insuficiência renal macroglobulinemia primária
Introdução
Introdução à macroglobulinemia primária e dano renal A macroglobulinemia primária foi relatada pela primeira vez por Waldenstrom em 1944, por isso é também conhecida como macroglobulinemia de Waldenstrom (WM). A doença é uma síndrome de IgM monoclonal aumentada com hiperplasia de células linfóides e, às vezes, danos glomerulares, e apresenta como características clínicas linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, linfócitos e plasmocitoides na medula óssea e linfonodos. Proliferação de linfócitos, aumento de IgM monoclonal no sangue. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,005% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: insuficiência renal aguda
Patógeno
Causa de lesão renal na macroglobulinemia primária
(1) Causas da doença
Os danos renais causados pela macroglobulinemia se devem principalmente às seguintes razões: infiltração de células linfóides renais, hiperviscosidade, amiloidose, glomerulonefrite imunomediada, principalmente deposição de IgM no tecido renal. .
A causa da MW é desconhecida, mas estudos descobriram que há variações moleculares na superfície celular e anormalidades cromossômicas em células B proliferativas anormais de pacientes com esta doença.Não foram encontrados fatores predisponentes óbvios, como diferenças sociodemográficas, histórico de doença pregressa, história de drogas e alcoolismo. História, história ocupacional especial, história de exposição à radiação ou história familiar de câncer, embora haja um relato de história familiar de MW, um irmão 4, cada soro corpóreo tem IgM antigênica diferente, e o desempenho de cada corpo não é o mesmo, Tais como WM, doença de imunoglobulina monoclonal indeterminada (MGUS), MGUS com neuropatia primária e amiloidose primária, além de 5 de 12 parentes apresentaram níveis séricos de imunoglobulina, incluindo IgA, IgG IgM aumentada, sugerindo anormalidades na síntese de imunoglobulinas.
Estudos de marcadores de superfície celular sugerem que pacientes com MW apresentam anormalidades no estágio inicial de diferenciação de células B, o que é diferente de anormalidades de células plasmáticas em pacientes com mieloma múltiplo, que expressam todos os antígenos de superfície de células B normais (CD19, CD20 e CD24), mas cerca de 75% dos pacientes com WM expressam apenas uma cadeia leve (cadeia kappa) Ao contrário das células B normais, as células B em WM frequentemente expressam CD9, CD10 (CALLA) e CD11b e podem expressar CD5, WM. Os linfócitos, os plasmócitos e os linfócitos plasmocitoides eram todos derivados do mesmo clone, mas sua maturidade era diferente, e descobriu-se que a expressão dos isômeros CD45 pelas células B em diferentes estágios de diferenciação não era uniforme.
2. Anormalidades cromossômicas As anormalidades cromossômicas da célula comum WM, mas anormalidades específicas ainda não foram escaneadas.
(dois) patogênese
A maioria dos pacientes WM tem mais de 30% da proteína IgM monoclonal total.A macroglobulina de 1/3 dos pacientes tem as características de aglutinina fria.Por causa da grande quantidade de IgM no sangue, glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas podem aderir para formar uma alta viscosidade. A histerese, embora IgG e IgA mieloma múltiplo, IgG no plasma e IgA ligada covalentemente a um multímero, também pode ocorrer síndrome do sangue de alta viscosidade, mas muito mais do que a macroglobulina primária A hemorragia é rara, acredita-se que a concentração anormal de imunoglobulina no plasma exceda 50g / L, e ele é propenso a uma síndrome de alta viscosidade sangüínea.Os pacientes com MW freqüentemente apresentam síndrome grave de alta viscosidade, que é uma importante causa de sintomas sistêmicos. A principal causa de lesão renal, o principal mecanismo de lesão renal causada por macroglobulinemia é a seguinte:
Infiltração de células linfóides renais
A infiltração de células linfóides intrarrenais é de 50% a 60%, mas a formação tubular tubular e o "rim de mieloma" são raramente vistos, e a incidência de infiltração de células tumorais no rim é maior do que em pacientes com mieloma múltiplo IgG. Alta, geralmente maior que 30%.
Hiperviscosidade
Quase todos os pacientes na MW podem desenvolver sintomas e sinais de hiperviscosidade e hipercapnia em algum estágio da doença, em comparação com apenas 4,2% dos pacientes com mieloma múltiplo IgG. Sintomas, a diferença aparente entre os dois pode estar relacionada à IgM principalmente na deposição intravascular, apenas 40% da IgG é depositada nos vasos sanguíneos, em segundo lugar, também está relacionada com a forma e estrutura da IgM.
Amiloidose
Há pouca amiloidose em pacientes com MW e, em termos de infiltração de órgãos, não há diferença significativa entre a amiloidose primária e a amiloidose relacionada ao mieloma, e acredita-se que pacientes com mieloma e amiloidose têm prognóstico desfavorável. O tempo médio de sobrevida é de menos de 12 meses, quando a quimioterapia alivia a doença, o período de sobrevida do paciente pode ser prolongado e a amiloidose pode diminuir gradativamente.
Glomerulonefrite imunomediada
Pacientes com MW frequentemente apresentam lesões glomerulares, sendo que em alguns pacientes pode ser detectada crioglobulina associada a nefrite por imunocomplexos.Pode ser encontrado que mais de 40% dos pacientes com macroglobulinemia depositam uma grande quantidade de IgM sob o endotélio.
Prevenção
Prevenção de dano renal em macroglobulinemia primária
O tratamento desta doença é baseado na gravidade da condição do paciente, diferentes tratamentos para o bem e o mal, e diferentes períodos.Se o paciente é assintomático, pode ser mantido estável por muitos anos sem tratamento.Um acompanhamento rigoroso é necessário para reduzir o tratamento sintomático precoce de pacientes com doença própria. A mortalidade é um meio necessário para prolongar a sobrevivência.
Complicação
Macroglobulinemia primária, complicações de dano renal Complicações insuficiência renal aguda
As principais complicações são a progressão da doença, anemia, hemorragia, infecção, e alguns pacientes morrem com o desenvolvimento de linfoma difuso de grandes células (síndrome de Richter) e leucemia mielóide aguda. As complicações são causadas principalmente por linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, linfócitos e linfócitos plasmocitoides na medula óssea e linfonodos, e anormalidades metabólicas causadas pelo aumento da IgM monoclonal no sangue. Causa metabolismo anormal das células progenitoras eritróides e granulócitos.
Sintoma
Macroglobulinemia primária, sintomas de dano renal, sintomas comuns , sangramento vertiginoso, hematúria, proteinúria, síndrome nefrótica, insuficiência renal, arritmia, insuficiência cardíaca
A principal manifestação clínica da macroglobulinemia é a síndrome de hiperviscosidade, que pode causar uma série de sintomas do sistema nervoso, como cefaleia, tontura, tontura, diplopia, surdez, parestesia, hemiplegia transitória e Aborto, conhecido como síndrome de Bing-Neel, lesões oculares têm hemorragia da retina, preenchimento venoso segmentar e espessamento e edema do disco óptico, aumento do coração, arritmia e insuficiência cardíaca, mas também tendência a sangramento, como sangramento gengival, nariz Sangramento, hemorragia do ouvido médio, púrpura mucosa da pele, cianose das extremidades, etc., as principais manifestações clínicas de danos renais causados por esta doença são proteinúria, geralmente leve ou moderada, ocasionalmente pode desenvolver uma grande quantidade de proteinúria, síndrome nefrótica, A proteinúria é não seletiva, geralmente acompanhada de hematúria, diminuição da taxa de filtração glomerular, azotemia, disfunção tubular e insuficiência renal aguda durante a desidratação.
O exame físico mostrou mais linfadenopatia (15%), aumento do fígado (20%) e esplenomegalia (15%) com anemia.
Examinar
Exame de dano renal em macroglobulinemia primária
1. Exame de sangue: anemia celular pigmentada normal, índice de deformabilidade dos glóbulos vermelhos diminuído, concatenação dos glóbulos vermelhos mostrou uma forma de expectoração, pode haver uma diminuição nas células sanguíneas completas e uma pequena quantidade (<5%) de plasmócitos imaturos atípicos pode aparecer no sangue periférico. Células linfoides pequenas ou linfócitos plasmocitoides, VHS aumentada, eletroforese de proteínas séricas mostrou proteína M. À medida que a idade do paciente aumentava, a incidência de proteína M aumentava, e a taxa de proteína M aumentava em pacientes com mais de 50 anos. Foi de 3,5%, em comparação com 11% para aqueles com idade entre 80 e 90. A imunoeletroforese mostrou um aumento significativo na IgM monoclonal.Todos os pacientes tinham níveis elevados de IgM e foram considerados um marcador tumoral circulante. O teste de Sia é um teste de rastreio rápido para macroglobulinemia.O soro do paciente é colocado em um tubo de ensaio de água destilada, e a precipitação ocorre imediatamente.Além disso, mais de 10% da macroglobulina tem uma propriedade de precipitação a frio e é gelatinosa no caso de frio.
2. Exame da medula óssea: pode-se observar hiperplasia anormal de linfócitos plasmocitóides, caracterizados por abundantes células secretoras que sintetizam e secretam imunoglobulinas e células secretadas, como o Golgi desenvolvido.
3. Exame cariotípico: Hirase et al relataram 2 casos de pacientes com macroglobulinemia primária cujos cariótipos eram t (11; 18) (q21; q21), t (2; 11; 18) (q21 -23; q21; q21) e o cariótipo do linfoma de células B é t (11; 18) (q21; q21), sugerindo que a macroglobulinemia primária pode ser uma variante do linfoma de células B.
4. Exame da urina: proteinúria e hematúria podem ser observadas no dano renal, a proteinúria é geralmente leve a moderada, ocasionalmente pode progredir para proteinúria na faixa da síndrome nefrótica, a taxa de filtração glomerular é reduzida e ocorre azotemia. disfunção tubular renal, quando as células linfóides em grande infiltração, IgM e células semelhantes a plasma aparecem frequentemente na urina por microscopia de imunofluorescência, taxa de imunoeletroforese urinária positiva pode ser tão alta quanto 90%, taxa de proteína positiva da cadeia leve urinária é de 30 % ~ 50%.
5. exame patológico: trombose capilar glomerular, trombo contém uma grande quantidade de IgM, menos fibrina, também é conhecido como "pseudo-trombo", há depósito de IgM dentro da membrana basal glomerular, altamente optomic sob microscópio de luz Coloração ácida, PAS é roxo escuro, coloração Trichrome é vermelho ou verde, além disso, a área mesangial glomerular também tem depósitos positivos de coloração PAS, o mesentério é nodular, e não é fácil de ser associado com glomeruloesclerose diabética sob microscópio de luz. Identificação.
6. Exame de imagem: Se ocorrer amiloidose secundária, pode-se observar que os dois rins estão significativamente aumentados e os exames de imagem óssea geralmente não apresentam lesões osteolíticas.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de dano renal causado por macroglobulinemia primária
Diagnóstico
O diagnóstico de dano renal, em primeiro lugar para determinar a presença de macroglobulinemia, além de identificar macroglobulinemia primária ou secundária, benigna ou maligna, se macroglobulinemia secundária, deve ser Um diagnóstico diferencial é feito entre causas secundárias comuns.
O diagnóstico de WM é o seguinte:
1. Sintomas e sinais típicos: como pacientes idosos com anemia inexplicável e tendência ao sangramento, sintomas do sistema nervoso central e / ou periférico, deficiência visual, fenômeno de Raynaud, hepatoesplenomegalia.
2. concentração de globulina monoclonal IgM sérica> 30g / L, as células do sangue total diminuiu, uma pequena quantidade (<5%) de células plasmáticas naïps atípicas no sangue periférico, a viscosidade do sangue aumentou.
3. A medula óssea, o fígado, o baço e os gânglios linfáticos têm infiltração de células plasmáticas linfóides.
O diagnóstico de MW deve ser diferenciado de mieloma múltiplo, leucemia linfocítica crônica, linfoma, doença linfoproliferativa indiferenciada e IgM tipo MGUS.
Diagnóstico de dano renal: Com base no diagnóstico de macroglobulinemia primária, o desempenho do dano renal do paciente deve ser examinado mais detalhadamente.Se houver proteinúria, hematúria e indicadores do exame anatomopatológico, o diagnóstico pode ser estabelecido.
Diagnóstico diferencial
1.IgM tipo MGUS: A principal característica é a concentração sérica de IgM <20g / L, e não aumentará com a progressão da doença; sem anemia, hepatoesplenomegalia, lesões linfonodais e sintomas sistêmicos, geralmente sem proteinúria óbvia, não ou somente Uma quantidade muito pequena de urina por semana de infiltração de micro-linfócitos de proteína e medula óssea.
2. Doenças proliferativas linfáticas com níveis aumentados de IgM: exceto para concentrações de IgM <30g / L e altas taxas de viscosidade são menores que WM, também há anemia ou outros sintomas sistêmicos, e seu tempo de sobrevivência ou outras características são Não há diferença significativa na MO, não havendo consenso e identificação da UP para doenças linfoproliferativas (denominada linfoma linfoplasmocitário) com alta concentração de IgM (> 30g / L).
3. MS oculta: refere-se a alguns pacientes com MW sem sintomas sistêmicos, mas níveis de IgM> 30g / L, anemia leve e medula óssea com infiltração moderada de células linfoides, esses pacientes têm as características de macroglobulinemia oculta, Semelhante ao latente mieloma múltiplo, eles podem permanecer estáveis por longos períodos de tempo sem tratamento antes que os sintomas apareçam.
4. Hiperviscosidade: O diagnóstico desta doença baseia-se principalmente em manifestações clínicas típicas e viscosidade sérica "relativa", mas a viscosidade relativa do soro e a concentração sérica de imunoglobulina anormal não estão linearmente relacionadas, esta diferença e a bola imune A capacidade de agregação de proteínas, grau de policondensação, capacidade de precipitação a frio e formação de euglobulina in vitro estão relacionadas a fatores como aumento discreto da viscosidade sérica, e os sinais e sintomas clínicos são muito típicos e devem ser diferenciados da doença.
5. Macroglobulinemia secundária.
6. Macroglobulinemia primária O dano renal também deve ser diferenciado de doenças renais causadas por outras causas.
