Excisão e sutura do aneurisma

O efeito do aneurisma ventricular na função sistólica do ventrículo esquerdo: 10% da parede ventricular esquerda pode causar diminuição da fração de ejeção, 15% podem causar pressão diastólica final do ventrículo esquerdo e aumento de volume, 25% podem ser afetados e um coração esquerdo congestivo pode ocorrer Falha, 40% envolvido, pode levar ao choque cardiogênico. A excisão de um aneurisma ventricular anômalamente móvel pode melhorar o trabalho cardíaco. O tratamento cirúrgico dos aneurismas ventriculares começou em 1944, até que o lado de Cooley foi submetido à ressecção direta no ciclo sistêmico em 1958, incluindo a remoção máxima do tecido cicatricial fibroso e a sutura linear da incisão ventricular esquerda. Demorou muito tempo e, no final da década de 1980, Dor e Jatene começaram a propor métodos cirúrgicos mais consistentes com a morfologia ventricular esquerda e que preservavam a função ventricular esquerda. Tratamento de doenças: infarto do miocárdio Indicação 1, a angina é a indicação mais comum para a remoção do aneurisma ventricular. Depois que o aneurisma é removido, o volume da câmara cardíaca é reduzido, então a tensão da parede e o oxigênio precisam ser reduzidos, e a angina é aliviada. 2, ressecção de insuficiência cardíaca congestiva sem contração e pulsação anormal do aneurisma ventricular pode reduzir o volume da câmara cardíaca e pressão diastólica final, melhorar o efeito de contração miocárdica residual, melhorando assim o trabalho do coração. 3. Episódios repetidos de arritmia ventricular são uma opção importante para a cirurgia nesse tipo de caso. Especialmente após a aplicação clínica da tecnologia de mapeamento eletrofisiológico, o número de casos de tratamento cirúrgico está aumentando. 4, embolia sistêmica Embora 50% dos casos de aneurisma ventricular tenham trombose, a taxa de embolização sistêmica não é alta, mas ainda é uma indicação para o tratamento cirúrgico, se o trombo da parede ocorrer endocardite infecciosa, remova essa cirurgia A fonte de infecção com sepse deve ser mais positiva. 5, o aneurisma pseudo-ventricular, com grande chance de ruptura, deve considerar a ressecção cirúrgica precoce. Contra-indicações 1. O aneurisma ventricular ocupa mais de 50% da parede livre do ventrículo esquerdo, havendo pouco miocárdio remanescente com força contrátil após a ressecção. 2, aneurisma ventricular crônico com lesões miocárdicas extensas, o coração é claramente expansão esférica. 3, aneurisma ventricular funcional, se aneurisma discinético (aneurisma discinético) ou perda de aneurisma atrial funcional (aneurisma acinético) geralmente não são adequados para ressecção cirúrgica. Tal aneurisma ventricular funcional ou distúrbio do movimento da parede é por vezes difícil de determinar a partir da angiografia ventricular esquerda. Mangschau propôs o uso de radionuclídeos para imagiologia miocárdica do ventrículo esquerdo para diferenciação. Preparação pré-operatória 1. Leia atentamente a angiografia coronária, identifique a localização, extensão e extensão da obstrução, estime o número de enxertos e determine o plano cirúrgico. 2, estimar corretamente a função cardiopulmonar, se a fração de ejeção do ventrículo esquerdo <30%, pressão diastólica final do ventrículo esquerdo> 20mmHg ou volume diastólico final do ventrículo esquerdo> 103ml / m2, sugerindo que a função cardíaca esquerda está significativamente comprometida para esses pacientes antes da cirurgia A terapia medicamentosa deve ser feita primeiro para melhorar o suprimento sangüíneo do miocárdio e aumentar a reserva de função cardíaca. Além disso, a tomografia por emissão de pósitrons deve ser realizada antes da cardiomiopatia isquêmica para entender a sobrevida do miocárdio na área isquêmica, que tem significado significativo para o diagnóstico da cirurgia, tratamento pós-operatório e prognóstico. 3, preste atenção para verificar a artéria carótida para estenose. Para pacientes com estenose carotídea, a cirurgia simultânea ou de estadiamento deve ser considerada para prevenir complicações cerebrovasculares. 4, para pacientes com hiperlipidemia, deve ser dada uma dieta com baixo teor de gordura e drogas anti-hiperlipidêmicas. Pessoas com pressão alta precisam aplicar drogas para baixar a pressão sanguínea para a faixa normal. Pessoas com diabetes podem ser operadas com drogas antes da cirurgia. 5, analgesia adequada, sedação antes da cirurgia, para evitar angina induzida por tensão emocional, para expandir a artéria coronária para evitar o espasmo da artéria coronária. Os betabloqueadores podem reduzir o consumo de oxigênio pelo miocárdio e reduzir a angina pectoris, e podem ser aplicados a pacientes com angina instável. Procedimento cirúrgico 1, estabelecimento rotineiro de circulação extracorpórea, cirurgia na perfusão da artéria coronária de parada cardíaca fria e na criopreservação profunda local. Em muitos casos, a parede ventricular esquerda e o pericárdio podem apresentar aderências, não se separando antes de parar a aorta ascendente e a parada cardíaca para evitar que o trombo caia na aorta ascendente. Após a parada cardíaca, tente separar o pericárdio do aneurisma ventricular. Se a adesão é densa, não tem que ser forçada a separar-se, e a parede aberta do tumor pode ser cortada em linha reta. Ocasionalmente, um aneurisma pseudo-ventricular pode ser encontrado, e o pericárdio local constitui uma parede da parede ventricular, no qual o pericárdio e o aneurisma ventricular também podem ser considerados para a ressecção. 2, ressecção de aneurisma ventricular e remoção do trombo da parede (1) Em primeiro lugar, é necessário determinar corretamente a extensão do aneurisma ventricular: é fácil identificar um aneurisma ventricular grande e fino com pulsação anormal durante a cirurgia.É aconselhável que a pessoa suspeita continue a explorar após o início da circulação extracorpórea. Depois que o sangue na cavidade está vazio, a parte da parede ventricular esquerda que colapsa em circunstâncias normais é a parte do aneurisma ventricular que necessita de ressecção cirúrgica. Quando é difícil determinar o limite da parede do tumor, uma incisão longitudinal pode ser feita na parede tumoral 3 a 4 cm da artéria descendente anterior após a liberação do pericárdio.A margem da incisão é retraída e o limite do aneurisma é determinado a partir do interior e do exterior da câmara cardíaca. A extensão dos aneurismas ventriculares. Existem dois sinais que podem ser usados ​​como referência para a extensão do aneurisma ventricular: a parede de um verdadeiro aneurisma ventricular anatômico é um fino tecido cicatricial, não havendo exploração óssea trabecular da câmara cardíaca, e outro sinal é o fórceps aberto de obstrução aórtica. O miocárdio vibrante tem suprimento sanguíneo e deve ser preservado. No entanto, médicos experientes geralmente determinam a extensão da ressecção do aneurisma ventricular do ponto de vista e da percussão. Se houver um pequeno aneurisma ventricular, não há trombo na parede. Não é necessário abrir o aneurisma ventricular, e a sutura não invasiva 2-0 pode ser usada para fazer o fechamento do fio de sutura com dupla sutura, a parte externa da sutura é reforçada com tiras de poliéster e o tumor não é removido, também chamado de sutura dobrável. Iplicação). Raramente é usado na prática clínica porque é difícil descartar o trombo da parede. (2) Limpando o trombo da parede: Se a parede do tumor é incisão, se houver um trombo na parede do ventrículo esquerdo, um pedaço de fio deve ser colocado na parte inferior do ventrículo esquerdo durante o trombo livre, bloqueando a válvula aórtica e mitral. Oral, a partir da superfície endocárdica do aneurisma ventricular e do osso trabecular, trombo mecânico ou não mecanizado, para evitar que a trombose ou detritos teciduais caiam na aorta ou no átrio esquerdo. Imediatamente após o trombo livre é removido, a gaze é removida e a câmara do coração é lavada e os fragmentos do trombo são removidos (Figuras 6, 47, 2, 1-1). (3) Apare o aneurisma ventricular em ambos os lados da incisão, e a margem do aneurisma ventricular deve deixar cerca de 1 cm de tecido cicatricial para sutura. A membrana intraventricular ao redor do aneurisma ventricular deve ser removida e congelada ao mesmo tempo para ajudar a eliminar as arritmias ventriculares. (4) Se o aneurisma ventricular e a adesão pericárdica não estiverem separados, o aneurisma pode ser feito a 1 cm da parede do ventrículo esquerdo após a parada cardíaca, entrar na cavidade ventricular esquerda e, posteriormente, ao longo da borda do tumor da parede ventricular. O tecido pericárdico adesivo é removido em conjunto. (5) Se o aneurisma ventricular está localizado na base do músculo papilar anterior, o músculo papilar cortado ou deslocado pode ser reiniciado e fixado na parede ventricular esquerda com uma sutura espaçadora antes do ventrículo esquerdo ser fechado após o aneurisma ventricular ser removido. 3, o método de sutura do defeito do aneurisma ventricular é frequentemente utilizado no método da sutura linear, ou seja, após a ressecção do aneurisma ventricular, a incisão na parede é suturada diretamente. Este método foi proposto pela primeira vez por Cooley em 1958 e tem sido usado como um método "clássico" por mais de 30 anos. Atualmente, a sutura direta é usada apenas para aneurismas ventriculares de pequeno diâmetro (<2cm) .O maior problema com esse método é que é fácil causar deformação da cavidade ventricular esquerda e declínio funcional. Existem 2 maneiras de escolher a costura linear: (1) Após a remoção do aneurisma ventricular, a aresta de corte é fibrosa e resistente, podendo ser reforçada com dois calços longos e suturas intermitentes para alinhamento das margens em ambos os lados do aneurisma ventricular. (2) Há mais tecidos musculares na borda da incisão, ou a incisão é maior, a primeira camada pode ser suturada com suturas intermitentes, as suturas dos dois lados da incisão são passadas através das tiras longas e a incisão da parede da câmara é fechada longitudinalmente. A segunda camada é suturada continuamente para alcançar a hemostasia. Como a pressão do ventrículo esquerdo é alta, a aplicação do método de reforço do espaçador da tira pode prevenir melhor a ruptura e o sangramento da incisão. A desvantagem é que o método de sutura linear muitas vezes faz com que a cavidade ventricular esquerda encolha e deforme significativamente, o que afeta seriamente o enchimento ventricular e o efeito de contração miocárdica, além disso, a sutura da incisão tem grande tensão e ainda há fendas de sutura e Atualmente, a causa do sangramento é limitada ao uso de pequenos aneurismas ventriculares.