การผ่าตัดมะเร็งส่วนปลาย

ปัจจุบันการรักษามะเร็งปลายมีพื้นฐานมาจากวิธีการผ่าตัดที่ครอบคลุม นักวิชาการส่วนใหญ่สนับสนุนว่าการได้รับรังสีในระดับปานกลาง (30 ~ 45Gy) ก่อนการผ่าตัดโดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงกว้างของการบุกรุกเนื้องอกอาจลดขอบเขตของรอยโรคหรือ จำกัด มากขึ้นไม่เพียง แต่สามารถเพิ่มโอกาสในการผ่าตัดด้วยการผ่าตัดได้ การแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งระหว่างการผ่าตัด การรักษาด้วยรังสีหลังผ่าตัดสามารถให้กับผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับการผ่าตัดที่รุนแรงหรือการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองในช่องอกและไม่สามารถลบออกได้อย่างสมบูรณ์ เคมีบำบัดแบบเสริมได้รับเป็นประจำหลังการผ่าตัด การรักษาโรค: มะเร็งปอดเซลล์ขนาดเล็ก ตัวชี้วัด 1. มะเร็งปอดนั้นสามารถผ่าตัดได้ 2. หลังจากการรักษาด้วยรังสีแผลจะลดลงหรือถูก จำกัด อย่างมีนัยสำคัญและคาดว่าจะสามารถลบออกได้ 3. พยาธิสภาพก่อนการผ่าตัดได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปอดเซลล์เล็ก ๆ ที่มีแผล จำกัด การรักษาด้วยการผ่าตัดอาจได้รับการพิจารณาหลังจาก 1 ถึง 2 หลักสูตรของเคมีบำบัด neoadjuvant ข้อห้าม 1. ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวอย่างรุนแรงหรือโรคอวัยวะอื่น ๆ ที่ไม่สามารถทนต่อการผ่าตัด 2. Brachial plexus ภูมิภาค paravertebral (โดยเฉพาะ intervertebral foramen), vertebral bodies หรือ lamina ได้รับผลกระทบอย่างกว้างขวาง 3. เนื้องอกมีการแพร่กระจายที่ห่างไกล 4. ผู้ป่วยที่มีเนื้องอกบุกอย่างรุนแรงและกลุ่มอาการของโรค Vena Cava การเตรียมก่อนการผ่าตัด 1. เตรียมความพร้อมสำหรับมะเร็งปอดทั่วไปก่อนการผ่าตัด 2. สงสัยว่าหลอดเลือด subclavian อาจมีส่วนร่วมในการกำจัดหลอดเลือดเตรียมหลอดเลือดเทียมและแผ่นปิด ขั้นตอนการผ่าตัด 1. วิธีโปสเตอร์ (การผ่าตัด Paulson) รับตำแหน่งด้านข้างด้านที่ได้รับผลกระทบจะสูงขึ้นและแขนส่วนบนของด้านที่ได้รับผลกระทบขยายไปถึงด้านหน้าของศีรษะและได้รับการแก้ไขเผยให้เห็นบริเวณรักแร้และไหล่ ฆ่าเชื้อในเขตข้อมูลจากรากถึงคอลงไปที่ซี่โครงซี่โครง, ด้านหน้าไปด้านหน้าของกึ่งกลาง, กลับไปที่ด้านข้างของไหล่ ใช้รอยแผลเอียงด้านข้างแบบยื่นออกไปโดยให้ขอบด้านหลังขนานกับกระดูกสะบักจนถึงระดับกระดูกสะบักและ 2 ข้างไปถึงกระดูกสะบักส่วนล่างเพื่อหยุดที่ด้านหน้าบรรทัด กล้ามเนื้อ trapezius และ latissimus dorsi นั้นถูกแยกและตัดและกล้ามเนื้อ serratus จะถูกตัดที่กระดูกซี่โครงสูงโดยเฉพาะอย่างยิ่งจุดยึดติดของซี่โครงที่สองและกล้ามเนื้อ rhomboid หดกระดูกสะบักและสะบักทรวงอกส่วนบนตัด seriorus ด้านหลังจากจุดยึดที่ 2 ถึง 5 ของกระดูกซี่โครงแล้วแยกออกไปด้านข้างเพื่อใช้งาน จากส่วนล่างของกระดูกซี่โครงที่วางแผนไว้เพื่อเข้าสู่โพรงเยื่อหุ้มปอดตัวอย่างเช่นซี่โครงที่สามถูกบุกรุกและแผลจะอยู่ที่ขอบบนของซี่โครงที่ห้าถ้าซี่โครงแรกและซี่ที่สองถูกเอาออกขอบด้านบนของซี่โครงที่สามควรถูกใส่เข้าไปในหน้าอก มือถูกแทรกเข้าไปในโพรงทรวงอกเพื่อสำรวจเนื้องอกเพื่อกำหนดขอบเขตของเนื้องอกการมีหรือไม่มีการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลือง hilar และ mediastinal ขอบเขตของผนังหน้าอกและการมีส่วนร่วมของร่างกายกระดูกสันหลัง ฯลฯ เพื่อตรวจสอบว่าการผ่าตัดที่รุนแรงสามารถทำได้ distractor ซี่โครงถูกวางไว้ระหว่างกระดูกสะบักและกระดูกซี่โครงที่สามหรือสี่และการแยกทางกายวิภาคสามารถแบ่งออกเป็นสามขั้นตอน: ส่วนหน้าส่วนบนและส่วนหลัง กายวิภาคศาสตร์ล่วงหน้า: ตัดซี่โครงที่สามและสองและหลอดเลือดระหว่างซี่โครงเส้นประสาทกล้ามเนื้อระหว่างซี่โครงด้านหน้าขอบเขตอย่างน้อย 5 ซม. จากเนื้องอกหลังจากยืนยันหลอดเลือดดำ subclavian กระดูกซี่โครงแรกถูกผ่าไปข้างหน้าโดยใช้กรรไกรซี่โครงแรก หรือลวดเลื่อยตัดการเชื่อมต่อซี่โครงแรก กายวิภาคศาสตร์ตอนบน: กระดูกซี่โครงแรกถูกดึงลงมาเพื่อเผยให้เห็นจุดที่แนบมาของกล้ามเนื้อย้วยด้านหน้าไปที่โหนกแรกมุมซี่โครงด้านหน้าคือหลอดเลือดดำ subclavian และด้านหลังเป็นหลอดเลือดแดง subclavian กล้ามเนื้อย้วยด้านหน้าถูกตัดและผ่าแขนงหน้าอกถูกตัดไปข้างหลังและกล้ามเนื้อย้วยกลางถูกตัดจากจุดยึดแรกของซี่โครงแรกระหว่างโหนกซี่โครงแรกและร่องหลอดเลือด subclavian ด้านหลังกายวิภาคของสนามผ่าตัด: มือถูกเจาะเข้าไปในโพรงทรวงอกและซี่โครงแรกถูกตัดจากคอซี่โครงหรือสิ่งที่แนบมากับกระบวนการตามขวางของร่างกายกระดูกสันหลังซี่โครงแรกถูกดึงลงและกระดูกซี่โครงที่สองถูกตัดและซี่โครงที่สองและสามจะถูกตัด ดำเนินการต่อไปที่จะตัดลงหดกล้ามเนื้อกระดูกสันหลังศักดิ์สิทธิ์ตัดออกจากซี่โครงซี่โครงนิวเคลียสตามขวางหรือกำหนดขอบเขตของกระบวนการตามขวางหรือการผ่าตัดร่างกายกระดูกสันหลังตามการบุกรุกของเนื้องอก กายวิภาคด้านหลังของสนามผ่าตัดยังสามารถทำได้จากล่างขึ้นบนนั่นคือซี่โครงที่ 3, 2 และ 1 จะถูกตัดตามลำดับ เนื้องอกที่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดดำ subclavian หรือสกุลสามารถแยกออกจากกัน, เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดแดง subclavian สามารถแยกออกจากพื้นผิวเมมเบรนด้านนอกหรือการผ่าตัดและการสร้างใหม่ในท้องถิ่น (end end anastomosis หรือแทรกแซงเส้นเลือดเทียม) หากจำเป็นสามารถแยกหลอดเลือดแดง subclavian รวมถึงหลอดเลือดแดงเต้านมภายในคอต่อมไทรอยด์และหลอดเลือดแดงกระดูกสันหลังได้ เมื่อเนื้องอกเกี่ยวข้องกับร่างกายของกระดูกสันหลังมันสามารถถูกแยกออกและเอาออกโดยใช้วิธีหลอกหลอกของเนื้องอกการบุกรุกของกระดูกสามารถลบออกได้อย่างระมัดระวังการกำจัดของร่างกายกระดูกสันหลังที่ได้รับผลกระทบ 1/4 ไม่ส่งผลกระทบต่อความมั่นคงของกระดูกสันหลัง หากก่อนการผ่าตัด CT และ myelography แสดงให้เห็นว่าร่างกายของกระดูกสันหลังถูกทำลายไปยังพื้นที่เกี่ยวกับผิวหนัง (ระยะ III) โดยทั่วไปไม่สามารถผ่าตัดได้ถ้าเนื้องอกถูกกักอยู่ในร่างกายของกระดูกสันหลังอาจมีการรักษาด้วยการผ่าตัดแบบเลือกเพื่อชะลอหรือป้องกันการกดทับเส้นประสาทไขสันหลัง ณ จุดนี้ผนังหน้าอกไม่มีอิสระยกเว้นส่วนที่เชื่อมต่อกับเนื้องอก ตามที่ระบุไว้ในมะเร็งปอดขอบเขตของการผ่าตัดปอดถูกกำหนดโดยมะเร็งปอดการผ่าตัดส่วนใหญ่ของปอดจะดำเนินการและต่อมน้ำเหลือง hilar และ mediastinal จะถูกลบออก มีการวางท่อระบายหน้าอกสองท่อไว้เป็นประจำ ข้อบกพร่องที่ผนังหน้าอกได้รับการปฏิบัติตามความเหมาะสมและกล้ามเนื้อหลัง serratus และกล้ามเนื้อหลังมักจะเย็บแผล หากมีการลบมากกว่า 3 ซี่โครงและผนังหน้าอกใหญ่ควรใช้วัสดุเทียมเพื่อซ่อมแซมข้อบกพร่องตามความเหมาะสม 2. วิธี Trans-cervical (ขั้นตอน Dartevelle) ใช้ตำแหน่งหงายหมอนนุ่มบนไหล่และแผ่นหลังเพื่อเอียงศีรษะและลำคอหัวลำเอียงไปทางด้านสุขภาพและแขนขาของด้านที่ได้รับผลกระทบถูกลักพาตัวไป ด้านการฆ่าเชื้อโรคตั้งแต่ mastoid จนถึง xiphoid plane, อยู่ตรงกลางถึง medial จนถึงกระดูกไหปลาร้า contralateral และด้านข้างถึง midline แผลที่คอรูปตัว "L" ถูกนำมาใช้ครั้งแรกตามแนวชายแดนด้านหน้าของกล้ามเนื้อ sternocleidomastoid และหันใต้กระดูกไหปลาร้าให้อยู่ในระดับของร่องกล้ามเนื้อทรวงอก ipsilateral ทรวงอก หลังจากตัดผิวหนังให้แยกด้วยมีดไฟฟ้า ปลาย sternalocleidomastoid ของกล้ามเนื้อถูกตัดออกและปลาย clavicular และปลายด้านบนของกล้ามเนื้อใหญ่ pectoralis ถูกลบออกจากกระดูกไหปลาร้าและเปิด flap musculocutaneous เพื่อเปิดคอและคอและหน้าอก ช่องท้องด้านล่างของกระดูกสะบักถูกตัดออกแผ่นไขมันของกล้ามเนื้อย้วยและต่อมน้ำเหลืองข้างในนั้นจะถูกลบออกและกล้ามเนื้อกระดูกหน้าอกต่อมไทรอยด์และกล้ามเนื้อกระดูก Sternohyoid จะถูกลบออกศัลยแพทย์จะสำรวจ mediastinum ipsilateral ระดับมือ จากนั้นให้ลบ 1/2 ของกระดูกไหปลาร้าออก หลอดเลือดดำคอถูกตัดครั้งแรกและจากนั้นตัดไปที่กิ่งก้านของ subclavian veins และท่อทรวงอกจะต้องถูกมัดไว้ทางด้านซ้าย การตัดหลอดเลือดดำภายใน, หลอดเลือดดำภายนอกและหลอดเลือดดำส่วนปลายจะเป็นประโยชน์ในการเปิดเผยการบรรจบกันของหลอดเลือดดำ innominate หลอดเลือดดำภายในสามารถนำมาใช้เพื่อเพิ่มหลอดเลือดดำ subclavian ถ้าเนื้องอก subclavian ถูกรุกรานโดยตรง หลอดเลือดดำยังสามารถได้รับการพิจารณาสำหรับการกำจัด ที่ซี่โครงแรกของกล้ามเนื้อเฉียงเฉียงระดับไฟฟ้าตัดกล้ามเนื้อย้วยหน้าและถ้าเนื้องอกบุกรุกส่วนบนของกล้ามเนื้อมันก็จะถูกตัดที่จุดที่แนบมาของปากมดลูก 3 กับกระดูกสันหลังส่วนคอของร่างกาย ให้ความสนใจกับตำแหน่งของเส้นประสาท phrenic ก่อนที่จะรักษากล้ามเนื้อย้วยด้านหน้าเพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายที่ไม่จำเป็นและส่งผลกระทบต่อการกู้คืนหลังการผ่าตัด แยกของหลอดเลือดแดง subclavian: สาขาของหลอดเลือดแดง subclavian ถูกตัดเพื่อเพิ่มความคล่องตัวของมันหลอดเลือดแดงกระดูกสันหลังสามารถตัดการเชื่อมต่อเฉพาะเมื่อมันถูกละเมิดหรือหากไม่มีโรคอุดกั้นที่ชัดเจนโดยอัลตราซาวด์ Doppler ก่อนการผ่าตัด เนื้องอกติดอยู่กับหลอดเลือดแดง subclavian และสามารถผ่าใต้ Adventitia หากผนังหลอดเลือดถูกบุกเข้าหลอดเลือดแดง subclavian บางส่วนควรถูกเอาออกหลังจากควบคุมปลายปลายและปลาย proximal การ revascularization หลังจากการผ่าตัดเนื้องอกมักจะเป็นอิสระ จุดสิ้นสุดของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดแดง subclavian จะถูกตัดที่ส่วนท้ายของปลายตัดนอกจากนี้ยังสามารถใช้พื้นที่ intervascular PTFE ขนาด 6mm หรือ 8 มม. เนื้องอกที่บุกรุกเข้ามาในกล้ามเนื้อกลางถูกตัดออกที่ตำแหน่งที่แนบมาหรือตำแหน่งที่สูงของซี่โครงแรกโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเนื้องอกบุกรุกส่วนตรงกลางของภูมิภาคทรวงอกตอนบนจุดที่แนบมาของก้อนหลังของปากมดลูก 2 ถึงกระดูกสันหลังของร่างกายปากมดลูก รากประสาทคอ 8 และทรวงอก 1 นั้นสามารถระบุได้ง่ายและแยกออกจากด้านนอกไปสู่ด้านในไปสู่ช่องท้องแขนรวม กล้ามเนื้อกระดูกสันหลังด้านหน้า, ห่วงโซ่ความเห็นอกเห็นใจและปมประสาท stellate ถูกตัดในด้านหน้าของคอ 7 ถึงหน้าอก 1 ร่างกายของกระดูกสันหลังเพื่อให้วัตถุประสงค์ของการตรวจสอบทางเนื้องอกของการระบายน้ำเหลืองหลักของช่องอกทรวงอกบนสามารถทำได้และ intervertebral foramen สามารถแสดงได้ดี ทรวงอก 1 เส้นประสาทถูกตัดออกที่ด้านข้างของ intervertebral foramen ใกล้กับเนื้องอกและบางครั้งเนื้องอกเกี่ยวข้องกับระนาบที่สูงขึ้นของ brachial plexus โดยทั่วไปแล้วรากประสาทของเครื่องบินเหนือหน้าอก 1 ไม่จำเป็นต้องถูกเอาออกเพื่อให้บรรลุ brachial plexus ควรใช้ความระมัดระวังเพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อเส้นประสาทตาและทรวงอกและทรวงอกเพื่อหลีกเลี่ยง pterygopalatine หลังการผ่าตัด ดำเนินการกำจัดผนังหน้าอกต่อไปจนเสร็จสิ้นซี่โครงแรกจะถูกตัดออกจากกระดูกซี่โครงและทางแยกกระดูกอ่อนซี่โครงที่สองจะถูกตัดจากตรงกลางของซี่โครงซี่โครงซี่ที่สามจะถูกตัดออกไปตามขอบด้านบนของมุมกระดูกซี่โครง กระบวนการตามแนวขวางของร่างกายกระดูกสันหลังหักและเนื้องอกและกลีบด้านบนจะถูกลบออกในชิ้นเดียว โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องเพิ่มทรวงอกด้านหลังและ lobectomy ด้านบนและการผ่าตัดผนังทรวงอกของซี่โครงที่หนึ่งถึงสี่สามารถทำได้โดยการผ่าตัดที่ปากมดลูกด้านหน้าโดยลำพัง วางท่อระบายน้ำทรวงอกปิดบนและแผลที่คอวางอยู่บนผิวหนังหรือท่อน้ำยางตามความเหมาะสมหลังจากเย็บ sternocleidomastoid กล้ามเนื้อเย็บแผลที่คอถูกปิดโดยเย็บสองชั้น โรคแทรกซ้อน หลังจากการกำจัดของมะเร็งปลาย, นอกเหนือไปจากภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยหลังจาก pneumonectomy เช่นการตกเลือด, hemothorax, การติดเชื้อในปอด, ทวารหลอดลมและ empyema, ภาวะแทรกซ้อนต่อไปนี้อาจเกิดขึ้น: 1 การผ่าตัดของเส้นประสาทที่เห็นอกเห็นใจ หลังจากโซ่และปมประสาท stellate ผู้ป่วยพัฒนาโรค Horner รอง 2 หลังจากรากประสาทปากมดลูกที่ 8 และรากประสาททรวงอกที่ 1 ถูกตัดออกการกระจายของความผิดปกติทางประสาทสัมผัสที่เกิดขึ้น แต่ไม่ได้ส่งผลกระทบต่อฟังก์ชั่นมอเตอร์ 3 ทำลายความเสียหาย หากไม่ได้รับการรักษาในเวลาอาจเกิดการรั่วไหลของน้ำไขสันหลังและการติดเชื้ออาจมีผลกระทบร้ายแรง