Perfuração esofágica
Introdução
Introdução à perfuração esofágica A perfuração de esôfago (esôfago) é um dos mais graves casos de emergência gastrointestinal, e sua taxa de mortalidade é de 10% a 46%. O prognóstico depende da causa da doença, do local da lesão, da lesão subjacente do esôfago e do momento em que o tratamento começa após a lesão. O diagnóstico e o tratamento precoces dependem de um alto grau de vigilância contra a doença e de um julgamento correto das manifestações clínicas correspondentes. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,003% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: Choque Pneumotórax
Patógeno
Perfuração esofágica
(1) Causas da doença
Causa
Alcoolismo, vômitos severos na gravidez, enjôo severo, comer demais, ganho de peso, tosse ou soluço a longo prazo, estado persistente de asma, criança e convulsões, obstrução distal do esôfago (por exemplo, tumor, estenose, anel esofágico, septo reticular esofágico) ), a deglutição também pode levar à ruptura pressórica do esôfago, distúrbios neurológicos (como tumores cerebrais, hemorragia cerebral, aneurismas cerebrais e craniotomia) podem aumentar a incidência de ruptura esofágica por pressão em 10 vezes.
2. Classificação e características
Segundo os motivos, a perfuração do esôfago pode ser dividida em perfuração esofágica traumática, erupção do esôfago causada por onda de choque, perfuração iatrogênica do esôfago, perfuração causada por corpo estranho do esôfago e ruptura esofágica espontânea.
(1) Perfuração traumática do esôfago: A perfuração traumática do esôfago é dividida em perfuração aberta do esôfago e perfuração esofágica fechada.A perfuração aberta do esôfago é causada principalmente por balas, estilhaços e lâminas, e o esôfago tem sua posição anatômica. Em particular, o esôfago torácico, a coluna posterior, o coração, os grandes vasos sanguíneos, a traquéia e o esterno, e os pulmões e costelas em ambos os lados, portanto a perfuração torácica aberta do esôfago é muito rara, mesmo se o esôfago estiver danificado, muitas vezes combinado com o coração Na lesão de vasos sangüíneos e traquéia, o paciente chegou tarde demais para resgatar e sacrificar a cena.Llic et al relataram que entre os 2494 feridos na Guerra da Bósnia, em 1991-1995, apenas 5 casos tinham lesões esofágicas, representando 0,2%, no acrobático doméstico, espadas de deglutição causadas por perfuração esofágica. Relatado, portanto, a perfuração do esôfago aberto na lesão do esôfago aberto é mais comum, a perfuração do esôfago fechado pode causar extensa ruptura do esôfago devido à compressão súbita entre o esterno e a coluna vertebral, esse dano é ainda mais raro, houve impacto motocicleta Relato de fístula esofágica brônquica causando ruptura esofágica.
(2) Erupção do esôfago causada pela onda de choque: a onda de choque de alta pressão é transmitida para o esôfago através da cavidade bucal, fazendo com que a pressão na cavidade esofágica aumente drasticamente, causando ruptura do esôfago e causando impacto do esôfago. O mecanismo que causa a ruptura esofágica é principalmente o efeito direto da sobrepressão e pressão negativa.A onda de choque de alta pressão pode ser forçada para o esôfago através das narinas.Como a cárdia está geralmente em um estado contraído, alta pressão é gerada no esôfago como um tubo cego, e o fluxo aéreo está no tórax. Abdominal e outras funções do corpo são fracos, parede abdominal, torácica, diafragma, glote e outras ações de proteção não reflexivas, a cavidade torácica ainda é a pressão negativa, por isso a diferença de pressão dentro e fora do esôfago pode causar ruptura esofágica.
(3) perfuração iatrogênica do esôfago: a causa mais comum de perfuração iatrogênica do esôfago é a perfuração causada por endoscopia, dilatação esofágica, esofagoscopia e cirurgia esofágica, e Pogodina relata 850 casos de lesão penetrante do esôfago. 368 casos (43,3%) foram causados por instrumentos, o que representou o primeiro lugar na perfuração esofágica por vários motivos.vanoglu (1998) relatou que em 12.249 casos de dilatação esofágica após queimadura esofágica, 52 casos foram perfurados, representando 4,16%. , intubação traqueal, inserção de tubo gástrico, ruptura do tubo de três lúmenes e até mesmo a dinâmica esofágica têm relatos de perfuração esofágica, incisão traqueal e lesão do esôfago são raros, mas ainda devem causar a atenção do operador, do esôfago A maioria das perfurações causadas pela endoscopia ocorre na parte inferior do esôfago, na entrada do músculo faríngeo, onde há uma cartilagem em forma de anel, uma vértebra cervical e um músculo faríngeo, a parte mais estreita do esôfago, a parte inferior do esôfago e o pericárdio perfurados. Baseou-se na doença original do esôfago e relatou que as lesões básicas associadas à perfuração do esôfago foram as mais comuns com hérnia de hiato, seguidas de estenose, acalasia, escarro e tumor.
A mortalidade da perfuração iatrogênica é menor do que a causada por outras causas, o que pode ser: 1 cerca de 40% da perfuração é vista no esôfago cervical e a perfuração do segmento cervical é melhor que a perfuração intratorácica; A detecção precoce, o tratamento atempado, 3 preparações para o jejum antes do exame, a redução da poluição, 4 exame causado pela perfuração esofágica é principalmente pequena, causando infecções no peito e mediastino também são mais leves.
A cirurgia do mediastino, o reparo da hérnia hiatal e o corte do nervo vago podem causar perfuração do esôfago, comum no esôfago inferior ou no esôfago intra-abdominal e principalmente na parede posterior do esôfago, com maior probabilidade de causar esôfago quando há aderência ao redor do esôfago para separação cega. Danos
(4) Perfuração esofágica por corpo estranho: o encarceramento por corpo estranho também é uma causa comum de perfuração esofágica. Entre 850 casos de perfuração esofágica relatados por Pagodina et al, 328 casos foram causados por corpos estranhos, representando 38,6%, ficando atrás apenas da perfuração causada por instrumentos. 2, causando perfuração do esôfago é afiada, não-plástico ou objetos estranhos volumosos, tais como ossos, próteses, etc, atualmente brinquedos elétricos são populares nos países desenvolvidos, as crianças podem engolir o esôfago para causar perfuração esofágica, especialmente As baterias de lítio são mais corrosivas e têm maior probabilidade de causar perfuração do esôfago, perfuração de material estranho ou compressão da parede esofágica para causar necrose, ou ingestão forçada de bolas de arroz ou grandes pedaços de alimento para tentar empurrar o corpo estranho e causar perfuração do esôfago. A excisão de corpos estranhos causada por irregularidades causa perfuração do esôfago.A perfuração do esôfago causada por corpos estranhos é comum nas três áreas de estenose fisiológica do esôfago.A perfuração do arco aórtico é particularmente grave e existe o risco de esguichar e corroer a aorta causando sangramento fatal. Se for difícil remover o corpo estranho através do endoscópio, é relativamente simples e seguro abrir o tórax com uma emergência e cortar o corpo estranho antes que a infecção ocorra.
(5) ruptura esofágica espontânea (síndrome de Boerhave): ruptura espontânea do esôfago é rara.Em 1724, Boerhave relatou pela primeira vez um caso de ruptura esofágica causada por eclipse após comer em excesso, também conhecida como síndrome de Boerhave, embora sua incidência Apenas 1/6000, respondendo por 15% de todas as perfurações esofágicas, mas a taxa de mortalidade é de 25% a 100% A causa desse tipo de paciente é relativamente clara, a maioria ocorre após compulsão alimentar e consumo excessivo de álcool. A pressão interna subitamente sobe, a pressão no estômago faz com que a pressão na cavidade esofágica aumente repentinamente, e a fleuma reflexa do músculo faríngeo é contraída.O esôfago está na cavidade torácica negativa.Neste momento, a pressão na cavidade esofágica e na cavidade torácica é instantânea. A diferença é muito grande, o que leva à ruptura de todo esôfago e quanto à pressão necessária para causar a ruptura esofágica, não há dados confiáveis.A pressão sobre o cadáver para causar a ruptura esofágica é de cerca de 0,90 a 2,72kg / 6,451cm2, exceto pela causa do vômito. Há também relatos de parto, convulsões, evacuações forçadas, etc., a ruptura espontânea do esôfago é mais comum na parte inferior do esôfago, a razão é que a parede superior do esôfago é principalmente músculo estriado, resposta a estímulos, A contração correspondente não é fácil de romper, e a parte inferior do esôfago é principalmente músculo liso, que é lento para estimular e fácil de romper.A camada muscular do esôfago médio tem músculo estriado e músculo liso.A ruptura pode ser entre os dois, e o esôfago se rompe espontaneamente. As fissuras são em sua maior parte fendas simples longitudinais, variando de 2 a 9 cm de comprimento, mas também há relatos de duas rupturas, que devem ser investigadas durante a cirurgia.
Vômito, dor torácica, enfisema subcutâneo é uma manifestação clínica típica de ruptura espontânea do esôfago devido à falta de consciência e vigilância do médico, muitas vezes é diagnosticada erroneamente como perfuração gástrica ou duodenal, pneumotórax líquido, pancreatite aguda, infarto do miocárdio, apendicite aguda. Etc. Mesmo que você tenha diagnóstico incorreto de abdome e laparotomia, a taxa de diagnósticos errados pode chegar a 75% Diagnóstico e tratamento atrasados são uma importante causa de morte 121 casos de ruptura esofágica espontânea com registro de óbito na terceira conferência nacional sobre doenças benignas do esôfago. Entre eles, a taxa de mortalidade é tão alta quanto 37,2%.
(dois) patogênese
Embora as causas da perfuração do esôfago sejam diferentes, as alterações fisiopatológicas após a perfuração são consistentes e, após a perfuração do esôfago, o conteúdo gástrico com fortes efeitos estimulantes e a saliva e alimentos com várias bactérias orais são rapidamente quebrados. Ao entrar no mediastino, causando grave infecção mediastinal, a inflamação rapidamente se espalha no mediastino e pode se erodir pela pleura até a cavidade torácica, formando um ou ambos os lados do pneumotórax líquido, porque as bactérias que entram nas bactérias anaeróbias geralmente causam empiema rançoso. Ao mesmo tempo, quando o esôfago se rompe, a pleura se rompe, o pneumotórax líquido aparece muito precocemente, o mediastino e a infecção da cavidade torácica, a perda de grande quantidade de líquido, a absorção de toxinas, o paciente pode rapidamente sofrer um choque e o ar entra continuamente na cavidade torácica devido à deglutição. Pode produzir pneumotórax hipertensivo, respiração mais grave e disfunção circulatória e, se não for tratada a tempo, o paciente pode morrer rapidamente.
O motivo da rápida propagação da inflamação no mediastino é:
1. O mediastino é tecido conjuntivo frouxo Exceto pela estreita entrada da cavidade torácica, não há outro tecido órgão suficiente para bloquear a propagação da infecção Após a perfuração do esôfago, o ar entra no mediastino para formar enfisema mediastinal. O suco digestivo entra no mediastino e cria condições favoráveis.
2. Durante o processo de inalação, a pressão negativa do mediastino aumenta, o que é mais propício à inalação de ar e suco digestivo no mediastino.
3. O batimento do coração, o peristaltismo do esôfago e as atividades de deglutição contribuem para a disseminação da infecção.
4. A boca contém uma variedade de bactérias, como espiroquetas, bactérias microaeróbicas, estreptococos não hemolíticos e algumas outras bactérias, especialmente quando a boca está infectada, desempenha um papel importante na disseminação da infecção e inflamação do mediastino.
Prevenção
Prevenção de perfuração esofágica
Não existe uma medida preventiva eficaz para esta doença, sendo a detecção precoce e o diagnóstico precoce a chave para a prevenção e tratamento desta doença.
Complicação
Complicações de perfuração esofágica Complicações
1. Dificuldade em respirar:
Quando o esôfago torácico é perfurado, o paciente pode ter dificuldades respiratórias graves e cianose devido ao pneumotórax líquido em um ou ambos os lados.
2. Choque:
Devido à perda de fluidos corporais, a absorção de toxinas pode causar choque em casos graves.
Sintoma
Sintomas de perfuração esofágica sintomas comuns捻 pronúncia falta de ar, dificuldade em respirar, dificuldade em engolir, dor nas costas, dor no peito, comida, mal-entendido, tensão das vias aéreas, agitação da água, dor abdominal
As manifestações clínicas da perfuração esofágica estão relacionadas à localização e ao tempo da lesão.
1. Sintomas e sinais
(1) perfuração esofágica cervical: dor no pescoço do paciente, dor no pescoço e muitas vezes acompanhada de sensibilidade do músculo esternocleidomastóideo, expectoração, ainda pode ter dificuldade na pronúncia, dificuldade em engolir e rouquidão, 60% dos pacientes têm um pescoço durante o exame físico Enfisema subcutâneo e exame radiográfico podem confirmar o diagnóstico de 95% dos pacientes.
(2) Perfuração do esôfago torácico: o paciente sente a área do tórax, a região interescapular e a dor sob o xifoide.A dor pode ser agravada durante a deglutição e respiração profunda.As características da dor nas costas causadas pela inflamação extensa do mediastino posterior e do aneurisma da dissecção da aorta torácica A dor é muito semelhante.Perfuração esofágica torácica frequentemente tem tensão muscular na parte superior do abdômen, dificuldade de deglutição, dor durante a deglutição, dificuldade respiratória, hematêmese, cianose, ausculta torácica e ronco de enfisema mediastinal, ou seja, sinal de Hamman à medida que a inflamação progride Pode haver taquicardia, falta de ar e febre e, se não for tratada a tempo, pode ocorrer sépsis e choque.
(3) perfuração abdominal do esôfago: manifestada principalmente como dor sob o xifóide, tensão muscular, paralisia e ressaca ternura, uma vez que taquicardia, falta de ar e febre, etc., podem rapidamente evoluir para sepse e choque é perfuração abdominal As características.
A estenose pericárdica do esôfago pode ocorrer quando a perfuração afeta o pericárdio posterior, podendo ocorrer tamponamento cardíaco ou tremores sistólicos do coração durante a visita e a perfuração do esôfago invade a câmara cardíaca (geralmente o átrio esquerdo), o que pode causar embolismo grânulo. Mas isso é raro na perfuração do esôfago.
2. Encenação
De acordo com o processo de ocorrência da perfuração esofágica, ela é dividida em aguda, subaguda e crônica.
(1) Perfuração esofágica aguda: A perfuração aguda pós-operatória ocorreu em 24 horas da perfuração aguda do esôfago, sendo a perfuração aguda mais comum em instrumentos ou perfuração espontânea, sendo clinicamente dor torácica ou abdominal, dificuldade respiratória, febre e explosão da pele.
(2) Perfuração subaguda: a perfuração subaguda ocorreu em 24h a 2 semanas após a lesão e as manifestações clínicas foram dor torácica e dispneia.
(3) perfuração crônica: perfuração crônica ocorre no topo da lesão 2 semanas após a lesão, e perfuração crônica ocorre após a cirurgia.O paciente pode ter dificuldade em engolir e arritmia atrial.As características clínicas da perfuração crônica refletem a limitação após a perfuração. O grau, mas não reflete o grau de urgência da perfuração em si, a perfuração crônica é em grande parte limitada e raramente causa extensa contaminação mediastinal, e seu curso clínico também é moderado.
Examinar
Perfuração esofágica
1. Determinação do pH pleural
O pH do líquido pleural humano normal é de cerca de 7,4 Se o líquido torácico extraído é ácido e o pH é inferior a 6, a ruptura do esôfago inferior deve ser considerada.
2. rotina de sangue
Conforme a inflamação progride, leucocitose pode ocorrer.
3. cultura bacteriana
Tome as secreções esofágicas ou fluido de punção para cultura bacteriana e teste de sensibilidade à droga.
4. Solução oral de azul de metileno
O líquido torácico é azul e pode ser usado como uma forte evidência de perfuração esofágica.
5. Esofagoscopia
A esofagoscopia deve ser realizada quando há suspeita de ruptura esofágica e a radiografia é negativa.
6. Filme de raio X
O enfisema mediastinal pode ser encontrado no exame radiográfico em 40% dos pacientes.
(1) Perfuração esofágica do pescoço: há gás livre na camada da fáscia cervical, sugerindo edema local e enfisema subcutâneo.
O agente de contraste vazou para fora do esôfago.
(2) Perfuração esofágica torácica: imagem radiográfica mostra alargamento mediastinal ou mediastinal, um ou ambos os lados do pneumotórax líquido, se houver formação de abscesso mediastinal, pode mostrar sombra densa, superfície líquido-gasosa, lipiodol ou iodo solúvel em água Angiografia esofágica, visível spillover agente de contraste.
Varredura 7.CT
Desde a varredura do pescoço até a sínfise púbica, as imagens de TC mostraram espessamento da parede esofágica, acúmulo de líquido ao redor do esôfago, acúmulo de gás fora do esôfago e derrame pleural.O gás fora do esôfago é o sinal mais valioso e alguns pacientes podem ser encontrados. Furos de ruptura, para pacientes com sintomas clínicos atípicos, a TC pode mostrar claramente que as alterações extraluminais são úteis para o diagnóstico.
Além disso, a TC também pode encontrar enfisema subcutâneo no mediastino, pescoço, tórax e abdome superior, alargamento do mediastino, derrame ao redor do esôfago e do mediastino, abscesso, inchaço dos tecidos moles no mediastino, traquéia, brônquios, vasos sanguíneos borrados, derrame local etc. Abscessos locais mostraram densidade central da amostra de água, alta densidade periférica, borda aumentada após angiografia, inflamação mediastinal e granuloma podem causar deslocamento de tecido e órgão mediastinal, tomografia computadorizada pode mostrar claramente pneumotórax, pneumonia, atelectasia, ruptura brônquica, complicação pericárdica Fluido, ruptura aórtica e fraturas, a varredura de camada fina pode ser encontrada no defeito esofágico perfurado, e quando o escarro é cianose, pode-se observar a ruptura diafragmática, pois os diferentes tecidos, as manifestações da TC são diferentes e o tecido omental é baixo. A densidade é semelhante à do tecido adiposo, e a densidade do estômago, intestinos, rins e baço é desigual e a amostra de gás tem uma sombra de baixa densidade.
8. MRI
Pode exibir complicações, inchaço dos tecidos moles no mediastino anterior do pescoço, derrame, deslocamento traqueal, pescoço, fraturas das vértebras torácicas são claras, sensíveis ao abscesso mediastinal, derrame pleural, irregularidade do sinal de ressonância magnética no momento da expectoração, podem mostrar lesões Relacionamento com Sua Majestade.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de perfuração esofágica
Diagnóstico precoce
A manipulação oportuna e correta é a chave para reduzir a mortalidade.
Manifestação clínica
O enfisema subcutâneo do pescoço deve ser suspeito de perfuração do esôfago, e uma radiografia de tórax deve ser realizada.
2. Inspeção auxiliar
A radiografia de tórax e abdome mostrou enfisema mediastinal, pneumotórax líquido, pneumoperitôneo é uma evidência importante para o diagnóstico de ruptura esofágica, a angiografia esofágica pode mostrar um diagnóstico positivo se o contraste tiver transbordamento, mas resultados negativos não descartam a possibilidade de perfuração, repetem casos suspeitos Verifique.
No diagnóstico, além do diagnóstico de perfuração, a localização e o tamanho da perfuração também devem ser conhecidos, o que é muito útil para a formulação do plano de tratamento.
Diagnóstico diferencial
1. A perfuração esofágica do pescoço deve ser diferenciada do exame instrumental de corpo estranho esofágico danificado ou não perfurado: perfuração esofágica no pescoço, embora cervicalgia e sensação, pode ser exacerbada durante a deglutição ou atividade cervical, mas o músculo esternocleidomastoideo antes do exame A borda muitas vezes tem sensibilidade, inchaço local e enfisema subcutâneo, temperatura corporal e contagem de glóbulos brancos aumentar gradualmente, filme de raios-X descobriu que há gás livre na fáscia cervical.
2. A perfuração do esôfago inferior precisa ser diferenciada da perfuração do estômago e do duodeno: a tensão muscular do abdômen geralmente ocorre após a perfuração do esôfago inferior, que pode ser agravada pela inflamação mediastinal da coluna e a infecção pode afetar a pleura e causar dor no ombro.
