Ressecção combinada abdominal e perineal para câncer de reto

O câncer retal combinado com ressecção perineal abdominal é um procedimento cirúrgico para ressecção de câncer retal baixo. Tratamento de doenças: câncer retal Indicação Pacientes com câncer retal baixo. Contra-indicações 1, com doenças sistêmicas, não pode tolerar a cirurgia. 2, infecção local, não é adequado para cirurgia. Preparação pré-operatória Dois dias antes da cirurgia, comece a tomar antibióticos nos intestinos para reduzir as bactérias intestinais e ingerir uma dieta com líquido ou líquido claro. Além disso, devido ao preparo intestinal, pode causar a perda de eletrólitos no organismo, portanto, as injeções são iniciadas dois dias antes da operação, sendo necessária injeção contínua por 24 horas para suplementar a água, os eletrólitos e a glicose do organismo. 1 dia antes da cirurgia, você precisa comer uma dieta líquida clara, como sopa de arroz, bebidas esportivas, chá de mel, água, suco e outros alimentos não-lodo (Nota: não pode comer leite). Limpe os intestinos, tome um laxante pelo menos duas vezes por dia antes da cirurgia, e também precise limpar o enema na manhã da operação até que não haja resíduo de fezes para reduzir a infecção. Procedimento cirúrgico 1. Posição: A posição da pedra, as pernas são o mais longe possível, os quadris são 6 a 7 cm de altura e 4 a 5 cm além da borda da mesa de operação, e a cintura é macia. Desinfecte o abdome e o períneo. 2. Incisão: 5 cm do umbigo até a sínfise púbica no abdome inferior esquerdo. A bainha do reto anterior é aberta e o músculo reto abdominal é puxado para fora. O músculo cônico na extremidade inferior da incisão também deve ser aberto ao púbis. Empurre a gordura peritoneal e o topo da bexiga e corte o peritônio na cavidade abdominal. Se o baço do cólon não estiver bem exposto, a incisão pode ser estendida para o canto superior esquerdo. 3. Exploração da cavidade abdominal: O fígado, o baço, o omento, todo o cólon, transverso mesentérico, aorta abdominal e artéria mesentérica inferior, a raiz do sigmóide mesentérico e os linfonodos ao redor dos vasos ilíacos foram examinados em sequência. Se houver um tumor metastático suspeito no fígado, na parede intestinal ou nos gânglios linfáticos, o tecido vivo deve ser cortado para o exame de congelação. Finalmente, o cólon sigmóide é levantado, e a localização, tamanho, mobilidade e invasão da camada serosa ou do tecido circundante são suavemente explorados para determinar o procedimento cirúrgico e a extensão da ressecção. Às vezes, há uma infiltração inflamatória ao redor do tumor, que parece ter sido corrigida, mas após uma separação cuidadosa, o tumor pode ser removido, portanto a cirurgia não deve ser abandonada facilmente. Uma vez decidido o corte, a cabeça da mesa de operação pode ser reduzida de 10 ° a 20 °. Depois de empurrar todos os intestinos delgados para dentro da cavidade abdominal superior, eles são separados por uma grande gaze e puxados para cima com um gancho grande e profundo. 4. Separação do cólon sigmóide e seu mesentério: o lúmen intestinal é apertado com um fio grosso ou fita de gaze na extremidade proximal do tumor para evitar que as células tumorais caiam durante a operação e se espalhem para o lúmen intestinal proximal. Levante o cólon sigmóide para o canto superior direito, corte o peritônio no lado esquerdo da raiz mesentérica sigmoide e estenda-o para cima e para baixo.De acordo com a altura do tumor e o comprimento do cólon descendente, o comprimento da incisão é determinado, e a extremidade superior pode alcançar a curvatura esplênica quando necessário. A extremidade inferior ao longo da borda esquerda do reto, cortada para a depressão da bexiga retal (corte feminino para a depressão do útero do reto), e cerca de 2cm acima da bexiga para contornar o lado anterior do reto, cortar o lado direito do reto. Após levantar a borda externa da incisão peritoneal, o peritônio foi separado por uma bola de gaze, e o lado esquerdo foi movido e a veia foi revelada. O ureter esquerdo pode ser encontrado em frente à bifurcação da artéria ilíaca comum esquerda, deve ser separado para cima e para baixo e depois aberto com fita adesiva.Preste atenção à proteção para não ser confundido com a ligadura e o corte de vasos sanguíneos. Em seguida, separe cuidadosamente o tecido adiposo retroperitoneal com linfonodos ao redor dos vasos ilíacos esquerdos, as raízes do mesentérico sigmóide e a artéria mesentérica inferior e prepare-se para uma ressecção total. Levante novamente o cólon sigmóide para o canto superior esquerdo, corte o peritônio posterior isolado no lado direito da raiz mesentérica sigmóide e estenda a incisão para cima e para baixo, a extremidade superior atinge a borda inferior do duodeno e a extremidade inferior atinge a lacuna da bexiga retal (fêmea) Até a lacuna do útero retal), que atende a incisão contralateral que ultrapassa o lado anterior do reto. Após levantar a borda externa da incisão peritoneal, o tecido adiposo retroperitoneal direito e seus linfonodos foram cuidadosamente separados, e a artéria mesentérica inferior, veia axilar direita, veia e ureter direito localizados fora da artéria ilíaca comum foram expostos e protegidos. 5. Ligação da artéria e veia mesentérica: puxe a parte transversal do duodeno para cima. A raiz da artéria mesentérica inferior foi exposta no lado anterior da aorta abdominal, e a veia mesentérica inferior foi exposta 2 a 3 cm no lado esquerdo. A veia é primeiro separada, ligada e cortada para evitar que as células cancerígenas sejam espremidas para a veia e para o fígado durante a operação. Em seguida, verificar se a artéria do ventrículo esquerdo e o ventrículo esquerdo entre os ramos ascendente e descendente da rede arterial estão intactos Estima-se que após a raiz da artéria mesentérica inferior ser cortada, a parte superior do cólon sigmóide remanescente possa ter suprimento sanguíneo suficiente para a ligadura da artéria mesentérica inferior. Caso contrário, deve ser ligado abaixo do cólon esquerdo do cólon. Primeiro, o fio médio é ligado e depois cortado entre as pinças, a extremidade proximal é adicionada para sutura e a extremidade distal é simplesmente ligada. 6. Separação do lado posterior do reto: Levante o cólon sigmóide, use os dedos ao longo da fáscia intrínseca retal, na bifurcação aórtica, no plexo tibial anterior, na quinta vértebra lombar e no côndilo umeral em frente ao espaço sacral anterior mais frouxo, reto e costas A gordura e os linfonodos circundados pela fáscia intrínseca são separados dos ramos esquerdo e direito do plexo tibial anterior, da fáscia da fáscia e da fáscia anterior do tibial, e atingem a ponta do cóccix e do músculo levantador do ânus, ambos os lados são divididos no ligamento retal e no ligamento. Margem Se os feixes de fibras estiverem bem colados, eles podem ser cortados com curvas longas. 7. Separe o reto anterior: use um gancho largo para puxar a bexiga para frente e use uma pinça hemostática para fixar a borda superior da incisão retal para facilitar a tração. O reto é puxado para trás e a frente da fáscia peritoneal (fáscia de Denovilliers) é colocada na frente da fáscia peritoneal (fáscia de Denovilliers) .A base da bexiga, o ducto deferente, a vesícula seminal e a próstata (a fêmea é a parede posterior da vagina) são separados do reto até a ponta da próstata. O plano do músculo elevador do ânus é dividido na borda anterior superior do ligamento retal. 8. Corte o ligamento retal: Use a mão esquerda para alcançar a pélvis, aperte o reto para a esquerda e empurre o ureter direito para a frente. Sob a orientação do dedo esquerdo, o ligamento retal direito foi fixado perto da parede lateral da pélvis com uma pinça hemostática longa e curvo, depois cortado com uma longa curva de cisalhamento e então ligado (o reto inferior do ligamento lateral foi cortado e ligado simultaneamente). Se o ligamento for largo, ele pode ser fixado e cortado várias vezes, e pode alcançar o plano do elevador do ânus. Da mesma forma, o reto é puxado para o lado direito e o ligamento retal esquerdo é ligado e ligado. 9. Corte a parede abdominal para colostomia: use a pinça de tecido para puxar a pele e os músculos da borda esquerda da parede abdominal até a linha média. Acima do ponto médio da espinha ilíaca umbilical e ântero-superior esquerdo, a borda externa do músculo reto abdominal, uma pele de 3 cm de diâmetro e tecido subcutâneo foram removidos para evitar a contração da colostomia causada pela contração da cicatriz no futuro. A aponeurose oblíqua extraperitoneal é cortada em uma forma (ou a mesma peça é removida), e o músculo oblíquo intra-abdominal e o músculo transverso do abdome são separados por um gancho de puxar e o peritônio é aberto para que a incisão acomode 2 dedos. 10. Separação do cólon sigmóide: De acordo com o plano para o local da colostomia sigmóide, a distribuição do arco vascular no mesentério, a distribuição da rede arterial periférica e o suprimento sanguíneo do cólon sigmóide isolado, o local do cólon sigmóide é selecionado. Após o corte, o tubo intestinal proximal não deve causar isquemia ou necrose, e não há tensão ou tempo para ser colocado na incisão da ostomia, para que não ocorra retração da fístula ou bojo valgo. A membrana mesentérica entre a extremidade superior da borda da incisão da raiz mesentérica sigmóide para o local onde o intestino é cortado é cortada, o ramo do vaso sanguíneo é ligado, e a anastomose do ramo ascendente e ramo descendente do cólon esquerdo do cólon é retida. Depois que a gaze é colocada e a cavidade abdominal não é contaminada, uma pinça hemostática reta é inserida na cavidade abdominal a partir da parede abdominal, e a extremidade proximal do cólon sigmóide é selecionada.A pinça hemostática é pinçada na extremidade distal eo cólon sigmóide é cortado entre a pinça. Depois de limpar o lúmen intestinal com solução de mercúrio vermelho, envolva a extremidade proximal com gaze seca para evitar a contaminação. Aperte a extremidade distal com um fio grosso, remova a pinça hemostática, cubra a extremidade distal com uma manga de borracha e aperte-a duplamente na cavidade pélvica. 11. Fístula do cólon sigmóide proposta: As pinças hemostáticas retas que prendem o cólon sigmóide proximal são colocadas a cerca de 2 cm da parede abdominal e a parede abdominal é removida.Tome cuidado para não contaminar a incisão da ostomia. Levantar a margem esquerda da incisão mediana lateral, suturar a mesentérica sigmoide proposta e o peritônio do lado de fora da incisão da ostomia com um fio fino e atingir diretamente o lado esquerdo do cólon para eliminar a lacuna, evitar a possibilidade de fístula intestinal pós-operatória e Fixe o cólon e evite a retração ou o abaulamento da fístula. A parede do cólon e a incisão peritoneal foram suturadas e fixadas de 4 a 6 agulhas. Para evitar a incisão residual da contaminação fecal através da fístula no período pós-operatório imediato, pode-se propor um intestino de 4-6 cm de comprimento.Depois de fixar a parede intestinal e o peritônio, a fístula apical pode ser inserida no intestino através da fístula. Defecação de gás. Ligação e fixação a 2 a 5 cm da pele. 12. Sutura peritoneal após a sutura: Após a ressecção hemorrágica do cólon sigmóide, reto, canal anal e cavidade pélvica, os dois lados da incisão são fechados e bem suturados. O nó é atingido fora do peritônio e o assoalho pélvico é reformado entre a bexiga (fêmea para o útero) e a quinta vértebra lombar.Os ureteres bilaterais e os vasos mesentéricos recortados são recobertos pelo retroperitônio para impedir que o intestino delgado penetre na pélvis. Até mesmo o prolapso da incisão perineal pode reduzir a chance de aderências intestinais. 13. Suture a incisão da parede abdominal: agite a mesa cirúrgica, reinicie o intestino delgado, cubra a incisão da parede abdominal com o omento. A gaze que cobre a fenda é selada com uma fita e separada por uma película de borracha. 14. Costurando a colostomia do cólon: a incisão da parede do intestino é removida (se o intestino for mais longo, mais cortes podem ser feitos), de modo que o comprimento da pele seja retido para fora da pele em cerca de 1 a 2 cm. Hemostasia, após a ligadura, toda a camada da incisão da parede do intestino e a profunda e intermitente sutura da boca da ostomia 8 ~ 10 agulhas. Cubra a gaze de vaselina ao redor da boca da ostomia, cubra com gaze, almofada de algodão ou coloque diretamente em uma bolsa de fístula anal estéril. Se houver mais fezes no cólon, o cólon proposto pode ser mantido em torno de 4-6 cm, e um tubo de borracha mole em forma de funil pode ser inserido na fístula (que pode ser cortada da extremidade distal do cateter de fístula) e fixado por fio grosso ( A ligadura proximal deve estar a mais de 1 cm da pele, drenando o intestino e reduzindo a chance de contaminação da incisão. Remova o excesso após 7-10 dias. Complicação Derramamento, torção, pressão ou bloqueio.