lesão renal da doença da globulina monoclonal primária
Introdução
Introdução à doença maligna globulina primária A doença de globulina monoclonal pode ser dividida em doença de globulina monoclonal primária e doença de globulina monoclonal secundária A doença de globulina monoclonal primária é um grupo de doenças caracterizadas pela proliferação de células plasmáticas monoclonais. Refere-se ao componente de proteína M no soro, mas sua importância é que a MGUS às vezes progride para desordens de globulina monoclonal, como mieloma múltiplo (MM), amiloidose primária e macroglobulinemia primária, etc. A doença de globulina monoclonal primária pode causar danos nos rins. Conhecimento básico A proporção da doença: taxa de incidência de adultos de 0,005% - 0,01% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: anemia
Patógeno
Causa de dano renal na doença de globulina monoclonal primária
Causa da doença:
A etiologia desta doença é desconhecida, a globulinemia monoclonal secundária é observada na leucemia linfocítica crônica, linfoma, câncer de cólon e outros tipos de câncer, doenças não neoplásicas, como musgo edema-like mucosa, doença de Gaucher, atividade crônica Hepatite, doença do tecido conjuntivo e miastenia gravis.
Patogênese:
A patogênese do dano renal causado por essa doença não é completamente clara e pode ser semelhante à patogênese da amiloidose primária, sendo a principal razão para a deposição de glomérulos pelo componente M: 1. Adsorção passiva de glomérulos. 2. Complexos imunes circulantes e / ou depósitos de crioglobulina causam danos glomerulares.
Na nefrite glomerular, as lesões glomerulares são causadas principalmente pela deposição de imunocomplexos, e confirma-se que a imunoglobulina no eluato renal desta doença é homóloga à imunoglobulina sérica monoclonal.
Prevenção
Prevenção de doença renal globulina monoclonal primária
Alguns pacientes com esta doença podem desenvolver MM, WM, AL e doenças linfoproliferativas malignas.Uma vez que a doença se desenvolve em uma doença maligna, muitas vezes é difícil mudar.O objetivo da prevenção é retardar o desenvolvimento da doença e prolongar a sobrevida do paciente.As principais medidas são para fortalecer o primário. Doença e tratamento sintomático, para aqueles com insuficiência renal grave, devem ser ativamente quimioterapia e diálise.
Complicação
Doença de globulina monoclonal primária, complicações de dano renal Anemia complicações
A doença de globulina monoclonal primária é um grupo de doenças caracterizadas pela proliferação de células plasmáticas monoclonais, que se refere aos componentes da proteína M no soro, mas sua importância é que a MGUS às vezes progride para doenças de globulina monoclonal, como a medula óssea múltipla. Tumor (MM), amiloidose primária e macroglobulinemia primária. A doença de globulina monoclonal primária pode causar danos nos rins. A globulinemia monoclonal secundária é observada na leucemia linfocítica crônica, linfoma, câncer de cólon e outros cânceres, doenças não tumorais, como o musgo edema-like mucoso, ou seja, pacientes com pele difusa e viscosidade do ácido da parede vascular visceral. A deposição de proteínas, os componentes da proteína M no soro aumentaram significativamente, a doença de Gaucher (isto é, a neve alta, Gaucher), a hepatite ativa crónica, a doença do tecido conjuntivo e a miastenia gravis.
Sintoma
Doença da globulina monoclonal primária sintomas de lesão renal sintomas comuns hipertensão proteína urinária, perda de peso, proteinúria, fadiga, perda de apetite, danos nos rins, síndrome nefrótica, edema
Danos nos rins não é comum nesta doença, a principal manifestação de danos nos rins é glomerulonefrite, os pacientes muitas vezes se sentem cansados e fracos, perda de apetite, perda de peso, anemia, edema, hipertensão e proteinúria, um grande número de proteinúria pode ocorrer síndrome nefrótica A maioria deles tem diferentes graus de disfunção renal, clinicamente pode ser glomerulonefrite aguda, e um caso relatou pacientes com glomerulonefrite clinicamente aguda, globulina plasmática aumentou significativamente (45g / L), eletroforese de proteínas A globulina é 35%, que é um pico monoclonal, e a IgG é 27,6-35g / L. A imunoeletroforese mostra o pico monoclonal da cadeia leve do subtipo IgG2, a proteína na urina é de 6,8g / d, e a periproteína é negativa. Os seguintes recursos:
1. O sangue total e a viscosidade do plasma do paciente, índice de agregação aumentado, disfunção da microcirculação da pele.
2. A doença indeterminada de globulina monoclonal é caracterizada por uma proteína M plasmática inferior a 30 g / L, uma célula plasmática inferior a 10% na medula óssea, uma pequena quantidade de proteína M na urina, sem anemia hemolítica, hipercalcemia e rim. Função incompleta, mais importante, a proteína M é estável e não se desenvolverá de forma anormal.Se o índice do marcador plasmocitário estiver elevado e as células plasmáticas circulantes estiverem presentes no sangue periférico, isso indica que a doença está em fase ativa.
3. Não há significância definida da doença globulínica monoclonal, sua condição pode mudar com o tempo. Quando o curso da doença é de cerca de 10 anos, 16% dos pacientes são agravados, e em cerca de 25 anos, 40% dos pacientes pioram 25. % dos pacientes podem desenvolver distúrbios linfoproliferativos MM, wM, AL e malignos, com uma mediana de 10 anos (2 a 29 anos), desde a descoberta da proteína M até o desenvolvimento de MM.
Examinar
Exame do dano renal na doença de globulina monoclonal primária
1. Exame de sangue: A maioria deles tem diferentes graus de anemia, principalmente células positivas são pigmentárias, quando a desnutrição pode ser de células grandes, quando há deficiência de ferro e outros fatores de deficiência de ferro, podem ser pequenas células com baixa pigmentação, glóbulos brancos e plaquetas podem ser normais em estágio inicial. , a proporção de linfócitos é ligeiramente aumentada, o sangue total pode ser reduzido na fase tardia, o esfregaço de sangue mostra que os glóbulos vermelhos estão dispostos em linha estriada, os glóbulos vermelhos são diferentes em tamanho, às vezes há células nucleadas e os eosinófilos estão aumentados, cerca de 70% dos pacientes podem ser cercados por sangue. À procura de células plasmáticas ou células de mieloma, um pequeno número de pacientes pode ver um pequeno número de células de mieloma e células virgens.Se as células do mieloma são> 20%, ou o valor absoluto é> 2,0x109 / L, elas podem ser diagnosticadas como leucemia de plasmócitos ea taxa de sedimentação de eritrócitos é aumentada. .
2. Exame da medula óssea: O exame da medula óssea é decisivo para o diagnóstico desta doença, a medula óssea é muitas vezes proliferativa.As células do mieloma são geralmente mais de 5%, e muitos deles podem atingir 95 %.As células do tumor são por vezes distribuídos de forma desigual. A perfuração óssea secundária pode ser diagnosticada.O diagnóstico de mieloma solitário é alto após a determinação do raio X, e o sistema plasmocitário é significativamente aumentado, sendo composto principalmente por células de mieloma múltiplo, cujas características são:
(1) O tamanho da célula varia, às vezes gigante, com células de mieloma múltiplo.
(2) A cromatina nuclear é meticulosa, com 1 ou 2 nucléolos.
(3) coloração citoplasmática anormal, algumas das quais são basofílicas, algumas são eosinofílicas, às vezes vermelhas ou cristalinas no citoplasma, são corpos de Roche, e as áreas coradas pela luz ao redor do núcleo muitas vezes não são óbvias ou desaparecem, e podem ser pequenas Partículas de azul de anilina ou vacúolos, às vezes visíveis em corpos de inclusão citoplasmáticos globulares azuis, de acordo com as diferenças morfológicas, as células de mieloma são divididas em células maduras, imaturas, intermediárias e protoplasmáticas tipo 4, sob microscópio eletrônico Pode-se observar que o retículo endoplasmático rugoso das células cancerosas da medula óssea é rico e a morfologia é diferente, o ribossomo é reduzido, o aparelho de Golgi é desenvolvido, as mitocôndrias são maiores, o número aumenta e a expectoração é alta e incha.
Globulina anormal no sangue: globulina alta é uma das características importantes desta doença, globulina plasmática é significativamente aumentada (45g / L), eletroforese de proteínas na globulina é 35%, eletroforese de proteínas séricas na região γ, região β Ou um pico de fundo estreito apareceu na região α2, que era um pico monoclonal com uma IgG de 27,6-35 g / L. A imunoelectroforese mostrou um pico monoclonal da cadeia leve do subtipo IgG2, que foi confirmado por imunoelectroforese e análise química como sendo uma célula plasmática monoclonal. A estrutura secretada de imunoglobulina ou subunidade da cadeia polipeptídica (cadeia leve), isto é, imunoglobulina monoclonal, ou proteína M, pode ser classificada em tipo IgG, tipo IgA, tipo IgD, IgE de acordo com a análise de imunoeletroforese. Tipo e cadeia leve tipo, além disso, muito poucos pacientes sem proteína M é chamado tipo não-secretor.
4. Urina-periferina: também conhecida como proteína coagulante, formada pelo excesso de cadeia leve através do glomérulo até a urina, eletroforese de proteínas séricas ou eletroforese por imunofixação pode detectar proteína M, concentração geral de proteína M plasmática <30g / L Cerca de 50% dos pacientes podem ser positivos, a proteína inicial da semana local aparece frequentemente de forma intermitente e aparece frequentemente na fase tardia, pelo que esta proteína da semana é negativa e não pode descartar a doença, mas a reação positiva desta semana não é a doença Indicadores de especificidade.
5. teste de urina não encontrou ou proteinúria leve, um pequeno número de proteinúria apareceu, proteinúria síndrome nefrótica individual, proteína na urina até 6,8 g / d, dano renal grave pode ocorrer hematúria e urina tubular, ureia sérica Nitrogênio e creatinina aumentaram.
6. Outros Se o osso for extensamente danificado, pode haver um aumento no cálcio sérico ou hiperuricemia, o paciente pode ter uma viscosidade do sangue total e plasma, um aumento no índice de agregação e disfunção da microcirculação da pele.
A doença de globulina monoclonal indeterminada é caracterizada por uma pequena quantidade de proteína M na urina, sem anemia hemolítica, hipercalcemia, insuficiência renal e, mais importante, a proteína M é estável e não se desenvolve anormalmente. Um aumento no índice de marcadores de células plasmáticas e a presença de células plasmáticas circulantes no sangue periférico sugerem que a doença está em uma fase ativa.
1. O exame radiológico é de grande importância no diagnóstico desta doença, mas não é muito sensível, e somente quando a descalcificação óssea é> 30%, a radiografia pode mostrar sinais anormais, sendo que as alterações radiográficas têm as seguintes quatro manifestações:
(1) lesões osteolíticas: os achados radiológicos têm múltiplas formas arredondadas com bordas claras, como sombras de defeitos ósseos semelhantes a brocas, comumente encontradas em crânios, pelve, espinha, fêmur, costelas e cabeças umerais.
(2) Osteoporose difusa: comum nos pacientes iniciais, principalmente nas vértebras, costelas, pelve e crânio, também pode ser vista nos membros.
(3) fraturas patológicas: comum nas costelas e coluna, a coluna pode ser uma fratura por compressão.
(4) Osteoporose: vista apenas em um pequeno número de pacientes, principalmente esclerose localizada, e ocorre em torno de lesões osteolíticas.
2. A microscopia de luz da biópsia renal mostrou que as principais manifestações patológicas do rim foram glomerulonefrite proliferativa difusa em células endoteliais e células mesangiais e imunofluorescência mostrou que a imunoglobulina monoclonal foi depositada nos glomérulos, e testes anti-soro específicos mostraram O depósito glomerular é um componente M circulante.Embora este tipo de lesão seja semelhante à nefrite do complexo imune, o teste de eluição não pode confirmar o antígeno específico.A microscopia eletrônica mostra a deposição de substância elétron-densa na membrana basal, células endoteliais e células epiteliais.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de doença maligna globulina primária com dano renal
Diagnóstico
O diagnóstico desta doença depende principalmente da eletroforese de proteínas plasmáticas e, ao mesmo tempo, deve-se observar se a doença é ativa, primária ou secundária, e se deve ser dada atenção à existência de um significado clínico definido.
Pode ser diagnosticado se:
1. Concentração de proteína sérica M <30g / l
2. Plasmócitos da medula óssea <10%.
3. Não ou apenas uma pequena quantidade desta proteína da semana.
4. Sem lesões osteolíticas, anemia, hipercalcemia e insuficiência renal.
5. A concentração sérica de proteína M foi estável por um longo período e não houve alteração maligna durante o seguimento.
A biópsia renal tem manifestações patológicas de dano renal e exclui globulinemia monoclonal secundária para diagnosticar doença de globulina monoclonal primária com dano renal.
Diagnóstico diferencial
A doença deve ser diferenciada do mieloma múltiplo (MM), mas pode ser difícil, de acordo com a concentração sérica de proteína M, concentração de hemoglobina, nível de imunoglobulina policlonal, excreção da cadeia leve urinária, a proporção de células plasmáticas da medula óssea, se existe Alterações nas lesões osteolíticas, hipercalcemia ou insuficiência renal freqüentemente contribuem para a identificação.
1. Níveis elevados de proteína M sérica estão frequentemente associados a lesões malignas e a proteína M sérica> 30 g / L geralmente indica MM significativo, mas alguns desses pacientes permanecem estáveis e inalterados por um longo período.
2. A diminuição da concentração sérica de imunoglobulina policlonal normal é comum em tumores malignos, mas também pode ser observada em alguns pacientes com MGUS e pode permanecer maligna.
3. A presença de proteinúria nesta semana sugere uma lesão neoplásica, no entanto, muitos pacientes com MGUS têm um acompanhamento estável por muitos anos, apesar de uma pequena quantidade de proteinúria pré-semana <50 mg / d.
4. Os plasmócitos da medula óssea> 10% são característicos do MM, mas alguns pacientes podem manter a doença estável.
5. Lesões osteopáticas, hipercalcemia ou insuficiência renal inexplicável, sugerem fortemente MM, mas o câncer metastático deve ser excluído.
6. Os pacientes com MM frequentemente apresentam níveis elevados de IL-6, enquanto o MGUS é normal.
7. A ressonância magnética da coluna torácica e lombar pode ajudar a identificar o MM e a MGUS.
8. O uso do índice do marcador plasmocitário (determinação de sua síntese de DNA) é útil para a identificação de ambos O aumento acentuado do índice de marcadores plasmáticos é um forte indício de MM ativo, mas o índice normal de marcadores de células plasmáticas também pode existir em 1/3. Acima de pacientes com MM.
9. O aumento das células plasmáticas do sangue periférico também é um bom marcador do MM ativo.
Em resumo, atualmente não há um bom indicador para distinguir MGUS de MM O método de identificação mais confiável é monitorar dinamicamente a concentração de proteína M sérica através do acompanhamento e avaliar regularmente as mudanças dinâmicas da condição e os resultados dos testes laboratoriais. Pode-se esperar que avanços recentes em fenotipia, citogenética e biologia molecular forneçam novas evidências para sua identificação.
