Ingen sperma efter puberteten
Introduktion
Inledning Patienter med bilateral medfödd binjurahyperplasi utvecklar hårig, muskulös, amenoré och bröstutveckling. Fortplantningsorganen hos manliga patienter är ovanligt stora. Överdriven androgen hämmar utsöndring av gonadotropiner och orsakar testikelatrofi. I extremt sällsynta fall ökar och förstärker testiklarna hyperplastiska binjuriska kortikala rester i testiklarna, och de flesta patienter har ingen sperma efter puberteten. Orsaken till denna sjukdom är inte klar. De flesta forskare håller inte med om patogenesen för ACTH-beroende till icke-beroende övergång. Det har bekräftats att AIMAH kan orsakas av andra faktorer än ACTH. Det har visat sig att onormalt uttryck av gastrisk hämmande peptid (GIP), arginin vasopressin (AVP) och β2-adrenerg receptor i binjurarna kan orsaka AIMAH.
patogen
Orsak till sjukdom
Orsaken till denna sjukdom är inte klar. De flesta forskare håller inte med om patogenesen för ACTH-beroende till icke-beroende övergång. Det har bekräftats att AIMAH kan orsakas av andra faktorer än ACTH. Det har visat sig att onormalt uttryck av gastrisk hämmande peptid (GIP), arginin vasopressin (AVP) och β2-adrenerg receptor i binjurarna kan orsaka AIMAH.
(1) Orsaker till sjukdomen
Nästan alla CYP21-mutationer är resultatet av rekombination mellan CYP21 och CYP21P (ojämnt utbyte eller omvandling). Cirka 20% av de mutanta allelerna har borttagningsmutationer. Cirka 75% av de mutanta allelerna är resultatet av genomvandling. Hos 32% av patienterna med saltförlust finns det en stor deletion eller mutation av fragment i en allel, och 56% av punktmutationerna i intron 2 på en allel orsakar RNA-skarvningsavvikelser. Dessa mutationer bekräftades in vitro för att helt eller nästan helt förlora 21-hydroxylasaktivitet. I den enkla hantypen är den vanligaste mutanta allelen (35%) substitutionsmutationen av aminosyrakodon 172 (Ile blir Asn) och behåller endast 2% till 11% av aktiviteten för normalt 21-hydroxylas. Den vanligaste (39%) mutationen i den icke-klassiska typen är mutationen av aminosyra 281 (Val blir Leu). Det finns en hög korrelation mellan genotyp och fenotyp, därför kan DNA-analys förutsäga enzymaktivitet i viss utsträckning och sedan förutsäga kliniska manifestationer.
(två) patogenes
Adrenal syntes av 3 steroider: 1 glukokortikoid (kortisol är den viktigaste); 2 mineralokortikoid (aldosteron är den viktigaste); 3 androgen. Kortisolutsöndring har en cirkadisk rytm, vilket är avgörande i stresssituationer; bristen orsakar binjurskris inklusive hypotension och hypoglykemi, vilket kan leda till dödsfall om den inte behandlas i tid. Överdriven produktion av binjurens androgen kan leda till intrauterin maskulinisering. Kvinnliga spädbarn har könsdelade missbildningar vid födseln och binjurarna förekommer för tidigt hos äldre män och kvinnor. Adrenal- och gonad-androgenproduktionsstörningar kan leda till manlig maskulinisering och brist på pubertetsutveckling. I CAH minskar steroidsyntasaktiviteten i varierande grad, vilket leder till onormal utsöndring av glukokortikoider, mineralokortikoider och könshormoner, vilket resulterar i varierande grad av kliniska manifestationer. Graden av minskning av enzymaktivitet och klinisk fenotyp bestäms av mutationens svårighet och mutationstyp. För att bättre förstå de kliniska manifestationerna av CAH är det nödvändigt att kort förstå de biokemiska och relaterade generna hos adrenokortikala steroidhormoner.
1. P450SCC-genen (CYP11A) är en 20 kb enkel gen lokaliserad på den långa armen i kromosom 15 (15q23-24). Uttryckt i alla steroidceller.
2,3 ß-HSD (3p-hydroxysteroid Dehydrogenas II, 3P-hydroxysteroid dehydrogenase II). Detta mikrosomala hydroxysteroiddehydrogenas binder till membranet och är associerat med den släta endoplasmatiska retikulum. Det katalyserar omvandlingen av hydroxylgruppen av kolatom 3 till en ketogrupp och isomeriseringen av en dubbelbindning från B-ringen (delta5-steroid) till A-ringen (delta4-steroiden). Det verkar på fyra substrat, pregnenolon omvandlas till progesteron, 17a-hydroxipregnenolon omvandlas till 17a-hydroxyprogesteron och dehydroepiandrosteron (DHEA) omvandlas till androstendion, androstenedion Förvandlades till testosteron. Det finns två olika isozymer: typ II är aktiv i binjurarna och gonaderna, och typ I är aktiv i andra vävnader (hud, morkaka, bröst, etc.). 3P-HSD-genen (HSDp1 och HSDp2) har 93% homologi och är belägen på kromosom 1 (1p13.1).
3. P450C17 (17a-hydroxylas / 17,20 lyas). P450C17 är ett mikrosomalt enzym som binder till den släta endoplasmiska retikulum. Två olika och helt oberoende reaktioner katalyseras: 17a-hydroxylas och 17,20 lyasreaktion. Genom 17a-hydroxylering omvandlas pregnenolon till 17a-hydroxypregnenolon och progesteron omvandlas till 17a-hydroxyprogesteron. Dessa två substrat klyvs av C17- och 20 kolkedjor för att bilda dehydroepiandrosteron respektive androstendion. Genen som kodar för detta enzym är en enda gen (CYP17) lokaliserad på kromosom 10 (10q24.3). När P450C17 är fullständigt bristfällig (till exempel kulband) kan aldosteron syntetiseras, men kortisol och könshormoner kan inte syntetiseras. Om endast 17a-hydroxylasaktivitet finns, kan kortisol syntetiseras, och könshormoner måste förlita sig på två aktiviteter, 17a-hydroxylas och 17,20 lyasaktivitet. Till exempel, före puberteten, är syntesen av binjurecortisol normal, men det finns ingen syntes av könshormoner, vilket indikerar 17a-hydroxylasaktivitet men ingen 17,20 lyasaktivitet.
4. P450C21 (21-hydroxylas). P450C21 är också bundet till den släta endoplasmatiska retikulum och tävlar faktiskt med P450C17 för elektroner härledda från membranbundet P450-reduktas. Den omvandlar progesteron och 17a-hydroxiprogesteron till 11-deoxykortikosteron (DOC) respektive 11-deoxycortisol. Två CYP21-gener är lokaliserade på kromosom 6 (6p21.3), mitt i humant leukocytantigen (HLA), mellan HLA-B och HLA-DR. CYP21-genen kodar för ett biologiskt aktivt enzym. Pseudogenet kallas CYP21P. CYP21P delar mer än 93% homologi med CYP21, men på grund av förekomsten av några skadliga mutationer i CYP21P, transkriberar inte denna gen mRNA för P450C21. Det är just på grund av den höga homologin mellan CYP21P- och CYP212-generna som genöverföring sker, vilket också är en anledning till den höga förekomsten av CYP21-genmutation.
5. P450C11P (C11p-hydroxylas) I binjurarna är den aktiv, främst involverad i syntesen av kortisol. Beläget i det mitokondriella inre membranet omvandlar det mitokondriella inre membranet 11-deoxykortisol till kortisol och 11-deoxykortikosteron till kortikosteron. Dess kodande gen är belägen på kromosom 8 (8q 21-22).
Mutationer i de ovannämnda generna som kodar för steroidhormon och hormonsyntesstörningar leder till CAH. Defekter i CYP21 och CYP11β orsakar maskulinisering hos kvinnor, medan HSD3β2, CYP17 och STAR-defekter orsakar androgensyntesstörningar, vilket resulterar i manlig maskulinisering. Vissa typer av HSD3β2-brist kan orsaka mild maskulinisering hos kvinnor.
Gonaderna och binjurarna har samma steroidogena vägar, därför orsakas vissa kliniska manifestationer av onormal steroidsyntes i gonaderna, men inte av abnormaliteter i binjureshormoner. Under fosterperioden beror nedbrytningen av Miao-rörstrukturen på närvaron av icke-steroida substanser producerade av testiklarna, Miao-rörinhibitorn. Därför kommer ett foster utan testikel att ha en normal kvinnlig inre könsanatomi oavsett androgennivå. Foster med normala testiklar, oavsett androgennivå, kommer Müller rörstruktur inte att utvecklas.
Undersöka
Kontroll
Relaterad inspektion
Seminal vesikelundersökning
[kliniska manifestationer]
Ökad ACTH-utsöndring orsakar bilateral binjurahyperplasi. Det hyperplastiska cortexet fortsätter att syntetisera androgen och hypertensiva mineralkortikosteroider i stora mängder. Avsaknaden av 20-22 kolkedjeenzymer leder till sällsynta medfödda fett binjurahyperplasi, ofta med fullständiga barriärer för steroidogenes. Om det inte finns tillräckligt med ersättningsterapi, kommer barnet att dö tidigt.
Bristen på 3P-hydroxysteroid dehydrogenasisomeras leder till syntetiska barriärer mot progesteron, aldosteron och kortisol, och dehydroepiandrosteron är överproducerat. Detta ovanliga syndrom kännetecknas av hypotoni, hypoglykemi och manlig ledighet. Sexuell deformitet. Kvinnor är ovanliga håriga och har varierande melanin. Otillräcklig eller brist på 21-hydroxylas kan inte konvertera 17-karboxiprogesteron till kortisol, den vanligaste bristen är två former: (1) en mängd natrium, aldosteron låg eller brist; (1) vanligare Den icke-natriumtypen, hårig, maskulin, hypotension och pigmentering är vanliga.
17a-hydroxylasbrist, oftast sett hos kvinnliga patienter, vissa till vuxen ålder med låga nivåer av kortisol, ACTH-kompensatorisk ökning. Primär amenoré, sexuellt naiv, få manliga pseudohermaphroditism. Överdriven utsöndring av saltkortikosteroider orsakar hypertoni, främst på grund av ökad 11-deoxykortikosteron.
11p-hydroxylasbrist hindrade bildningen av kortisol och kortikosteron, frisättningen av ACTH var för hög, vilket resulterade i djup melaninavsättning, högt blodtryck på grund av överdriven utsöndring av 11-deoxykortikosteron, inga uppenbara avvikelser.
Brist på 18-hydroxysteroiddehydrogenas, sällsynt vid hudsjukdom, orsakas av det specifika blocket i det sista steget av aldosteronbiosyntes. Därför patienter med mer förlust av natrium i urinen, vilket orsakar uttorkning och hypotoni.
Efter puberteten hittas sällan maskulina manifestationer som hårig och amenoré, och maskulinitet inträffar av en slump i medelåldern. Denna förvärvade avvikelse hos det binära milda enzymet kallas godartad maskulinisering av binjurebarken.
De nyfödda könsorganen har svåra hypospadier och kryptorchidism. Pojken är oftast normal vid födseln. Det finns överdrivet androgen i fostret i livmodern, så det finns uppenbar abnormitet.
Obehandlade patienter utvecklar hårig, muskulös, amenoré och bröstutveckling. Fortplantningsorganen hos manliga patienter är ovanligt stora. Överdriven androgen hämmar utsöndring av gonadotropiner och orsakar testikelatrofi. I extremt sällsynta fall ökar och förstärker testiklarna hyperplastiska binjuriska kortikala rester i testiklarna, och de flesta patienter har ingen sperma efter puberteten. På grund av adrenal hyperplasi är höjden hos patienten stigande vid 3 till 8 år gammal, vilket är mycket högre än för barn i samma ålder. Cirka 9 till 10 år gammal orsakar överdriven androgen tidig fusion av epifysen, vilket får tillväxten att avbryta, och patienten är kortare efter vuxen ålder. Både män och kvinnor har provocerande beteende och ökade sexuella önskningar, och sociala problem och disciplinära problem är särskilt framträdande hos vissa pojkar.
[Hjälpkontroll]
Nivån av urin 17-ketosteroider är högre än vid normal ålder av samma kön. Tidig ökning av progesteronnivåerna i urinen (som är mer känslig än nivån av urin 17-KS, eftersom progesteron är en föregångare för androgen), förhöjda blodnivåer av 17-hydroxyprogesteron är de mest känsliga indikatorerna för barn Kromosomkontrollen är normal. Röntgenundersökning hittar tidig benålder. Cystografi i sidled i urinröret visar vagina, urinrör och urinblåsa. En mycket hyperplastisk binjurar kan ses på CT-skanningen. Urinröret kan se vagina som öppnas mot den bakre väggen i urinröret, och kan också komma in i vagina och se livmodern.
Diagnos
Differensdiagnos
Många medfödda missbildningar som påverkar yttre könsutveckling liknar binjurens syndrom, inklusive:
(1) allvarliga hypospadi och kryptorchidism;
(2) Icke-binjurisk pseudo-hermafroditism för kvinnor (på grund av överdriven androgen- eller progesteronupptagning under graviditet);
(3) manlig pseudohermaphroditism;
(4) Sann hermafroditism, dessa barn har inte några hormonella avvikelser, benålder och mognad.
