transplante pulmonar duplo

Estudos experimentais de transplante de pulmão podem ser rastreados até o início do século XX. O transplante de pulmão humano começou em 1963. No entanto, em 1963-1983, quase 40 pacientes tiveram um tempo de sobrevida máximo de menos de 10 meses. Com o advento da ciclosporina A e o avanço da tecnologia de transplante na década de 1970, o Stanford University Hospital nos Estados Unidos alcançou o sucesso do transplante cardiopulmonar em 1981. Em 1983 e 1986, o grupo de transplante de pulmão de Toronto realizou com sucesso um único pulmão. Transplante e transplante de pulmão duplo criaram uma nova era de transplante de pulmão. Desde então, o trabalho de transplante de pulmão se desenvolveu rapidamente. Em 1997, o número de procedimentos cirúrgicos chegou a 6.639, com uma taxa de sobrevida em 3 anos de mais de 50% e uma sobrevida em 5 anos de mais de 40%. A qualidade de vida dos pacientes após o transplante de pulmão é boa, pode retornar à vida normal e alguns já se envolveram em trabalhos anteriores. O transplante de pulmão tornou-se o único método eficaz para o tratamento da doença pulmonar terminal. Tratar doenças: Indicação 1, supuração pulmonar bilateral, como fibrose cística ou bronquiectasia. O índice de transplante pulmonar é o VEF1 <30%, a PaCO2 é elevada, o oxigênio é necessário e a hospitalização é frequentemente usada para controlar a infecção pulmonar aguda, e o peso corporal não pode ser mantido. 2, pacientes mais jovens com doença pulmonar obstrutiva crônica (idade <50 anos), especialmente secundária à deficiência de α1-antitripsina. Contra-indicações 1. A fibrose tardia do ventrículo direito ou a disfunção cardíaca direita obstinada é uma contraindicação para o transplante de pulmão duplo. No entanto, se o paciente tem uma reserva de contratilidade ventricular direita, apenas devido à hipertensão pulmonar causada pela dilatação do ventrículo direito, a fração de ejeção diminuiu, não é uma contraindicação para o transplante de pulmão duplo. 2, a idade é de mais de 50 anos, o risco de transplante de pulmão duplo é aumentado, o que é uma contra-indicação relativa. 3, supuração pulmonar bilateral, insuficiência hepática e renal, etc., é uma contraindicação para o transplante pulmonar bilateral. 4, o padrão do doador é ABO consistente, radiografia de tórax livre, oxigênio puro inalado, pressão final 0,49kPa (5cmH2O), pressão parcial de oxigênio arterial superior a 40kPa (300mmHg), sem secreção purulenta por broncoscopia, por O tamanho do pulmão está próximo ao peito do receptor e tem menos de 55 anos, atendendo aos critérios de morte encefálica. Pelo contrário, não é adequado para uso como pulmão. Preparação pré-operatória 1. Exame pré-operatório incluindo cateterismo cardíaco, angiografia coronária, radionuclídeo ventriculografia direita, tipagem tecidual, cultura de vírus e cintilografia de ventilação-perfusão quantitativa, etc., e cardiologia, medicina pulmonar, psiquiatria e dentistas Consulta Em seguida, registre as informações e encontre o pulmão certo para isso. A reabilitação pré-operatória inclui uma bicicleta estacionária e uma bicicleta sob monitoramento de saturação percutânea de oxigênio. 2, morte cerebral, doadores de intubação traqueal são propensos a infecções pulmonares, edema pulmonar e outras anormalidades, portanto, em preparação deve: 1 com um ventilador de volume constante, 40% O2 e 0,49kPa (5cmH2O) pressão positiva final Ventilação, 2 entrada de fluido de controle, manter a pressão venosa central inferior a 0,98kPa (10cmH2O), pressão arterial média 9, 33 ~ 10, 7kPa (70 ~ 80mmHg), 3 muitas vezes sugando, 4 descompressão gastrointestinal. Procedimento cirúrgico 1, para os pulmões tomarem (1) Proteção dos pulmões: solução de Euro-Collins fria de 3 L foi perfundida na artéria pulmonar e 0,5 mg de prostaglandina E1 foi injetada da artéria pulmonar antes da perfusão. Veja o transplante pulmonar único para proteção pulmonar. (2) Retire o coração: Dissecar a vala da sala do lado direito para revelar a parede do átrio esquerdo proximal à veia pulmonar direita de 1 a 3 cm. A aorta ascendente foi seccionada no local da perfusão aórtica e a artéria pulmonar foi seccionada no ponto médio da artéria pulmonar total para cortar a veia cava superior e inferior. O tratamento do átrio esquerdo é primeiro cortar a parede do átrio esquerdo da junção da veia pulmonar esquerda e do seio coronário, depois puxar o coração, estender a incisão para cima e para baixo e finalmente cortar a parede do átrio esquerdo na vala da sala previamente dissecada. Este método não só retém mangas atriais esquerdas suficientes nas veias pulmonares esquerda e direita, mas também preserva o átrio direito completo no coração.O coração e o pulmão podem ser usados ​​para transplante de pulmão duplo e transplante cardíaco, respectivamente. (3) Ressecção pulmonar grande: Após a remoção do coração, o mediastino é dissecado ao longo da coluna, até o plano do diafragma, até o ponto médio da traqueia no arco aórtico, a traquéia e o esôfago em ambas as extremidades são cortados com um dispositivo de sutura eo arco aórtico é cortado no topo torácico. O ramo, a aorta torácica é cortada e os pulmões são removidos juntamente com o esôfago e a aorta. Isso torna rápido e seguro remover os pulmões. Se transportados, os pulmões podem ser colocados em um saco plástico contendo 4 ° C salino, colocado em um balde de gelo, cercado por gelo. (4) Tome os pulmões esquerdo e direito separadamente: Depois de chegar ao centro cirúrgico do receptor, os pulmões ainda foram colocados em solução salina gelada para remover o esôfago e a aorta. As artérias pulmonares bilaterais foram cortadas na bifurcação da artéria pulmonar total. Corte o átrio esquerdo a partir da linha média e deixe mangas auriculares suficientes nas veias pulmonares esquerda e direita. O brônquio principal bilateral foi cortado nos dois anéis de cartilagem na extremidade proximal da abertura brônquica superior. Evite a dissecção excessiva do tecido mole ao redor do coto brônquico para preservar a circulação colateral da artéria brônquica o máximo possível. 2, o destinatário do grande pedículo de membrana de rede livre Faça a incisão mediana do abdômen, liberte o omento do cólon transverso e divida sua direção longitudinal em dois pedículos retinianos, retendo cuidadosamente o suprimento de sangue de cada pedículo. Coloque a ponta do omento sob o processo xifóide e coloque-a no peito mais tarde. Suture a incisão abdominal. 3. A incisão no peito do receptor Ambos os lados da incisão torácica lateral anterior + esterno transverso. A incisão é feita através do quarto ou quinto espaço intercostal em ambos os lados, da linha média da crista ilíaca até a borda esternal, e então o esterno é transeccionado. A incisão fornece visualização suficiente da cavidade torácica bilateral do ápice da pleura ao diafragma e ao mediastino posterior, facilitando a separação dos pulmões e das estruturas hilares. Nos últimos anos, foi sugerido que, sem atravessar o esterno, a exposição suficiente pode ser obtida, evitando complicações da incisão do esterno. 4. Ressecção e implantação do pulmão direito do receptor (1) Ressecção do pulmão direito: separação do pulmão direito da parede torácica, mediastino e diafragma, arteriovenosa pulmonar livre. Dissecar a vala da sala para facilitar a colocação do clipe do átrio esquerdo. Empurre o cateter de Swan-Ganz para a artéria pulmonar esquerda e aplique a ventilação pulmonar unilateral esquerda (a cavidade pleural esquerda pode ser aberta primeiro para facilitar a ventilação). Se o paciente é intolerante, parte da circulação extracorpórea deve ser estabelecida para manter a pressão arterial sistólica pulmonar abaixo de 4 kPa (30 mmHg). Quando os pulmões chegam à sala de operações, o primeiro ramo e o ramo descendente da artéria pulmonar do receptor são cortados e a extremidade distal do pulmão é cortada. O brônquio principal é cortado na extremidade proximal da abertura da folha superior e o pulmão direito é removido. (2) Brônquio anastomótico: O lado direito foi colocado no tórax direito do receptor e a membrana brônquica foi suturada continuamente com monofilamento absorvível 4-0, sendo a cartilagem suturada com uma linha Vicryl 4-0. (3) artéria pulmonar anastomótica: prenda o lado direito da artéria pulmonar direita do receptor e recorte o vaso sangüíneo conforme apropriado para corresponder ao diâmetro da artéria pulmonar e suture a artéria pulmonar continuamente com uma linha Prolene 5-0. (4) Manga atrial anastomótica: um clamp vascular foi colocado no átrio esquerdo proximal da veia pulmonar do receptor, a ligadura do coto da veia pulmonar foi removida e as aberturas das veias pulmonares superior e inferior foram conectadas para formar uma manga de átrio esquerdo de tamanho apropriado e a veia pulmonar direita do doador. As mangas atriais superiores foram suturadas continuamente com uma linha Prolene 4-0. 5. Ressecção e implantação do pulmão esquerdo do receptor O cateter de Swan-Ganz foi retraído para a artéria pulmonar total. Em seguida, colocado na artéria pulmonar direita. Ventilação com um pulmão direito recém-transplantado. Abra a cavidade pleural esquerda e complete o transplante de pulmão esquerdo como na técnica de ressecção e implantação do pulmão direito. 6, com o pedículo de membrana de malha ao redor da anastomose brônquica Sem rodeios separar o túnel posterior esternal, até o xifóide, levar o omento no peito. Os dois pedículos reticulares foram completamente envolvidos em torno da anastomose brônquica do aspecto posterior do pulmão. Alguns autores sugeriram que não é necessário envolver a anastomose brônquica com um grande omento. 7, feche o peito Dois tubos de drenagem torácica foram colocados em cada caixa. O coto esternal foi fixado com três fios esternais e a incisão torácica foi disposta em camadas. Complicação 1, complicações das vias aéreas O transplante de pulmão duplo total original foi realizado com anastomose traqueal e a incidência de complicações anastomóticas foi bastante alta. Os dois pulmões foram transplantados sucessivamente e a anastomose brônquica foi substituída por anastomose brônquica bilateral e as complicações das vias aéreas foram significativamente reduzidas. Além disso, a aplicação do pedículo de membrana de tela ao redor da anastomose brônquica pode melhorar a cicatrização da anastomose. 2, transplante precoce de insuficiência pulmonar É uma das causas mais importantes de morte nos primeiros 30 dias após o transplante. As razões não são adequadas para os pulmões, como inalação, infecção, lesão, proteção inadequada dos pulmões, isquemia quente prolongada, cirurgias erradas, como complicações anastomóticas brônquicas, artéria pulmonar ou estenose anastomótica atrial. Os métodos para o diagnóstico definitivo incluem broncoscopia para excluir a presença ou ausência de complicações anastomóticas.A angiografia pulmonar exclui estenose da artéria pulmonar ou da anastomose atrial.A biópsia broncopulmonar e a biópsia pulmonar a céu aberto são usadas para observar dano alveolar difuso. A maior parte do tratamento pode ser restaurada pelo suporte intensivo convencional, mas casos graves requerem suporte pulmonar extracorpóreo por membrana. 3, rejeição pulmonar Quase todos os pacientes desenvolveram rejeição aguda dentro de uma semana após a cirurgia. As manifestações clínicas da rejeição foram falta de ar, febre leve, radiografia de tórax mostrando infiltração intersticial em torno do hilo, hipoxemia e aumento da contagem de leucócitos. A biópsia pulmonar transbrônquica é o principal meio de diagnosticar a rejeição pulmonar, e sua histologia típica é a infiltração de linfócitos perivasculares. O lavado broncoalveolar é muito útil na eliminação de infecções patogênicas após o transplante. Quando se verifica que há rejeição, injeção intravenosa de metilprednisolona 500 ~ 1000mg tratamento de choque. Geralmente, a radiografia de tórax e a oxigenação arterial serão significativamente melhoradas dentro de 6 a 12 horas. A bronquiolite obliterativa é considerada resultado de rejeição crônica, sua etiologia não é clara e não há tratamento efetivo. A manifestação clínica é um declínio progressivo do VEF1, muitas vezes precedido por falta de ar, e é a causa mais comum de morte nos últimos estágios do transplante pulmonar. 4, infecção pulmonar A pneumonia bacteriana ocorre com mais frequência. Além da cultura convencional de escarro, a broncoscopia deve ser realizada freqüentemente para identificar ativamente os patógenos e tratá-los com antibióticos sensíveis ou antibióticos de amplo espectro. Além disso, a pneumonia por vírus hipertrófico celular atraiu a atenção das pessoas. Uma preocupação para o transplante pulmonar seqüencial em ambos os lados é que o segundo tempo isquêmico para os pulmões é prolongado (até 8 a 10 h), mas exames de perfusão pulmonar pós-operatórios, gasometria arterial e testes de função pulmonar provam que a função do pulmão transplantado é boa. .