Vasculite crioglobulinêmica mista primária
Introdução
Introdução à vasculite primária por crioglobulinemia mista Crioglobulinemia mista essencial (CEM) também é conhecida como síndrome púrpura-articular dor-coldglobulinemia. Clinicamente caracterizada por lesões cutâneas de púrpura, dor articular, anemia, lesão renal e hipergamaglobulinemia. Meltzer (1966) descreveu sistematicamente a doença com base em Wintrobe (1933) e Iener (1947) e, ao mesmo tempo, descobriu que tumores malignos como o mieloma também podem estar associados à crioglobulinemia. As mesmas características clínicas da doença. Além disso, como endocardite bacteriana subaguda, hanseníase, anemia hemolítica, glomerulonefrite aguda, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide e síndrome de Sjögren também podem estar associados à crioglobulinemia. E a crioglobulinemia associada a essas doenças é denominada crioglobulinemia secundária. Conhecimento básico Proporção de doença: 0,0001% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: doença de Crohn
Patógeno
A causa da vasculite primária por crioglobulinemia mista
(1) Causas da doença
A etiologia e a patogênese dessa doença ainda não são muito claras, e nos últimos anos, a incidência dessa doença é maior em pacientes com infecção pelo vírus da hepatite B, mas é certo que é um reumatismo auto-imune, uma reação auto-imune no corpo. A crioglobulina mista formada desempenha um papel decisivo na patogênese, a chamada crioglobulina refere-se a um complexo proteico que pode sofrer aglutinação reversível a baixas temperaturas, sendo o componente principal a imunoglobulina, que também contém uma pequena quantidade de fibrinogênio e lipídio. Proteína, colagénio, complemento e outros componentes proteicos do soro, dos aspectos imunoquímicos da globulina a frio em três tipos: o tipo I é um tipo de globulina fria monoclonal, contendo dois ou mais anticorpos monoclonais, incluindo IgA , IgG e IgM; tipo II é uma combinação de globulina gelada monoclonal e policlonal, incluindo IgM-IgG, IgA-IgG e IgG-IgG, etc .; crioglobulina policlonal mista tipo III, incluindo IgA-IgG E IgM-IgG-IgA, crioglobulinemia primariamente inclui globulina sérica tipo II, tipo III, crioglobulina do tipo mista é um fator reumatóide condensado (FR), que contém IgM, age como um anticorpo, pode Dok O determinante antigênico do segmento Fc da IgG se liga para formar um complexo imune e uma reação imunoinflamatória Ocasionalmente, a IgA na crioglobulina mista age como um anticorpo e pode reagir com o determinante antigênico do segmento Fc da IgG policlonal, misturada com crioglobulina. O componente IgG é um anticorpo policlonal e não tem a função biológica do fator reumatóide, sua concentração de condensação depende da IgM contida, mas o conjunto de condensação deve estar envolvido na IgG.Se a IgG formar um complexo com um antígeno específico, A IgG é particularmente suscetível à interação com IgM, demonstrando assim que a IgG atua como um antígeno para a condensação da crioglobulina mista, mas este antígeno deve ser alterado pelo antígeno apropriado e IgG para mostrar sua aparência.
(dois) patogênese
O mecanismo de ação da patogênese da crioglobulina ainda não está bem esclarecido, pois estudos mostraram que a crioglobulina é depositada na parede dos vasos sanguíneos como um complexo imune, ativando a via clássica do complemento e a via alternativa, causando vasculite imune, resultando em vasos sanguíneos afetados. Isquemia do tecido no local, e também devido à disfunção das células endoteliais vasculares e aumento da viscosidade do sangue, aglutinação de glóbulos vermelhos, coagulação e disfunção plaquetária, etc agravar a isquemia do tecido, resultando em uma série de sintomas clínicos, este mecanismo é frio secundário A globulinemia pode ser a mesma em doenças como o lúpus eritematoso sistêmico.O efeito patogênico da globulina fria mista depende da tolerância ao frio e da capacidade de ligação ao complemento.A crioglobulina condensável é fácil de depositar à temperatura ambiente. O efeito patogênico e o dano imunopatológico causado pela globulina fria mista, que é fácil de ligar ao complemento, também são fortes.
A biópsia de pele mostrou vasculite de ruptura de leucócitos, as alterações patológicas foram capilares subcutâneos, pequenas artérias, inchaço das células endoteliais vasculares, degeneração inflamatória e necrose, circundados por infiltração neutrofílica, algumas vezes acompanhada de deposição de fibrina, Uma lesão inflamatória semelhante à da pele também pode ser vista na biópsia dos órgãos internos.
A biópsia renal pode ter glomerulonefrite proliferativa extensa, espessamento da membrana basal glomerular com infiltração de neutrófilos, nefrite focal e nefrite proliferativa de membrana, mas às vezes hiperplasia A alteração é causada principalmente pela deposição de imunoglobulinas envolvidas na deposição de crioglobulinas na íntima glomerular vascular e, em muitos casos, proliferação endotelial capilar e sedimentação acidofílica na membrana basal, especialmente na insuficiência renal aguda. Pacientes com grandes eosinófilos da membrana basal e oclusão capilar completa, fragmentação da membrana basal, semelhante à nefrite proliferativa da membrana, e alguns casos de necrose fibrinoide focal concomitante A arterite renal, a lesão tubular renal e do parênquima renal são leves, alguns casos podem ser observados nas células plasmáticas intersticiais renais e infiltração de linfócitos, acompanhada de fibrose, e alguns casos de células endoteliais capilares podem ser vistos no cristal do corpo de inclusão.
A microscopia eletrônica mostrou corpos de inclusão cristalizados a frio e estruturas tubulares e celulósicas em sedimentos subendoteliais e a imunopatologia revelou deposição de IgM, IgG e C3 no êmbolo e na parede do vaso, depositando-os na membrana basal. É distribuído em uma forma granular, demonstrando assim o papel da imunidade na patogênese desta doença.
Prevenção
Prevenção da vasculite por crioglobulinemia mista primária
Evite a estimulação fria, mantenha-se aquecido, os pacientes com púrpura nos membros inferiores devem reduzir o tempo de permanência, o diagnóstico precoce, o tratamento precoce.
Complicação
Complicações primárias da vasculite crioglobulinêmica mista Complicações Doença de Crohn
A doença pode se sobrepor à síndrome de Sjögren, tireoidite de Hashimoto, doença de Crohn, etc., e infecções sistêmicas, como tuberculose e infecção por bacilos Gram-negativos, podem ser combinadas nos últimos estágios da doença.
Sintoma
Primária mista crioglobulinemia angiite sintomas sintomas comuns dor abdominal crioglobulinemia diarréia policlonal crioglobulinemia danos nos rins proteinúria superior hemorragia gastrointestinal mialgia rigidez matinal dor nas articulações
No estágio inicial da doença, a maioria dos pacientes apresentava apenas dedo ou dedo do pé quando estavam frios ou expostos à água fria, porém, nesses casos, o típico fenômeno de Raynaud de vermelho púrpura-ciano-púrpura não ocorreu, mas surgiram mais casos. Hairpin é o principal processo de performance, com o desenvolvimento da doença, a dor física pode ocorrer de forma fria, dormência, dor nas articulações ou dores musculares, e até mesmo o padrão de pele roxa ou roxa.
1. Pele, dano da mucosa é mais comumente recorrente e púrpura não trombocitopênica, sem prurido, muitas vezes distribuído nas extremidades inferiores, especialmente em torno do tornozelo, mas também no nariz, orelhas, boca e outras partes expostas, cianose é intermitente Ataques ocorrem em lotes.Cada episódio dura vários dias a uma semana.A maioria dos casos pode ser recorrente por muitos anos.Após a remissão, a pigmentação local pode ser deixada.As lesões de pele, por vezes, podem ocorrer em lesões da pele, como tendões.
Embora o frio, o trauma, o exercício, a permanência prolongada ou a infecção aguda possam induzir danos à pele, seus sintomas não estão relacionados à temperatura ambiente e seus sintomas são mais comuns no verão do que no inverno, embora a crioglobulinemia esteja se desenvolvendo progressivamente. No entanto, a expectoração púrpura pode ser aliviada por si só.Em muitos casos, a urticária ao frio pode ser repetida.O desempenho da mucosa da pele, por vezes, pode ser o único sintoma da atividade da doença.
2. A dor poliarticular conjunta é outra manifestação precoce comum desta doença, e qualquer articulação do corpo pode ser afetada, mas as articulações da mão e tornozelo são as mais comuns; por vezes, os sintomas podem ser acompanhados por mialgia, mesmo sem sintomas articulares. Mialgia e fadiga leves também podem ocorrer.Os sintomas dos músculos articulares algumas vezes não são paralelos a toda a condição, e podem desaparecer à medida que a doença progride.Esta lesão articular geralmente não apresenta rigidez matinal óbvia.
3. Mais da metade dos pacientes com lesão renal têm envolvimento renal, alguns deles têm edema, uma grande quantidade de proteinúria e hipertensão, a maioria dos pacientes com danos renais aparecem, glomerulonefrite aguda, alguns pacientes podem ter nefrite aguda Mesmo logo evoluiu para uremia, o dano renal é por vezes assintomático, muitos pacientes com danos nos rins são encontrados através de testes de rotina ou acompanhamento durante o processo de proteinúria, hematúria, piúria e glóbulos vermelhos, proteína da urina é principalmente branca Proteína, enquanto a cadeia leve da urina e a proteína desta semana não são altas, então o rim e sua função devem ser rotineiramente examinados durante o exame desta doença.
4. Dois terços dos pacientes com sistema digestivo podem ter graus diferentes de aumento do fígado, ou com esplenomegalia, e mais pacientes com função hepática anormal.A maioria desses pacientes geralmente é assintomática e grave. Devido a doença hepática ou mesmo cirrose, hipertensão portal ou insuficiência hepática progressiva rápida, a biópsia hepática freqüentemente apresenta graus variados de hepatite, vasculite, cirrose e fibrose, infiltração de plasmócitos e linfócitos, nestes pacientes. A taxa positiva de antígeno e anticorpo de superfície do vírus da hepatite B é muito alta.A vasculite gastrintestinal tem dor abdominal não localizada.Em caso de resfriado, pode induzir dor abdominal ou aumento, às vezes os pacientes podem ter sangramento gastrointestinal superior ou sangue nas fezes, teste de sangue oculto nas fezes é positivo; O suprimento insuficiente de sangue arterial pode causar diarréia ou constipação, e úlcera péptica atípica pode ocorrer em pacientes individuais.
5. Cerca de um terço dos pacientes com sistema nervoso pode apresentar sintomas do sistema nervoso central, sendo o tipo III mais comum que os pacientes dos tipos I e II, caracterizado por encefalopatia, paralisia de nervo craniano, sinal do trato piramidal, mielite e sistema extrapiramidal. Essas lesões são causadas principalmente pela deposição de crioglobulina na parede do vaso sanguíneo do sistema nervoso central, causando inflamação da vasculatura central, causando congestão, hemorragia e infiltração de células inflamatórias no local, além de desmielinização dos nervos. Neuropatia periférica assimétrica múltipla, manifestações precoces de parestesia, discinesia, atrofia muscular, fraqueza muscular e anormalidades eletromiográficas.
6. Outras doenças também podem afetar o coração, manifestando-se como miocardite, arterite coronariana, pericardite transitória e arritmia, mas a incidência é baixa, muitas vezes assintomática, o envolvimento pulmonar pode ser expresso como intersticial pulmonar Fibrose e pleurisia leve, em alguns casos, envolvimento do córtex adrenal e do pâncreas, frequentemente encontrados por meio de exame anatomopatológico, às vezes com linfadenopatia superficial ou linfadenopatia dos membros inferiores.
Examinar
Exame de vasculite primária por crioglobulinemia mista
1. Pacientes com rotina sanguínea e taxa de sedimentação de eritrócitos têm anemia leve, glóbulos brancos podem estar ligeiramente aumentados ou diminuídos, a viscosidade do sangue é aumentada, os glóbulos vermelhos são arranjados em uma série de dinheiro e a maioria dos pacientes aumenta a taxa de sedimentação de eritrócitos.
2. Mais da metade dos pacientes com rotina urinária pode ter proteinúria, hematúria, cilindros e células de pus.
3. Cerca de 2/3 dos exames bioquímicos podem apresentar alteração da função hepática, elevação da TGP sérica e aumento da bilirrubina. Quando a função renal está envolvida, a uréia pode aumentar, o potássio sérico e a redução de CO2CP, e a eletroforese de proteínas mostra A gamaglobulina é elevada.
4. Exame imunológico de soro IgG, IgM aumentou, às vezes IgA aumentou, o complemento diminuiu, um pequeno número de pacientes pode ter fator reumatóide e anticorpo anti-nuclear positivo, alguns pacientes com baixa imunidade celular.
A determinação da crioglobulina sérica é o exame específico da doença, tomando 5 ml de sangue venoso em jejum à temperatura ambiente, colocado em um tubo de ensaio ordinário limpo, sem anticoagulante, imediatamente em banho-maria a 37 ° C por 1 ~ 2h para solidificar, e então Centrifugando a 37 ° C, 3000 rpm, o soro obtido foi centrifugado novamente nas mesmas condições para garantir a ausência de células sangüíneas no soro.O soro obtido após a segunda centrifugação foi transferido para um tubo centrífugo graduado de 5 ml a 4 ° C em um refrigerador. Incubar por 72 horas O soro após incubação a frio é centrifugado a 4200 ° C por 3 min a 3200 r / min Se houver um precipitado, o soro acima é removido e a crioglobulina é precipitada: lavada com soro fisiológico a 4 ° C, e novamente centrifugada. Lavagem, repetida 3 a 5 vezes, até que a proteína final não seja detectada no sobrenadante de lavagem e, em seguida, o crioprecipitado purificado seja dissolvido em uma quantidade apropriada de 0,05 mmol / L, pH 8,2 quantificação de crioglobulina do tampão barbital e Análise imunoquímica, determinação de IgM, IgG, IgA e C3 contida na crioglobulina, globulina gelada superior a 14mg / L é positiva, mas deve ser observada devido a vários grupos étnicos, condições regionais e laboratoriais são diferentes, determinação de crioglobulina O valor não é completamente uniforme e deve ser baseado nas condições reais. determinação do estado valor padrão.
Significado clínico da crioglobulina:
1 globulina gelada é um tipo de complexo imune, que pode fornecer uma base diagnóstica para doenças do complexo imune.
2 Muitas doenças infecciosas (como a hepatite B) e doenças autoimunes (como o lúpus eritematoso sistêmico), o aparecimento e o desaparecimento da crioglobulina estão obviamente relacionados à atividade e à remissão da doença, e a avaliação da condição e do prognóstico é certa. Significado
3 Como um método simples para isolamento e purificação de complexos imunes, fornece condições para a verificação de antígenos, anticorpos e outros componentes, e tem certo significado teórico.
Quando o sistema nervoso central desenvolve lesões, pode haver EEG, tomografia computadorizada de crânio e ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica.Quando o coração está envolvido, a maioria dos pacientes pode apresentar ECG anormal, e alguns pacientes podem apresentar alterações intersticiais pulmonares.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico diferencial de vasculite primária por crioglobulinemia mista
Diagnóstico
Para casos de púrpura não trombocitopênica que aparecem ou pioram no caso de dores musculares articulares frias, com ou sem nefrite, a suspeita de crioglobulinemia primária deve ser altamente suspeita, e então o corpo é testado para globulina gelada. A doença pode ser diagnosticada, mas a crioglobulinemia secundária causada pelas seguintes doenças, como mieloma múltiplo, linfoma, macroglobulinemia primária, endocardite bacteriana subaguda, deve ser excluída. Mononucleose infecciosa, sarcoidose, lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatoide, etc. Finalmente, o exame imunológico para determinar a presença de IgM em globulina gelada, IgG, IgA e C3 é mais propício para a determinação da imunidade Tipo de aprendizagem.
Diagnóstico diferencial
1. Urticária primária ao frio Esta doença é uma doença hereditária autossômica dominante, parcialmente adquirida, e não apresenta sangue frio ou frio, nem aglutinina gelada nem globulina gelada. O sarampo pode ser causado pela liberação de histamina dos mastócitos devido à estimulação fria, que não causa dor nas articulações, nefrite e outros sintomas durante o início da doença.
2. Síndrome da hemolisina a frio Esta síndrome é causada pela forma de hemolisina fria (essencialmente anticorpo IgG) no organismo, que se liga aos glóbulos vermelhos e causa hemólise à temperatura abaixo de 20 ° C. As características clínicas são calafrios, febre alta, dor de cabeça, dor abdominal, náusea, vômito, asma brônquica, hipertensão arterial, taquicardia, urticária sistêmica a frio e hemoglobinúria de molho de soja acompanhada de anemia hemolítica aguda. O teste de Donath-Landsteiner para a identificação de hemolisina fria é positivo, geralmente o título é positivo de 1: 2 a 1:64, o teste de Coomb é positivo, geralmente sem sintomas articulares, nefrite e outras manifestações sistêmicas, o corpo globulina fria não é alta, fator reumatóide E os anticorpos anti-nucleares eram negativos e o nível de complemento era normal.
3. Síndrome da aglutinina a frio Esta síndrome é uma concentração excessivamente alta de aglutinina no organismo, que se liga aos glóbulos vermelhos durante a estimulação fria e causa a síndrome da hemólise aguda, sendo confirmado pelo exame imunológico que a aglutinina fria pertence ao anticorpo IgM do tipo cadeia leve. Tem propriedades globulinas frias, geralmente interage com o antígeno I, e pode causar hemólise sob ação mediada pelo complemento.A síndrome da aglutinina a frio é aguda, subaguda e crônica.Os dois primeiros tipos são secundários a certos vírus. Infecção, como mononucleose infecciosa, rubéola, linfoma, etc., enquanto o tipo crônico é idiopático, a característica comum dos três tipos é a aglutinação espontânea de hemácias intravasculares superficiais nos membros posteriores frios, nariz, orelhas, etc. Quando a temperatura da parte afetada aumenta, o cabelo desaparece.O exame bioquímico do sangue pode descobrir que o sangue é automaticamente coagulado abaixo de 20 ° C. O teste de Coomb é positivo a 37 ° C e o complemento pode ocorrer após acidificação leve do sangue a 20-30 ° C. Anemia dependente, sangue periférico tem anemia hemolítica, aumento de reticulócitos, glóbulos brancos podem aumentar ou diminuir, trombocitopenia, outros testes de hemólise também são positivos, alguns casos de eletroforese de proteínas podem estar em γ Vice-β área do pico de proteína aparece.
Em suma, síndrome de hemolisina fria e síndrome da aglutinina a frio são anemia hemolítica frio, crioglobulinemia primária é uma doença vasculite complexo imunológico, sem anemia hemolítica, mais fácil de identificar.
