doença mieloproliferativa
Introdução
Introdução às doenças mieloproliferativas As desordens Myloproliferative são um termo coletivo para um grupo de doenças causadas pela proliferação anormal constante de certas células da medula óssea de multilinhagem. Clinicamente, há uma ou mais anormalidades no citoplasma e na quantidade de sangue, esplenomegalia, tendência a sangramento e trombose. Características da doença 1 lesões ocorrem em células-tronco pluripotentes, mas a fonte de fibroblastos não foi elucidada, pode ser uma resposta secundária à proliferação anormal de células-tronco da medula óssea. 2 cada doença é freqüentemente acompanhada por uma e duas outras proliferações celulares, como a policitemia vera, que pode estar associada à hiperplasia granulocítica e plaquetária. 3 pode ser transformada entre as várias doenças, e às vezes transitória, como a policitemia vera pode ser convertida em mielofibrose. A proliferação celular 4 também pode ocorrer em tecidos extramedulares, como o baço, fígado e linfonodos. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,003% -0,005% Pessoas suscetíveis: boas para homens de meia-idade Modo de infecção: não infecciosa Complicações: mielofibrose vasculite sistêmica anemia policondrite recorrente
Patógeno
Causas de doenças mieloproliferativas
Policitemia vera (34%):
Esta doença é uma doença mieloproliferativa com eritrocitose clonal, e a mutação do gene JAK2V617F pode ser encontrada em 90% a 95% dos pacientes. O curso da doença é dividido em: 1 período de aumento de hemácias e hemácias: sustentável por vários anos. 2 mielofibrose: geralmente ocorre 5 a 13 anos após o diagnóstico. 3 período de anemia: há baço gigante, metaplasia extramedular e redução completa das células sangüíneas.
Mielofibrose primária (20%):
A causa desta doença é desconhecida, baço, anemia de células vermelhas do sangue jovens, glóbulos vermelhos em forma de lágrima. A medula óssea é freqüentemente seca, e a biópsia confirma a proliferação de tecido fibroso da medula óssea e tem uma metaplasia mielóide no baço, fígado e linfonodos.
Trombocitose essencial (15%):
Para a doença clonal de células-tronco hematopoiéticas, cerca de 50% a 70% dos pacientes apresentam mutação no gene JAK2V617F. Também conhecida como trombocitose hemorrágica.
Prevenção
Prevenção de doenças mieloproliferativas
Policitemia vera: pode sobreviver por 10 a 15 anos. Sangramento, trombose e embolia são as principais causas de morte. Indivíduos podem evoluir para leucemia aguda, principalmente morrendo dentro de 2 a 3 anos.
Trombocitose essencial: O progresso é lento e permanece benigno por muitos anos. Cerca de 10% dos pacientes são susceptíveis de serem convertidos em outros tipos de doenças mieloproliferativas.
Mielofibrose primária: uma sobrevida média de 5 anos após um diagnóstico positivo. Quase 20% dos pacientes acabaram por evoluir para leucemia aguda. A maioria das causas de morte são anemia grave, insuficiência cardíaca, sangramento ou infecções repetidas.
Complicação
Complicações mieloproliferativas Complicações, mielofibrose, vasculite sistêmica, anemia por policondrite recorrente
1. Fibrose Marrow
Quase 50% dos pacientes com SMD possuem fibras reticulares leves a moderadas na medula óssea, das quais 10% a 15% apresentam fibrose significativa. Diferentemente da mielofibrose primária, a SMD com mielofibrose em pacientes com sangue periférico geralmente completa a citopenia, os eritrócitos anormais e rompidos são raros, a medula óssea freqüentemente mostra displasia óbvia de três linhas, a formação de fibras de colágeno é muito rara. E muitas vezes sem hepatoesplenomegalia. MDS com mielofibrose pode ser observada em vários subtipos, o que é considerado pelo autor como um dos fatores que sugere mau prognóstico. Outra condição rara é denominada mielodisplasia aguda com fibrose aguda do miel (amiotromielplasia aguda com mielofibrose, AMMF). O paciente tem início agudo, sintomas e sinais como anemia, hemorragia, infecção e ausência de hepatoesplenomegalia. As células do sangue total no sangue periférico são reduzidas, e a morfologia dos glóbulos vermelhos maduros é levemente alterada, apenas alguns glóbulos vermelhos quebrados podem ser vistos, e células primitivas, granulócitos imaturos ou glóbulos vermelhos nucleados podem ser vistos. A área do tecido hematopoiético nas secções de tecido da medula óssea aumentou e as três linhas de células hematopoiéticas desenvolveram-se anormalmente e tornaram-se fibróticas. O número de megacariócitos é aumentado e a morfologia anormal é muito proeminente. As células primordiais são moderadamente aumentadas, mas grandes fragmentos e aglomerados não são formados. Em alguns casos, há um aumento na deposição focal de fibras colágenas e na osteogênese focal. O paciente está em estado grave e muitas vezes morre de falência da medula óssea ou de conversão para leucemia em poucos meses.
2. Combinado com baixa hiperplasia da medula óssea
Cerca de 10% a 15% dos pacientes com síndrome mielodisplásica reduziram significativamente as células nucleadas no esfregaço de medula óssea no momento do diagnóstico e a área de tecido hematopoiético na seção de tecido da medula óssea foi reduzida (a área de tecido hematopoiético é menor que 30% em pacientes com menos de 60 anos) . Alguns autores referem-se a essa condição como SMD hipoplásica (SMD hipoplásica ou hipocelular) e a consideram um subtipo especial de SMD. De fato, essa situação é difícil de distinguir da anemia aplástica. Os seguintes achados têm ajudado a estabelecer um diagnóstico de SMD com baixa mieloproliferação: 1 neutrófilos displásicos ou blastos tipo I e tipo II podem ser observados no sangue; 2 grânulos displásicos podem ser vistos no esfregaço de medula óssea , células eritróides, podem ver blastos do tipo I, tipo II, especialmente pequenos megacariócitos; 3 megacariócitos pequenos podem ser vistos nas seções da medula óssea, granulócitos precoces são relativamente comuns ou ALIP (), fibras reticulares aumentam; 4 Células da medula óssea têm anormalidades cromossômicas clonais comuns na SMD, 5 podem comprovar a hematopoiese monoclonal. Alguns autores acreditam que a SMD com anemia aplástica severa e mieloproliferativa é o resultado de mielossupressão imunológica, mas em graus variados. A terapia imunossupressora pode ser usada.
3. Doença imune concomitante
Nos últimos anos, os relatos de SMD complicados com doenças imunológicas têm aumentado. As doenças imunes podem ocorrer antes, depois ou ao mesmo tempo que o diagnóstico de SMD. Enright e cols. Analisaram 221 pacientes com SMD e 30 pacientes com doenças imunes, representando 13,6%. Existem também 10 casos de doenças clínicas não imunes, mas há anormalidades sorológicas de doenças imunes. As doenças imunes que foram relatadas como ocorrendo na SMD incluem vasculite cutânea ou sistêmica, osteoartrite reumatóide, doença inflamatória intestinal, policondrite recorrente, dermatite neutrofílica febril aguda (AFND ou Sweet Síndrome), paniculite necrosante, tiroidite de Hashimoto, síndrome de Sjögren (síndrome de Sjögren), polimialgia reumática e assim por diante. As doenças imunológicas podem ser complicadas por vários subtipos de SMD, mas mais frequentemente em pacientes com anormalidades cromossômicas clonais e complexas. Quando a SMD é complicada por certas doenças imunológicas (como a síndrome de Sweet), a condição geralmente se deteriora rapidamente ou fica branca em um curto período de tempo. A terapia imunossupressora pode controlar a condição e melhorar as anormalidades hematológicas em alguns pacientes.
4. A complicação mais comum é infecção, febre
Principalmente devido à infecção pulmonar, anemia, casos graves podem ser complicados por anemia. Sangramento é encontrado principalmente na pele, membranas mucosas e órgãos internos sangramento, dor nas articulações e assim por diante. Na MRA de leucemia aguda, a incidência de AR, tipo RAS, evoluiu para leucemia mielóide aguda em cerca de 13% e o tempo de sobrevida deste grupo foi de 50. Na SMD, 35% -40% do RAEB e CMML evoluíram para medula aguda. Na leucemia celular, o tempo mediano de sobrevivência é de apenas 14 a 16 meses e o RAEB-T evolui para leucemia aguda, com uma sobrevida média de três meses. Cerca de 20% dos pacientes com síndrome mielodisplásica têm manifestações hemorrágicas, que são comuns na pele, trato respiratório, trato digestivo, etc., e também apresentam hemorragia intracraniana.
Sintoma
Sintomas de doenças mieloproliferativas Sintomas comuns Zumbido, tontura, perda de apetite, esquecimento, deficiência visual, eritrocitose
Policitemia vera
A incidência de pessoas de meia-idade e idosos é mais comum em homens. O início é oculto e é encontrado por exame de sangue acidental. Aumento da viscosidade do sangue pode causar fluxo sanguíneo lento e hipoxia tecidual, manifestado como dor de cabeça, tontura, sudorese excessiva, fadiga, esquecimento, zumbido, vertigem, deficiência visual, dormência e formigamento das extremidades. Com trombocitose, pode haver trombose e infarto. Comum nos membros, mesentério, vasos cerebrais e coronários, convulsões graves. Granulócitos basófilos, seus grânulos basofílicos são ricos em histamina, uma grande quantidade de liberação estimula as células da parede da glândula gástrica, pode causar úlcera péptica, pele irritante tem óbvio prurido. Danos endocárdicos, redução do fator plaquetário 3, retração deficiente do coágulo sanguíneo, etc., podem causar sangramento. A hiperuricemia pode causar gota secundária, pedras nos rins e danos nos rins.
A pele e as membranas mucosas do paciente são marcadamente roxas avermelhadas, especialmente nas bochechas, lábios, língua, orelhas, nariz, pescoço e extremidades (dedos e tamanho). A membrana ocular é marcadamente hiperemia. Os pacientes podem ser complicados com cirrose no estágio tardio, chamado síndrome de Mosse. Pacientes com esplenomegalia podem desenvolver infarto do baço e causar inflamação ao redor do baço. Cerca de metade dos casos tem pressão alta. A síndrome de Gaisbock refere-se à doença com hipertensão e baço.
Trombocitopenia essencial
Início lento, fadiga, fadiga. As principais manifestações clínicas são trombocitose, esplenomegalia, hemorragia ou trombose.
Mielofibrose Primária
A mediana da idade de início tinha 60 anos, o início foi oculto e a esplenomegalia foi encontrada por acaso. Os sintomas incluem fadiga, perda de peso, perda de apetite, dor no quadrante superior esquerdo, anemia, sintomas de compressão causados pelo baço e febre baixa, sudorese e taquicardia causados pelo aumento do metabolismo. Alguns têm dor óssea e sangramento. Anemia grave e hemorragia são as manifestações tardias dessa doença. Um pequeno número de casos pode ser complicado pela gota e pedras nos rins devido à hiperuricemia. Há também uma combinação de cirrose, devido à trombose da veia porta e do fígado, resultando em hipertensão portal.
Examinar
Exame de doenças mieloproliferativas
Policitemia vera
a) sangue
A capacidade dos glóbulos vermelhos aumenta e o volume plasmático é normal. Contagem de glóbulos vermelhos (6 ~ 10) × 10 12 / L, hemoglobina 170 ~ 240g / L. Devido à deficiência de ferro, é uma célula pequena com eritrocitose de baixa pigmentação. A contagem de reticulócitos é normal e pode haver um pequeno número de glóbulos vermelhos jovens. Leucocitose, (10 ~ 30) × 10 9 / L, visível em granulócitos jovens e tardios. A atividade da fosfatase alcalina neutrofílica foi significativamente aumentada. Pode haver trombocitose, (300 ~ 1000) × 10 9 / L. A viscosidade do sangue é cerca de 5 a 8 vezes normal. O radionuclídeo mede o aumento no volume sanguíneo.
(dois) medula óssea
As células hematopoiéticas de todas as linhagens são significativamente proliferadas e o tecido adiposo é reduzido. A proporção de grão vermelho geralmente diminui. A coloração de ferro mostrou uma redução no ferro armazenado. A proliferação de megacariócitos é frequentemente mais pronunciada.
(3) bioquímica do sangue
A maioria dos pacientes aumenta o ácido úrico no sangue. Pode ter hiperidrose e hiperidrose. A ligação da vitamina B12 e vitamina B12 sérica aumentou. O ferro sérico é reduzido. Eritropoietina reduzida (EPO) no sangue e na urina.
Trombocitopenia essencial
a) sangue
Plaquetas (1000 ~ 3000) × 10 9 / L, plaquetas no esfregaço reuniram-se em uma pilha, o tamanho é diferente, ocasionalmente fragmentos de megacariócitos. No teste de agregação, a reação de agregação induzida por colágeno, ADP e ácido araquidônico diminuiu, e o desaparecimento da adrenalina foi uma das características dessa doença. Entre leucocitose (10 ~ 30) × 10 9 / L, a atividade da fosfatase alcalina neutrofílica aumentou. Se a cultura celular semi-sólida tiver formação espontânea de CFU-Meg, é benéfico para o diagnóstico desta doença.
(2) medula óssea
As linhas são obviamente hiperplasia, principalmente megacariócitos e hiperplasia plaquetária.
Mielofibrose Primária
a) sangue
Anemia celular normal, uma pequena quantidade de glóbulos vermelhos jovens no sangue periférico. A forma dos glóbulos vermelhos maduros é diferente, e os glóbulos vermelhos em forma de lágrima são frequentemente encontrados, o que tem o valor do diagnóstico auxiliar. O número de glóbulos brancos é aumentado ou normal, e mielócitos jovens e tardios podem ser vistos, e até mesmo alguns primitivos e promielócitos aparecem. A atividade da fosfatase alcalina neutrofílica é aumentada. Aumento do ácido úrico no sangue, sem cromossomo Ph. Glóbulos brancos tardios e trombocitopenia.
(dois) medula óssea
A punção geralmente é um bombeamento seco. Na fase inicial da doença, as células nucleadas da medula óssea proliferaram, especialmente granulócitos e megacariócitos, mas posteriormente mostraram baixa regeneração. A biópsia da medula óssea mostrou fibrose de colágeno não uniforme.
(três) punção do baço
O desempenho é semelhante ao esfregaço da medula óssea, especialmente o aumento de megacariócitos é mais óbvio.
(4) punção do fígado
Existem hematopoiese extramedular, megacariócitos e células imaturas no seio hepático.
(5) exame de raio x
Alguns pacientes apresentam sinais de osteopetrose na pelve, espinha e ossos longos, a densidade óssea aumenta, as trabéculas tornam-se espessas e difusas e há áreas de osteoporose irregulares.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de doenças mieloproliferativas
Policitemia vera
Os principais indicadores diagnósticos: 1 volume de hemácias é maior que 25% da média normal, ou hemoglobina masculina> 185g / L, sexo feminino> 165g / L; 2 ausência de eritrocitose secundária, pO2 ≥ 92% no sangue arterial; 3 baço 4 células da medula óssea têm anomalias genéticas clonais clonais não-cromossômicas ou não-BCR-ABL; 5 UFC-E endógena, ou seja, sem EPO, UFC-E pode ocorrer espontaneamente. Indicadores secundários de diagnóstico: 1 plaquetas superior a 400 × 10 9 / L, 2 glóbulos brancos superiores a 12 × 10 9 / L, 3 biópsias da medula óssea mostraram proliferação de células mielóides completas, principalmente hiperplasia eritróide e megacariocítica; A policitemia vera pode ser diagnosticada quando existem outros critérios diagnósticos maiores para os critérios diagnósticos primários 1 + 2 + ou os critérios diagnósticos primários 1 + 2 + para quaisquer dois indicadores diagnósticos secundários.
Precisa ser excluída: 1 policitemia secundária, vista em uma hipóxia crônica, como vida em alta altitude, enfisema, cardiopatia congênita cianótica, doença cardíaca pulmonar, doença valvular reumática crônica, etc .; b. Quando uma grande quantidade de defumação aumenta a carboxihemoglobina e a doença de hemoglobina anormal, a curva de afinidade do íon de oxigênio se desloca para a esquerda e a afinidade com o oxigênio aumenta, causando hipóxia tecidual, que pode causar eritrocitose c) A secreção de EPO aumenta, como cistos renais. Hidronefrose renal, estenose da artéria renal, etc. ou que sofra de câncer de fígado, câncer de pulmão, hemangioblastoma cerebelar, leiomioma uterino e outros tumores. 2 policitemia relativa, observada na desidratação, queimaduras e insuficiência adrenal crônica causada pela concentração sangüínea.
Trombocitopenia essencial
As plaquetas duraram mais de 600 × 10 9 / L, e a medula óssea foi dominada pela hiperplasia megacariocítica. Pacientes com trombocitose secundária, síndrome mielodisplásica e outros distúrbios mieloproliferativos podem ser diagnosticados. A trombocitopenia secundária é observada em doenças inflamatórias crônicas, recuperação de infecção aguda, tumores, sangramento maciço, esplenectomia ou após o uso de epinefrina. As doenças mieloproliferativas incluem policitemia vera, leucemia mieloide crônica e mielofibrose primária crônica.
Mielofibrose Primária
Em pessoas de meia-idade e idosas, o baço e o sangue periférico têm glóbulos vermelhos em forma de lágrima e anemia de células vermelhas do sangue imaturas, e o cromossomo Ph é negativo. Múltipla medula óssea "bombeamento seco". A biópsia da medula óssea descobriu que a fibrose do colágeno pode ser diagnosticada. A punção do fígado, baço e linfonodo pode ser encontrada em focos hematopoiéticos, sugerindo metaplasia mieloide. A doença deve ser diferenciada do baço causada por várias causas. Além disso, metástase de medula óssea de tumor maligno, bem como tumores do sistema sanguíneo, como leucócitos granulócitos crônicos, linfoma, mieloma, etc., podem causar proliferação local de tecido fibroso secundário de medula óssea, também deve ser identificado com a doença.
