การสำรวจพาราไทรอยด์, การผ่าตัดต่อมพาราไทรอยด์ (primary hyperthyroidism)

การรักษาโรค: hypercalcemia hyperthyroidism ตัวชี้วัด Parathyroidectomy ใช้ได้กับ: 1. Hypercalcemia, B- อัลตราซาวนด์, การสแกน radionuclide, angiography เลือก CT, การเลือกตัวอย่างเลือดหลอดเลือดดำหลอดเลือดดำเลือก jugular หลอดเลือดดำเพื่อกำหนดความเข้มข้นของ PTH ผู้ป่วยที่มีผลการวิจัยในเชิงบวก 2. hyperparathyroidism หลักส่วนใหญ่ adenoma (ประมาณ 80%) ตามด้วยพาราไทรอยด์ hyperplasia และมะเร็งพาราไธรอยด์คิดเป็นเพียง 1% ผู้ป่วยที่มีอาการ hypercalcemia และความผิดปกติของระบบย่อยอาหาร, ระบบทางเดินปัสสาวะหรือระบบกล้ามเนื้อและกระดูกเช่นซี่โครง, กระดูกสันหลัง, ความผิดปกติของกระดูกสะโพก, การแตกหักทางพยาธิวิทยาหรือปวดกระดูกอย่างรุนแรง ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น MEA-I (กลุ่มอาการของเวอร์เนอร์รวมถึง gastrinoma, ต่อมใต้สมอง adenoma กับพาราไธรอยด์ adenoma, carcinoid ระบบทางเดินอาหาร) หรือ MEA-II (ดาวน์ซินโดรมรวมถึง pheochromocytoma, ไทรอยด์ไขกระดูก ผู้ป่วยเนื้องอกมะเร็งที่มีภาวะ hyperparathyroidism) ตามการวัดฟังก์ชั่นพาราไธรอยด์และการวินิจฉัยของพาราไทรอยด์ hyperplasia หรือเนื้องอกขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของต่อมพาราไธรอยด์เป็นมากกว่า 1 ถึง 2 ซม. 3. ภาวะไตวายเรื้อรังหรือภาวะไตวาย hyperparathyroidism รองผู้ป่วยที่ต้องทำการปลูกถ่ายไตควรจะเป็นผลรวมย่อยของผลรวมย่อยในการปลูกถ่ายไต ความสำคัญคือการบรรเทาการฟื้นตัวของการทำงานของไตเนื่องจาก hypercalcemia ที่เกิดจาก hyperparathyroidism ภายในไม่กี่เดือนหรือปีหลังจากการปลูกถ่ายไต 4. ผู้ป่วยที่มีการอุดตันของ osteoinflammation fibrotic, การตรวจทางห้องปฏิบัติการของต่อมพาราไทรอยด์มากเกินไปต่อปัจจัยกระตุ้น, ต่อมค่อยๆพัฒนาจาก hyperplasia ไปเป็น adenoma, แสดงให้เห็นว่าการหลั่งอิสระนำไปสู่การเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในระดับแคลเซียมในเลือด อาการปวดกระดูกอย่างรุนแรงมี osteitis fibrocystic โปรเกรสซีฟและไม่มีการปรับปรุงหลังจากการรักษาพยาบาลหลังจาก parathyroidectomy ผลรวมย่อยอาการข้างต้นอาจบรรเทา 5. มะเร็งพาราไธรอยด์มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองและไม่มีการแพร่กระจายไปไกล ข้อห้าม 1. สภาพมีความก้าวหน้าไปสู่ขั้นสูงและรวมกับภาวะไตวาย 2. มะเร็งพาราไธรอยด์ได้เกิดขึ้นในการแพร่กระจายที่ห่างไกลเช่นปอดตับและกระดูก การเตรียมก่อนการผ่าตัด 1. ตรวจ B-ultrasound ตรวจ CT และกำหนดตำแหน่งของ adrenoma พาราไธรอยด์ การถ่ายภาพรังสีหลอดเลือดแดงใต้ผิวหนัง subclavian, angiography mediastinal ตอนบนหรือการสแกน radionuclide เสมหะ - เสมหะและการถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก (MRI) ได้ดำเนินการเพื่อตรวจสอบต่อมพาราไทรอยด์ที่อยู่เบื้องหลังต่อมไทรอยด์ เมื่อการตรวจอัลตร้าซาวด์หายากการตรวจอัลตร้าซาวด์พาราไทรอยด์ส่องกล้องส่องเฉพาะที่การแปลของ transesophage สามารถทำได้ อัลตร้าซาวด์ถูกส่งไปยังผนังหลอดอาหารโดยกระเพาะปัสสาวะซึ่งวางอยู่รอบ ๆ เซ็นเซอร์ซึ่งจะปรากฏเป็นแผลที่มีเสียงต่ำที่ต่อมพาราไทรอยด์ 2. การรักษา hypercalcemia ที่เกิดจากความไวของกล้ามเนื้อหัวใจเพิ่มขึ้น ผู้ที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะควรได้รับการรักษาก่อนการผ่าตัด ปรับความไม่สมดุลของของเหลวในร่างกาย แอพลิเคชันที่เหมาะสมของ corticosteroids ลดแคลเซียมในเลือด จำเป็นต้องมีการใช้ Hemofiltration ในผู้ป่วยที่มีภาวะ hypercalcemia รุนแรง 3. การผ่าตัดพาราไธรอยด์นั้นต้องใช้คีมหนีบมีด, กรรไกร, มีดและอื่น ๆ เพื่อช่วยในการผ่าหลอดเลือดและเนื้อเยื่ออื่น ๆ รอบต่อม ขั้นตอนการผ่าตัด 1. แผลผ่าตัดด้วย thyroidectomy 2. หลังจากแยกพนังภายใต้ชั้นกล้ามเนื้อ platysma เส้นสีขาวของคอจะถูกตัดผ่านกึ่งกลางและกลุ่มกล้ามเนื้อใต้ลิ้นจะถูกดึงไปด้านข้าง หากคอของผู้ป่วยสั้นและหนากล้ามเนื้อสามารถทำการตัดต่อได้ตามความเหมาะสมซึ่งจะเป็นประโยชน์ต่อการเปิดเผยต่อมไทรอยด์และต่อมพาราไทรอยด์ 3. ฟรีด้านหนึ่งของใบไทรอยด์จากนั้นสำรวจด้านอื่น ๆ ของต่อมตามความเหมาะสม ligation และตัดหลอดเลือดดำของต่อมไทรอยด์ 4. สอดสายที่ไม่ดูดซับหนาลงตรงกลางใบต่อมไทรอยด์แล้วดึงใบต่อมเข้าด้านในเพื่อเริ่มการสำรวจต่อมพาราไทรอยด์ 5. ในระหว่างกระบวนการสำรวจควรรักษาเขตการผ่าตัดโดยไม่ให้เลือดและแยกออกอย่างระมัดระวังเพื่อทำให้โครงสร้างชัดเจน มันสามารถแยกได้จากต่อมไทรอยด์ล่างลงในต่อมไทรอยด์ โดยทั่วไปด้านหลังของพูด้านขวาของต่อมไทรอยด์จะถูกสำรวจเป็นครั้งแรกเนื่องจาก adenomas ส่วนใหญ่เกิดขึ้นในต่อมพาราไทรอยด์ที่ด้านขวาล่างเริ่มต้นจากสาขาของต่อมไทรอยด์ที่ด้อยกว่า ด้านหน้า เพราะมันอยู่ใกล้กับเส้นประสาทจึงเป็นการดีที่สุดที่จะระบุเส้นประสาทก่อนที่จะเปิดเผยต่อม บางครั้งต่อมพาราไทรอยด์จะถูกฝังในเนื้อเยื่อของต่อมไทรอยด์ที่ต่ำกว่าบางครั้งในบริเวณใกล้เคียงของต่อมไทรอยด์ที่ด้อยกว่าเมื่อต่อมไทรอยด์ถูกดึงไปข้างหน้าต่อมไทรอยด์จะไม่เปลี่ยน 6. จากนั้นสำรวจด้านหลังของกลีบด้านขวาใกล้กับเสาด้านบนและด้านบนของต่อมไทรอยด์หลอดเลือดแดง ต่อมพาราไธรอยด์ส่วนบนนั้นมีค่าคงที่มากกว่าส่วนล่างและพบได้ง่ายกว่าโดยปกติจะอยู่ที่ขอบล่างของกระดูกอ่อนระหว่างต่อมไทรอยด์และแคปซูลและใกล้กับขอบด้านข้างด้านหลังของหลอดอาหาร เมื่อใบของต่อมไทรอยด์ถูกดึงไปข้างหน้าต่อมพาราไทรอยด์สีน้ำตาล - เหลืองเช่นถั่วจะปรากฏต่อหน้าต่อตาถ้าต่อมมีขนาดเล็กกว่าปกติเนื้องอกในระบบต่อมไทรอยด์ทำงานที่เกิดขึ้นในต่อมไทรอยด์ 7. ในที่สุดสำรวจเมดิแอสตินัมที่เหนือกว่าด้านหน้าใต้เสาล่างจนกระทั่งกระดูกอก เนื้อเยื่อพาราไธรอยด์นอกมดลูกใน mediastinum หลังสามารถพบเนื้อเยื่อพาราไธรอยด์เกาะเล็ก ๆ ในเนื้อเยื่อเกี่ยวพันและเนื้อเยื่อไขมันของคอในภูมิภาคนี้หรือสามารถพบได้ใน sulcus ของหลอดเลือดแดงปอดและเส้นเลือดแดงต่ำ ในระหว่างการสำรวจนิ้วจะถูกเจาะเข้าไปในหลอดลมหลัง mediastinal มันอาจสัมผัสก้อนที่ผิดปกติหากเนื้องอกมีการสำรวจก็สามารถเป็นอิสระยกขึ้นสู่แผลที่คอและหลอดเลือดของหัวขั้วจะ ligated ส่วนใหญ่มาจากต่อมไทรอยด์ส่วนล่าง 8. สำรวจบริเวณต่อมไทรอยด์และหลัง Mediastinum ในตำแหน่งปกติ เนื่องจากต่อมพาราไธรอยด์สามารถฝังในเนื้อเยื่อของต่อมไทรอยด์ผู้ปฏิบัติงานจะต้องให้ความสนใจกับด้านนอกของต่อมไทรอยด์ pseudocapsule ของคอและต่อมไทรอยด์ เมื่อทำการสำรวจส่วนนี้หลอกหลอกของต่อมไทรอยด์ (ชั้น tracheal ด้านหน้าของพังผืดลึกของคอ) ควรจะตัด 1 ซม. สูงกว่าต่อมไทรอยด์หลอดเลือดแดงล่างผู้ประกอบการสามารถใช้นิ้วมือของเขาในการสำรวจด้านหลังของพังผืดและสำรวจแยกต่างหาก 9. ต่อมพาราไธรอยด์นอกมดลูกอาจพบในหลอดอาหารหลอดลมในเมดิแอสตินัมด้านหน้าและด้านหลังในต่อมไทรอยด์และเนื้อเยื่อต่อมไทมัส มันเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องระบุต่อมไทรอยด์ผิดปกติในระหว่างการผ่าตัดอย่างถูกต้อง น้ำหนักตัวต่อมปกติ 35 ~ 40 มก., กำจัดไขมันโดยรอบ, ขนาดเฉลี่ย 5 × 3 × 2 มม., เส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 5 มม. พื้นผิวนุ่มและยืดหยุ่นบีบอัดและเรียบเนียน ต่อมผิดปกติสามารถเพิ่มได้ถึง 5 ~ 80 มม. น้ำหนัก 0.4 ~ 120 กรัมรูปร่างกลมกลมแข็งเข้มขึ้นไม่สามารถบีบอัดไขมันรอบตัวน้อยลงหรือน้อยลง บางครั้งมันก็ยากที่จะระบุต่อม hyperplasia หรือ adenoma ด้วยตาเปล่าหรือภายใต้กล้องจุลทรรศน์ เมื่อพบ adenomas พวกเขาควรจะแตกต่างจากถุงเล็ก ๆ ของต่อมไทรอยด์, adenomas ขนาดเล็กหรือต่อมน้ำเหลืองโต ดังนั้นการตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาควรทำในระหว่างการผ่าตัด หลังจากอะดีโนมาถูกแยกออกจากด้านหลังของต่อมไทรอยด์หัวขั้วของหลอดเลือดควรได้รับการมัดและตัดอย่างระมัดระวัง 10. สำหรับการสำรวจต่อมพาราไธรอยด์ของต่อมพาราไทรอยด์หลายคนผู้ป่วยที่มีต่อมพาราไธรอยด์ 4 คนควรได้รับการรักษาด้วย ในผู้ป่วยที่มีต่อมไร้ท่อ neoplasia ดาวน์ซินโดรมประเภทที่ 1 ถ้ามีเพียงหนึ่งต่อมที่ถูกค้นพบในระหว่างการผ่าตัดส่วนที่เหลือเป็นเรื่องปกติและสามต่อมกึ่งควรถูกลบออก เพราะส่วนที่เหลือของต่อมพาราไธรอยด์ยังคงเพิ่มขึ้นและ hyperparathyroidism กำเริบ ในระหว่างการผ่าตัดควรตรวจสอบต่อมพาราไทรอยด์ทั้งสี่ด้านที่คอทั้งสองข้างเพื่อกำจัดต่อมที่ผิดปกติทั้งในด้านขนาดเนื้อสีและโครงสร้าง ต่อมปกติถูกมองเห็นด้วยตาโดยไม่ต้องตรวจชิ้นเนื้อหรือชำแหละ ขั้นตอนการผ่าตัดต่อมไทรอยด์โดยรวมคือการเอาต่อมพาราไธรอยด์ที่ใหญ่ที่สุดสองอันออกจากกันแล้วตัดต่อมพาราไธรอยด์ที่มีปริมาณเลือดไม่ดีในอีกสองต่อมพาราไทรอยด์และต่อมพาราไธรอยด์ที่สี่ ชำแหละบางส่วน ต่อมพาราไทรอยด์ที่สะสมในแหล่งกำเนิดคือน้ำหนัก 50-70 มก. คลิปโลหะขนาดเล็กสามารถวางบนตอพาราไทรอยด์เพื่อติดตามหลังการผ่าตัด 11. parathyroidectomy ง่ายโดยไม่ต้อง thyroidectomy ไม่สามารถวางท่อระบายน้ำใช้เส้นบาง ๆ ด้านล่าง 2-0 เพื่อเย็บคอสีขาวเส้นเย็บเป็นระยะ ๆ เย็บกล้ามเนื้อพนัง platysma และผิวหนัง โรคแทรกซ้อน 1. การ rebleeding หลังผ่าตัดอันเนื่องมาจากการลื่นไหลของเส้น ligation หลอดเลือดหรือปริมาณเลือดของต่อมไทรอยด์ที่อุดมไปด้วยความเปราะบางเนื้อเยื่อไอรุนแรงหลังผ่าตัดกลืนการกระทำทำให้เกิดการรั่วไหลของต่อมตัดผิวหรือสาย ligation และก้อนเลือดออก ตกเลือด มันมักจะเกิดขึ้นภายใน 24 ถึง 48 ชั่วโมงหลังการผ่าตัดประจักษ์ส่วนใหญ่เป็นบวมท้องถิ่นตึงเครียดหายใจลำบากและแม้กระทั่งหายใจไม่ออก 2. Intratracheal การอุดตันของเสมหะ, บวมกล่องเสียง, อ่อนหลอดลมหรือการล่มสลาย, กล่องเสียง, ทวารหลอดลม, อาการป่วยหนักเมื่อผลการดูดไม่ดีควรมีการผ่าตัดหลอดลมข้างเตียงฉุกเฉิน เนื่องจากต่อมไทรอยด์ส่วนใหญ่ถูกลบออกหลอดลมอยู่ในมุมมองและการดำเนินการไม่ยาก ตัดแหวนกระดูกอ่อนหลอดลม 1 หรือ 2 อันใช้คีมห้ามเลือดเพื่อเปิดแผลและเสมหะถูกขับออกมาตามธรรมชาติซึ่งสามารถบรรเทาอาการหายใจลำบากได้อย่างรวดเร็ว 3. การติดเชื้อที่แผลหลังจาก 3 ถึง 4 วันหลังการผ่าตัดอุณหภูมิของร่างกายของผู้ป่วยเพิ่มขึ้นรอยแดงรอบแผลอ่อนโยนเป็นสัญลักษณ์ของการติดเชื้อที่แผล การติดเชื้อที่ลึกและกว้างขวางที่แพร่กระจายไปยังลำคออาจทำให้หายใจลำบากและขยายไปถึงเมดิแอสตินัม ตามขอบเขตและความลึกของการติดเชื้อชั้นของแผลถูกถอดออกในระยะแรกและวางแผ่นยางเพื่อการระบายน้ำและมีการใช้ยาปฏิชีวนะจำนวนมากเพื่อควบคุมการติดเชื้อ