Bloqueio atrioventricular pediátrico
Introdução
Introdução ao bloqueio atrioventricular pediátrico O bloqueio atrioventricular, também conhecido como bloqueio atrioventricular, refere-se ao atraso da condução na via de condução normal entre o bloqueio atrioventricular, parcial ou total. O bloqueio atrioventricular é dividido em bloqueio atrioventricular de um grau, segundo e terceiro grau (ou completo). No bloqueio atrioventricular único, toda a agitação pode ser transmitida, mas a velocidade de condução é anormalmente atrasada.O segundo grau de bloqueio atrioventricular é parcialmente agitado e parcial de excitação excitatória, e o bloqueio atrioventricular de terceiro grau é completamente sem condução atrioventricular. O bloqueio cardíaco pode ocorrer em qualquer parte do sistema de condução, incluindo o nó sinusal e os átrios, o músculo atrial, a junção atrioventricular, o feixe atrioventricular e seus feixes esquerdo e direito, a teia de fibras de Purkinje e o músculo ventricular. O bloqueio atrioventricular é mais comum na infância, a agitação atrial é bloqueada na junção atrioventricular, feixe atrioventricular e seus ramos e não pode ser transmitida para o ventrículo, podendo ser dividida em completa e parcial. Bloqueio A parcialidade pode ser dividida em primeiro grau e segundo grau, e a completitude também é chamada de bloqueio atrioventricular de terceiro grau, que é temporário, permanente ou intermitente. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,004% Pessoas suscetíveis: crianças Modo de infecção: não infecciosa Complicações: síncope, angina pectoris, insuficiência cardíaca, doença isquêmica cerebral, morte súbita
Patógeno
Bloqueio atrioventricular pediátrico
O bloqueio atrioventricular completo pode ser dividido em congênito e adquirido:
Bloqueio atrioventricular congênito completo:
A incidência de nascidos vivos é de 1/22000, 30% das crianças com cardiopatia congênita, grande deslocamento dos vasos sangüíneos, ventrículo único mais comum, 70% isolado, sem malformações cardiovasculares, porque:
Doença autoimune (27%):
Mães com doença auto-imune durante a gravidez, geralmente lúpus eritematoso sistêmico, podem estar no período assintomático, artrite reumatóide, dermatomiosite e síndrome de Sjögren são raras, soro tem anti-SS-A ou anti-SS-B Anticorpo, este tipo de anticorpo é um componente IgG, que pode entrar no feto através da placenta, causando fibrose, inflamação, necrose ou calcificação e outras reações imunes patológicas na junção atrioventricular fetal.Tratamento atrioventricular de terceiro grau congênita é de 60% a 70% devido a É causada por doenças auto-imunes e o tipo isolado pode chegar a 80%.
Malformação do desenvolvimento embrionário (25%):
Mais cardiopatia congênita congênita, interrupção do sistema de condução atrioventricular, pode ocorrer com a idade gestacional mais precoce de 16 semanas, pode ser devida à lentidão do coração fetal, confundida com asfixia intrauterina e cesárea, e alguns têm natimorto ou nascimento Edema, hepatomegalia, insuficiência cardíaca, sintomas clínicos dependem de malformação cardíaca e ritmo cardíaco lento, bloqueio cardíaco atrioventricular completo isolado 60-70 vezes / min, pode ser assintomático, frequência cardíaca abaixo de 60 / min , mais sonolência, recusa ao leite, fraqueza e até mesmo síndrome A-S ou insuficiência cardíaca, síndrome A-S frequentemente devido a taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, alguns devido à parada cardíaca, combinados com doença cardíaca congênita Em crianças, a taxa atrial está abaixo de 150 batimentos / min, a frequência ventricular está abaixo de 55 batimentos / min, a insuficiência cardíaca pode ocorrer na primeira semana após o nascimento e aqueles com malformações cardíacas são mais complicados do que a infância devido à síndrome A-S. Morte ou morte súbita, 597 casos de bloqueio atrioventricular congênito total com curso natural, 599 casos de tipo 418 isolados, 2/3 de seguimento até 10 anos, 92% ainda sobrevivem, outros 18l casos de malformações cardiovasculares A taxa de letalidade é de 28,7%, outro relatório Houve 113 casos de bloqueio atrioventricular congênito completo isolado, 56 do sexo masculino e 57 do feminino, todos sem importantes malformações cardíacas, sendo o soro materno positivo para anticorpo anti-SS-A e / ou anti-SS-B, e o registro da gestação completo. Dos 87 pacientes, 71 (82%) foram diagnosticados pela primeira vez antes de 30 semanas de gestação (mediana de 23 semanas), 22 (19%) morreram em 113 casos, ocorreram em 6 casos no útero e 3 meses após o nascimento 10. Por exemplo, 6 casos de 3 meses a 6 anos de idade, a taxa de mortalidade de nascimentos antes de 34 semanas de gestação foi significativamente maior que 34 semanas (52% vs. 9%), dos 107 casos de nascidos vivos e 61 casos (62%). 35 casos ocorreram dentro de 9 dias após o nascimento, 15 casos com 1 ano de idade e 17 casos após 1 ano.A freqüência cardíaca do exame físico foi lenta e regular, e os sopros sistólicos do nível II ~ III / VI puderam ser ouvidos na borda esternal esquerda e ápice do esterno. O primeiro som cardíaco é diferente: se o átrio e o ventrículo contraem ao mesmo tempo, o primeiro som cardíaco é aumentado como "canhão", a pressão arterial sistólica aumenta, a pressão de pulso aumenta, o sinal do vaso sangüíneo periférico é positivo e o enchimento diastólico ventricular é devido a bradicardia. Aumente, o volume de golpe aumenta, e o coração compensatório aumenta.
Trauma cirúrgico (15%)
Bloqueio atrioventricular total adquirido:
A maioria ocorre em trauma cirúrgico intracardíaco.
Infecção (20%):
Infecção aguda, miocardite viral, cardiomiopatia e síndrome de Kearns-Sayre (oftalmoplegia externa, degeneração da retina pigmentada e miopatia mitocondrial).
Outros fatores (10%):
Envenenamento por digitálicos, hipocalemia, etc. também pode ocorrer bloqueio atrioventricular, suas manifestações clínicas, além da doença primária, há freqüência cardíaca lenta, muitas vezes fadiga, aperto no peito, letargia, etc., casos graves de síndrome A-S, insuficiência cardíaca Ou se afogando.
Patogênese
1. Patogênese e classificação
A propagação da ativação cardíaca é o processo dos potenciais excitatórios e de ação dos cardiomiócitos em várias partes do sistema de condução cardíaco e em condições patológicas, as propriedades eletrofisiológicas dos cardiomiócitos podem ser alteradas e a fibra de Purkinje, músculo atrial e músculo ventricular reagem rapidamente. O potencial de membrana da fibra é reduzido e o potencial de ação da reação lenta é gerado, de modo que o período refratário é prolongado ou mesmo excitável.De acordo com o bloqueio atrioventricular do ECG, a base fisiopatológica é a parte miocárdica do sistema de condução atrioventricular. O período refratário das células é prolongado.Os três tipos de mecanismos são: uma vez que o bloqueio atrioventricular é devido à extensão do período refratário relativo das células miocárdicas na lesão do sistema de condução atrioventricular, e o período refratário efetivo ainda é normal, e a segunda condução atrioventricular tipo I Bloqueio período refratário efetivo e período refratário relativo são prolongados, a condução declínio ocorre, a velocidade de condução é retardada, bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II é principalmente eficaz período refratário é prolongado, e período refratário relativo é muito curto, assim A área da lesão do tecido de condução atrioventricular está em um estado instável, e a excitação do átrio é refletida no modo "tudo ou nada", isto é, Condução normal ou perda de batimentos cardíacos; bloqueio refratário atrioventricular de terceiro grau período efetivo ocupa todo o ciclo cardíaco, toda excitação induzida atrial não pode ser transmitida, estimulação secundária estimulando abaixo do bloqueio Mantendo a pulsação ventricular, o eletrocardiograma aparece separação atrioventricular.No eletrocardiograma, o período refratário efetivo da área de junção atrioventricular é aproximadamente equivalente ao ápice da onda P até o ápice da onda T. O período refratário relativo é aproximadamente equivalente ao final da onda T até o final da onda U. No período refratário relativo, o comprimento do intervalo PR é inversamente proporcional ao intervalo RP da pulsação anterior, o entendimento correto desse ponto é benéfico para a observação do intervalo PR.
2. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau
O primeiro grau de bloqueio atrioventricular é um bloqueio atrioventricular comum, que é fácil de ignorar porque não tem manifestações clínicas, mas pode ser uma pista importante para diagnosticar certas doenças cardíacas ou doenças relacionadas.
(1) Manifestações clínicas: O primeiro grau de bloqueio atrioventricular é mais comum em crianças, mas geralmente assintomático, no momento da ausculta, o compartimento ventricular está cheio e a intensidade S1 é enfraquecida devido ao prolongado intervalo PR.
(2) Características do eletrocardiograma: O primeiro grau de bloqueio atrioventricular é fácil de diagnosticar no eletrocardiograma, mas a onda P deve ser selecionada ao medir o intervalo PR.Existem as derivações de onda q As seguintes características são: intervalo 1P-R maior que a idade; A freqüência cardíaca mais alta (Tabela 1), embora o intervalo 2P-R não tenha excedido o limite superior normal, o intervalo PR foi maior que o 0,04s original quando a frequência cardíaca não se alterou ou aumentou, 3 ondas QRS após cada onda P .
3. bloqueio atrioventricular de segundo grau
No segundo grau de bloqueio atrioventricular, o impulso do nó sinusal não pode ser transmitido para o ventrículo, e existem diferentes graus de vazamento. (1) Manifestações clínicas: as manifestações clínicas dependem de doença cardíaca básica e fluxo sanguíneo causado por bloqueio de condução Alterações de aprendizagem, leves, podem ser assintomáticas, quando a taxa de ventricular lenta pode causar aperto torácico, tontura, fadiga, palpitações e vazamento de batimentos cardíacos, etc., se houver um alto grau de bloqueio atrioventricular ou um lento bloqueio 2: 1, Pode haver sintomas como tontura e até síncope. No segundo grau de bloqueio atrioventricular do tipo I, o primeiro som cardíaco enfraquece gradualmente e há batimento cardíaco.No bloqueio atrioventricular do segundo grau tipo II, a intensidade do primeiro som cardíaco é constante. Batimentos cardíacos intersticiais,
(2) diagnóstico de eletrocardiograma:
1 Mohs tipo I (Mobitz tipo I): O segundo grau tipo atrioventricular bloco é chamado Mobitz tipo I, também conhecido como tipo Wencke (Wenckebach), a gravidade é expressa pela relação do número da onda P ao número da onda QRS. Por exemplo, 3: 2 significa 2 de 3 ondas P e 7: 6 significa que 6 de 7 ondas P. são transmitidas ao ventrículo.É geralmente considerado que esta alteração do ECG é devida à diminuição da condução durante o período refratário relativo. Causada pelas características do ECG: o intervalo AP-R é estendido até que uma onda QRS seja bloqueada, o intervalo BR-R seja encurtado até que uma onda QRS caia, C. O intervalo RR contendo onda P é menor que 2 intervalos PP A soma, mas igual a 2 intervalos PP menos o valor total de PR, a onda D.QRS é geralmente normal, sugerindo que o bloqueio é no nó atrioventricular, e o segundo tipo de bloqueio atrioventricular I é devido a arritmia sinusal. , instabilidade de condução na junção atrioventricular e o impacto da condução oculta, ECG pode aparecer atrioventricular tipo II atípica tipo de tipo, os seguintes tipos comuns: intervalo AP-R e mudanças no intervalo RR não são óbvias Não existe um período Venturi típico, apenas o intervalo PR é encurtado após o descolamento ventricular, B. A onda P que não foi transmitida invade a área de junção da câmara, causando uma nova. No período esperado, o intervalo PR não é encurtado após o descolamento ventricular, C. O intervalo PR é igual no ciclo Venturi e o incremento máximo do intervalo DP-R não ocorre no primeiro e no segundo intervalos PR após o vazamento ventricular. .
2 Mohs tipo II (tipo Mobitz II): bloqueio atrioventricular do segundo grau tipo II, características do ECG: o intervalo AP-R é constante, normal ou prolongado, a onda BP aparece regularmente e a interrupção é bloqueada, exceto em P Depois que a onda é transmitida, o primeiro intervalo PR excitado pode ser ligeiramente encurtado, e o intervalo PR é mantido constante, o que é importante para diagnosticar esse tipo de bloqueio.A onda C.QRS é frequentemente ampliada em ≥0.10s, indicando o bloqueio. Muitas vezes no ou abaixo do feixe de His.
Bloqueio atrioventricular de 3 alturas: no segundo grau de bloqueio atrioventricular, a relação da condução atrioventricular é de 3: 1 ou mais, como 4: 1, 5: 1, etc., e pode haver fuga, chamada alta resistência à condução atrioventricular Estagnação
4. Bloqueio atrioventricular de terceiro grau
O terceiro grau de bloqueio atrioventricular é o bloqueio atrioventricular completo, que é raro para a onda de despolarização atrial passar para o ventrículo.
(1) Manifestações clínicas: Os sintomas do bloqueio atrioventricular de terceiro grau dependem de alterações hemodinâmicas, e as alterações hemodinâmicas dependem do local do bloqueio, geralmente no mais proximal, As funções hemodinâmicas e fisiológicas não são muito alteradas e a estimulação parassimpática é eliminada, a excitação simpática pode aumentar a freqüência ventricular em 10 a 30% e, quando o bloqueio está na extremidade distal do feixe atrioventricular, a frequência ventricular aumenta. Muitas vezes, menos de 10%.
As manifestações clínicas variam, algumas crianças podem tolerar a taxa ventricular de 30 ~ 50 vezes / min sem sintomas, mas alguns podem ter sintomas diferentes, incluindo fadiga, tontura, angina, insuficiência cardíaca, a taxa ventricular é muito lenta pode causar isquemia cerebral Assim, a perda de consciência, mesmo convulsões e outros desempenho da síndrome de Adams-Stokes, casos graves podem causar morte súbita, se combinado com arritmia ventricular, os pacientes podem sentir palpitações.
O exame físico tem uma pulsação lenta e regular, após o exercício há apenas um ligeiro aumento ou um aumento moderado.O pulso é mais potente.A veia jugular pode ter pulsação significativa.A intensidade do primeiro som cardíaco muda frequentemente.O segundo som cardíaco pode ser normal ou anormalmente dividido. E som atrial e som de canhão, às vezes pode ouvir o terceiro som do coração ou o quarto som do coração, na ausência de outras doenças cardíacas, cerca de 60% descobriram que o coração está aumentado.
(2) Diagnóstico do eletrocardiograma: O período refratário efetivo do bloqueio atrioventricular de terceiro grau é extremamente prolongado, ocupando todo o ciclo cardíaco, de modo que todas as ondas P caem no período refratário efetivo e o ventrículo não pode ser transmitido. As características do ECG são: intervalo 1P-P e intervalo RR têm leis fixas próprias, onda P não tem nada a ver com onda QRS; 2 taxa atrial é maior que frequência ventricular, ritmo ventricular é região fronteiriça ou ritmo ventricular; Aos 3 anos de idade 60 a 100 vezes / min, 3 anos e acima de 50 ~ 70 vezes / min: frequência ventricular nascida aos 3 anos 40 ~ 60 vezes / min, 3 anos e acima de 30 ~ 40 vezes / min; 3QRS morfologia da onda: bloqueio A onda QRS do local acima do feixe de His é a mesma do seio normal, principalmente congênita, e a onda QRS do bloqueio abaixo do feixe de His é amplamente deformada, muitas vezes causada por cirurgia ou miocardite; o intervalo 4Q-T pode ser Taquicardia ventricular prolongada, mas fácil de concorrer, mau prognóstico.
Prevenção
Prevenção do bloqueio atrioventricular pediátrico
Prevenção ativa de cardiopatia congênita, prevenção e tratamento do desequilíbrio eletrolítico e desequilíbrio ácido-base, tratamento ativo da doença primária, como infecção aguda, miocardite viral, cardiomiopatia, envenenamento digital e outras arritmias, e deve continuar a melhorar a cirurgia, reduzir trauma cirúrgico, etc. Causada pelo bloqueio atrioventricular.
Complicação
Complicações do bloqueio atrioventricular pediátrico Complicações síncope angina pectoris insuficiência cardíaca cerebral doença isquêmica morte súbita
Casos graves podem causar síncope, angina, insuficiência cardíaca, isquemia cerebral, convulsões e até morte súbita.
Sintoma
Sintomas do bloqueio atrioventricular pediátrico Sintomas comuns Fadiga, tontura, bloqueio atrioventricular, aumento da pressão de pulso, desmaio transitório, bradicardia, convulsões
O primeiro grau de bloqueio atrioventricular é apenas o tempo de condução atrioventricular prolongado, o ECG é prolongado no intervalo PR, a criança não apresenta sintomas, a ausculta pode ter a primeira redução do ápice e o bloqueio atrioventricular de segundo grau é dividido em dois tipos. : O tipo I também é conhecido como fenômeno de Wen, ou seja, o intervalo PR é gradualmente estendido e, finalmente, a ativação atrial é completamente bloqueada, não há onda QRS após a onda P causando vazamento ventricular e o primeiro intervalo PR após vazamento ventricular é alterado periodicamente. Esse tipo de bloqueio ocorre principalmente na região da junção atrioventricular e o prognóstico é bom, o tipo II significa que parte da agitação atrial é transmitida para o ventrículo, enquanto a outra parte da agitação é bloqueada entre os compartimentos atrioventriculares, portanto ocorre vazamento ventricular e a relação atrioventricular é maioritariamente 3: 1 ou 2: 1, o intervalo PR é fixo, este tipo de bloqueio é maioritariamente no feixe de His ou abaixo, o prognóstico é fraco, pode evoluir para bloqueio atrioventricular completo, a criança pode não ter sintomas e a frequência cardíaca é lenta. Na ocasião, pode haver sintomas como tontura, fadiga, falta de ar durante o trabalho de parto e uma pausa após alguns batimentos cardíacos durante a ausculta.
Examinar
Bloqueio atrioventricular pediátrico
O ensaio de cardiomiócitos, o valor da eletrólise sanguínea, o valor do pH e o anticorpo sérico da função imune devem ser rotineiramente realizados, e o eletrocardiograma, a radiografia de tórax e a ecocardiografia devem ser realizados rotineiramente.
Eletrocardiograma dinâmico de 1,24h: observar o grau de frequência ventricular lenta e se a contração prematura ventricular complicada, taquicardia ventricular e outras arritmias graves.
2. Exercício de ECG: Observe a resistência do exercício de crianças, aumentar a taxa de frequência ventricular após o exercício e induzir arritmia ventricular, como aumento da frequência ventricular após o exercício por mais de 10 vezes / min, sugerindo que o bloqueio está acima do feixe de His.
3. Diagrama de feixe de His: Determine o bloqueio, na junção atrioventricular, abaixo do feixe de His ou do feixe de His.
4. Ecocardiografia: bloqueio atrioventricular congênito completo para ecocardiografia fetal, observação da relação entre contração atrioventricular, pode ser diagnosticada antes do nascimento.
Diagnóstico
Diagnóstico diagnóstico de bloqueio ventricular em crianças
Diagnóstico
1. História:
A freqüência cardíaca ou cardíaca do bloqueio atrioventricular congênito completo é lenta, sendo o soro da mãe positivo para anticorpo anti-SS-A ou anti-SS-B, e os casos adquiridos têm história de doença primária.
2. exame de ECG:
Tem as seguintes características:
(1) O intervalo PP e o intervalo RR têm suas próprias leis fixas, e a onda P não tem relação fixa com a onda QRS.
(2) A frequência atrial é mais rápida que a frequência ventricular.
(3) ritmo ventricular é limítrofe ou ritmo ventricular auto-cardíaco, frequência limítrofe nasce ~ 3 anos 50 ~ 80 vezes / min, 3 anos e acima de 40 ~ 60 vezes / min; frequência ventricular: recém-nascido ~ 3 anos 40 ~ 50 vezes / min, 30 a 40 vezes / min acima de 3 anos de idade.
(4) O ritmo cardíaco de onda QRS é um padrão normal e o ritmo ventricular é alargado, mostrando um bloqueio de ramo esquerdo ou direito.
(5) O intervalo QT pode ser prolongado, e a taquicardia ventricular é propensa a ocorrer, indicando mau prognóstico.
Diagnóstico diferencial
Interferindo o prolongamento do intervalo PR, este é o bloqueio atrioventricular funcional, ou seja, o fenômeno de interferência na região da junção atrioventricular, quando a agitação atrial é transmitida, a área de junção atrioventricular é refratária e a condução é tardia, prolongando o intervalo PR. , comum na contração pré-atrial, taquicardia atrial paroxística e assim por diante.
Bloqueio atrioventricular de 1,2: 1 ou 3: 1 pode ser um bloqueio atrioventricular do tipo I de segundo grau ou tipo II: não é fácil de distinguir, e um eletrocardiograma longo deve ser adicionado.Se a relação de condução atrioventricular for alterada, o intervalo PR não é Se for constante, pode ser do tipo I, geralmente considera-se que o bloqueio atrioventricular 2: 1 de segundo grau é prolongado no intervalo PR e não é acompanhado pela onda QRS de bloqueio do feixe, isto é, a onda QRS estreita é frequentemente do tipo I O período é normal, com a onda QRS do tipo ramo de feixe, é do tipo II.
2. Bloqueio de condução sinusal em segundo grau: não há onda QRS no intervalo e não há onda P, e a onda P aparece regularmente no segundo grau de bloqueio atrioventricular e não há onda QRS após a onda P.
3. Dicotomia atrial prematura sem sucesso da contração: deve ser diferenciada do segundo grau do bloqueio atrioventricular de 2: 1, a primeira pode ser vista na onda ectópica de P 'antecipadamente, a onda ectópica de P' ocorre na antiga Para uma gota de onda T, é necessário observar atentamente a alteração da onda T, e esta pode ver a onda P sinusal regular.
4. Bradicardia sinusal: Deve ser diferenciada do bloqueio atrioventricular 2: 1 de segundo grau, sendo que as ondas P e T que não são transmitidas são pesadas ou a onda P. é muito pequena, e a onda P deve ser verificada cuidadosamente.
5. Taquicardia atrial: A segunda taxa de interferência atrioventricular 2: 1 pode ocorrer se a taxa de ocupação for muito rápida acima de 250 vezes / min, sendo este um bloqueio funcional.
