amenorré galaktorré syndrom
Introduktion
Introduktion till amenoré och ödem syndrom Icke-gravida och ammande kvinnor, eller kvinnor som slutat amma under 1 år, har ihållande galaktoré med amenoré, kallad amenorrheagalactorrheasyndrome, inklusive olika etiologier och patologi. Det bör noteras att amenorré-galaktoréssyndrom ofta är ett symptom på hypofyseprolaktinom, och detta symptom kan ses 10 år innan tumören bekräftas på röntgenbilden. Amenorré - galaktoréssyndrom med hyperprolaktinemi var 79 till 97%. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,01% Känslig population: icke-gravida och ammande kvinnor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: Fetma Osteoporos
patogen
Orsaker till amenoré och galaktoréssyndrom
Fysiologiska faktorer (30%):
Under sömnen är plasma-prolaktin förhöjd och ökningen av PRL-sekretion börjar efter sömn och fortsätter under sömnprocessen. Sekretionen av PRL ökar under graviditeten, vilket är mer än tio gånger högre än under icke-gravid period. Att suga kan tillfälligt öka sekretionen av PRL. Men efter 3 månaders amning minskar ökningstakten gradvis. På långvarig amning kan det normala intervallet av prolaktinnivåer orsaka mjölkutsöndring; fysisk aktivitet, stress, mental stimulans och stimulering av bröstvårtan, menstruationslutealfas kan öka prolaktin sekretion.
Patologiska faktorer (20%):
(1) Forbes-Albright-syndrom: orsakat av en hypotalamisk-hypofyssystemtumör, rapporteras att denna typ av högt PRL-blod står för 71,6% av alla patienter med hyperprolaktinemi, inklusive amning Tumören svarar för 33% till 76,9% av amenorré-galaktoré-syndrom, varav de flesta är mikroadenom (diameter <1 cm, 66%), och några få är gigantiska adenom, svarande för 30%. Tumörceller hämmas inte av hypotalamisk PIF. Sexuell utsöndring av stor prolaktin, tillväxthormon (GH) tumör, GH / PRL blandad tumör, ACIH tumör och kromoblastom kan också orsaka hyperprolaktinemi, tumörförstoring och komprimering av hypofysstilk, hypofys LH och FSH utsöndrande celler Eller när PIF- och GnRH-transporten i hypothalamus är blockerad, förhöjs prolaktinet med onormal utsöndring av LH och FSH, amenorré-galaktorésyndrom, gastrointestinal karcinoid eller gastrinom ibland i kombination med hyperglykemi och högt PRL Blod, patienter med amenoré - galaktoré, hypofys kan förstoras, avbildningsresultat av hypofystumörer, hypofystumörer försvinner också efter avlägsnande av gastrointestinala karcinoider, orsaken är okänd, hypofysegonadotropin (LH / FSH) sekretion Tumörer är sällsynta, genomsnittsåldern för uppkomst av manliga patienter är över 50 år gammal och FSH-blodet är förhöjd; Patientens blod FSH / LH ökade också, men på grund av klimakteriet och andra orsaker är det ofta svårt att tänka på sjukdomen, bestämningen av serum α-subenhetsnivåer kan hjälpa till tidig diagnos, högupplösta MRI kan tydligt diagnostiseras, när postmenopausala kvinnor har galaktorré (menopausal), när PRL-blodet är förhöjt, är det nödvändigt att tänka på hypofysen gonadotropin-utsöndrande tumör. Till exempel är patientens svar på dopaminergisk agonistbehandling dålig, den botande effekten är inte uppenbar, hypofystumören reduceras inte, symptomen förbättras inte eller Även om PRL-blodet minskade under behandlingen, men kortisol och ACTH ökade, bör man tänka att hypofyseprolaktinom kan härledas till ACTH-tumör. Mycket få patienter med PRL-tumör kan utveckla Cushing-syndrom (inte PRL / ACTH-blandad tumör, tumörcell PRL-immunohistokemisk färgning är negativ och ACTH-färgning är positiv), detta fenomen kan inträffa när hypofysstilken komprimeras eller på grund av utsöndring av hypotalamiska reglerande faktorer (såsom galanin), med undantag för PRL-tumörer och GH-tumörer, LH / FSH-tumörer, TSH Tumörer, alfa-subenhetstumörer samexisterar, kan också kombineras med central diabetes insipidus.
Dessutom reducerar vakuolärt sella-syndrom, hypothalamus och dess angränsande tumörer, komprimering av hypofysen PIF och leder till förhöjd prolaktin, craniocerebral trauma, hypofysisk oavsiktlig tumör, craniopharyngioma, hypofyscyst, meningioma, tredje Ventrikulärt hematom, araknoid cysta, Rathke cyste, multipel radikulit neurit, multipelt endokrin neoplasiasyndrom (MEN) kan också vara associerat med intrinsik.
(2) Hyperprolaktinemi postpartum (Chiafi-Frommel syndrom): står för cirka 30% av all hyperprolaktinemi, sekundär till graviditet, förlossning, missfall eller induktion av arbetskraft, när prolaktin är förhöjd Minska, PRL för denna sjukdom är endast milt förhöjd, symtomen är milda och prognosen är god.
(3) idiopatisk hyperprolaktinemi (Ahumada-Argonzdel Castillo-syndrom): sällsynt, oförklarligt, mestadels traumatiskt, orsakat av stressfaktorer, delvis orsakat av mycket litet adenom eller makromolekylärt hyperprolaktin a.
(4) Andra sjukdomar: hypotyreos och hög PRL kan orsakas av TRH-stimulerad PRL-frisättning. Dessutom kan Addisons sjukdom, kronisk njursvikt också orsaka PRL-sekretion och vissa tumörer (såsom bronkial lungcancer, binjurecancer, embryoncancer) ) kan också utsöndra ektopisk PRL.
Primär hypotyreoidism med amenorré-galaktoré syndrom manifesteras mestadels av hypotyreoidism i sig, men det kan också vara förknippat med hypofysiska PRL-tumörer. Efter sköldkörtelhormonersättningsterapi kan höga PRL och till och med hypofysiska PRL-tumörer försvinna. Förekomsten av postpartum sköldkörteln (prevalens på cirka 5,5%) har en viss genetisk bakgrund och är också relaterad till miljöfaktorer som högt jodintag. Sköldkörtelvävnaden ser plasmaceller / lymfocytinfiltrering, tidigt med hypertyreos, och hypotyreos uppträder flera månader senare. Prestanda, och kan åtföljas av menstruationsstörningar, amenorré - galaktoré och struma, amenorré - galaktoreasymtom är svaga, de flesta med återhämtning av hypotyreos och lindrar sig själva.
(5) iatrogen hyperprolaktinemi: vissa läkemedel kan hämma syntesen av dopamin i hypotalamus under lång tid eller påverka dess effekt och orsaka prolaktinsekretion, som naturligt kan återvinnas efter att läkemedlet har stoppats.
Antipsykotiska läkemedel, särskilt diazepam, kan hämma frisättningen av centrala dopamin-neurotransmittorer, orsaka högt PRL- och amenorré-galaktoré-syndrom, långvarig användning och till och med leda till PRL-tumörer, förespråkar i allmänhet tillsats av dopaminagonister, men bromocriptin Det kan också motverka verkan av diazepam, vilket gör patientens psykiatriska symtom svåra att kontrollera. Melkersson et al. Förespråkar användning av lugnande medel (såsom clozapin, Clozapin) plus kinarbarbiton, vilket är gynnsamt för mentala symtom. Kontrollera och förhindra ökningen av PRL.
Reflekterande faktor (20%):
Stimulering av bröstvårtor, bröstkirurgi eller bröstlesioner kan stimulera sekretion av prolaktin genom nervreflexer Prolactin är milt till måttligt förhöjd, ofta åtföljt av galaktoré, men inte nödvändigtvis med amenoré.
I en nyligen genomförd fallkontrollstudie visade kontinuerlig användning av preventivmedel inte hypofysetumörtillväxt, och prospektiva studier visade att hormonersättningsterapi inte hade några negativa effekter på hyperprolaktinemi på grund av hypofysiska mikroadenom.
patogenes
1. Inhibering av hypothalamisk-hypofysfunktion: Hyperprolaktinemi hämmar utsöndring av dopamin (DA) i hypotalamus, hämmar syntesen och frisläppandet av GnRH och förorsakar det positiva återkopplingsresponset för E2 och den LH-inducerade ovulationstoppen.
2. Hämning av ovariefunktion: minska antalet FSH-, LH-, PRL-receptorer i sinusformade folliklar, påskynda follikulär atresi, hämma FSH-medierad aromatasaktivitet hos granulosa-celler, minska östrogenutsöndring och orsaka luteal insufficiens, såsom PRL≥100μg / ml, progesteronsyntes helt stoppad, Yoshimura et al. hittades i kanin in vitro granulosa-cellkultur, efter tillsats av PRL till odlingsmediet blockerades follikulär utveckling, ovariellt steroidhormon och progesteronsyntes stoppades, follikelplasminogen Aktiviteten minskade, så att follikulära epitelceller och follikulär vägg inte kunde sönderdelas. Även om folliklarna mognades och ägglossades, minskades klyvnings- och befruktningsförmågan hos äggen, vilket indikerar att höga nivåer av PRL direkt kan hämma follikulär mognad och ägglossning och minska Kvaliteten på ägget.
3. Mammakörlets roll: prolaktin påverkar mjölkutsöndringen av bröstkörteln genom dess motsvarande receptorverkan på bröstvävnaden, främjar bildningen av laktoprotein och laktoprotein, och högt prolaktin kan orsaka hyperplasi av bröstloberna, stora bröst och galaktoré, Galaktoré kan vara autonom (dominerande) eller ockult (visas när man klämmer upp bröstet), vilket kan vara seröst, fettigt eller mjölkigt. På senare år har människor lagt märke till att PRL spelar en viktig roll i utvecklingen av bröstcancer. Vissa tycker att det är högt. Prolaktinemi är en pålitlig indikator på dålig prognos för bröstcancer.
Förebyggande
Amenorré syndrom
Icke-gravida och ammande kvinnor, eller kvinnor som har haft amning under 1 år, har ihållande galaktoré med amenoré. Behandling av primära sjukdomar (hypofystumörer, hypotyreos och Cushings syndrom), för att undvika negativ mental stimulans, minska eller undvika användning av förhöjda prolaktinläkemedel. För patienter med hypofysa mikroadenom bör MR behandlas aktivt. Orsaken till denna sjukdom är inte klar, så tidig upptäckt, tidig diagnos, tidig behandling för förebyggande av komplikationer.
Komplikation
Komplikationer av amenoré och diarrésyndrom Komplikationer fetma osteoporos
Patienter med hyperprolaktinemi som är obehandlade har ofta fetma och är associerade med insulinresistens och osteoporos. Osteoporos är främst associerad med östrogenbrist och förhöjd PRL själv.
Symptom
Symtom på amenoré och ödem syndrom vanliga symtom galaktoré
Visas huvudsakligen som amenoré, galaktoré, ökad prolaktin i blodet och infertilitet, varav de flesta är sekundär amenoré (89%), men det finns också rapporter om primär amenoré (4%) och försenad pubertet med hyperprolaktinemi. Det finns många menstruationsperioder före amenoré, 2/3 patienter har galaktoré, bilateral eller ensidig, brösten är normala eller med lobulär hyperplasi, vanligtvis förekommer amenorré första gången, och galaktoré finns ofta av läkare, det finns också galaktoré Senare kan menstruationsstörningar och till och med amenorré, hög prolaktinemi, ovariell corpus luteumfunktion, gles ägglossning eller ingen ägglossning orsaka infertilitet, lätt förhöjd prolaktin, kan vara ägglossnings menstruation, men lutealfasen förkortas, ibland Det kan förekomma blödning av progesteronabstinens, vissa kvinnor med hyperprolaktinemi verkar inte galaktorré, kan vara relaterade till bristen på östrogen samtidigt, det finns några galaktorékvinnor med normala prolaktinnivåer, hög prolaktinemi med äggstopp menstruationscykel kan vara Utsöndring av makromolekylärt prolaktin (makroprolaktin).
Långvarig amenoré kan ha östrogenbrist, såsom rodnad, hjärtklappning, svettning, vaginal torrhet, smärtsamt samlag, förlust av libido, huvudvärk, akromegali, nedsatt syn, reducerat synfält och hypotyreos, främst PRL-tumörer eller På grund av hypothalamiska hypofyslesioner växer de flesta av prolaktinom långsamt, sällan ett stort adenom, och de kliniska symptomen och avbildningen hos vissa patienter kan spontant förbättras eller till och med självupplösta.
Patienter med hyperprolaktinemi som är obehandlade har ofta fetma och är associerade med insulinresistens och osteoporos. Osteoporos är främst associerad med östrogenbrist och förhöjd PRL själv.
Fiedeleff et al. Observerade noggrant utvecklingen av en grupp pubertala PRL-tumörer (40 fall, 29 kvinnor, ll-fall). Ålders början hos kvinnliga patienter var 8-16 år gammal, och de flesta av dem var små PRL-tumörer. Prestandan orsakas huvudsakligen av menstruationsstörningar, galaktoré osv. Männas ålder är 8 till 17 år, och de flesta av dem är stora PRL-adenom. De kliniska manifestationerna kännetecknas av lokala symtom orsakade av tumören självt. Därför är PRL-tumörer hos prepubertala kvinnor Prestandan hos patienter med tillväxt är inte densamma, läkemedelsbehandling kan göra gonadotropinsekretionen för de flesta patienter normal.
Kleinberg et al analyserade de kliniska data från 235 patienter (5,5% män) med galaktoré. 34% av kvinnor med amenorré hade hypofystumörer och deras serum PRL var också högt. Cirka 1/3 av patienterna hade endast galaktoré utan amenorré. Bland dem är 86% av PRL-blodet normalt, 5 fall är associerade med vakuolärt sella-syndrom, och vissa människor har fortfarande galaktorré och / eller amenoré efter läkemedel, kirurgi eller till och med strålterapi, bromokriptin eller ergotrilmesylat Det kan stoppa galaktoréen i hälften av fallen och återställa 70% av patienterna till menstruation.
1. Historia: fokusera på att förstå orsakerna till amenoré, galaktoré, systemiska sjukdomar och historia av läkemedel relaterade till hyperproliferemia, till exempel om patientens bh är lämplig, om det är klöta i bröstvårtan, frekvent friktion och andra irritationer, om det är kallt motstånd, slöhet, ödem, etc. Historien om hypotyreoidism och huvudvärk, synskärpa och andra symtom förknippade med hypothalamisk-hypofyslesioner. För läkemedel som kan orsaka hyperprolaktinemi, såsom preventivmedel, antihistaminer och dopaminantagonister, bör användning och dosering förstås. Förhållandet med det inre.
2. Fysisk undersökning: Alla personer med amenoré, antingen med eller utan galaktoré, bör kontrollera om det finns galaktoré i båda brösten (brösten pressas försiktigt med båda händerna). Om det finns amning kan diagnosen amenorré-galaktoréssyndrom diagnostiseras. , med eller utan klumpar, bröstvårtor med eller utan rynkor, drag och mängd spill, etc. samtidigt som man uppmärksammar systemisk undersökning, med eller utan akromegali, slemödem och andra tecken relaterade till sköldkörteln och hypotalamus, hypofysen, uppmärksamma för att kontrollera synen, Vision, gynekologisk undersökning måste förstå tecken relaterade till sexuella organ och sekundära sexuella egenskaper.
3. Oftalmisk undersökning: inklusive syn, synfält, intraokulärt tryck, fundusundersökning för att bestämma förekomsten eller frånvaron av intrakraniell tumörkomprimeringstecken.
Undersöka
Undersökning av amenoré och galaktorésyndrom
1. Hypofysfunktion:
(1) PRL: PRL: s blod hos kvinnor under normal tillväxtperiod är <20 μg / L. Det föreslås att PRL20 ～ 30 μg / L ska undersökas genom avbildning. Förekomsten av PRL50 ～ 100 μg / L prolaktinom är 20%;> 100 μg / L amning Förekomsten av tumörer är 50%: förekomsten av PRL100 ～ 300 μg är högre; PRL> 300 μg / L, om ingen graviditet nästan helt orsakas av hypofystumörer, ju större tumör, desto högre PRL, såsom diameter ≤5mm, PRL är 171 ± 38μg / L; 5 ~ 10mm, PRL är 206 ± 29μg / L; ≥ 10mm, PRL är 485 ± 158μg / L, PRL kan inte öka när hemorragisk nekros av jätteadenom.
Läkemedelsinducerad, PRL-blod är i allmänhet inom 80μg / L, efter 36 timmars uttag kan minskas till normalt, östrogeninducerat, PRL kan minskas betydligt efter några månaders tillbakadragande, Imai et al avslutade Chiari-Frommel syndrom (3 fall), Argonzdel Castillo-syndrom (5 fall), kliniska egenskaper hos läkemedelsinducerat amenorré-galaktoré-syndrom (12 fall): 1 Andelen patienter med normalt blod-PRL amenorré och galaktoré-syndrom är ganska högt, varav Chiari-Frommel-syndrom står för 66,7%, Argonz-del Castillo syndrom stod för 40%, läkemedelsorienterat stod för 33,3%; 2 många amenorré-galaktoré syndrom blod PRL, normal, ingen respons på TRH-stimulering, dess mekanism är okänd; 3 menstruation Den främsta orsaken till störningar och amenorré orsakas inte av minskad sekretion eller onormal utsöndring av LH / FSH.
På grund av den stora fluktuationen av PRL-sekretion, bör flera blodprover göras. För närvarande mäter PRL-strålbehandlingspaketet som används i klinisk praxis endast liten molekyl PRL (2500), men kan inte mäta makromolekyler och makromolekyler (50 000 till 100 000) PRL. Patienter med uppenbara kliniska symtom och normal PRL kan inte utesluta så kallad ockult hyperprolaktinemi, dvs. makromolekyler och makromolekylär RL-antikroppar, eller HPLC-analys och kvantifiering av olika komponenter av PRL.
(2) FSH, LH sänks ofta och förhållandet mellan LH / FSH ökas.
(3) GH, TSH, ACTH bestäms i enlighet med villkoret.
2. Ovariefunktionstest: blod E2, progesteronreduktion, bestämning av E2 kan exakt bestämma patientens östrogenutsöndringsstatus, progesteronbestämning endast för patienter med amenoré, men inte för amenoré - galaktoré, för hög prolaktin Testosteron kan förhöjas hos patienter med blod och hårig.
3. Sköldkörtelfunktionstest: I kombination med hypotyreos minskade T3, T4 och TSH ökade.
4. Prolactin dynamiskt test:
(1) TRH-stimuleringstest: Förutom att stimulera frisättningen av TSH från hypofysen stimulerar TRH också utsöndring av PRL. Hos normala kvinnor är en intravenös injektion av TRH 100-400 μg, 15 till 30 minuter PRL är 5 till 10 gånger högre än före injektion, och TSH ökas med 2 Tider, hypofystumörer stiger inte, eller PRL-nivåer är mindre än 1,5 gånger högre än basvärdet, vilket är till hjälp för diagnosen prolaktinom. Alla läkemedel som stör störningen av PRL-sekret bör stoppas före testet. Resultaten hade ingen signifikant effekt, men lakrits eller lakritsberedningar (de flesta av de traditionella kinesiska medicinrecepten innehöll lakrits) hämmade basalsekretionen av PRL och den maximala sekretionen efter TRH-stimulering.
(2) Klorpromazintest: Klorpromazin hämmar norepinefrinabsorption, transformation och dopaminfunktion genom receptorer, varigenom PRL-sekretion främjas. Efter att ha tagit blod i basaltillstånd, tagit klorpromazin 25 ~ 50 mg, 60 minuter och 120 minuter efter att blod tagits togs för att mäta PRL.När normala kvinnor var upphetsade av klorpromazin ökade toppvärdet för PRL med 2-5 gånger jämfört med basvärdet och hypofystumören ökade inte.
(3) Metoklopramidtest (Metoclopramidtest): Detta läkemedel är en dopaminreceptorantagonist, som kan främja syntesen och frisättningen av PRL, och injiceras med metoklopramid efter fastande blodprov. 10 mg klorpyrifos togs 20, 30 och 60 minuter efter injektion, och PRL togs efter normal injektion av metoklopramid (gastriska ampuller) Toppet av PRL visade sig vid 20-30 minuter och toppvärdet för PRL ökade jämfört med baslinjevärdet. 7 till 16 gånger, och funktionell galaktorré, PRL ökade till 2 till 3 gånger baslinjevärdet, prolaktinom är inte signifikant förhöjd, PRL-topp bör vara minst 3 gånger baslinjevärdet, kan anses vara normalt, lägre än ovan Standarder som tyder på att det kan finnas prolaktinom.
(4) Verapamil excitatory test: Verapamil är en kalciumkanalblockerare. Efter intravenös verapamil (isopidin) kan det inte stimulera normal mänsklig utsöndring av PRL men idiopatisk hög PRL. Serum-PRL hos patienter med blod ökade signifikant medan patienterna med hypofysiska PRL-tumörer inte svarade. Barbaro et al. Ansåg att det inte fanns någon överlappning mellan de två grupperna av patienter, vilket är ett bra test för att identifiera idiopatiska hyper-PRL- och PRL-tumörer, men för den grundläggande PRL-tumören, men för den grundläggande PRL-tumören. Redan högre kanske nettoökningen i PRL inte är uppenbar, och verapamil-testet (expiratorisk) skiljer inte pseudo-PRL-tumörer (dvs dopaminergiska impulser dämpas).
(5) Prolactin-hämningstest: levodopa är en dopaminprekursor, som producerar DA genom dekarboxylas och hämmar PRL-sekretion. Efter normal oral administrering av 500 mg minskas 2 ~ 3hPRL signifikant, hypofystumörer reduceras inte, och bromocriptin är dopamin. Receptoragonister kan starkt hämma syntesen och frisättningen av PRL. Hos normala kvinnor, efter 2,5-5,0 mg oralt, minskade 2 till 4 timmar PRL med ≥50% under 20-30 timmar, och funktionen för hyperprolaktinemi och PRL-adenom minskade signifikant. Minskningen i GH och ACTH är lägre än den förra.
5. Sella röntgentomografi: Det är av stort värde vid diagnosen hypofystumörer, men mikroadenom kan inte hittas. Normala kvinnor har en anteroposterior diameter på <17 mm, en djup diameter på <13 mm, ett område <130 mm2 och en volym på <1100 mm3. CT-undersökning: 1 ballongliknande ballong, 2 dubbel sadelbotten eller dubbelgolv, 3 sadlar i områden med hög / låg densitet eller inhomogenitet i täthet; 4 plattliknande deformation; 5 sadel-upp ossification ( Hyperostos); 6 främre och bakre bädd osteoporos eller sadelvakuolisering; 7 benförstörelse (erosion).
6. CT och MRT: noggrann lokalisering och radiometrisk bestämning av intrakraniella skador.
7. Kontrastundersökning: inklusive kavernös sinusangiografi, gashjärnangiografi, cerebral angiografi och provtagning av sub-sinus och angiografi.
Diagnos
Diagnos och differentiell diagnos av amenoré och galaktoré
Diagnostiska kriterier
Enligt sjukdomshistoria, fysisk undersökning och laboratorieundersökning diagnostiseras det vanligtvis amenorré-galaktorésyndrom och identifierar och skiljer orsakerna till amenoré-galaktorésyndrom för att leda behandlingen.
1. Fråga först om medicineringens historia, eftersom klorpromazin, metyldopa, piperazin, perfenazin, haloperidol (fluoperidol), blod och blod kan orsaka prolaktinökning, efter att majoriteten har stoppats Symtomen försvinner gradvis, med undantag för bröst- och bröstväggssjukdomar (såsom operation, trauma, herpes zoster, etc.), samt irritation i bröstvårtan, långsiktig sugande och så vidare.
2. Om sjukdomen inträffar efter förlossningen kan det vara "chiari-Frommel-syndrom".
3. Röntgenssadelundersökning indikerar att det finns hypofystumörer som tillhör Forbes-Albright syndrom.
4. Primär hypotyreos, åtföljd av systemiska symtom, bestämning av hypotyreos, effektiv behandling med sköldkörtelhormon.
5. Tom Sella syndrom, genom gas cerebral angiografi, kan konstateras att gas fritt kommer in i sadeln, ibland synlig vätskenivå.
Patienter med primär hypotyreos kan bara ha galaktoré-menopausalt syndrom, och PRL-koncentrationen i blodet ökar inte.
