Oddi faz com que a tensão dos dois últimos diminua e o suco biliar e pancreático retorne ao estômago.
Muitos distúrbios das vias biliares (colecistite, cálculos biliares, colecistectomia, etc.) estão associados com DGR significativa.Devido à doença do trato biliar, a vesícula biliar é armazenada e a função da bile concentrada é reduzida e desaparece, resultando em um fluxo constante de bile do ducto biliar para os dedos. Intestinos e retrógrado através do piloro no estômago.
Disfunção autonômica, tabagismo excessivo, beber, alterações de humor, mudanças no estilo de vida, etc. podem causar distúrbios da secreção hormonal gastrointestinal e causar antro gástrico, peristaltismo reverso duodenal e queda de tensão pilórica, levando ao estômago, doze O desequilíbrio da função de motilidade intestinal fornece um gradiente de pressão necessário para o refluxo através do piloro, o que promove a ocorrência de DGR.
2. Patogênese da gastrite de refluxo biliar (BRG):
A cirurgia estomacal, como a maior parte da ressecção do estômago, geralmente ocorre após meses ou anos de gastrite residual ou gastrite por refluxo biliar (BRG) devido ao refluxo biliar, e produz sintomas como dor abdominal alta ou vômito.
Um grande número de experimentos com animais e observações clínicas mostraram que o refluxo dos conteúdos biliares e duodenais para o estômago pode causar gastrite, e a extensão e severidade da gastrite está linearmente relacionada ao grau de refluxo biliar, e está relacionada aos componentes do refluxo. Ácido e lisolecitina são os principais componentes que danificam a mucosa gástrica.Sais biliares podem dissolver os fosfolipídios e colesterol da mucosa gástrica, interferir com o metabolismo energético das células epiteliais gástricas e romper a membrana lisossômica, e ter muco na superfície da mucosa gástrica. Ação de clareamento, danificar a barreira mucosa gástrica, e aumentar a difusão reversa de H, causando histamina para liberar histamina, levando a gastrite.Uma grande quantidade de DGR não só danifica diretamente gastrite na mucosa gástrica, mas também está relacionada com a ocorrência de úlcera gástrica, Rhodes J et al. 1972) Pacientes com úlcera gástrica constataram que a DGR é maior que a de pessoas normais, podendo ser que a mucosa gástrica seja primeiro danificada pelo excesso de sais biliares citotóxicos e tripsina, seguida de alterações hiperplásicas, metaplasia intestinal e ulceração. A infiltração no esôfago, desempenha um papel importante no mecanismo de esofagite de refluxo e esôfago de Barrett, conhecido como refluxo gastroesofágico duodenal (DGER) Alguns estudos relatam câncer gástrico DGR remanescente e câncer de esôfago e também é relevante.
Prevenção
Refluxo duodenogástrico e prevenção da gastrite por refluxo biliar
1. Se DGR e BRG são causados após a cirurgia do estômago, é muito importante escolher o procedimento.
2. DGR, que é causada por disfunção autonômica, tabagismo excessivo, beber e outras mudanças no estilo de vida, causa distúrbio de secreção hormonal gastrointestinal, que melhora o exercício físico e muda o estilo de vida.
Complicação
Refluxo duodenogástrico e complicações da gastrite de refluxo biliar Complicações, anemia, diarréia, insônia
Os pacientes geralmente apresentam anemia, perda de peso, diarréia e insônia crônica e sintomas mentais, como palpitações.
Sintoma
Refluxo duodenogástrico e sintomas de gastrite de refluxo biliar Sintomas comuns Tubo de refluxo biliar frio gastrointestinal cor de leite ou arroz furo de peito sopa-como perda de apetite perda de peso inchaço na parte superior do abdômen dor após comer dor torácica perda de peso
Os pacientes frequentemente se queixam de dor persistente na parte superior do abdômen, exacerbados após as refeições, antiácidos são ineficazes e, pior ainda, alguns pacientes podem apresentar dor no peito, "não digerida", muitas vezes vomitando "água amarga" à noite ou jejum matinal Ou bile, às vezes misturado com alimentos, não alivia após o vômito, os pacientes muitas vezes têm anemia, perda de peso, diarréia crônica e insônia, sonhos, palpitações e outros sintomas de neurose, muitas vezes se manifesta como dor na parte superior do abdômen.
Examinar
Refluxo duodenogástrico e exame da gastrite de refluxo biliar
Inspeção laboratorial
Muitas técnicas têm sido usadas para detectar e avaliar a DGR, e tenta identificar DGR fisiológicas e DGR patológicas Nos últimos anos, devido ao contínuo avanço e desenvolvimento da tecnologia de engenharia biomédica, clinicamente, a DGR pode ser avaliada objetivamente.
1. Monitoramento do pH no estômago: monitoramento contínuo do pH no estômago por 24 horas pode ser usado como método efetivo de detecção de DGR.O teste pode ser realizado sob condições fisiológicas aproximadas para obter peônia branca (incluindo refeições, após as refeições), 24 horas à noite. Todos os dados, o valor normal do pH do estômago em jejum humano é raramente> 2, comer e aumentar o pH pós-prandial, a refeição pode aumentar o pH do estômago para acima de 4,0, cerca de 30 ~ 40min volta para a linha de base.Na segunda metade da noite ou No início da manhã, o valor do pH aumentou em pouco tempo, e o valor do pH subiu de zero para 4-6 Alguns chamam isso de fenômeno de reversão do pH ou alcalinização do suco gástrico, que pode estar relacionado ao refluxo duodenogástrico, e algumas pessoas acham que está relacionado à atividade do nervo vago. A atenuação está relacionada ou relacionada à baixa secreção ácida.Gongo et al relatou que o pH do suco gástrico em jejum em pessoas saudáveis é de cerca de 2,0, há três valores de pH relacionados ao alimento aumentando durante o dia e pH espontâneo de 0:40 a 4:33 da manhã. O aumento pode estar relacionado ao refluxo duodenogástrico, pois estudos mostram que pessoas normais também têm DGR, mas a duração é curta, cerca de 1h, o número de ocorrências é menor, <3 vezes / d, devido a mudanças nos valores individuais de pH no estômago. Grandes e muitos fatores de influência, como ácido estomacal, tampão de dieta, O esvaziamento, a deglutição da saliva, o refluxo espontâneo, etc., dificultam o estabelecimento de critérios diagnósticos adequados para a DGR Até o momento, não há um índice de diagnóstico da DGR específico e mais uniforme, como refluxo gastroesofágico (RGE) no país e no exterior. Os autores possuíam 30 casos de gastrite crônica e 10 voluntários para monitoramento de pH intragástrico por 24 horas, os resultados são mostrados na Tabela 1, indicando que o DGR () tem um pH significativamente aumentado> 4 ou mais.
2. Determinação de Na no suco gástrico: A concentração de Na no suco duodenal é alta e estável a cerca de 146mmol / L, que é mais estável que a concentração de bile no líquido intestinal (a bile é intermitentemente descarregada do trato biliar para o intestino) e retorna ao estômago. O Na não é destruído e inativado pelo ácido gástrico, e possui características de detecção convenientes, podendo ser utilizado como indicador diagnóstico do DGR e tem sido estudado para medir os níveis de Na e ácido cólico na cavidade gástrica, monitorando o pH gástrico. Existe uma boa relação linear, a detecção da concentração de Na é um método simples e fácil de julgar DGR.No nosso hospital, medimos o suco gástrico em jejum Na no grupo DGR () gastrite (28 casos) e DGR (-) gastrite (24 casos). A concentração de DGR () foi (62,87 ± 8,31) mmol / L e a de DGR (-) foi (32,18 ± 4,67) mmol / L. O conteúdo de Na nos dois grupos foi significativamente diferente (P <0,01).
3. Determinação do ácido biliar ácido gástrico em jejum: O ácido cólico é comumente encontrado no estômago com DGR e não é destruído pelo ácido gástrico.Pode ser usado como um "marcador" para o suco duodenal.Medir sua concentração no suco gástrico é importante para entender o grau de refluxo. Significância, mas a estimulação do processo de intubação é fácil de causar refluxo artificial.Mesmo se o suco gástrico em jejum é tomado, o seu conteúdo ácido biliar será afetado, e falsos resultados positivos podem ocorrer.Por outro lado, bile no suco duodenal depende do esvaziamento da vesícula biliar. Se a bile não for excretada para o duodeno, ela causará resultados falso-negativos.A varredura de 99mTc-EHIDA mostra que o intervalo médio de contração da vesícula biliar é de 70min, portanto, o suco gástrico é continuamente coletado e a determinação do conteúdo de ácido biliar pode melhorar a taxa positiva de diagnóstico de DGR. Os autores utilizaram aspiração gástrica contínua por 90 min, com ácido biliar total ≥100 μmol / h ou ácido biliar ≥1000 μmol / L como padrão para o diagnóstico de DGR, comparados ao radionuclídeo, o primeiro a 80% e o último a 70%. .
4. Determinação do traço de bilirrubina: Monitorização do refluxo biliar de 24 horas Os principais componentes do DGR são o fluido intestinal alcalino, a bílis e a pancreatina, etc., utilizando bilirrubina para avaliar se existe A ocorrência de DGR, inibição fisiológica da patologia, o uso tardio de tecnologia de detecção de fibra óptica projetado pela técnica de fibotite para monitoramento de refluxo biliar 24 horas (Bilitec, 2000), o pico de espectro de absorção característica de bilirrubina A 450nm, a aplicação desta tecnologia pode não só DGR qualitativa, mas também quantificar a quantidade de refluxo biliar.Para a análise de múltiplos parâmetros, é importante avaliar o refluxo biliar, e também para monitorar o refluxo da bile gastroesofágica. Comumente usado no esôfago de Barrett, esofagite com medicação refluxa ineficaz, avaliação da gastrite residual após gastrectomia, etc., deve ser realizado em jejum por mais de 6h, intubação da cavidade nasal, sensor colocado 5cm abaixo do esfíncter esofágico inferior, na refeição padrão (Limite de álcool, bebidas e alimentos ácidos, pigmentos, etc) cateter fixo, gravador wearable para monitoramento móvel 24h, resultados processados por software de computador, incluindo 24h bile anti O número total de fluxos, o número de refluxos durante 5 min, o tempo de refluxo mais longo e a porcentagem do tempo total de refluxo, etc. A técnica detecta refluxo biliar, sendo afetada pela fase MMC e em algumas doenças do fígado, como constituição congênita No caso da icterícia (doença de Gilbert e síndrome de Dubin Johnson), não é aplicável.Além disso, em um ambiente ácido, uma vez que a bilirrubina é convertida em um dímero, o pico de absorção de luz muda de 453 nm para 400 nm, e o valor detectado diminuirá.
Exame de imagem
1. Gastroscópio e exame histológico: refluxo biliar pode ser observado diretamente sob gastroscópio, mucosa gástrica é amarelo, e congestão da mucosa gástrica e edema são granulares, alterações vasculares são evidentes, o tecido é frágil ou erosivo, necrose e hemorragia , exame histológico: além de evidente infiltração de células inflamatórias, ainda há pequenos pedaços de erosão, necrose, metaplasia intestinal, displasia e outras alterações, a endoscopia pode entender o grau de refluxo, a gravidade da gastrite, mas dentro de O espelho não pode ser quantificado, e a própria endoscopia pode causar refluxo, portanto, há uma alta taxa de falsos positivos.
2. Exame radiológico: O diagnóstico precoce da DGR é por método de intubação, o cateter é inserido no duodeno e a solução de sulfato de bário é injetada para observar o anti-influxo do expectorante no estômago sob fluoroscopia e o desconforto do paciente devido à intubação. E a influência sobre a função fisiológica do piloro, e cor subjetiva no julgamento, muitas vezes, de modo que a taxa de falsos positivos é maior, e este método é basicamente abolido hoje.
3. Medição da pressão gastrintestinal: A pressão do antro gástrico, do piloro e da ampola duodenal foi medida por sensor de pressão ou cateter de perfusão A maioria dos pacientes com DGR apresentava antro gástrico, pressão pilórica diminuída e pressão duodenal da ampola aumentada.
4. Teste de irritação da perfusão intragástrica: Quando a solução alcalina (NaOH 0,1N 20ml / hora) no estômago, dor abdominal superior, com ou sem náuseas, é classificada como perfusão positiva, este teste é sensível, simples e fácil E específico.
5. Exame de nuclídeos: usando o diagrama de cintilação de radionuclídeos excretado pela bile através do fígado, medindo o refluxo de forma não invasiva, sem estimulação mecânica e sob condições fisiológicas similares, pode-se determinar com precisão a presença ou ausência de refluxo e fluxo reverso, atualmente Acadêmicos nacionais e estrangeiros concordam que a tecnologia de escaneamento com radionuclídeo 99mTcEHIDA é o "índice ouro" da quantificação de DGR, superior à gastroscopia e à determinação do ácido biliar em jejum. A sensibilidade do método é alta quando a razão entre radioatividade total e injeção intravenosa é> 1% É positivo na época e tem boa reprodutibilidade (75%), que se tornou uma valiosa ferramenta de pesquisa e ferramenta de diagnóstico clínico.
No entanto, o exame radionuclídeo também tem certos defeitos, porque a localização anatômica do estômago é difícil de localizar com precisão, a precisão desta técnica é reduzida, o que afeta o resultado quantitativo de DGR.A concentração de nuclide no estômago é muitas vezes difícil representar o verdadeiro contorno do estômago, especialmente o estômago. O seio é mais difícil de descrever e a cobertura da fístula do fígado e duodeno-intestinal também afeta sua precisão, embora possa ser limitada, a atividade dessas áreas muitas vezes não é constante, e a atividade do corpo aumenta quando o paciente está deitado ou em pé. A dificuldade de julgar a zona de concentração, os fatores acima podem causar viés diagnóstico.
6. Exame ultra-sonográfico King: PM et al (1984) utilizaram pela primeira vez o ultra-som em tempo real para detectar DGR, então Hausken T et al (1991) usaram ultrassom com Doppler colorido para observar o fluxo e refluxo do conteúdo gástrico. Salto, não-invasivo, reprodutível, e energia DGR, as etapas específicas são as seguintes: rápido 1 noite para tomar um assento, 1 refeição teste líquido (400ml de caldo ou leite) em 2min, coloque a sonda no piloro No nível plano, observe o antro do estômago, o piloro e a extremidade proximal do duodeno.De acordo com o sinal de cor (o fluxo líquido é azul para a extremidade distal e o refluxo é vermelho), o refluxo é julgado.A gravidade do DGR pode ser determinada de acordo com sua freqüência e intensidade. Avaliação, a deficiência técnica é que a corrente DGR só pode ser medida por teste de líquido e, ao mesmo tempo, devido a fatores como flatulência ou espessura da camada de gordura abdominal, muitas vezes traz algumas dificuldades técnicas.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificação de refluxo duodenogástrico e gastrite por refluxo biliar
Diagnóstico
Se há uma história clara de cirurgia gástrica, anastomose biliar, sintomas típicos e gastroscopia e exame histopatológico, não é difícil diagnosticar DGR e BRG, se não houver histórico de cirurgia, os sintomas clínicos de DGR e BRG não são específicos. O diagnóstico é difícil e pode ser avaliado e diagnosticado por meio de ultrassonografia, técnica de radionuclídeo, monitoramento intra-gástrico de pH 24h ou monitorização intragástrica de 24 horas de bilirrubina.
Diagnóstico diferencial
1. gastrite linfocítica:
É uma gastrite recentemente confirmada caracterizada por infiltração densa de linfócitos T no epitélio superficial e no epitélio da mucosa gástrica e na mucosa gástrica mais comum.Gastrite linfocitária pode ser complicada por gastrite pox-like, HP infecção de gastrite , doença celíaca, pregas mucosas gástricas, linfadenopatia gigante, colite linfocítica, colite colagenosa e outras doenças, entre as quais a gastrite pox-like é a mais comum, a causa desta doença não é clara, pode ser uma mucosa gástrica para a doença tecido mucoso Uma resposta imune, a doença também pode ser independente da doença.
2. gastrite eosinofílica:
É uma gastrite crônica caracterizada por infiltração significativa de eosinófilos em qualquer camada ou camadas da parede do estômago.Esta doença ocorre em pacientes com eosinofilia alérgica ou periférica, ou pode ser gastroenterite eosinofílica. Em parte, é mais provável que a lesão invada a mucosa antral.Em crianças, o envolvimento do antro é de quase 100 %.Infiltração da mucosa pode causar erosão.Quando biópsia da mucosa, eosinófilos podem ser invadidos na camada de células epiteliais, e necrose de células epiteliais pode ser vista. Regeneração, degranulação de eosinófilos ativados, sugerindo que o dano tecidual é causado pela liberação de substâncias tóxicas dos eosinófilos.A gastrite eosinofílica também pode invadir o antro do antro, causando rigidez local, estenose e esvaziamento do antro.
