Divertikelblödning
Introduktion
Inledning Divertikulumblödning är ett vanligt kliniskt symptom på divertikulos. Divertikulum är ett utåt saklikt utsprång av någon del av mag-tarmkanalen (matsmältningskanalen). Den vanligaste delen av divertikulum är tjocktarmen. Flera divertikler finns samtidigt, kallad divertikulos. Divertikulos är ett utåt saklikt utsprång av någon del av mag-tarmkanalen (matsmältningskanalen). Den vanligaste delen av divertikulum är tjocktarmen. Flera divertikler finns samtidigt, kallad divertikulos, vilket är ett patologiskt tillstånd som ofta inträffar efter medelåldern. Om inflammation uppstår i divertikulaturen kallas det divertikulit. Divertikulos är samtidig närvaro av flera divertikulum, vanligtvis i tjocktarmen. Öppningen av divertikulumet kan blöda, ibland kan det blöda, blodet kommer in i tarmen och går sedan ut genom anus. Denna blödning kan uppstå när avföring fångas i divertikulumet och skada blodkärlen (vanligtvis blodkärlen bredvid divertikulum). Den stigande tjocktarmen är vanligare än divertikulumet för den fallande kolon. Kolonoskopi kan avgöra orsaken till blödningen. Det mesta av divertikulos uppstår vid blödning. Villkoret kan delas upp i två steg: 1) Steg av divertikulumbildning: Kolonväggen är utbuktad för att bilda en onormal säck, kallad en divertikulum. 2) Divertikulitstadium: Kroppens metaboliter och bakterier bibehålls i divertikulumet, vilket orsakar inflammation och till och med orsakar perforering. De flesta patienter stannar bara i det första steget.
patogen
Orsak till sjukdom
(1) Orsaker till sjukdomen
1. Medfödda faktorer Evans antydde att medfödd kolondivertikulos till höger kan bero på onormal embryonal utveckling av tarmsväggen. Waugh tror att cecal diverticulum orsakas av överväxt av cecum vid 7-10 veckors embryonal utveckling. Normalt bör utvecklingen av denna del vara atrofisk. Vissa patienter med kolondivertikulos har en familjehistoria. De flesta av divertikulos orsakas av förvärvade sjukdomar. Den histologiska studien hittade inte medfödda avvikelser i muskelväggen i kolonväggen. Ökningen i förekomsten av divertikulos med åldern ger också starka bevis för detta. Den medfödda kolondivertikulum är sällsynt.
2. Förvärvade faktorer Vissa forskare anser att lågfiberdiet i västutvecklade länder är den främsta orsaken till divertikulos. Följande kliniska resultat kan bekräfta:
1 Incidensen har uppenbara geografiska fördelningsegenskaper.
Förekomsten ökade gradvis efter 1 250-talet.
3 Förekomsten av divertikulos förändrades efter att dieten för den mobila befolkningen förändrats.
4 Incidensen ökar med åldern.
5 fiberrik diet kan förhindra divertikulos.
(1) Faktorer som påverkar bildningen av divertikulum: den ena är spänningen på kolonväggen, och den andra är tryckskillnaden mellan tjocktarmen och bukhålan. Intrakavitetstrycket på vilken plats som helst kan bestämmas genom Laplaces trycklagstiftning. Laplaces trycklag (P = kT / R, P är trycket i tjocktarmen, T är tarmväggens spänning, R är kolonens radie, k är en konstant) Beskrivning: Trycket i tarmlummen är proportionellt mot tarmväggens spänning och tarmväggens radie I omvänd proportion. Nyligen har manometerstudier visat att kolon, speciellt sigmoid colon, kan producera högt intraluminalt tryck under kontinuerlig segmentrörelse. Det största intraluminala trycket i tjocktarmen är beläget i den fallande tjocktarmen och sigmoid kolon. Detta tryck är tillräckligt för att få slemhinnan att skjuta ut från kolonmusklerna för att bilda en divertikulum.
(2) Strukturella egenskaper hos kolonväggen: kan också vara en faktor i förekomsten av divertikulum. Kollagenfibrerna i kolonringen är korsspridda, vilket upprätthåller spänningen på kolonväggen. När åldern ökar, blir kollagenfibrerna i tjocktarmshåligheten tunnare, elastinfibrernas verkan minskar och kolonväggens elasticitet och spänning minskar. Därför är den smalaste och mest hypertrofiska sigmoid-kolon ett förhindringsställe för divertikulum. Musklerna i kolonbandet är i ett kontrakterat tillstånd, så det är mindre troligt att divertikulumet inträffar. Det har bekräftats att den sigmoida glatta muskelmuskeln i divertikulumpatienten är tjockare än normalt. Även utan bildandet av ett hypertrofiskt jämnt muskelpaket är den onormala bunt med glatt muskel en manifestation av den tidiga divertikulum. Onormala buntar med glatt muskel är inte begränsade till sigmoid-kolon, men kan också hittas i andra delar av tjocktarmen, såsom övre ändtarmen. Detta är mer uttalat efter sigmoid resektion. I de tidiga stadierna av sjukdomen har dessa svaga punkter i kolonväggen visats. Dessutom spelar bindvävnadsstörningar orsakade av strukturella proteinförändringar en roll i de tidiga stadierna av divertikulos.
(3) Kolonrörelse: uppdelad i två typer: rytmisk sammandragning och framdrivna sammandragning. Den förstnämnda blandar huvudsakligen innehållet i den högra kolon fram och tillbaka för att främja absorptionen av vatten och salt. Den senare transporterar avföringen distalt. Massperistalt kan leda till att avföring skjuts direkt från höger kolon till sigmoid kolon och övre ändtarmen. Kolonväxeln är benägen att uppträda på den svaga tarmväggen mellan kolonbanden (figur 3). När det intraluminala trycket ökar under segmentrörelsen tenderar dessa potentiellt svaga platser att bilda divertikulum där blodkärlen kommer in i kolonväggen.
(4) Tarmväggens efterlevnad: Tarmväggens onormalitet kan också vara orsaken till divertikulum. Studien av kolonens dynamik i vilande och stimulerande tillstånd stöder denna åsikt. Eastwood et al fann att symtomatiska patienter i kolondivertikulum visade alltför onormala kolonstressresponser på vissa läkemedel, mat och utvidgade ballonger. Normalt är trycket och volymen i lumen linjärt. Emellertid nådde trycket hos divertikapatienten snabbt en stabil period, och trycket förblev stabilt även när volymen ökade. Tröskelvärdet för stressrespons hos patienter med divertikulum är betydligt lägre än hos normala människor. Orsaken till minskad efterlevnad av kolonväggen kan vara relaterad till hypertrof glatt muskel och strukturellt störda kollagenfibrer.
(5) Tryck i kolonhålan: Divertikelpatientens baslinjetryck visade sig vara betydligt högre än hos den normala personen. När trycket i sigmoid kolon ökar onormalt kan patienten uppleva smärta och obehag i vänster armhåla och försenad tarmrörelse. Den myoelektriska frekvensen hos divertikapatienter är 12 till 18 Hz, vilket är högre än för vanliga människor (6 till 10 Hz). Divertikumpatientens kolon-EMG skiljer sig från det irriterande tarmsyndromet, och förhållandet mellan de två är fortfarande inte uppenbart. Patienter med divertikulum med smärta har ofta tarmirritationssyndrom, och det underliggande trycket hos sådana patienter tenderar att öka. Efter att divertikulumpatienten matades, med tanke på neostigmin eller morfin, var kolonmotorindexet betydligt högre än normalt. Dingding ökar inte det inre trycket i sigmoid colon, och prufenin och kli kan minska det intracolonic trycket. Onormalt tryck under vilande och stimulerande förhållanden förbättras inte efter resektion av sigmoid kolon, vilket tyder på en fullständig kolon dysfunktion.
Kort sagt återstår orsaken till divertikulum att klargöras, vilket kan vara ett resultat av avvikelser i glatta muskler i kolon, ökat intrakavitärt tryck under segmentens sammandragning, minskad tarmväggs efterlevnad och lågfiberdiet.
3. Relevanta faktorer
(1) Fetma: Fetma har trott varit relaterat till divertikulos tidigare, men studier har bekräftat att detta inte är fallet. Hugh et al fann att subkutan fettjocklek inte var förknippad med förekomsten av divertikulum.
(2) Hjärt-kärlsjukdom: Det finns inget samband mellan hypertoni och divertikulos, men förekomsten av divertikulum hos patienter med åderförkalkning ökar, vilket antas vara relaterat till ischemi i den underlägsna mesenteriska artären. Hos manliga patienter med tidigare hjärtinfarkt var förekomsten av divertikulum 57%, vilket var signifikant högre än hos manliga patienter i samma åldersgrupp (25%). Förekomsten av divertikulum var signifikant högre hos patienter 65 år och äldre med cerebrovaskulära olyckor än i kontrollgruppen.
(3) Emotionella faktorer och irriterande tarmsyndrom: Inga psykologiska och emotionella faktorer visade sig vara förknippade med divertikulos, vilket skiljer sig från irritabelt tarmsyndrom. Det finns många likheter mellan irriterande tarmsyndrom och divertikulos (som avföringsvikt, fekal gallsyra och fekalelektrolytinnehåll). Den förstnämnda tarmbastrycket ökas också, och båda existerar ofta samtidigt. EMG-undersökning har både snabb vågutseende, överdrivet stressrespons på mat och neostigminstimulering, och diet med hög fiber kan korrigera den onormala leveranstiden, öka avföringsvikten och minska tarmtrycket. . Man tror allmänt att hämning av utluftning och avföring ökar det intraintestinala trycket och främjar divertikulumbildning, men detta är inte fallet. Eftersom unga människors sfinkterfunktion är mycket stark är förekomsten av divertikulum inte hög. Äldre med rektal sfinkteravslappning är mer frekventa. Dessutom befanns patienter med megacolon och förstoppning ha divertikulum.
(4) Intestinala inflammatoriska sjukdomar: Förhållandet mellan tarmsinflammatoriska sjukdomar och divertikulos är komplicerat. Patienter med divertikulum har ett ökat intrakoloniskt tryck med ulcerös kolit. Cirka 2/3 av patienter med divertikulos och Crohns sjukdom utvecklade perianala symtom såsom sår och lägre fistlar. Förekomsten av Crohns sjukdom komplicerad med divertikulum är fem gånger högre än för vanliga människor De viktigaste kliniska kännetecknen är smärta, ofullständig tarmobstruktion, magmassa, rektal blödning, feber och leukocytos. Berridge och Dick använde röntgenstudier för att studera förhållandet mellan Crohns sjukdom och kolonisk divertikulos, och fann att när Crohns sjukdom gradvis utvecklades, försvann divertikulos gradvis, och omvänt, när Crohns sjukdom gradvis lindrade, dyktikulos återkom. Detta speciella fenomen är benäget för inflammatoriska massor, abscesser och fistlar och andra komplikationer, särskilt hos äldre är det mer benägna att bilda granulom. Radiologisk undersökning visade att slemhinnan i divertikulum var intakt med undantag för abscesser och stenos, och slemhårssår och ödem av Crohns sjukdom (Fig. 7). Fabriaus et al fann att Crohns sjukdom på vänster sida ofta sammanföll med divertikulär sjukdom.
(5) Andra: Divertikulos är förknippad med gallvägssjukdom, hiatal bråck, tolvfingertarmsår, blindtarmsinflammation och diabetes, ofta åtföljd av hemorrojder, åderbråck, magbråck, gallsten och hiatusbråck. Små provstudier fann inget signifikant samband mellan divertikulos och duodenalsår och artärsjukdom. Fallkontrollstudier har funnit att intag av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel är benägna att allvarliga komplikationer i divertikulum.
(6) Noduler och maligna tumörer i rektal: Förhållandet mellan divertikulos och knutar, rektala polypper och tumörer förblir oklart. Edwards fann att patienter med divertikulum hade en lägre förekomst av maligna tumörer och godartade adenom än den allmänna befolkningen och sällan hade polypper och kolorektal cancer.
(två) patogenes
1. Bra hår: Divertikulum kan vara singel, men de flesta av dem är flera. Omväxlingen kan visas var som helst i tjocktarmen, men fördelningen är också ojämn. Lauritson och Ross fann att 79% av höger kolon i divertikulum förekom 5 cm ovanför ileocecalventilen och 2 cm under cecalområdet och förekom mestadels i främre väggen, den bakre väggen ockult divertikulum Ofta leder det till svårigheter vid diagnosen. Rektal divertikulum är sällsynt, och det kan vara så att muskelskiktet i ändtarmen är tillräckligt för att förhindra att slemhinneskiktet sticker utåt. Under operationen hittades divertikulumet i ändtarmen, och efter noggrann dissektion orsakades sigmoid-kolon ofta av vidhäftning mellan bäckenhålet och rektum. Den vanligaste platsen för vänstra tjocktarmen är sigmoid kolon, och vissa rapporter kan vara så höga som 96%. Förekomsten av tjocktarmscancer är också mycket vanligt.
Parks delar upp kolon-divertikulumet i fyra typer: cirka 65% i sigmoid-kolon, 24% i sigmoid-kolon och andra kolon, 7% i hela kolon och 4% i den proximala änden av sigmoid-kolon. Hughes fann att 16% av divertikulumet som distribuerades över tjocktarmen hittades genom obduktion. Parker rapporterade 19% av kolondivertikulum i sigmoid och fallande kolon, jämfört med 30% rapporterade av Hughes.
Kolon innehåller två skikt av muskler, det inre skiktet är ringmuskeln, och det yttre lagret är den längsgående muskeln, som samlas i tre longitudinella kolonband med ett avstånd av 120 °. Hos patienter med kolon-divertikulum förtjockas toroidmusklerna, kolonbandet förkortas och lumen minskas. Kolon-divertikulum är benägen att svaghet i kolonväggen, inte på kolonbandet, utan på tarmsväggen mellan kolonbanden, och positionen för den externa processen är mycket nära den mesenteriska kärlgrenen som penetrerar ringmuskeln i det submukosala skiktet, Fyra platser nära det mesenteriska membranet tenderar att bilda en divertikulum.
2. Patologiska förändringar
Divertikulumsstruktur: Histologi visar att kolondivertikulumet innehåller slemhinnor och serosal membran, inget muskelskikt, och muskelväggen sticker ut genom kolonväggen, vilket bör vara en pseudo-divertikulum. Det är lätt att täcka fettet runt tjocktarmen och mitten av tarmen. Ibland är divertikulum inte den främsta orsaken till sjukdomen. Omfattande slät muskelförtjockning kan orsaka allvarliga lokala symtom. I kirurgiskt resekterade sigmoidprover kan ofta förtjockade linjer ses. Membran och kolonvägg. Storleken på diverticulum varierar mycket, från 1 mm för de små till några centimeter för den större och 27 cm för den största diverticulum. Den lilla divertikulum är sfärisk, den breda öppningen är i form av en kolv, halsen är smal, och fekalstenen eller den ackumulerade gasen bildar en klaff för att förstora divertikulumet, som är lätt att bilda divertikulit, vilket orsakar hyperplasi av lymfoid follikel, när inflammation påverkar omgivande vävnader. Det kan förstöra slemhinnan och bilda en abscess. Det är lätt att identifiera divertikulumet när det är beläget på kanten av mesenteriet. Om kolon är rik på fett och ytan på divertikulum är täckt med enteriskt fett är det inte lätt att hitta. Divertikulumet hittas lätt genom endoskopet, och vanligtvis finns det en fekal sten i hålrummet som sticker ut i tarmen.
3. Muskelavvikelser: Muskelavvikelser är de vanligaste och mest diagnostiska egenskaperna hos divertikulos. Kolonbandet och ringmuskeln är uppenbarligen förtjockade. I svåra fall är slemhinnan i kolonzonen kolumner. Dessa egenskaper är mest uppenbara i sigmoid kolon. Hughes fann att endast 40% av patienterna med cecal diverticulum hade en muskelförtjockning på mer än 1,8 mm, medan 72% av patienterna med sigmoid diverticulum hade en muskelförtjockning på mer än 1,8 mm. Muskelhypertrofi var mer uttalad när lesionen spriddes över tjocktarmen. Histologiska studier har funnit att ringmuskeln bryts och fylls med fibrös bindväv, medan muskelceller inte har någon hyperplasi och hypertrofi.
Elastin spelar en viktig roll i patogenesen av divertikulos. Kolon hos divertikulumpatienten har en stor mängd elastin. Normalt är elastinet bara beläget i ringmuskeln, kolonens spänning minskar med åldern och kollagenfibrerna blir tätare med åldern. Från exemplen som skurits ut från sigmoid diverticulum var de tjocka musklerna och de fina elastiska fibrerna i kolonzonen vanligare än hos vanliga människor, men inte i ringmusklerna. Elektronmikroskopisk observation visade att det inte fanns någon skillnad i muskelcellslängd och organell sammansättning mellan divertikelpatienter och normala patienter. De enda skador som observerades i kirurgiskt resekterade prover var avvikelser i muskelavvikelser och elastinfördelning.
Undersöka
Kontroll
Relaterad inspektion
Urinvägssystem CT-undersökning av intravenös urografi med totalt kväve
1. Urinangiografi: manifesteras som en utbuktningsskugga utanför urinblåsan, med en hals ansluten till urinblåsan.
2. B-ultraljudprestanda: visar ett fickliknande eller sfäriskt sfäroidalt mörkt område anslutet till sido- eller bakväggen i urinblåsan, och ekot för den bakre väggen förbättras.
3. CT-fynd: En förbättrad genomsökning avslöjar en säcksäck som belyser kontrastmedlet utanför urinblåsan. Om sputumet kombineras med stenar eller tumörer, finns det en fyllningsfel.
Diagnos
Differensdiagnos
Differensdiagnos
1. Koloncancer: Koloncancer och divertikulos har fler likheter: förekomsten ökar med åldern, kan förekomma i varje kolon, sigmoid kolon; kliniska symtom är liknande, såsom förändringar i tarmvanor, nedre buksmärta; Orsakar hinder eller perforering; klinisk kurs är mer dold; kan orsaka blödning. Divertikulit är emellertid allvarligare med buksmärta, åtföljt av feber och leukocytos; blödning i tjocktarmscancer är ockult blodpositiv eller en liten mängd blödning, medan divertikulumblödning kan vara liten, måttlig eller massiv blödning. Cirka 20% av patienter med divertikulum har polypper eller tumörer. Boulos et al rapporterade att 23% av patienterna i divertikulum hade kolonpolyper, 8% av patienterna med divertikulum hade maligna kolontumörer och barium lavemang hade en högre falsk positiv hastighet för båda. Forde rapporterade att 11 av 12 patienter misstänktes ha tumörer. Maligna tumörer utesluts genom sigmoidoskopi. Den falska positiva graden av diagnos av bariumemangem är 10% till 20%. Den falska positiva graden av diagnos av polypper är 22% till 35%. Därför är sigmoidoskopi för vänstra kolonskador den föredragna undersökningsmetoden.
2. Appendicit: När cecal diverticulitis eller sigmoid diverticulitis är belägen i högra nedre del av magen, kan det förekomma symtom som liknar blindtarmsinflammation, men appendicit är vanligare än diverticulitis, och det kännetecknas av metastaserande buksmärta. Den tidiga smärtan vid cecal diverticulitis är fixerad i höger axillär fossa, inte i naveln eller övre buken. Smärtan börjar inte från naveln eller övre buken. Det är längre från symptomens början till införandet (3 till 4 dagar), kräkningar är sällsynta, illamående och illamående Diarré är vanligare. Om blindtarmsinflammation inte utesluts krävs kirurgisk undersökning. Om divertikulit hittas tas den vanligtvis bort. Därför, när den högra nedre kvadrant smärtan uppstår och orsaken inte är klar, kan en CT-skanning utföras för att utesluta divertikulit.
3. Inflammatorisk tarmsjukdom: Koloninflammatorisk sjukdom och divertikulit kan ha buksmärta, förändringar i tarmvanor, blod i avföringen och feber. Ulcerös kolit är lätt att skilja från divertikulit, ulcerös kolit påverkar nästan alla rektum, så rektalmikroskopi kan enkelt och exakt utesluta ulcerös kolit. Både bihåleinflammation, obstruktion och abscess kan bildas vid både divertikulit och Crohns sjukdom. När flera intraluminala lesioner och longitudinella submukosala fistlar hittas genom angiografi, är Crohns sjukdom mer troligt. Hos äldre patienter med divertikulos och Crohns sjukdom är det svårt att identifiera, lavemang eller endoskopi för korrekt diagnos.
4. Gastrointestinal blödning: När divertikulumet blödar, liknar symtomen som blödning i tolvfingertarmssår. Till exempel släpps en stor mängd ljusrött blod genom ändtarmen, ofta åtföljd av hypovolemisk chock, som bör identifieras noggrant. Att be om sjukhistoria, fysisk undersökning, inneboende magrör och gastroskopi kan utesluta övre gastrointestinala blödningar. Medfödd vaskulär dysplasi, arteriovenös missbildning, telangiektasi, kärlsjukdom etc. är orsakerna till lägre gastrointestinal blödning. Divertikulos med massiv blödning, radionuklidescanning och koloskopi är användbara för diagnos, men selektiv mesenterisk angiografi är det mest pålitliga och mest diagnostiska testet för akut blödning, beroende på angiografi, distribution, spill av kontrastmedel och Visualisering av tarmröret avgör läget för lesionen och skiljer mellan divertikulum, tumör och vaskulära missbildningar.
diagnos
De flesta patienter med divertikulos har inga symtom. Vissa forskare tror dock att när patienter har oförklarlig buksmärta, diarré och andra onormala tarmrörelser, kan den exakta orsaken vara divertikulos. Öppningen av divertikulumet kan blöda, ibland kan det blöda, blodet kommer in i tarmen och går sedan ut genom anus. Denna blödning kan uppstå när avföring fångas i divertikulumet och skada blodkärlen (vanligtvis blodkärlen bredvid divertikulum). Den stigande tjocktarmen är vanligare än divertikulumet för den fallande kolon. Kolonoskopi kan avgöra orsaken till blödningen.
