laringectomia total

Em 1873, Billroth foi o primeiro a realizar uma laringectomia total para um paciente com câncer de laringe. Naquela época, devido a complicações graves, como sangramento no pós-operatório, infecção da ferida, pneumonia por aspiração, sepse, a taxa de sucesso da cirurgia foi baixa. No estágio inicial, 25 casos de câncer de laringe foram tratados com laringectomia total e todos morreram dentro de um ano após a cirurgia. No início deste século, com a melhoria dos métodos cirúrgicos e medidas anti-infecciosas, a taxa de mortalidade da cirurgia foi significativamente reduzida, tornando-se um método seguro e confiável para o tratamento do câncer de laringe. Embora a taxa de sucesso de toda a laringectomia seja muito alta, é uma incapacidade vitalícia por causa da incapacidade de falar após a cirurgia.A capacidade de retomar a fala e a fala após a cirurgia é um problema que deve ser resolvido. Nos últimos anos, devido ao desenvolvimento geral da laringectomia parcial e da reconstrução da função laríngea, toda a laringectomia apresenta tendência decrescente, mas ainda é uma operação de rotina para o tratamento do câncer de laringe, devido à grande variedade de indicações. Tratamento de doenças: câncer de garganta, câncer de laringe Indicação Toda laringectomia está disponível para: 1. Câncer de glote 1T3 ~ T4; 2 cordas vocais foram fixados; 3 sala epiglótica com câncer e invasão de cordas vocais; 4 invasão de cartilagem tireóide ou cartilagem anular; 5 invasão de cartilagem sacral bilateral; 6 fora do espaço epiglótico; 7 invasão da epiglote Raiz Tonggu. 2. Câncer glótico 1 T3 seletivo; 2T4; 3 invadindo a região intercondilar; 4 cartilagem tireóidea invasiva ou cartilagem anelar; 5 estendendo-se até a subglote. 3. O carcinoma glótico 1 se estende até a glote e 2 invade a cartilagem. 4. Câncer de hipofaringe 1T2 ~ T4; 2 fossa piriforme e parede posterior hipofaríngea foram violadas; 3 fossa piriforme e área de anel posterior foram violadas; 4 fossa em forma de pêra e epiglote semelhante a escorpião foram violados e uma corda lateral foi fixada; 5 A garganta foi violada e as cordas vocais foram fixadas. 5. Outro tipo 1 de câncer de laringe e recorrência de carcinoma hipofaríngeo após radioterapia, 2 câncer de tireoide invade a garganta, 3 outros tumores malignos laríngeos, 4 glia fechada aspiração incompleta a longo prazo. Contra-indicações 1. Um paciente adequado para laringectomia parcial. 2. Uma transferência distante ocorreu. 3. O tumor se desgastou da garganta, o pescoço se espalhou subcutaneamente, invadindo a fáscia anterior. 4. A condição geral é extremamente pobre, com caquexia e disfunção cardiopulmonar grave. Preparação pré-operatória 1. preparações ideológicas A taxa de mortalidade operatória atual é muito baixa, mas os acidentes que podem ocorrer na cirurgia, bem como o prognóstico, especialmente a perda da função vocal após a cirurgia, bem como o método de resolver a fala vocal pós-operatória, desgaste a longo prazo da cânula traqueal deve prestar atenção ao problema, Os pacientes e seus familiares devem ser esclarecidos para resolver preocupações e buscar cooperação ativa. 2. Teste de rotina de sangue, tempo de coagulação, pressão arterial, eletrocardiograma, radiografia de tórax (incluindo farinha de bário esofágico) fluoroscopia, função hepática e renal, preste atenção a metástase à distância. 3. Exame detalhado do local, usando laringoscópio indireto, laringoscópio de fibra, biópsia, corte lateral de raio-X da laringe e tomograma, se necessário, laringoscopia microscópica, tomografia computadorizada ou ressonância magnética para determinar a extensão e o tamanho do tumor . O pescoço foi palpado e os linfonodos foram observados positivos. Se a palpação for positiva, a localização e o tamanho devem ser estimados, e a ultrassonografia modo B e a tomografia computadorizada também são viáveis ​​para determinar a relação entre os linfonodos e os vasos sanguíneos periféricos. 4. A preparação geral local é a mesma que a laringectomia parcial. Procedimento cirúrgico Tipo e escolha da incisão: Incisão: Existem muitos tipos de incisões, dependendo da condição e dos hábitos do cirurgião. Geralmente, são usados ​​verticais, em forma de T, horizontais em forma de I, em forma de U etc. A incisão vertical é cortada longitudinalmente na linha mediana do pescoço, e a parte superior do osso lingual é cortada a partir do ponto médio do osso lingual.A incisão é estreita no campo e precisa ser retirada pelo assistente. A incisão em forma de T, a incisão transversal paralela o osso hioide para alcançar o grande ângulo do osso hióide em ambos os lados, e a incisão longitudinal é conectada da parte central do osso hióide à incisão transversa, e o entalhe esternal superior é obtido, e o campo cirúrgico é exposto para ser espaçoso e claro. Os linfonodos ao redor da veia jugular interna podem ser explorados simultaneamente. Uma incisão transversal em forma de I é feita com base na incisão em forma de T para estender a incisão transversal do plano do osso hióide ao longo da borda inferior da mandíbula até os lados da mandíbula inferior até a ponta da mastoide. A outra incisão é na extremidade inferior da incisão longitudinal e é transeccionada para a borda posterior externa dos músculos esternocleidomastóideos em ambos os lados.Essa incisão é adequada para laringectomia total e dissecção dupla cervical. A incisão em forma de U vai do lado inferior do lado da ponta da mastoide até a linha média, alcançando a linha média do plano do anel da unha, estendendo-se para o lado oposto à ponta da mastoide. Esta incisão está claramente exposta e é adequada para todas as laringectomias e esvaziamento cervical. A pele deve ser cortada profundamente no platisma, e os retalhos devem ser cobertos com platisma e veias superficiais para evitar a necrose do retalho cutâneo. A escolha da incisão deve ser suficiente para atingir a exposição completa, consistente com a direção do fluxo sanguíneo do colo cervical (o fluxo sanguíneo das artérias do pescoço e da pele é principalmente vertical e vertical), a tensão do retalho é pequena ea necessidade de deixar o espaço morto e proteger a artéria carótida não é deixada. 1. O método de ressecção descendente remove a laringe de cima para baixo. (1) Incisão e separação do retalho: a pele, o tecido subcutâneo, a fáscia superficial e o platisma são cortados e separados separadamente, e o retalho é retraído com uma pinça vascular para expor o músculo cervical anterior. (2) Corte do ligamento anterior da laringe: separando o músculo esterno-hióideo, a escápula e o timo, cortando-o 1 cm abaixo do osso hióide e cortando o músculo tireoide do esterno na fixação da cartilagem tireóide. O músculo cortado pode ser re-costurado após a laringectomia para fortalecer a parede anterior da faringe e, se o músculo anterior da laringe tiver sido invadido, deve ser removido. (3) Corte da glândula tireoide: Separe o istmo da tireóide até a borda inferior ao longo da parede anterior da traqueia com uma pinça hemostática curvada e, em seguida, prenda as folhas da glândula bilateral com uma pinça, corte no meio e sutura com uma sutura de seda. A artéria tireóidea superior pode ser puxada junto com os lobos glandulares, sem ligadura e corte.Se a anormalidade afetar a garganta exposta, ela pode ser ligada e cortada. Se o carcinoma glótico for removido, o anel traqueal deve ser removido e os lobos glandulares bilaterais devem ser separados ao longo da parede traqueal para ligar a artéria tireoidiana inferior. Ao mesmo tempo, as folhas da glândula lateral são removidas. (4) soltar o corpo laríngeo: antes do canto superior da cartilagem tireóidea lateral do ligamento da tireóide, separar a artéria laríngea, veia e ligadura, e cortar o nervo laríngeo, cortar a cartilagem tireóidea superior com tesoura óssea, ao longo da asa da cartilagem tireóide A borda posterior da placa corta os músculos da incisão e da contração. Neste ponto, deve-se prestar atenção ao ligamento da artéria tireóidea superior, e então a fossa piriforme é separada do aspecto posterior da cartilagem tireóide. A cartilagem tireóide é então cortada ao longo da margem inferior posterior da placa de cartilagem da tireoide. (5) Ressecção do osso hioide: Separe e corte os músculos no osso hióide e, em seguida, remova o osso hióide ou todo o osso hióide, que pode remover completamente a epiglote anterior e reduzir a tensão ao suturar a mucosa faríngea. (6) Incisão do ligamento na cavidade laríngea e faríngea: Se o osso hioide for deixado, o periósteo da glândula tireóide é cortado horizontalmente na borda superior da cartilagem tireóide, para a cartilagem tireóidea superior em ambos os lados, e então a mucosa opaca é cortada para cima para entrar na garganta e garganta. . Ou corte do osso hióide para encontrar a mucosa faríngea na garganta e na garganta. Neste ponto, você pode ver o episódio, usar a pinça Allis para agarrar a epiglote e puxar para frente. Continue a cortar a parede interna da fossa em forma de pêra em ambos os lados da epiglote para ver as lesões na laringe. (7) Corte a traqueia e retire o corpo laríngeo: corte a traqueia na parede posterior da traquéia na borda inferior da cartilagem anular e separe-a ao longo da parede esofágica traqueal, e o corpo laríngeo pode ser removido. Se você quiser reter a cartilagem, pode cortá-la na borda superior da cartilagem e depois cortá-la horizontalmente.Ao mesmo tempo, a mucosa atrás da placa posterior é conectada com a incisão em ambos os lados da fossa piriforme.O corpo laríngeo pode ser removido. (8) Fechamento da garganta e faringe: o cirurgião, o assistente recolocar as luvas e a roupa cirúrgica, verificar o campo cirúrgico, parar completamente o sangramento e enxaguar a ferida, suturar a primeira camada da mucosa laríngea, usar o fio de seda n ° 0 para fazer a sutura sob a margem da mucosa e fechar Após o formato em Y, a segunda camada é suturada à camada submucosa e a terceira camada de músculo sublingual pode ser suturada sem ressecção muscular para fortalecer a parede anterior da garganta e eliminar o espaço morto. (9) suturar o final da traqueia: da parede posterior da traquéia e do esôfago, até que a traquéia possa ser levantada e a pele ao redor seja puxada sem tensão. A incisão cutânea em ambos os lados da extremidade da traqueia deve ser ressecada semicircularmente e o tamanho é determinado de acordo com a circunferência da traquéia. O 2, 2-0 é usado para suturar a extremidade livre da traqueia ao esterno e, em seguida, a margem da pele e a margem traqueal são suturadas com seda.A borda da pele é coberta com a traquéia para formar uma traqueostomia. (10) Coloque o tubo de drenagem: insira dois tubos de drenagem e suture-os da pele em ambos os lados do pescoço para fixar a parte inferior do pescoço. O tubo de drenagem está conectado ao dispositivo de sucção a vácuo. (11) sutura a incisão da pele: sutura a incisão subcutânea e pele em seqüência. (12) Substitua a cânula traqueal: Depois que a anestesia do paciente se tornar rasa e a respiração estiver estável, remova completamente as secreções endotraqueais e remova o cateter de anestesia na traqueia e coloque a cânula traqueal em toda a laringectomia. (13) curativo: a ferida do pescoço é colocada com gaze estéril e a bandagem é usada para pressurizar o pescoço para eliminar o espaço morto e atingir o objetivo de parar o sangramento. 2. O método de ressecção ascendente remove a laringe do fundo para o topo.O procedimento cirúrgico antes da ressecção da laringe é semelhante ao da ressecção de cima para baixo, mas é removido da borda inferior da cartilagem anular e, em seguida, removido da parte inferior para o topo. Aplique na direção oposta. (1) Ressecção da laringe: Quando a laringe está livre, o ligamento traqueal anular é cortado transversalmente na borda inferior da cartilagem anular.Se a cartilagem anular é retida, o anel é cortado no anel e a placa posterior da cartilagem é cortada para trás. A cartilagem de tecido foi usada para prender a cartilagem do anel para cima, e o tecido mole na região posterior do anel foi abruptamente separado para alcançar a camada superior da cartilagem e a submucosa da fossa piriforme em ambos os lados. A mucosa da incisão é cortada transversalmente, e a epiglote pode ser vista abrindo a garganta e as mandíbulas são puxadas para baixo. De acordo com a extensão da lesão, a incisão é feita a partir da epiglote anterior, e o osso hióide é removido junto, ou o osso hióide é cortado da tireoplastia na garganta e faringe, e a incisão é conectada com a incisura intercondiliana para remover a laringe. Corpo. (2) Fechamento da ferida: primeiro feche a garganta e a cavidade faríngea, suture a camada muscular, subcutânea, pele, suture a traqueostomia, coloque a drenagem e afins. Complicação 1. Infecção das Feridas Devido ao avanço da tecnologia asséptica e da ampla aplicação de antibióticos, a infecção da ferida tem sido bastante reduzida em comparação com o passado, mas se tratada inadequadamente, pode causar cicatrização tardia de feridas infecciosas locais e também pode evoluir para inflamação mediastinal, causando conseqüências adversas. Para prevenir a infecção intraoperatória, após a abertura da garganta e da garganta, o assistente deve absorver as secreções faríngeas a qualquer momento, ou dar atropina para reduzir a secreção.Ele também pode preencher a garganta e garganta com gaze, parar completamente o sangramento durante a operação, reduzir o espaço morto quando fechado e levar à circulação. Pode reduzir a chance de infecção. Quando a secreção é longa, o tempo de extubação pode ser prolongado. 2. Hemorragia primária após hemorragia, principalmente devido à hemostasia inadequada durante a operação, resultando em escorregamento da ligadura. A hemorragia secundária é uma infecção da ferida, causada pela erosão da parede do vaso sanguíneo. O sangramento no pós-operatório não é oportuno e existe risco de morte por choque hemorrágico. É necessário interromper completamente o sangramento durante a operação e verificar cuidadosamente se há ponto de sangramento no campo cirúrgico. Vasos sangüíneos maiores devem ser ligados ou suturados para parar o sangramento sem eletrocoagulação para parar o sangramento. No final da operação, se o sangue fresco é derramado do tubo de drenagem, a cavidade oral, ou a traquéia, a ferida deve ser reaberta para parar o sangramento. Sangramento causado por infecção secundária é muitas vezes difícil de controlar.Primeiro, a pressão é aplicada para parar o sangramento.Se não for válida, a ferida é aberta novamente para parar o sangramento.Ao mesmo tempo, a ferida deve ser totalmente drenada, e medidas anti-infecciosas ativas e efetivas devem ser tomadas. 3. Após a operação da fístula faríngea, a saliva vaza da ferida, que é a formação de fístula faríngea. O motivo pode ser devido a sutura inadequada da mucosa laríngea e faríngea, radioterapia pré-operatória, tecido ferida cirúrgica não é fácil de curar, infecção da ferida, divisão da sutura da mucosa laríngea da garganta e outras razões. Em circunstâncias normais, a cavidade laríngea e faríngea é fechada, a sutura submucosa é suturada quando a mucosa laríngea é suturada, o alinhamento é limpo, a mucosa não é virada para o lado operatório e o tecido mole da submucosa e o músculo faríngeo são usados ​​para fortalecer a sutura e geralmente é difícil formar fístula faríngea. O ligamento anterior da laringe foi removido, e um grande espaço morto é formado sob a pele, o que causa infecção, o curativo de compressão do pescoço e a drenagem por pressão negativa podem eliminar o espaço morto e reduzir a ocorrência de fístula faríngea. Quando a fístula faríngea foi formada, a fístula faríngea pequena pode ser fechada por si mesma.O diâmetro da fístula faríngea é de cerca de 1 ~ 2cm.A fita adesiva em forma de borboleta é usada para puxar a pele em ambos os lados.A faixa de pressão não é difícil de curar.A grande fístula faríngea não tem tendência de fechamento por mais de 1 mês. A sutura é difícil de curar, e é possível formar uma estenose hipofaríngea.A pele ao redor da boca deve estar livre para formar um retalho e dupla suturada. 4. A estenose da traqueostomia pode ser cortada devido à extremidade traqueal da traquéia, o orifício traqueal é pequeno, a pele ao redor do estoma é ressecada muito pouco, o estoma é infectado, a traqueia não é separada o suficiente, a tensão é grande durante a sutura, resultando em constrição traqueal; A granulação da boca é formada, a pele e a traqueia não são adequadamente suturadas e a cicatriz é formada. Os métodos para prevenir a estenose incluem: seguir rigorosamente a operação e tentar manter a metade inferior da cartilagem do anel conforme apropriado, cortar a extremidade da traqueia em um bisel para aumentar a traqueostomia, a pele ao redor do estoma deve ser removida o máximo possível e a circunferência do estoma Uma leve tensão pode ser usada, após a cirurgia, uma grande cânula de ressecção de garganta completa é usada para aumentar o estoma e prevenir a estenose. Se a estenose tiver sido formada, é possível completar a cirurgia. 5. Necrose da cartilagem traqueal e prolapso traqueal: a cartilagem traqueal pode causar necrose devido a infecção e mau suprimento de sangue, causando absorção parcial e excreção da cartilagem, separação da traqueostomia da pele ao redor e prolapso traqueal descendente. Durante a operação, a traqueia não deve ser muito livre.Quando sutura, tentar reduzir o dano da sutura ao anel de cartilagem traqueal.A hemorragia ao redor da traquéia é suficiente para parar o sangramento, de modo a reduzir a chance de infecção.Uma vez que a traqueostomia é encontrado para ter uma reação inflamatória, deve ser tomada. Medidas anti-infecciosas eficazes. A ocorrência de prolapso traqueal pode atrasar a operação de reparo. 6. Infecções intrapulmonares Atualmente, todas as pepsias, atelectasias e supurações pulmonares são raras após a laringectomia, no entanto, aquelas que tiveram doença pulmonar antes da cirurgia e aquelas que estão velhas e enfermas podem ter secreção endócrina e endotraqueal traqueal a longo prazo. Retenção do objeto, baixa resistência corporal causada por infecção intrapulmonar.