brännskador
Introduktion
Introduktion till brännsinfektion Efter bränningen förstörs huden som en naturlig sköld mot mikrobiell invasion, och den nekrotiska hudvävnaden är ett bra "medium" för mikrobiell tillväxt och reproduktion. Därför är brännskada mycket mottaglig för infektion. På senare år, på grund av förbättringen av graden av brännskockbehandling, har dödligheten av chock minskat avsevärt, och brännsinfektionen har blivit den främsta dödsorsaken till följd av allvarliga brännskador. Förebyggande och behandling av brännsinfektion är nyckeln till brännskadebehandling. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,013% Känsliga människor: inga speciella människor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: hypernatremia bakteremia
patogen
Orsaker till brännsinfektion
Orsak till sjukdom
Efter brännskador förstörs huden som en naturlig barriär mot mikrobiell invasion, och bakterieinfektion inträffar. Vanliga bakterier är Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter freundii, nitratnegativa baciller och andra tarmnegativa baciller, allvarliga brännskador. Giftiga bakterier, anaeroba bakterier och virusinfektioner kan också förekomma.
Förebyggande
Bränna förebyggande av infektioner
När en lokal eller systemisk infektion inträffar är det i allmänhet svårt att behandla. Förebyggande av infektion är viktigare. Rimliga förebyggande åtgärder inkluderar följande:
1, debridement, aseptisk drift och desinfektion
Även om de patogena bakterierna för systemisk infektion inte är helt från sårytan, har bakterierna i såret ett visst förhållande till infektionen, så det är nödvändigt att vidta åtgärder för att minska bakterierna. De vanligt använda principerna för debridement och aseptisk operation används i det tidiga tillförselstadiet. Under förutsättningen att inte motstå chock bör den nödvändiga debridementen tillämpas för att avlägsna föroreningar och ruttna på sårytan, och såret ska tvättas med 1 ‰ 洁 或 eller 0,5% klorhexidin, och slutligen ska såret tvättas med normal saltlösning vid 20 ° C ~ 35 ° C. För att minska antalet bakterier i såret kan aseptisk operation och desinfektion inte ignoreras på sättet att förhindra infektion, även om det inte är lätt att placera patienten i ett sterilt laminärt flödesrum, vilket inte är nödvändigt i allmänhet, men kommer att Det är nödvändigt att placera patienten på en avdelning med desinficerings- och isoleringsförhållanden. Alla faktorer som kan orsaka korsinfektion (t.ex. utrustning på avdelningen, medicinsk personal etc.) bör undvikas. Sterilitetsprincipen är att förhindra iatrogen infektion. Nyckeln.
2, näring
Stora brännskadepatienter har vanligtvis undernäring, immundysfunktion och infektion, och de tre är kausala. Studien visar att högproteinbehandlingsgruppens konditioneringsindex, serum totalt protein, transferrin hos patienter med svåra brännskador. C3- och IgG-nivåerna var högre än kontrollgruppen. Att stärka näringen och upprätthålla en positiv kvävebalans minskade signifikant förekomsten och dödligheten av invasiva infektioner.
3, immunterapi
Immunologisk forskning om brännsinfektion är mer immunterapi mot Pseudomonas aeruginosa-infektion. Immunterapi delas in i aktiv immunisering och passiv immunisering. För närvarande är aktiv immunisering för klinisk tillämpning främst Pseudomonas aeruginosa-vaccin, och passiv immunisering är Pseudomonas aeruginosa immunoglobulin. Eller dyrt immunserum (eller plasma).
(1) Aktiv immunisering: Pseudomonas aeruginosa-vaccin kan delas in i lipopolysackaridantigen och endotoxinproteinantigen enligt antigenkomponent, och 7-valent Pseudomonas aeruginosa-vaccin och 16-valent Pseudomonas aeruginosa-vaccin (PEV-01) tillhör lipopolysackaridantigen. Pseudomonas aeruginosa-vaccinet (EP) som utvecklats i Kina är ett endotoxinantigen och Pseudomonas aeruginosa-vaccinet har god immunogenicitet. På dagen för införandet inokulerades brännskadepatienterna med PEV-01 tre gånger på dagen för införande och 16 gånger. Antikroppstiter för komponenten ökade från 1/4 till 1/32 vid inträde till 1/64 till 1/256 och förblev i 4 veckor. Lektinet och hemagglutinationen i serum hade en skyddande effekt mot den dödliga attacken av Pseudomonas aeruginosa. Patienter som inte har injicerats vacciner har sällan skyddande antikroppar.
Inokuleringsnivån i plasma hos patienter som ympats med bakterin är låg.Endotoxintitern hos patienter infekterade med Pseudomonas aeruginosa utan inokulering av bakterin är hög, och endotoxinet konsumerar C3-komponenten av komplement, vilket försämrar den icke-specifika immunmekanismen och ökar patientens mottaglighet för infektion. Ympning med Pseudomonas aeruginosa-vaccin minskar nivån av endotoxin i blodet och ökar indirekt patientens resistens mot bakteriens infektion i ordet.
Den fagocytiska aktiviteten hos neutrofiler ökade efter inokulering av bakteriner, och fagocytos av neutrofiler till latexpartiklar, Aerogenes och S. variabilis förbättrades. I närvaro av specifika antikroppar dödade neutrofiler P. aeruginosa. Bacillis förmåga förbättras avsevärt.
Lämplig dos av vaccinet kan ge maximal antikroppssvarnivå.Den rekommenderade dosen är i allmänhet 25 μg / kg / tid för det 7-valenta vaccinet, en vuxen dos (RHD) för PEV-01 och 0,5RHD för barn under 12 år. Intradermal och intramuskulär injektion eller subkutan injektion, vanligtvis 5 till 7 dagar för att producera lämpliga antikroppsnivåer, så ju tidigare vaccinet ympats, bör den första inokuleringen utföras inom 6 dagar, eftersom patientens svar på vaccinet är lika efter 6 dagar. Dålig, aktiv immunisering vanligtvis 5 till 7 dagar, serum IgG-antikroppsinnehåll kan nå skyddsnivån, underhållstiden är relativt kort, kontinuerlig immunisering, 3 till 7 dagar av vaccination tills hotet om Pseudomonas aeruginosa-infektion försvinner.
Efter injektionen av vaccinet kan lokal rodnad förekomma och kroppstemperaturen kan öka. När reaktionen är allvarlig, bör doseringen av vaccinet stoppas eller minskas.
(2) Passiv immunisering: Passiv immunisering är att injicera Pseudomonas aeruginosa immunoglobulin eller högvalent immunserum (eller plasma) i patienten. Den högvalenta immunplasma bereds genom att injicera vaccin i de frivilliga och separera plasma när antikroppstitern når 1: 512. Frystorkad konservering, dos för vuxen 250 ml, barn 125 ml, vanligtvis injicerad inom en vecka, Pseudomonas aeruginosa immunoglobulin startade dagen för införandet, i tre på varandra följande dagar, 0,5 ml för vuxna, 0,2 ml för barn.
Passiv immunisering kan kompensera för bristerna i aktiv immunisering. För dem med låg immunfunktion rekommenderas det vanligtvis att injicera multivalent Pseudomonas aeruginosa-vaccin och högt prissatta Pseudomonas aeruginosa immunoglobulin eller immunplasma omedelbart efter förbränning.
4. Profylaktiska antibiotika
Principen för profylaktisk antibiotika är tidig, kombinerad, adekvat och känslig.Även om vissa forskare inte förespråkar profylaktiska antibiotika, tror vi att rationell användning av antibiotika kan minska förekomsten av invasiva infektioner. Tidigt hänvisar till stora områden och djup. Patienter med brända eller mer förorenade patienter behandlas med antibiotika för att förhindra infektion efter tillförsel; kombinerat innebär att kombinationen av två typer av antibiotika hämmar spridningen av bakterier på såret och under armhålan, vanligtvis med cefalosporin plus amikacin.
5, aktiv behandling av sår
Brännsårets nekrotiska vävnad ger ett bra medium för bakterierna. Såret är den viktigaste infektionskällan, och skadorna på immunfunktionen efter bränningen återställs också till det normala efter att såret har läkt eller täckts av det skurna hudtransplantatet. Därför behandlas såret aktivt (inklusive Att skära hudtransplantat och lokala aktuella läkemedel för att främja sårläkning är nyckeln till att förhindra infektion.
Komplikation
Bränna infektionskomplikationer Komplikationer hypernatremia bakteremia
Det är benäget att komplikationer som hypernatremia och bakteremia.
Symptom
Symtom på brännsinfektion Vanliga symtom Efter illamående och kräkningar brännskador brännskador brända gulaktiga ... Minskad urinvolym efter brännskador Pulsökning efter brännskador Fosforförbränningar i kombination med förgiftning brännskada sår kvävning Sårlukt lukt sekretion näsflik
Först de lokala symtomen på sårinfektion
Observationen av sårytan är det viktigaste sättet att bedöma den lokala infektionen. Den medicinska personalen bör krävas att observera sårförändringarna när som helst. De vanliga symtomen på sårinfektion är:
1, färgen på sårutsöndringen, lukten och mängden förändring, olika bakteriella infektioner kan ge olika förändringar, Staphylococcus aureus-infektion är en blekgult klibbig utsöndring; hemolytisk streptococcus-infektion är ljusbrunt tunn sekretion; grön pus Bacillusinfektionen är en grön eller blågrön viskös utsöndring med en söt doft; den anaeroba infektionen kan luktar avföringens lukt.
2. Mörkgrå eller svarta nekrotiska fläckar förekommer på sårytan, och nekrotiska fläckar förekommer ofta på såren infekterade av gramnegativa baciller.
3, sårytan fördjupas eller försenad sårläkning, på grund av bakteriell invasion av djupa blodkärl som leder till iskemisk nekros, sårytan fördjupning för att försena såret.
4, eschar i förväg deliquescens, utgjutning eller insektsbitliknande förändringar, vilket indikerar lokala infektioner.
5, grå fläckar visas på ytan av mocka eller eschar, oftast indikerar svampinfektion, fläckar utvecklas snabbt till sårytan, smälta till flingor, ytfärgen är gradvis uppenbar, gråvit, ljusgrön, ljusgul eller Brun, ett tunt lager pulver dök upp på sårytan efter några dagar.
6, pus eller abscess visas under armhålan, när Staphylococcus aureus-infektionen, under armhålorna kan uppstå abscess, om underarmen är grön och har en söt doft pus, mestadels Pseudomonas aeruginosa-infektion.
7, granuleringsvävnadödem, rodnad eller nekros, Staphylococcus aureus eller svampinfektion kan göra granuleringsvävnadsnekros, och grön bacillusinfektion granulering såryta kan reproducera nekrotisk plack.
8. Rödhet, blödande fläckar eller nekrotiska fläckar förekommer runt sårytan, och det finns uppenbara inflammatoriska reaktioner vid sårets kant av hemolytisk streptococcus.
För det andra: prestanda för systemisk infektion efter brännskador
Även om nya antibiotika fortsätter att användas i klinisk praxis har behandlingsåtgärder förbättrats och tillskottet av näringsämnen och immunförstärkare har ökat avsevärt, men den huvudsakliga dödsorsaken hos stora patienter med brännskador är fortfarande bränd sepsis eller sepsis i såret. Enligt statistik hemma och utomlands är döden 66,7% till 75% av patienterna är associerade med infektion.
(1) Typer och klinisk betydelse av systemisk infektion efter förbränning
1, sepsis och bakteremi
(1) sepsis: celler (eller andra mikroorganismer) invaderar blodomloppet och växer i blod eller organ och vävnader och producerar en stor mängd mikycin och produkter, vilket orsakar systemiska kliniska symtom, åtföljt av förändringar i kinetik och metabolism, För sepsis, om septisk chock inträffar, är prognosen dålig. I allmänhet används blodkulturpositiv som diagnosunderlag för sepsis. Bakterierna som orsakar sepsis kan komma från brännskada, venekateterinfektion, visceral infektion eller tarminfektion. Septicemia är sårförgiftning. Sena manifestationer av sjukdomen.
(2) bakteremi: levande bakterier uppträder i blodcirkulationen, kallad bakteremi, förekommer ofta i processen med att bränna sår skär eller dislokation, de kliniska symptomen är lätta, orsakar inte hemodynamik och biokemiska förändringar i blodet.
2, brännskada sepsis och endomycinemia
(1) Brandsår sepsis: Telplitz (1964) upptäckte först att P. aeruginosa i normala vävnader runt brännskada spridit, invaderade lymfkärl och blodkärlsväggar eller trängde in i blodkärl för att bilda emboli, vilket släppte en stor mängd endomycin i blodcirkulationen. De kliniska symtomen på sepsis, blodkultur är ofta negativa, kallas brännskada sepsis, det är en förändring i perivaskulär inflammation eller vaskulit i vävnadsbiopsin runt såret, mängden bakterier runt såret är i allmänhet större än 105 / g vävnad, men detta Indikatorn är inte en indikator för diagnosen sepsis i såret, den ska bedömas genom att kombinera biopsi och systemiska symtom.
Bakterier som orsakar sepsis inkluderar Gram-negativa bakterieinfektioner, Gram-positiva bakterieinfektioner, svampinfektioner och blandade infektioner.
(2) Endomycinemi: Gramnegativ bakteriecellvägg frigör endomycin i blodet, vilket resulterar i hemodynamik och funktionella förändringar av huvudviscera, sepsisymtom och negativa blodkulturer, kan bestämmas genom serumsputumtest Innehållet i micycin.
Enligt kliniska tecken kan bränningsendotoxin delas upp i fyra typer, en är mild, tillfällig hypotoni, andningsstörning, blodgasanalys visar att PCO2 och PO2 är lätt minskade, prognosen är god och den andra är andningsendomycin. Chock, hypotension, andning mer än 40 gånger per minut, snart koma, oliguri, metabolisk acidos, patienter dog av respirationssvikt, den tredje är DIC endomycinchock, förekommer ofta i infekterade sår , som visar hemodynamiska förändringar och dysfunktion i koaguleringssystemet, oförbruten hud med lite blödning och mikroemboli, patologisk undersökning fann ofta djup ventrombos, punkterad blödning i njurar och hud, den fjärde mest inträffade vid injektion av antibiotika för att döda ett stort antal Gramnegativ bacilli frisätter endomycin, orsakar hypotoni, kroppstemperaturen kan vara så hög som 41 grader, vilket visar bimodal feber, koma, kräkningar och diarré.
Symtomen på endomycinemi liknar septisk chock orsakad av Gram-negativa bakterier. Behandlingen är förutom systemisk antibiotika och omfattande behandling. Den kan användas för att bekämpa eller neutralisera endomycin: 1 glukokortikoid, det finns direkt Antagoniserar eller neutraliserar lipopolysackarids funktion och stabiliserar komplement av Escherichia coli, 2 gamma fenol-dinatrium (DSCG), kan stabilisera mastceller med genterosodiumdinatrium, neutrofiler släpper inte histamin, serotonin och långsam respons Allergener, vilket därmed blockerar effekterna av dessa sändare på hela kroppen, 3 polymyxin B och dess antibiotika, litteratur visar att polymucosin B har en neutraliserande effekt på endomycin, karbenicillin kan också neutralisera tjocktarmen Bacillus endomycin.
(B) de kliniska egenskaperna hos systemisk infektion efter förbränning
1. Uppkomsten av systemisk infektion
Systemiska infektioner kan delas in i tidiga och sena stadier beroende på startstadiet, och egenskaperna och påverkande faktorerna hos de två är olika.
(1) Tidig infektion: Sjukdomen orsakas av tidig infektion inom två veckor efter brännskador. Förekomsten av invasiv infektion är hög i detta skede, vilket är toppen av systemisk invasiv infektion, svarande för cirka 60%, och förekomsten är brådskande, särskilt i chockstadiet. Dess kliniska manifestationer förväxlas ofta med brännskador, såsom pulshastighet, andnöd, blodtryck, etc., bör uppmärksamma differentiell diagnos, tidig infektionsbehandling är svårare, patientdödlighet är högre.
Den höga förekomsten av tidig infektion i brännskador är relaterad till följande faktorer: För det första är kroppens immunfunktion uppenbarligen störd inom två veckor efter brännskadorna. För det andra har brännskadepatienterna många tidiga komplikationer, såsom chock, njurfunktionsskada, lungfunktionsskada etc., och chockperioden är obalanserad. Förekomsten av sepsis är hög hos patienter, dessutom påverkar tidigt ödem lokal blodcirkulation, granuleringsvävnad bildas inte, lokal försvarsbarriär är inte perfekt och invasiv infektion är benägen att uppstå.
Tidiga infektioner kännetecknas ofta av hypotermi, minskade vita blodkroppar och tillstånd med låg respons såsom mental depression.
(2) Sen infektion: Infektionen som inträffar efter två veckors brännskada är en sen infektion, och förekomsten är lägre än i det tidiga stadiet. Den är främst relaterad till felaktig behandling av sår och orimlig applicering av antibiotika. Att aktivt behandla såren och skära sår så tidigt som möjligt är nyckeln till att förhindra infektion. En stor granuleringsvävnadsexponering är sannolikt att inducera invasiv infektion efter dislokation Felaktig användning av antibiotika kan orsaka opportunistiska infektioner. Dessutom är systemisk näringsstödterapi olämplig, protein- och kaloriintag är otillräckliga, vilket resulterar i långsiktig konsumtion av kroppen, vilket också är den viktigaste infektionen i senare skede. Anledningen är att sena infektioner kännetecknas av hög kroppstemperatur, höga vita blodkroppar och höga nivåer av mental hyperaktivitet.
2, symptomen på invasiv infektion
De kliniska manifestationerna av invasiva infektioner är komplexa och kan grovt klassificeras i två typer: högreaktiv och lågreaktiv.
(1) Psykiskt tillstånd: Patienter med hög respons kan kännetecknas av höga nivåer av spänning, delirium, hallucinationer, hallucinationer och arrogans i svåra fall. Patienter med låg respons är i ett hämmande tillstånd, vilket uttrycks som några få ord, slöhet och till och med koma.
(2) kroppstemperatur: kroppstemperatur visar hög feber eller minskning av kroppstemperatur, svåra brännskadepatienter på grund av ultrahög metabolism, kroppstemperaturen hålls ofta vid 37 ° C ~ 38,5 ° C, indikerar inte nödvändigtvis att invasiv infektion uppstår, om kroppstemperaturen är så hög som 39 ° C eller under 36 ° C Det bör noteras om en infektion har inträffat.
(3) Puls: Prestandan accelereras upp till 150 slag / min. Pulsen under den kritiska perioden är långsam och prognosen är dålig.
(4) Andningsorgan: Andningsvägsförändringar är en viktig egenskap, som manifesteras som dyspneasymtom som andnöd eller ytlig andning eller nässlag.
(5) Gastrointestinal funktion: Nedsatt aptit är ett vanligt symptom. Vissa patienter visar illamående, kräkningar och diarré. Om bukförlamning inträffar, är buksfördjupning ett specifikt drag.
(6) Blodtryck: Det mesta av blodtrycksfallet är septisk chock, vilket indikerar att tillståndet är mer kritiskt, men vissa patienter har inga betydande förändringar i blodtrycket.
(7) Sårförändringar: I kombination med förändringar i sår kan invasiva infektioner diagnostiseras, som kännetecknas av ökade sekretioner och speciella lukt, stagnation av eschar, granulering, ödem, magsår och huk.
(8) Nekrotisk fläck: Sårytan och normal hud kan ha nekrotiska fläckar vid blödningspunkten, som är mörkröd eller gråaktig. Nekrotiska fläckar kan orsakas av bakterier eller svampar, vilket är en indikation på dålig prognos.
För det tredje, de kliniska manifestationerna av systemiska svampinfektioner
(1) Psykiskt tillstånd: Oftast upphetsad, ibland hallucinationer, förlägenhet, likgiltighet eller sorg, ibland helt normal, medveten, utgör "om det är mörker", seriösa människor kan äntligen komma.
(2) Kroppstemperatur: mest för värmebehållning eller avslappningsvärme, som toppar ungefär en natt, milt frossa före feber, och låg kroppstemperatur före sent eller döende.
(3) Puls, hjärtfrekvensen ökar och är kompatibel med kroppstemperaturfluktuationer, ibland upp till 140 slag / min, sen hjärtsvikt eller hjärtstopp.
(4) Andningen är uppenbarligen påskyndad (40-50 gånger / min) och till och med andningssvårigheter. När svampen invaderar lungorna kan det lukta torra och våta vågor. Röntgenundersökning har förtjockad lungstruktur eller bomullsliknande skugga.
(5) Prestanda i matsmältningskanalen: De flesta patienter har aptitlöshet, illamående, svårigheter att svälja, vattnig diarré, slemliknande avföring eller tjärliknande avföring, inflammation i munslemhinnan, magsår eller bildning av pseudomembran som inte är lätt att falla av, svampar kan förekomma i smet och kultur. Sputumet är visköst och geléliknande.
(6) Blodtryck: Blodtrycket minskade gradvis innan det dör.
(7) Sårförändringar: Svampar kan bilda brun eller svart plack på sårytan, som är rund eller oregelbunden. Det kan finnas små blödningsfläckar eller bildning av diffusa erytemfärgknutor på normal hud. Svampar kan hittas vid biopsi.
För det fjärde, de kliniska manifestationerna av anaerob infektion
1, stivkrampinfektion
Brännskador är allvarligare i sår, ofta med djup vävnadsnekros, och är lätta att kombinera med stivkramp. För att förhindra förekomst av stivkramp, förutom aktiv debridement, behandling av sår, rutininjektion av TAT1500μ efter skada, stärker patienter med stora områden injektioner en vecka efter skada en gång.
Vid tetanus bör behandling ges höga doser av TAT, lugnande medel och antibiotika.
2, gasgreen
Elektriska brännskador eller andra koncentrationer av brännskador på grund av förlust eller chock av kroppsvätskor, djup vävnadsnekros i såren, Clostridium är lätt att odla och föda upp, vilket leder till gasgreen, kliniska manifestationer av tunga delar, tätt bandage, uppenbar svullnad av lemmarna, sputum uttal, Lokal röntgen visade gas och smutsmikroskopi avslöjade Gram-positiv Bacillus.
Nyckeln till förebyggande av gasgreen är grundlig debridement. Djup vävnadsnekros tvättas med 3% väteperoxid. Profylaktisk penicillin bör användas. När gasgreen har bekräftats bör den nekrotiska vävnaden avlägsnas omedelbart. Vid behov ska amputation utföras. Systemisk applicering av penicillin eller röd Mycin, systemisk stödterapi.
3, ingen spore anaerob infektion
Anaerob infektion kommer huvudsakligen från patienten själv, särskilt tarmen. Den anaeroba gasen som isolerats från den infekterade personen innefattar huvudsakligen bräcklig bacillus, melaninproducerande bakterier, fusiform bakterie, matsmältningskocker, anaerob infektion och aerob Bakteriella infektioner förekommer samtidigt, och diagnosen är baserad på den typiska fekala lukten av utsöndringarna, utsöndringarna eller den positiva blodkulturen.
För det femte, de kliniska manifestationerna av virusinfektion
Med förbättringen av virusdetekteringstekniken har rapporterna om virusinfektioner ökat.De vanliga virusinfektioner hos brännskadepatienter inkluderar herpes simplex-virusinfektion. För det första finns också vesikulär herpes, som också kan vara hemorragisk herpes, följt av sår och nekros. I djupa II-gradssår kan det också ses i normal hud. Tändaren kan återhämta sig på egen hand. I svåra fall kan den bilda invasiv infektion, invadera inre organ, vilket leder till död. Biopsi kan hitta inneslutningar i kärnan, och virus kan också isoleras. Kärlundersökning kan utföras. Neutraliserande antikroppar och komplementbindande antikroppar hittades.
Virala infektioner är ofta sekundära till systemiska bakterieinfektioner eller svampinfektioner, som är svåra att diagnostisera och inte har någon specifik behandling.
Undersöka
Bränna infektionskontroll
Först blodprov.
För det andra urinodling och mikroskopisk undersökning.
För det tredje, blodkultur.
Fjärde, biopsi: för sårbiopsi bör uppmärksamma aseptisk operation för att förhindra förorening.
Diagnos
Diagnos av brännsinfektion
diagnos
Diagnos kan utföras baserat på kliniska manifestationer och undersökningar.
Differensdiagnos
1, icke-specifik infektion, även känd som suppurativ infektion, allmän infektion, patogener är mestadels purulenta bakterier, men samma patogena bakterier kan orsaka en mängd purulenta infektioner, och olika patogena bakterier kan orsaka samma sjukdom.
2, specifik infektion, specifika bakterier, såsom tuberkulos, stelkramp och andra infektioner, och icke-specifika infektioner, dess kliniska manifestationer, förändringar i sjukdomsförloppet och behandlingsprinciper och metoder har distinkta egenskaper.
