ceratectomia refrativa

Devido aos problemas inerentes aos óculos afácicos, à correção das lentes de contato e ao implante de lentes intra-oculares, os oftalmologistas recorreram a muitos problemas de refração alterando a curvatura corneana. Como a superfície da córnea é a interface refrativa mais poderosa de todos os meios de refração, suas alterações leves podem causar alterações refracionais significativas, o que resulta em ceratoplastia. Existem duas abordagens básicas para o design deste tipo de cirurgia: uma é aumentar ou diminuir a curvatura da superfície da córnea, alterando a espessura da córnea, incluindo aumento da córnea, ceratomileuse e queratomileusis de superfície, o segundo é estender ou encurtar o raio de curvatura da córnea. O objetivo de alterar o estado refrativo, incluindo ressecção em cunha da córnea, incisão de liberação, ceratotomia radial. Como essas operações ainda estão sendo exploradas e desenvolvidas, elas devem ser cuidadosamente selecionadas. Desde que John Marshall e Stephen Trokel propuseram pela primeira vez a reformulação da superfície anterior da córnea com laser excimer em 1986, muitas miopias no mundo foram corrigidas pela cirurgia de PRK. O método básico é remover a superfície da córnea do epitélio e cortar diretamente com o excimer laser para alcançar a finalidade de alterar a curvatura da córnea e corrigir o erro de refração. Tratamento de doenças: miopia astigmatismo hipermetropia Indicação A ceratectomia refrativa está disponível para: 1. Existem requisitos para a remoção de óculos, geralmente de 18 anos e menores de 50 anos. 2. A dioptria é estável por 2 anos. Se uma lente de contato é usada, a lente macia deve ser usada por 2 semanas, enquanto a lente rígida deve ser usada por mais tempo. 3. A dioptria para correção de miopia, hipermetropia e astigmatismo não deve exceder -6.00D. 4. Ambos os olhos anisometropia são boas indicações. 5. Não há contraindicações cirúrgicas para o exame oftalmológico. 6. Os pacientes que precisam de PRK após a ceratoplastia penetrante após a cirurgia de PRK devem ser realizados pelo menos um ano depois. A ceratotomia radial (RK) deve ser realizada 2 anos depois. Contra-indicações 1. Existe inflamação ativa do olho. 2. Pessoas com ceratocone, doença do olho seco, endotélio da córnea, glaucoma, descolamento de retina e outras doenças oculares. 3. A espessura da córnea é muito fina e deve ser muito cuidadosa. É necessário assegurar que a córnea após o corte ainda mantenha a resistência à tração normal. 4. Ambliopia correta com visão deficiente. 5. Para a miopia com maior grau de correção, como -6.00D ou mais, embora o PRK possa ser feito, a incidência de opacidade da córnea é alta e óbvia. 6. A cirurgia não pode cooperar ou tremores do globo ocular. 7. Tecido cicatricial, diabetes, doença do colágeno, etc. podem afetar a cicatrização da ferida da córnea. Pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatoide são propensos à lise da córnea após a cirurgia. 8. Frequentemente dirigindo à noite, o desconforto ofuscante é propenso ao pós-PRK. 9. Doenças como a AIDS. Preparação pré-operatória 1. Inquérito de antecedentes médicos. 1 O tempo de ocorrência da ametropia, o grau de dioptria e desenvolvimento, se é estável nos últimos 2 anos, etc. 2 Os métodos de correção passados ​​e presentes para erros de refração, como óculos ou lentes de contato, corrigindo a visão. Tal como usar lentes de contato, mas também para saber que tipo de lente de contato, tempo de uso, tempo de parada, etc, 3 histórico ocular, incluindo história de trauma ocular, história de cirurgia ocular (incluindo cirurgia refrativa) e vários história ocular; A história da doença inclui principalmente diabetes, doenças do colágeno, como lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatóide e doenças infecciosas; 5 atenção à história familiar de doenças genéticas, como alta miopia, glaucoma, ceratocone e distrofia corneana; Não há histórico de aplicação sistêmica ou ocular de medicamentos que possam afetar a cicatrização de feridas na córnea, como o uso prolongado de imunossupressores ou antimetabólitos; 7 história de alergia a drogas e anestésicos. 2. Exame pré-operatório. Se o paciente usar lentes de contato gelatinosas, ele deve parar de usar por mais de duas semanas. Se você usa lentes de contato duras, você precisa parar de usá-las por um longo período de tempo. 1 exame de rotina do olho e perto, movimentos oculares e oculares, pálpebras, conjuntiva, membrana lacrimal, segmento anterior do olho e pupilas dilatadas (especialmente utilizando oftalmoscopia indireta para examinar o fundo periférico) e medição da pressão intraocular, exceto Possíveis contra-indicações cirúrgicas. Se necessário, execute um espelho de três lados para entender os detalhes do canto ou da retina. 2 O exame do estado de refração é uma das partes mais importantes antes da cirurgia refrativa da córnea e é uma base importante para a cirurgia de projeto. A optometria deve ser realizada em orifícios não cavados e medicamentos (geralmente com tropicamida composta ou outros agentes midriáticos de ação curta), independentemente do método (optometria computadorizada ou optometria retiniana). O assunto principal é testar a lente para entender a aceitação do paciente do eixo da lente e do astigmatismo e a visão correta. 3 medição da espessura da córnea. Medidores de espessura ultrassônicos são geralmente usados ​​para medir a córnea central várias vezes. Para alguns pacientes, como pacientes com presbiopia corrigida e ceratocone suspeito, múltiplas medidas de espessura são necessárias para áreas fora do centro da córnea. 4 exame topográfico corneal. Porque não só pode compreender com precisão o poder de refração da córnea, mas também pode refletir e exibir o mapa topográfico visual e regularidade da superfície da córnea, e pode analisar quantitativamente os resultados, é muito importante para o diagnóstico subclínico e ceratocone precoce, por isso tornou-se cirurgia refrativa da córnea. Um dos itens de inspeção necessários. 5 Exceto para exame de olho seco. Além de prestar atenção à narração principal do paciente, como olhos secos, queimação, etc., preste atenção à altura do rio lacrimal (normalmente> 0,3 mm). É melhor realizar rotineiramente o exame de coloração com fluoresceína da córnea e o tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT). Por um lado, entender se o epitélio da córnea é saudável e entender se o filme lacrimal é estável. Um teste de secreção lacrimal, como o teste de Schirmer, é realizado em pacientes suspeitos. Condicional também pode ser usado para teste de diluição de fluoresceína. 6 outras verificações. De acordo com as necessidades clínicas, como medição do comprimento axial, ultrassonografia modo B e exame OCT, para entender as mudanças na estrutura do olho. Através de campo visual, eletrofisiologia visual, sensibilidade visual ao contraste, teste de brilho por incapacidade, etc., avaliação abrangente da função visual. 3. Conversa pré-operatória. 1 Para pacientes que necessitam de cirurgia corneana refrativa com excimer laser, além de dados de propaganda, materiais de imagem, etc., eles podem tentar entender os princípios cirúrgicos, vantagens e desvantagens, possíveis resultados cirúrgicos e resultados intraoperatórios de PRK, LASIK, etc. E conhecimento de possíveis complicações após a cirurgia, a equipe médica também deve conversar cara a cara com os pacientes para entender a motivação e as expectativas do paciente. Entenda os hábitos oculares do paciente, suas ocupações e a necessidade de uma visão próxima e distante. Especialmente para a instabilidade do estado de refração, como miopia ainda está progredindo requer cirurgia, deve-se dizer que a cirurgia só pode corrigir a dioptria atual, não pode impedir o desenvolvimento de miopia e a possível progressão do fundo. 2 Faça recomendações com base nas condições específicas do paciente para PRK ou LASIK. Devido à melhoria da segurança do LASIK, a recuperação da acuidade visual no pós-operatório, dor, pequena névoa corneana, ausência de necessidade de uso de glicocorticóides por um longo período, maior amplitude de dioptrias corrigidas, etc., a cirurgia de PRK tem uma tendência de redução significativa. No entanto, a eficácia e boa previsibilidade do PRK para miopia baixa e moderada tem sido amplamente comprovada. Para ametropia de -8.00D a + 4.00D, os efeitos a longo prazo dos dois procedimentos são comparáveis, embora o LASIK recupere mais rapidamente. Em alguns casos, o PRK tem suas vantagens óbvias, por exemplo, não apresenta sérias complicações relacionadas ao retalho corneano, sendo a operação relativamente simples e adequada para pacientes com fenda palatina muito pequena. Além disso, as taxas de PRK também são menores. 3 explicam como cooperar com a cirurgia e medicação pré-operatória e pós-operatória. 4 explicar as possíveis reações e sintomas após a cirurgia, o processo de recuperação da visão. 5 outros assuntos após a cirurgia, como não piscar. 6 para determinar o tempo de revisão pós-operatória. 4. Assinatura cirúrgica A assinatura cirúrgica deve incluir todas as complicações que possam ocorrer durante e após a cirurgia. Devo enfatizar que o objetivo da cirurgia é reduzir ou eliminar o erro de refração atual e melhorar a visão do olho nu. Entretanto, a visão do olho nu no pós-operatório ou mesmo a acuidade visual corrigida podem não alcançar a melhor acuidade visual corrigida antes da cirurgia. 2 Subcorreção ou sobrecorreção podem ocorrer devido a diferenças em indivíduos e similares. 3 Desvio irregular, astigmatismo e visão deficiente devido ao corte irregular e corte excêntrico causado pela má cooperação do paciente. 4 pós-operatório corneal haze (neblina). 5 colírio glicocorticoide a longo prazo no pós-operatório, pode causar glaucoma hormonal. 6 infecção pós-operatória ou mesmo perfuração da úlcera e até mesmo cegueira. 7 brilho 8 podem sentir fadiga após a cirurgia, especialmente aqueles que são mais velhos ou super corrigidos. Um número muito pequeno de pacientes ainda pode precisar usar óculos inferiores ou mesmo re-operação após a cirurgia. 10 Devido ao mau funcionamento do instrumento ou depuração deficiente, a operação foi reprogramada. Além de pedir ao paciente para assiná-lo, o médico em questão deve confirmar que o paciente deve assinar os itens acima depois de ter sido claro. Cabe ressaltar que o médico introduz e confessa o paciente sobre o funcionamento e as possíveis complicações, ou seja, é objetivo e deve ser mensurado para permitir ao paciente fazer escolhas e decisões de acordo com sua própria situação. 5. preparação dos olhos. Gotas parciais pré-operatórias de colírio antibiótico por 3 a 5 dias. Treine seus olhos para que você possa trabalhar bem em sua cirurgia. Se necessário, revise o olho novamente no dia da cirurgia para descobrir o que pode acontecer. Para pacientes com dioptria instável, é necessário inserir o filme novamente para verificar a condição refrativa. 6. Depuração de máquinas a laser. 1 No ambiente de trabalho da máquina a laser (incluindo temperatura, umidade, etc.) e condições (verifique várias pressões de gás, etc.), inicie o pré-aquecimento. 2 Verifique o estado de energia da saída do laser, detecte a posição da luz apontada e detecte a posição e a uniformidade do ponto do laser. Ajuste o microscópio cirúrgico. Procedimento cirúrgico 1. O paciente está confortável deitado de costas, ajustando a posição da cabeça, e a ordem dos olhos é fixada no primeiro olho direito e no olho esquerdo. Verifique o paciente e os olhos estão corretos. 2,0,5% de tetracaína ou 0,4% de benox ou outro anestésico tópico, colírio 5 a 10 minutos antes da cirurgia, 2 a 3 vezes. 3. Opere sob condições assépticas, espalhe a toalha, cole as tiras da pálpebra superior e inferior, abra a expectoração e lave o saco conjuntival. Deixe o paciente olhar para a iluminação de fixação interna da máquina e estar familiarizado com o som da máquina a laser. 4. Remova o epitélio corneano central 1 mm maior que a faixa de corte a laser. Existem três métodos comumente usados. 1 método mecânico: o epitélio da córnea foi raspado de fora para dentro com um raspador de epitélio da córnea. Note-se que o raspador deve ser perpendicular à superfície da córnea, uniforme em força, adequado em profundidade e concluído em um curto período de tempo para evitar a secagem da superfície da córnea (necessário para ser concluída dentro de 1 min). Limpe com cuidado os resíduos epiteliais que permanecem na área de raspagem epitelial; 2 método químico: aplique 4% de cocaína ou outro tecido líquido que possa liberar o epitélio para a córnea. Após o edema epitelial da córnea, remova o epitélio com o instrumento. . Este método é atualmente raramente usado: método de pincel 3: escova elétrica especial de 7mm de diâmetro, pode remover rapidamente o epitélio sem danificar o estroma da córnea. 4 método de corte a laser: geralmente usando o programa de ceratectomia a laser terapêutico (PTK), defina o diâmetro de 6 ~ 6.5mm, profundidade de 40 ~ 45μm, se houver células basais epiteliais residuais, manualmente removidos com um instrumento contundente. Também é possível definir o procedimento diretamente com a quantidade de corte cirúrgico de PRK, e o epitélio corneano e a matriz são cortados simultaneamente. A quantidade média de cortes epiteliais é de 50 μm. O método de corte a laser é mais leve do que a névoa produzida por métodos mecânicos devido à sua baixa interferência na matriz, baixos níveis de apoptose das células estromais, proliferação celular e produção irregular de colágeno. Portanto, é um método que é fortemente defendido no momento. 5. Corte a laser. 1 Determine o centro óptico da córnea. Deixe o paciente olhar para a luz de fixação e ajustar o laser de mira de modo que o ponto médio do plano focal fique exatamente na superfície frontal da córnea, onde está localizado o centro da pupila. Este é o coração óptico da córnea. 2 corte a laser. A posição do olho, visando a posição da luz e o estado de foco devem ser monitorados de perto. Uma vez que o globo ocular tenha girado muito, pare de cortar imediatamente para evitar o corte fora do centro. Ao mesmo tempo, deve-se dar atenção à distribuição e à reação tecidual do corte a laser.Quando a superfície da córnea é hidratada de forma desigual ou o líquido é demais, ela também deve ser enxugada com uma esponja antes do corte leve. Quando a quantidade de corte é grande e a névoa de gás de corte contínuo é grande, ela pode ser pausada no meio do corte, conforme o caso. 6. Colírios cirúrgicos de colírios antibióticos, oculares ou lentes de contato descartáveis. O paciente paralisado não deve piscar e rever no dia seguinte. O epitélio da córnea é raspado mecanicamente com um raspador de epitélio da córnea ou pincel epitelial. Figura 4 A superfície anterior da córnea é cortada.O foco do tratamento do laser é concentrado na superfície da córnea.Entre o centro da pupila, o programa de tratamento do computador é iniciado.Neste momento, o computador irá controlar o corte da córnea pelo excimer laser de acordo com a entrada de dados antecipadamente. Complicação 1. Melhor perda de visão corrigida. É uma das complicações mais significativas da cirurgia refrativa, pode ser uma complicação da cirurgia ou pode ser causada por outros problemas. As possíveis causas incluem: astigmatismo irregular (epitélio corneano irregular, corte leve irregular ou corte descentralizado), nebulosidade da matriz corneana, anormalidades retinianas, etc. 2. Undercorrection. Mais nearsightedness (≥-0.50D) é chamado undercorrection. A causa mais comum é a medição pré-operatória de dioptrias imprecisas, e algumas são causadas por um centro corneano mais íngreme. Às vezes, pode ser causado por lentes de contato muito curtas. O colírio de glicocorticóide geralmente pode ser continuado localmente, e se a droga tiver sido descontinuada, a droga pode ser reiniciada na tentativa de reduzir a subcorreção. A parte que ainda está sub-corrigida pode ser corrigida usando um espelho ou uma nova cirurgia. 3. sobrecorreção. A cirurgia por um mês ou mais é mais distante que a correção. Verificou-se que às 6 semanas de pós-operatório, se a sobrecorreção exceder 1,00D e continuar, o embaçamento da córnea geralmente não ocorre. Isso mostra que o processo de cicatrização da córnea desses pacientes com dano ao laser é diferente do da pessoa comum, e a regressão refrativa é pequena. Portanto, colírio glicocorticóide pode ser interrompido com antecedência para tais pacientes (parar imediatamente ou parar rapidamente de acordo com a situação). Para pacientes que ainda estão super corrigidos, eles podem ser corrigidos usando óculos, ablação com laser refrativo hipermetrópico ou termoplastia corneana com laser de holmio. 4. Retiro. Dentro de 6 semanas após a cirurgia, é normal que a dioptria recue para ≥1.00D na direção da miopia. No entanto, se ocorrer após 6 semanas, o retorno não é normal. Esta regressão anormal requer tratamento com uma dose maior de colírio de glicocorticóide, como 0,1% de dexametasona uma vez a cada 2 a 3 horas, por 2 semanas. Se a córnea for significativamente achatada, a dioptria míope é reduzida de 1 a 3,00D e o hormônio pode ser gradualmente reduzido, geralmente até 4 meses. Atenção deve ser dada a mudanças na pressão intra-ocular durante o período. Se o hormônio não for eficaz por 2 semanas, ele deve ser rapidamente reduzido e interrompido imediatamente. A reoperação deve ser realizada após o estado de refração estar completamente estabilizado. 5. Corte descentralizado. Uma causa comum é que o paciente não tem uma boa fixação ou o médico não encontra a fixação do paciente a tempo. Geralmente, a excentricidade dentro de 1 mm tem pouco efeito na visão e vice-versa pode aumentar o astigmatismo regular ou irregular. Os pacientes geralmente apresentam visão pouco clara, ofuscamento, halo, visão dupla fantasma ou monocular. Um exame detalhado deste paciente é necessário. A topografia da córnea mostra uma boa excentricidade da córnea, mas os resultados excêntricos mostrados não são todos causados ​​pelo corte excêntrico. Às vezes, a topografia corneana não se alinha com o ápice da córnea, ou a assimetria da córnea também mostra resultados excêntricos, que devem ser cuidadosamente diferenciados. Se de fato for causado por corte central parcial, os sintomas clínicos são óbvios, e pode ser considerado para realizar a cirurgia novamente sob a orientação da topografia da córnea. A distância do centro da pupila deve ser ajustada na direção oposta ao diâmetro de corte selecionado para a primeira cirurgia. O método de cortar o epitélio em conjunto com a matriz é geralmente utilizado. Após o re-tratamento, embora o astigmatismo regular possa ocorrer, ele pode efetivamente eliminar os sintomas. Atualmente, o advento do sistema de rastreamento ocular e a aplicação do corte intraoperatório reduziram bastante a excentricidade. 6. A ilha central é formada. A ilha central relativamente íngreme mostrada na topografia da córnea é geralmente considerada como tendo um diâmetro de 2 a 4 mm e uma dioptria de 1,50 a 3,50 D. A maioria das ilhas centrais tem um astigmatismo regular de 1,00 a 3,00D. A ilha central pode causar uma correção ideal das anormalidades da visão, como diminuição da visão, brilho e halos. Com o tempo, a maioria das ilhas centrais desaparece por conta própria, e apenas alguns pacientes ainda existem depois de meio ano. Uma ilha central persistente e sintomática que pode ser tratada com PRK tópico. O diâmetro do corte leve é ​​ligeiramente maior que o diâmetro da ilha central, como 2,8 mm para a ilha central e 3 a 3,2 mm para o diâmetro de corte. Atualmente, muitos novos softwares para máquinas a laser levaram em conta o problema da ilha central, o pré-tratamento de cerca de 2,5 mm no centro durante o corte de luz, que basicamente elimina a formação da ilha central. 7. neblina da córnea. Refere-se à turbidez da interface epitelial e matricial da córnea na área de corte após cirurgia corneana refrativa com excimer laser. A nebulização é uma complicação comum dentro de 4 meses após o PRK, que pode ocorrer até 10 dias após a cirurgia e tem um pico em 3 a 6 meses. Grande volume de corte, constituição da cicatriz, medicação insuficiente de glicocorticóides, etc. são propensos a ocorrer ou são mais pesados. A diferença no indivíduo e no sexo (o sexo masculino é mais importante que o feminino), a lesão na córnea e a remoção desigual do epitélio durante a raspagem mecânica do epitélio da córnea estão todas relacionadas à sua ocorrência. Clinicamente, o embaçamento da córnea é reticular ou mármore. De acordo com o grau é dividido em 5 níveis: 0 nível - transparência da córnea sem turbidez, 1 nível - neblina suave, com método de lâmpada oblíqua de fenda para encontrar turbidez do ponto, não afeta a refração; 2 - turbidez moderada, sob a lâmpada de fenda Fácil de ver a turbidez, não afeta a observação da textura da íris, grau 3 - opacidade da córnea afeta a observação da textura da íris, grau 4 - opacidade corneana óbvia torna impossível ver a textura da íris. O nível 2 ou superior afeta a refração e afeta a visão. A base material do embaçamento da córnea é o colágeno tipo III e o sulfato de queratana produzidos por células da córnea ativadas. Portanto, é diferente das cicatrizes da córnea (como fleuma e cantharidina) e pode ser aliviada e desaparecer após o tratamento. Além de triagem pré-operatória de pacientes propensas a neblina da córnea (como cicatriz com alta miopia, com grande quantidade de corte), cirurgia com corte a laser (PTK) para remover o epitélio, a aplicação de hormônios após a cirurgia, pode efetivamente prevenir a turbidez da córnea . Uma vez que a névoa da córnea eventualmente se transforme em uma cicatriz e não possa se resolver, a parte turva pode ser cortada novamente com um laser. 8. Infecção corneana. A infiltração estromal da córnea após a cirurgia pode ser infecciosa ou estéril. No entanto, enquanto a inflamação ocorrer na clínica, ela deve ser tratada como infecção primeiro. Remover lentes de contato, raspadores de córnea e cotonetes para encontrar microrganismos patogênicos, suspender os glicocorticóides e aplicar imediatamente antibióticos de amplo espectro ou sensíveis. Os glicocorticóides podem ser reutilizados após alguns dias de administração e exclusão da infecção. 9. Pressão intra-ocular alta de hormônio e glaucoma. A aplicação a longo prazo de glicocorticoides no olho, pressão intra-ocular elevada ≥ 22mmHg, ausência de alterações no campo visual e no nervo óptico são chamadas de alta pressão intra-ocular hormonal. Retirada oportuna de hormônios e medidas eficazes de redução da pressão intra-ocular, a pressão ocular pode voltar ao normal. Alguns pacientes podem apresentar danos ao campo visual e ao nervo óptico, denominados glaucoma hormonal, e se a pressão ocular não for efetivamente controlada, pode prejudicar seriamente a função visual ou até mesmo a cegueira. 4 a 6 semanas após a cirurgia, a pressão intra-ocular é aumentada, portanto, a pressão intra-ocular deve ser medida regularmente após 3 a 4 semanas de tratamento, e o fundo deve ser observado, se necessário, o campo visual deve ser examinado. Segundo relatos, a incidência de aumento da pressão intra-ocular está relacionada ao tipo, concentração, freqüência dos glicocorticóides utilizados, sensibilidade dos pacientes aos hormônios e grupos de glaucoma de alto risco. A dexametasona e a prednisona provavelmente causam um aumento na pressão intra-ocular, enquanto o efluente causa menos aumento na pressão intra-ocular.