การปลูกถ่ายแขนขาขาด (นิ้ว)

ตั้งแต่เฉิน Zhongwei และคณะ (1963) ได้ทำการปลูกถ่ายผู้ป่วยที่มีแขนที่สมบูรณ์ในประเทศจีนเป็นครั้งแรกการปลูกถ่ายอวัยวะแขนขา (เรียกว่า) ได้รับการดำเนินการทั่วประเทศและมีความคืบหน้าอย่างน่าพอใจ ด้วยการเพิ่มขึ้นของการปฏิบัติทางคลินิกโดยเฉพาะอย่างยิ่งตั้งแต่ปี 1970 การประยุกต์ใช้เทคโนโลยีการผ่าตัดด้วยกล้องจุลทรรศน์เพื่อการปลูกฝังนิ้วมืออัตราการรอดชีวิตของการปลูกถ่ายนิ้วเพิ่มขึ้นจาก 63.7% เป็น 93.2% และแม้กระทั่งสิบนิ้วสมบูรณ์และอยู่รอด การรายงานและการปลูกฝังแขนขาและนิ้วมือมีการกู้คืนการทำงานบางอย่าง อย่างไรก็ตามการปลูกฝังแขนขาหัก (หมายถึง) เป็นหัวข้อใหม่ในการผ่าตัดการบาดเจ็บและยังมีปัญหาบางอย่างที่ต้องได้รับการแก้ไข การรักษาโรค: การปลูกฝังนิ้วมือที่ถูกตัด ตัวชี้วัด แขนขาหัก (หมายถึง) เกิดจากการบาดเจ็บ แต่สาเหตุของการบาดเจ็บและความรุนแรงของการบาดเจ็บจะแตกต่างกันการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาในระบบและท้องถิ่นของผู้ป่วยที่มีกิ่งแตกก็แตกต่างกัน ดังนั้นตัวชี้วัดสำหรับการผ่าตัดปลูกถ่ายจึงไม่สมบูรณ์ แต่เป็นญาติกันข้อกำหนดทั่วไปคือเพื่อให้แน่ใจว่าผู้บาดเจ็บได้รับความปลอดภัยและพยายามอย่างเต็มที่เพื่อรักษาแขนขาหรือนิ้วมือที่เป็นประโยชน์สำหรับผู้ป่วยและตัดสินใจตัดแขนขาออก ควรพิจารณาประเด็นต่อไปนี้หรือไม่: 1. สภาพทั่วไปของร่างกายทั้งหมดเป็นสิ่งที่ดีและผู้ที่สามารถทนต่อการปลูกถ่ายควรพิจารณาถึงการปลูกถ่าย โดยทั่วไปแล้วความรุนแรงที่ทำให้แขนขาหักนั้นมักมีขนาดใหญ่มากยกเว้นแขนขามันเป็นเรื่องง่ายที่จะได้รับความเสียหายและอวัยวะสำคัญ เมื่อความเสียหายเกิดขึ้นพร้อมกับการกระแทกและอวัยวะสำคัญควรได้รับการปฏิบัติอย่างเร่งด่วนเพื่อช่วยชีวิตแขนขาหัก (เรียกว่า) สามารถเก็บในตู้เย็นชั่วคราวและเก็บไว้ได้เมื่อสภาพทั่วไปของผู้บาดเจ็บดีขึ้นเขาสามารถทนการผ่าตัดได้ ในทางกลับกันหากการช็อกของผู้ป่วยอยู่เป็นเวลานานหรือหากความเสียหายของอวัยวะไม่เสถียรหลังการรักษาควรพิจารณาการปลูกถ่าย 2. สภาพท้องถิ่นวัตถุประสงค์ของการปลูกถ่ายอวัยวะ (เรียกว่า) ไม่ได้เป็นการจำลอง แต่เพื่อเรียกคืนฟังก์ชั่น สิ่งนี้กำหนดว่าแขนขาหรือนิ้วมือที่จะตัดการเชื่อมต่อควรมีความยาวและความสมบูรณ์โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับเนื้อเยื่อที่สำคัญซึ่งเป็นหน้าที่ของแขนขาเช่นกระดูกหลอดเลือดเส้นประสาทและกล้ามเนื้อเพื่อตรวจสอบและตัดสินอย่างรอบคอบ (1) ความยาวของข้อบกพร่องของกระดูก: กระดูกคือการสนับสนุนสำหรับเนื้อเยื่อการทำงานต่าง ๆ ของแขนขาและมันจะต้องมีความยาวที่แน่นอนและกระดูกไม่สามารถสั้นลงได้โดยไม่ จำกัด โดยทั่วไปหน้าที่หลักของแขนขาบนคือการเคลื่อนไหวของนิ้วมือแม้ว่ากระดูกจะสั้นลงกว่านี้พวกเขาอาจยังมีฟังก์ชั่นบางอย่างซึ่งมีความยืดหยุ่นและใช้งานได้ดีกว่าขาเทียม ฟังก์ชั่นของแขนขาที่ต่ำกว่าเป็นส่วนใหญ่รับน้ำหนักและเดินถ้ากระดูกสั้นลงมากกว่า 15-20 ซม. ก็ไม่สามารถปรับให้เข้ากับการเดินและสูญเสียความหมายของการปลูกถ่าย ขาทั้งสองข้างของขาถูกตัดออกและญาติไม่ได้ถูก จำกัด โดยการตัดทอนของกระดูก การปลูกถ่ายหรือการปลูกถ่ายพร้อมกันทั้งสองด้านสามารถปรับความยาวของกันและกันเช่นการปลูกใหม่ของแขนขาหนึ่งและอีกด้านหนึ่งสามารถชดเชยด้วยความยาวเดียวกันของอวัยวะเทียม มือเป็นอวัยวะที่มีความละเอียดอ่อนซึ่งเป็นส่วนที่สัมผัสของร่างกายมนุษย์การตัดของพรรคมีความยาวมากกว่า 2.0 ซม. ซึ่งไม่เพียงส่งผลต่อการทำงาน แต่ยังไม่สวยงาม (2) ระดับของการบาดเจ็บของหลอดเลือด: ในกรณีที่ intima ของหลอดเลือดได้รับความเสียหายอย่างกว้างขวางเป็นที่คาดกันว่ามันเป็นเรื่องยากที่จะแก้ปัญหาด้วยการรับสินบนของหลอดเลือดหรือเส้นเลือดขนาดเล็กส่วนปลายและเส้นเลือดฝอยเสียหายจากการบาดเจ็บอย่างรุนแรง การบาดเจ็บบริเวณส่วนปลาย [รูปที่ 9] หรือเนื่องจากการบาดเจ็บของอิมัลชันแขนของหลอดเลือดแดงหลักถูกฉีกขาดอย่างกว้างขวางหรือแขนขาหัก (นิ้ว) ถูกแช่โดยตรงในยาฆ่าเชื้อโรค hypotonic, hypertonic หรือจับเป็นก้อนทำให้เกิด endovascular ไม่ควรปลูกทดแทนผู้บาดเจ็บ (3) ระดับความเสียหายของเส้นประสาท: หากความเสียหายของเส้นประสาทรุนแรงและไม่สามารถซ่อมแซมหรือสร้างขึ้นมาใหม่ได้แม้ว่าจะได้รับการปลูกถ่ายใหม่แขนขาก็ไม่ทำงาน แต่จะยุ่งยาก แขนขาสูงของแขนขาส่วนบน brachial plexus ที่สกัดจาก foramen intervertebral ไม่มีประสิทธิภาพในการรักษาและไม่ควรทำการปลูกถ่ายใหม่ (4) ระดับของความเสียหายของกล้ามเนื้อ: กล้ามเนื้อเป็นแรงผลักดันของกิจกรรมแขนขาเฉพาะกับเส้นประสาทเสียงและกล้ามเนื้อบางฟังก์ชั่นพื้นฐานของแขนขาสามารถมีความพึงพอใจ ดังนั้นความหลากหลายของการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อบดและการใช้งานหรือความรุนแรงกล้ามเนื้อหรือเส้นใยกล้ามเนื้อแยกตามยาวและหลอดเลือดระหว่างมัดกล้ามเนื้อเช่นการกำจัดของกล้ามเนื้อเหล่านี้จะส่งผลกระทบต่อการทำงานของร่างกายอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ หรือ anastomosis ของหลอดเลือดเส้นประสาทฟังก์ชั่นการปลูกถ่ายกล้ามเนื้อไม่ควรทำการปลูกถ่ายใหม่ 3. การ จำกัด เวลาในการปลูกถ่ายเป็นที่รู้จักกันดีตัวอย่างเช่นเวลาขาดเลือดของแขนขาหักนั้นยาวเกินไปเนื่องจากภาวะขาดออกซิเจนและสาเหตุอื่น ๆ ทำให้เซลล์เสื่อมสภาพเนกาทีฟและในที่สุดก็กลายเป็นความเสื่อมแบบถาวร ในเวลานี้แม้ว่าเส้นเลือดจะถูกเปิดใช้งานและการไหลเวียนของเลือดจะถูกฟื้นฟูแขนขาที่หัก (หมายถึงแขนขา) จะไม่สามารถอยู่รอดได้ แต่อาจทำให้เกิดพิษหรือเสียชีวิตเนื่องจากการดูดซึมของสารและสารพิษจำนวนมาก ดังนั้นเวลาที่การสูญเสียเลือดของแขนขาหัก (เรียกว่า) ถูกขัดจังหวะเพื่อ replantable ไม่ จำกัด แต่มีข้อ จำกัด บางอย่างข้อ จำกัด นี้เรียกว่าขีด จำกัด เวลาการปลูกถ่าย การ จำกัด เวลาในการปลูกถ่ายนั้นไม่สมบูรณ์ แต่มีความสัมพันธ์กันมันเกี่ยวข้องกับระดับของระนาบการแตกแขนขาปริมาณกล้ามเนื้อที่มีอยู่ในแขนขาและไม่ว่ามันจะถูกแช่แข็งหรือไม่ก็ตาม โดยทั่วไปยิ่งเครื่องบินมีแขนขามากเท่าไหร่ก็จะยิ่งมีกล้ามเนื้อมากขึ้นและใช้เวลาในการทนต่อการขาดเลือดมากขึ้นเท่านั้น อุณหภูมิต่ำสามารถลดการเผาผลาญของเซลล์ลดการใช้พลังงานและยืดเวลาในการทนต่อการขาดเลือด จนถึงตอนนี้แขนขาที่หักทางคลินิกได้ถูกนำมาใช้ใหม่เป็นเวลา 36 ชั่วโมงการทดลองในสัตว์ได้ทำการถอดขาสุนัขและแช่เย็นที่อุณหภูมิ 0 ถึง 4 °ซเป็นเวลา 108 ชั่วโมงมันยังคงได้รับการปลูกถ่ายใหม่และทำงานต่อ อย่างไรก็ตามโรงพยาบาลเซี่ยงไฮ้คนที่หกรายงาน (1972) 114 กรณีของแขนขาประเภทต่างๆอัตราการรอดชีวิต 47 รายภายใน 5 ชั่วโมงของการปลูกถ่ายคือ 95.7%, 37 กรณีภายใน 10 ชั่วโมงอัตราการรอดชีวิตอยู่ที่ 78.4%, 10 ชั่วโมง ใน 30 กรณีข้างต้นอัตราการรอดชีวิตคือ 60% ดังนั้นการปลูกถ่ายกิ่งที่แตกหัก (เรียกว่า) ควรมีเวลา จำกัด และอาจแตกต่างกันเนื่องจากปัจจัยต่าง ๆ ควรวิเคราะห์ตามสถานการณ์ที่เฉพาะเจาะจงและตัดสิน 4. ลักษณะของนิ้วที่ใช้งานไม่ได้ทางคลินิกนิ้วมือที่แตกหักนั้นพบได้บ่อยกว่าขาที่หักนอกจากนี้ยังควรพิจารณาถึงสิ่งบ่งชี้สำหรับการปลูกถ่ายนิ้วมือที่ถูกตัด: (1) คุณสมบัติทางกายวิภาคของนิ้วมือคือผิวหนังกระดูกเส้นประสาทเล็กเส้นเอ็นเท่านั้นไม่มีกล้ามเนื้อและความอดทนต่อการขาดเลือดและขาดออกซิเจนที่แข็งแกร่งที่สุด ดังนั้นการ จำกัด เวลาในการปลูกใหม่อาจนานกว่ากิ่งที่ร้าว (2) หลังจากนิ้วถูกตัดการเชื่อมต่อมีเลือดออกไม่มากทั้งร่างกายถูกรบกวนน้อยกว่ามันไม่ง่ายที่จะก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงเช่นช็อตและไม่ค่อยทำให้เกิดพิษร้ายแรงและการเปลี่ยนแปลงอื่น ๆ และด้วยการพัฒนาเทคโนโลยีไมโครผ่าตัดอัตราการเอาตัวรอดของนิ้วถึง 93.2 % ดังนั้นบางคนสนับสนุนว่านิ้วมือที่ทำงานหลักอายุต่ำกว่า 50 ปี (นิ้วหัวแม่มือหรือสี่นิ้วในเวลาเดียวกัน) และด้านข้างของข้อต่อ interphalangeal ปลายควรจะเปลี่ยนหรือแทนที่ การขาดการเชื่อมต่อนิ้วเดียวควรขึ้นอยู่กับสภาพของผู้ป่วยความสมบูรณ์ของนิ้วมือและคาดว่าจะสามารถเรียกคืนการทำงานของนิ้วได้หลังจากการปลูกถ่ายใหม่ (3) ฟังก์ชั่นของนิ้วโป้ง, ตัวบ่งชี้และนิ้วกลางเป็นสิ่งสำคัญไม่ว่าจะเป็นหลายนิ้วหรือนิ้วเดียวหากจำเป็นก็ควรจะเปลี่ยนหรือแทนที่ (4) ข้อต่อ interphalangeal ส่วนปลายจะถูกหักเพราะหลอดเลือดมีขนาดเล็กจึงสามารถเย็บได้โดยตรงหรือเย็บแผล การเตรียมก่อนการผ่าตัด 1. การแช่การถ่ายเลือดเพื่อแก้ไขการขาดปริมาณเลือดรักษาสภาพทั่วไป 2. ก่อนทำการปลูกใหม่กิ่งที่หัก (นิ้ว) ควรเก็บไว้ในที่เย็น (0 ~ 4 ° C) 3. ภาพยนตร์ X-ray ควรจะถ่ายในส่วนที่ใกล้เคียงและส่วนปลายของแขนขาหัก (นิ้ว) เพื่อทำความเข้าใจการแตกหักหรือการเคลื่อนที่ 4. ผู้ป่วยที่มีแขนขาหัก (หมายถึง) ควรได้รับการทดสอบตามการบาดเจ็บเช่นเลือดการตรวจปัสสาวะการวัดปริมาณไอออนความสามารถในการจับคาร์บอนไดออกไซด์และยูเรียไนโตรเจน 5. ตรวจสอบกรุ๊ปเลือดและจับคู่เลือด 6. แขนขาสูงสภาพระบบที่รุนแรงควรอยู่ในสายสวนจำปริมาณปัสสาวะต่อชั่วโมง 7. บาดทะยัก antitoxin 1,500 หน่วยการฉีดเข้ากล้าม 8. แอปพลิเคชั่นป้องกันยาปฏิชีวนะ: โดยทั่วไปจะใช้เพนิซิลลิน 1 ล้านหน่วยและ 80,000 หน่วยของพิษ Qingda ฉีดยาเข้าเส้นเลือดดำทุกๆ 6 ชั่วโมง ยาปฏิชีวนะป้องกันโรคป้องกันโรคเริ่มต้นได้ดีที่สุดภายใน 3 ชั่วโมงหลังจากได้รับบาดเจ็บและใช้เวลา 1 ถึง 3 วัน ขั้นตอนการผ่าตัด ขั้นตอนการผ่าตัดสำหรับการปลูกฝังแขนขาหักเป็นดังนี้: Debridement debridement เป็นพื้นฐานของการประสบความสำเร็จในการปลูกถ่ายแขนขาที่ถูกตัดออกไปอย่างละเอียดการ debridement ที่ละเอียดและละเอียดเป็นมาตรการที่สำคัญเพื่อให้แน่ใจว่าแผลไม่ติดเชื้อหลอดเลือดจะถูกเย็บอย่างราบรื่น หลักการของการกำจัดสิ่งสกปรกออกคือการกำจัดสิ่งแปลกปลอมและองค์กรที่ปนเปื้อนและไม่ได้ใช้งานสำหรับองค์กรที่สงสัยว่าจะถูกปิดการใช้งานอาจถูกเก็บไว้ชั่วคราวเป็นการตัดสินใจว่าจะลบออกหลังจากการ debridement ครั้งที่สอง อย่าทิ้งเนื้อเยื่อที่ไม่มีการเคลื่อนไหวเพื่อดูแลความยาวของแขนขาหรือเส้นเลือด เพื่อลดระยะเวลาในการปฏิบัติงานแขนขาที่สมบูรณ์มักจะถูกแบ่งออกเป็นสองกลุ่มตามลำดับเพื่อรักษาส่วนที่ใกล้เคียงและส่วนปลายของแขนขา (นิ้ว) และเพื่อระบุหลอดเลือดหลักประสาทกล้ามเนื้อและเส้นเอ็นในเวลาเดียวกันขณะที่ debridement (1) debridement ทั่วไป: ล้างและฆ่าเชื้อผิวโดยรอบดู debridement (2) การแตกหักของผิวหนังเส้นเอ็นกล้ามเนื้อและกระดูกที่ผิวหนังมีสีม่วงเข้มตกเลือดภายในหรือผอมบางของผิวหนังหรือแยกจากเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังที่กว้างขวางแสดงให้เห็นว่าผิวหนังสูญเสียพละกำลังและควรกำจัดออก หากหลอดเลือดดำชั้นตื้นไม่เสียหายควรเก็บรักษาไว้ที่ anastomosis ในกรณีที่เส้นใยกล้ามเนื้อแยกออกตามยาวมี hematoma อยู่ในกล้ามเนื้อเส้นใยกล้ามเนื้อขาดความยืดหยุ่นคลิปเปราะบางหรือกล้ามเนื้อไม่ตกเมื่อตัดหรือกล้ามเนื้อไม่หดตัว ฯลฯ ควรมองว่าเป็นสารที่ไม่ทำงานและควรถูกเอาออก เนื่องจากกล้ามเนื้อและผิวหนังของส่วนปลายของแขนขา (นิ้ว) สูญเสียเลือดและการปกคลุมด้วยเส้นมันเป็นเรื่องยากที่จะระบุว่ามันถูกปิดการใช้งานและควรจะระบุหลังจากการบุกรุกอีกครั้งหลังจากการกู้คืนการไหลเวียนของเลือด เส้นเอ็นถูกกำหนดโดยสี (เส้นเอ็นสีขาวปกติเป็นสีขาวและเงา) เส้นเอ็นตอและความสมบูรณ์ของไดอะแฟรม สำหรับการทำหน้าที่เส้นเอ็นซ้ำตามหน้าที่การทำงานที่ปรับได้นั้นเป็นเรื่องรองในขณะที่ยังคงทำหน้าที่ของเส้นเอ็นหลัก ถ้างอ digitorum, ผิวเผินเอ็นควรจะถูกลบออกจากผิวเผินเอ็นกล้ามเนื้อลึกควรจะเก็บไว้เพื่อลดการยึดเกาะเอ็นกล้ามเนื้อ เอากระดูกออกเล็กน้อยเพื่อกำจัดสิ่งปนเปื้อน ชิ้นส่วนกระดูกที่หักที่เชื่อมต่อกับเนื้อเยื่ออ่อนควรได้รับการเก็บรักษาหลังจากล้างด้วยน้ำเกลือทางสรีรวิทยาและจุ่ม 1: 1,000 benzalkonium เป็นเวลา 5 นาที (3) debridement ของหลอดเลือด: ก่อนอื่นหาหลอดเลือดหลัก โดยทั่วไปหลอดเลือดของแขนที่หักนั้นค่อนข้างใหญ่และง่ายต่อการค้นหาตามตำแหน่งทางกายวิภาค เส้นเลือดแตกหักมีขนาดเล็กและควรมองใต้กล้องจุลทรรศน์ หลอดเลือดแดงนิ้วตั้งอยู่บนทั้งสองด้านของปลอกเอ็นกล้ามเนื้อด้านหลังของเส้นประสาทและเอ็นเอ็นลึกของกระดูกปลาย proximal ของนิ้วหักสามารถพบได้ตามการเต้นของชีพจรส่วนปลายและความต้องการปลายเพื่อตัดตามยาว 0.5 ซม. และพลิกไปด้านหลังสามารถพบได้ ทางกายวิภาคหลอดเลือดดำผิวเผินตั้งอยู่ใต้ผิวหนังของนิ้วมือและด้านหลังของนิ้วมือสามารถมองเห็นได้ที่ด้านหลังของส่วนที่ใกล้เคียงของนิ้วมือในส่วนปลายเนื่องจากไม่มีเลือดอุปทานหลอดเลือดดำด้านหลังไม่ได้และมันยากที่จะหา วิธีการที่จะทำการค้นหา ได้แก่ : 1 จุดสีแดงเล็ก ๆ สามารถเห็นได้ภายใต้ผิวหนังด้านหลังของส่วนปลายนั่นคือการเปิดหลอดเลือดดำของนิ้วมือถูกทำลาย 2 นิ้วถูกพับและทิศทางของเส้นเลือดที่ผิวเผินของนิ้วมือถูกค้นหา นิ้วปลายคือเส้นเลือดหลัง 3 ถูกฉีดช้าจากหลอดเลือดแดงปลายนิ้วที่มีเฮปาริน (12.5 u / ml) และส่วนปลายมีการไหลของของเหลวเช่นเปิดหลอดเลือดดำ หากใช้วิธีการข้างต้นจะไม่สามารถหาเส้นเลือดนิ้วมือได้ในส่วนที่ใกล้เคียงและส่วนปลายนิ้วแต่ละคนสามารถทำแผลรูปตัว Z ที่มุม 60 °และสามารถพลิกพนังรูปสามเหลี่ยมไปยังฐานซึ่งง่ายมากภายใต้กล้องจุลทรรศน์ ค้นหาหลอดเลือดดำนิ้ว ระวังอย่าทำให้หลอดเลือดดำใต้ความเสียหายในระหว่างกระบวนการกระพือ ตามด้วยการกระจายของแขนขาหัก (นิ้ว) จุดประสงค์คือการเข้าใจสภาพที่สมบูรณ์ของเตียงหลอดเลือดของแขนขาหัก (นิ้ว) วิ่งออกมาจากสารและก้อนเล็ก ๆ เพื่อลดพิษและลิ่มเลือดอุดตัน โดยทั่วไปแล้วนิ้วหักจะถูกแทรกเข้าไปในหลอดเลือดแดงด้วยเข็มแบนที่ 5 และ 10 ถึง 20 มิลลิลิตรของสารละลายเฮปารินจะถูกฉีดอย่างช้าๆ กิ่งที่หักนั้นถูกสอดเข้าไปในหลอดเลือดแดงหลักด้วยเข็มแบนที่ 12 ถึง 18 และหลอดเลือดแดงและเข็มถูกบีบด้วยมือและสารละลายเฮปารินเกลือละลายในน้ำอย่างช้าๆ หากไม่มีความต้านทานในการฉีดแขนขาที่หัก (หมายถึง) จะไม่บวมของเหลวในการชลประทานจะแตกแขนงออกจากหลอดเลือดแดงส่วนบนของส่วนเส้นเลือดจะแตกและโพรงไขกระดูกจะไหลออกมาและเตียงหลอดเลือดของแขนขาหัก (นิ้ว) จะสมบูรณ์ ปริมาณของเหลวที่จะฉีดจะถูกปรับตามระดับของของเหลวไหลย้อน ตรงกันข้ามถ้าความต้านทานมีขนาดใหญ่บวมกระจายหรือบวม จำกัด ของแขนขาหัก (นิ้ว), โพรงหลอดเลือดดำและไขกระดูกของส่วนข้ามไม่ได้กลับมามากหรือของเหลวชลประทานไหลออกมาจากพื้นที่กล้ามเนื้อหรือกล้ามเนื้อแสดงให้เห็นเตียงหลอดเลือดของแขนขาหัก (นิ้ว) การปิดกั้นหรือการแตกร้าวการปลูกถ่ายอาจล้มเหลว ควรให้ความสนใจในระหว่างการปะทุ: ควรสอดเข็มแบนออกจากกิ่งของหลอดเลือดแดงหากสอดเข้าไปในหลอดเลือดแดงหลักการผ่าตัดควรอ่อนโยนและถูกต้องเพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อเยื่อบุโพรงมดลูก ฉีดสารละลายชลประทานอย่างช้า ๆ ไม่เร็วจนเกินไปเพื่อไม่ให้เข้ามารบกวนและทำให้เกิดความเสียหายต่อ Intima หลังจากทำความเข้าใจความสมบูรณ์ของเตียงหลอดเลือดของแขนขาหักหลอดเลือดที่ได้รับบาดเจ็บจะถูกตรวจพบภายใต้กล้องจุลทรรศน์ปฏิบัติการผนังหลอดเลือดแดงเข้มสีแดงผนังหลอดเลือดคือเลือด, เยื่อบุโพรงมดลูกจะแตกหรือปลายเส้นเลือดใหญ่จะถูกขับออกจากปลาย Proximal ลิ่มเลือดอุดตันควรจะถูกลบออก เส้นเลือดในสมองเสื่อมจะต้องถี่ถ้วนเก็บรักษาหลอดเลือดที่เสียหายซึ่งจะนำไปสู่การเกิดลิ่มเลือดอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ซึ่งนำไปสู่ความล้มเหลวของการปลูกถ่าย (4) Debridement ของเส้นประสาท: เมื่อไม่มีรอยฟกช้ำที่ปลายประสาทภายใต้การลากเย็บส่วนที่ปนเปื้อนของปลายประสาทจะถูกเอาออกด้วยใบมีดและสังเกตภายใต้กล้องจุลทรรศน์ถ้ามัดเส้นประสาทยื่นออกมา Tunica จะไม่บุบสลายและไม่มีห้อระหว่างกลุ่ม มันเป็นเส้นประสาทปกติที่สามารถเย็บได้ ถ้าเส้นประสาทฟกช้ำกว้างขวางและจริงจังหรือสำหรับการบาดเจ็บของอิมัลชันส่วนใหญ่ของเส้นประสาทจะถูกดึงออกมาจากปลาย proximal ถ้าเป็นการยากที่จะกำหนดขอบเขตของการบาดเจ็บหลังจากเคลียร์ส่วนที่ปนเปื้อนที่เห็นได้ชัดปลายประสาทจะถูกดึงเข้าด้วยกัน เปิดรอการประมวลผลระยะที่สอง 2. การสร้างโครงกระดูกใหม่การสร้างกระดูกขึ้นใหม่เป็นพื้นฐานของการซ่อมแซมเนื้อเยื่ออ่อนเฉพาะหลังจากที่กระดูกหักมีการตรึงภายในที่แข็งแรงหลังจากการคืนค่าความมั่นคงของโครงกระดูกทำให้การซ่อมแซมหลอดเลือดเส้นประสาทและเนื้อเยื่ออื่น ๆ เป็นไปได้ ก่อนการสร้างใหม่ควรพิจารณาความจำเป็นในการ debridement ของกระดูกที่ปนเปื้อนเช่นเดียวกับการตัดทอนของเนื้อเยื่ออ่อนหลังจาก debridement โดยเฉพาะความต้องการสำหรับหลอดเลือดและเส้นประสาทเพื่อซ่อมแซมภายใต้ความตึงเครียดโดยไม่ทำให้กระดูกสั้นลง โดยทั่วไปแม้ว่ากระดูกของแขนขาสั้นลงมากขึ้นการทำงานจะดีกว่าอวัยวะเทียม อย่างไรก็ตามหากกระดูกของรยางค์ล่างสั้นลงกว่า 15 ซม. ก็เป็นเรื่องยากที่จะปรับให้เข้ากับความต้องการของน้ำหนักและการเดิน เมื่อพรรคสั้นลงมากกว่า 2 ซม. มันจะมีผลต่อการทำงานและรูปลักษณ์ เมื่อกระดูกถูกทำให้สั้นลงก็สามารถแก้ไขได้ภายใน หลักการของการตรึงภายในนั้นเรียบง่ายน่าเชื่อถือและลดความเสียหายให้น้อยที่สุดโดยไม่มีข้อต่อ โดยทั่วไปนิ้วที่หักและฝ่ามือที่หักสามารถแก้ไขได้ด้วยลวด Kirschner แขนขาหักที่ถูกหักโดยกระดูกสันหลังจะถูกเลื่อยเป็นพื้นผิวรูปตัว L หรือขนาดใหญ่เมื่อกระดูกสั้นและยึดด้วยสกรูสองตัวหรือยึดด้วยแผ่นเหล็กและสกรูหรือเล็บไขสันหลัง หลังจากแขนขาแห้งแตกปลายของกระดูกสามารถแทรกเข้าไปในโพรงไขกระดูกของการแทรกซึมและจากนั้นยึดด้วยสกรู 1 หรือ 2 การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมนั้นถือได้ว่าเป็นข้อเสียของขา (นิ้ว) ที่ถูกทำลายโดยข้อต่อเช่นพื้นผิวข้อต่อถูกทำลาย 3. การสร้างเส้นเลือดใหม่เป็นกุญแจสำคัญในการฟื้นฟูการไหลเวียนโลหิตของแขนขาหักมันไม่เพียง แต่กำหนดความสำเร็จหรือความล้มเหลวของแขนขาที่ได้รับการปลูกฝัง แต่ยังส่งผลต่อการทำงานของแขนขาหัก การสร้างการไหลเวียนของเลือดในแขนขาที่หักหมายถึงมีเลือดไหลเพียงพอที่จะทำให้เนื้อเยื่อไหลเวียนและมีเลือดไหลกลับเพียงพอที่จะรักษาความสมดุลของการไหลเวียนโลหิต หากความสมดุลของสัมพัทธ์นี้หายไปแม้ว่าหลอดเลือดจะเชื่อมต่อกันก็จะทำให้เกิดภาวะขาดเลือดหรือภาวะหยุดนิ่งของแขนขาหัก การปฏิบัติทางคลินิกพิสูจน์ให้เห็นว่าเพื่อรักษาสมดุลสัมพัทธ์ระหว่างปริมาณเลือดแดงและหลอดเลือดดำกลับและป้องกันการบวมของแขนขาหลังผ่าตัด (นิ้ว) จำนวนของเย็บแผลหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำเป็นอย่างยิ่ง 1: 1.5-2 ก่อนที่จะเย็บหลอดเลือดควรให้เนื้อเยื่ออ่อนบริเวณส่วนลึกและส่วนปลายแตกหักตามความจำเป็นเพื่อป้องกันการแตกหักกำจัดพื้นที่ที่ตายแล้วลดความตึงเครียดในระหว่างการเย็บหลอดเลือดและให้เตียงหลอดเลือดที่ดี ในเวลาเดียวกันภายใต้กล้องจุลทรรศน์เพื่อตรวจสอบว่า debridement หลอดเลือดอย่างละเอียดทุกหลอดเลือดที่เสียหายที่ต้องสงสัยควรจะถูกลบออกอย่างสมบูรณ์และไม่สามารถทนได้ จากนั้นเยื่อหุ้มด้านนอกของเส้นเลือดจะถูกดึงไปที่ปลายของเส้นเลือดด้วยคีมขนาดเล็กและปลายตรงนั้นจะถูกตัดออกด้วยการตัดแบบตรงและถ้ามันหดกลับไปเองตามธรรมชาติปลายเปลือยของเส้นเลือดจะมีส่วนที่ขาวประมาณ 1 ถึง 2 มม ในเวลานี้คลิปหลอดเลือดหรือสายรัดก๊าซของหลอดเลือดแดงใกล้เคียงสามารถคลายได้เพื่อสังเกตการไหลของเลือด หากการเต้นของหัวใจไม่ดีไม่มีเลือดออกไอพ่นส่วนใหญ่เกิดจากกล้ามเนื้อกระตุกของหลอดเลือดแดงส่วนปลายหรือการเกิดลิ่มเลือดควรได้รับการยกเว้น หลังจากที่มีเลือดไหลออกมาบางอย่างสามารถไหลเวียนของเลือดที่ถูกบล็อกโดยยึดหลอดเลือดและเย็บเตรียม เมื่อหลอดเลือดเย็บแผลให้ตรวจสอบว่าเส้นผ่านศูนย์กลางภายนอกของปลายหลอดเลือดอยู่ใกล้หรือไม่ โดยทั่วไปเมื่อทำการปลูกถ่ายแขนขาในแหล่งกำเนิดเส้นผ่านศูนย์กลางภายนอกของปลายหลอดเลือดจะมีลักษณะใกล้เคียงกันและการเย็บปลายนั้นไม่ยาก ในบางกรณีเมื่อเส้นผ่านศูนย์กลางภายนอกไม่สอดคล้องกันเนื่องจาก vasospasm หรือย่นแขนขาก็เป็นไปได้ที่จะตัดปลายที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางภายนอกเล็ก ๆ เป็นช่องเปิดเอียงหรือขยายปลายที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางภายนอกขนาดเล็กด้วยวิธีขยายตัวของหลอดเลือด วิธีการเย็บใช้สองวิธีเย็บจุดคงที่หรือสองวิธีเย็บจุดคงที่ โดยทั่วไปหลอดเลือดขนาดเล็กที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางภายนอกประมาณ 2 มม. หรือน้อยกว่ามักจะถูกเย็บด้วยเข็มขนาด 9-0 ถึง 11-0 ส่วนเส้นเลือดที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางภายนอกที่ 3 มม. หรือมากกว่านั้นสามารถทำการเข็มแบบไม่สม่ำเสมอหรือต่อเนื่องกับเข็ม 7-0 ถึง 8-0 เมื่อเย็บหลอดเลือดคุณควรใส่ใจกับ: (1) Vasospasm: เส้นเลือดที่เล็กลงจะมีโอกาสเกิด vasospasm มากขึ้น เมื่อครั้งที่ vasospasm เกิดขึ้น ควรเสริมปริมาตรของเลือดก่อนและสารละลายน้ำเกลือร้อนสามารถนำไปใช้ในพื้นที่หรือเปียกด้วย papaverine 5% ที่อบอุ่น, 2% procaine หรือ 6% แมกนีเซียมซัลเฟต ถ้ามันไม่ถูกต้องมันสามารถขยายได้ด้วยความดันไฮดรอลิกนั่นคือมันจะถูกแทรกเข้าไปในเส้นเลือดด้วยเข็มแบนและฉีดเฮปารินและฉีดน้ำเกลือและความดันจะเพิ่มขึ้นในระยะ [รูปที่ 12] วิธีนี้ไม่มีความเสียหายที่ชัดเจนกับผนังท่อและผลที่ได้คือแน่นอน (2) ลำดับของการเย็บหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ: เย็บหลอดเลือดแดงครั้งแรกหรือเย็บหลอดเลือดดำครั้งแรกแต่ละคนมีข้อดีและข้อเสีย ในความเป็นจริงด้วยความก้าวหน้าและความสามารถของเทคโนโลยี anastomosis เรือขนาดเล็กมันใช้เวลาน้อยลงเพื่อให้พอดีกับเส้นเลือดดังนั้นไม่ว่าหลอดเลือดแดงจะถูกเย็บแผลหรือหลอดเลือดดำเป็น sutured ก่อนอย่างน้อยหนึ่งหลอดเลือดและหนึ่งเส้นเลือดควรจะเย็บก่อน หมายถึงการไหลเวียนของเลือดเพื่อไม่ให้เสียเลือดมากเกินไป จำนวนเย็บแผลและหลอดเลือดดำโดยทั่วไป 1: 1.5-2 (3) หมายถึงรอยประสานของหลอดเลือดดำหลังเป็นปัญหาที่ยากของการปลูกถ่ายของนิ้วหักเนื่องจากผนังของหลอดเลือดดำหลังบางผอมเยื่อหุ้มชั้นนอกไม่ควรถูกเอาออกมากเกินไปเพื่อไม่ให้เจ็บกล้ามเนื้อชั้นและลูเมนยุบและหลอดไม่ชัดเจน นอกจากนี้หลอดเลือดดำหลังขดอยู่ใต้ผิวหนังปากไม่ง่ายที่จะเห็นผู้ช่วยสามารถใช้เฮปารินล้างจมูกเพื่อล้างหัวฉีดเนื่องจากผลของกาลักน้ำของเส้นเลือดฝอยปากเปิดหลอดเลือดดำทันทีศัลยแพทย์สามารถใส่เข็มหลอดเลือดดำด้านหลัง หลังจากเย็บเสร็จสมบูรณ์ผิวที่ anastomosis ควรถูกปกคลุมด้วยจำนวนเย็บเพื่อป้องกันไม่ให้เส้นเลือดแห้งหรือเสียหาย (4) การซ่อมแซมข้อบกพร่องของหลอดเลือด: หลังจาก debridement กว้างขวางของหลอดเลือดมีข้อบกพร่องของหลอดเลือดจำนวนมากและวิธีการเอาชนะข้อบกพร่องของหลอดเลือดมีดังนี้: 1) ย่นกระดูก: ย่นความยาวเพื่อให้หลอดเลือดและเส้นประสาทหลักสามารถเย็บได้โดยตรงโดยไม่ส่งผลกระทบต่อการทำงานของแขนขาหรือนิ้ว 2) สำหรับเรือที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางภายนอก> 2 มม. ความยาวของข้อบกพร่องคือ <2 ซม. และในบริเวณใกล้เคียงกับข้อต่อสามารถใช้เรือฟรีและข้อต่องอเพื่อเย็บปลายหลอดเลือด สำหรับเรือที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางภายนอก> 2 มม. ความยาวของข้อบกพร่องคือ> 2 ซม. และข้อต่อที่โค้งงอเล็กน้อยไม่สามารถใช้เพื่อจัดตำแหน่งปลายหลอดเลือดแดงโดยตรงหลอดเลือดดำ autologous หรือ autologous ที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางชั้นนอกเดียวกันเท่านั้นที่ถูกปลูกถ่ายเพื่อซ่อมแซม โดยทั่วไปมีแหล่งที่มาของหลอดเลือดแดงเล็ก ๆ ที่อยู่เหนือ 2 มม. เพียงเล็กน้อยดังนั้นการปลูกถ่ายเส้นเลือดดำที่ผิวเผินจึงมักใช้ในการซ่อมแซม 3) เมื่อมีการเปลี่ยนนิ้วเดียวถ้ามีข้อบกพร่องของหลอดเลือดแดงมันอาจได้รับการซ่อมแซมโดยการตัดหลอดเลือดแดงด้านใดด้านหนึ่งหรือโดยการกำจัดของหลอดเลือดแดงนิ้วที่อยู่ติดกัน หากเป็นข้อบกพร่องของหลอดเลือดดำก็สามารถซ่อมแซมได้โดยหลอดเลือดดำนิ้วติดกับหลอดเลือดดำนิ้วของนิ้วหรือโดยการกำจัดของนิ้วมือหลัง เมื่อนิ้วที่ถูกตัดส่วนใหญ่ถูกทดแทนด้วยข้อบกพร่องของหลอดเลือดพวกเขาสามารถแก้ไขได้ด้วยวิธีการข้างต้น แต่แหล่งที่มาของเส้นเลือดที่ต่อกิ่งนั้นส่วนใหญ่นำมาจากนิ้วที่ถูกสร้างใหม่ที่ไม่ได้รับการแก้ไข (5) การฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือด: เมื่อหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำถูกเย็บ sutured, ยึดหลอดเลือดสามารถลบออกเพื่อตรวจสอบว่าการไหลเวียนของแขนขาหัก (นิ้ว) ถูกสร้างขึ้นใหม่ หากหลอดเลือดแดงที่ด้านไกลของ anastomosis เต้นเป็นจังหวะสีผิวบริเวณปลายแขน (นิ้ว) จะเปลี่ยนจากสีซีดเป็นสีแดงก่ำอุณหภูมิของผิวหนังจะเพิ่มขึ้นหลอดเลือดดำที่เติมส่วนปลายจะมีเลือดไหลออกมาและนิ้วมือฝังเข็ม (นิ้วเท้า) มีเลือดที่หน้าท้อง การไหลออกแสดงให้เห็นว่าการฟื้นฟูวงจรการไหลเวียนโลหิตของแขนขาหักประสบความสำเร็จ หลังจากเย็บหลอดเลือดดำหนึ่งจุดเลือดออกในส่วนนั้นจะถูกยึดและมีเลือดออกหยุดทำงานอย่างสมบูรณ์ 4. หลังจากการสร้างกล้ามเนื้อและเอ็นกล้ามเนื้อใหม่เพื่อฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดกล้ามเนื้อและผิวหนังที่สงสัยว่าจะไม่ทำงานควรได้รับการตรวจสอบอีกครั้งสำหรับการ debridement ครั้งแรกถ้ามันถูกปิดการใช้งานก็ควรลบออก ก่อนที่จะทำการเย็บกล้ามเนื้อควรระบุกล้ามเนื้อและเส้นเอ็นที่เกี่ยวข้องทั้งสองส่วน เส้นเอ็นยืดของนิ้วที่ถูกตัดควรถูกเย็บในขั้นตอนเดียวและควรทำการเย็บก่อนที่เส้นเลือดจะถูกเย็บ ส่วนที่ใกล้เคียงควรเย็บมัดกลางและด้านข้างของเอ็นกล้ามเนื้อยืดและส่วนตรงกลางควรเย็บมัดกลางและด้านข้างของเอ็นกล้ามเนื้อยืดเช่นข้อบกพร่องส่วนกลางและมัดด้านข้างสามารถเย็บ [รูปที่ 15] งอนิ้วหักสามารถซ่อมแซมได้ในขั้นตอนเดียวหากเป็นการบาดเจ็บแบบบาดแผลหากการบาดเจ็บรุนแรงข้อบกพร่องของเอ็นหลังการ debridement ไม่ควรถูกเย็บในขั้นตอนเดียวและขั้นตอนที่สองของการปลูกถ่ายเอ็นอิสระควรดำเนินการ ข้อที่สามของข้อมือหรือปลายแขนถูกตัดการเชื่อมต่อด้าน volar ซ่อมแซมกล้ามเนื้องอประสาทหลอน longus เอ็นกล้ามเนื้อเส้นเอ็นกล้ามเนื้อส่วนปลายลึกถูกเย็บด้วยเอ็นกล้ามเนื้อเส้นเอ็นส่วนปลายส่วนด้านหลังของลำตัวด้านข้างยาว หมายถึงเอ็นทั้งหมดและเอ็นกล้ามเนื้อส่วนที่เหลือสามารถหดกลับได้หลังจากถูกลบออกภายใต้แรงฉุด วิธีการเย็บแผล: เย็บกล้ามเนื้อเย็บจากลึกถึงตื้นด้วยการเย็บและแต่ละเข็มจะเย็บให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้และเป็นส่วนหนึ่งของเอ็นเพื่อกำจัดช่องว่าง การเย็บของเอ็นสามารถทำได้โดยการเย็บ Bunnell หรือการเย็บแบบข้ามสองครั้ง หลังจากการเย็บแผลถูกมัดหากเส้นเอ็นไม่ได้ปิดอย่างแน่นหนาสามารถเพิ่มการเย็บได้เป็นครั้งคราวด้วยเข็ม 1 ถึง 2 เย็บเส้นเอ็นปลาสามารถใช้สำหรับเส้นเอ็นที่มีความหนาแตกต่างกันมาก สำหรับการแตกหักของเอ็นและข้อต่อในช่องท้องควรทำการเย็บเส้นเอ็นที่ 1 ถึง 2 เข็มจับจ้องที่กล้ามเนื้อหน้าท้องแล้วมัดกล้ามเนื้อหน้าท้องรอบเอ็นและหลายเข็มจะเย็บเป็นช่วง ๆ การเย็บขั้นแรกของเอ็นกล้ามเนื้อสามารถทำได้โดยใช้เข็มไนล่อน 2-0-0-02 เข็มตรงสองเส้นและควรเย็บให้ละเอียดก่อนเย็บหลอดเลือดและเส้นประสาท เมื่อทำการซ่อมแซมเอ็นควรระมัดระวังไม่ให้เย็บมากที่สุดในระนาบเดียวกัน ปลายปลอกเอ็นควรเย็บให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้เพื่อป้องกันเอ็นจากการลดและการยึดเกาะ 5. การซ่อมแซมเส้นประสาทโดยหลักการแล้วเส้นประสาทที่แตกหักควรได้รับการซ่อมแซมในขั้นตอนเดียวซึ่งไม่เพียง แต่เอื้อต่อการฟื้นฟูการทำงานของแขนขาหัก (นิ้ว) แต่ยังเป็นสถานที่สำคัญทางกายวิภาคของเส้นประสาทที่ชัดเจน หากเส้นประสาทมีข้อบกพร่องการขนย้ายเส้นประสาทหรือทำให้กระดูกสั้นลงง่ายกว่าการผ่าตัดในระยะที่สอง ดังนั้นเฉพาะเมื่อเส้นประสาทมีความรุนแรงและต่อเนื่องกันเป็นวงกว้างจึงเป็นการยากที่จะตัดสินขอบเขตของการผ่าตัดและทำการเย็บขั้นที่สอง สำหรับเส้นประสาทที่กำหนดระยะที่สองของการซ่อมแซมเส้นสีดำสามารถใช้ในการวาดปลายที่หักและจับจ้องไปที่กล้ามเนื้อใกล้เคียงเพื่อที่จะหาได้ง่ายในการผ่าตัดในระยะที่สอง ไม่ว่าจะเป็นการเย็บแบบ epicardial หรือการเย็บแบบมัดมัดการเย็บเส้นประสาทควรดำเนินการภายใต้กล้องจุลทรรศน์ผ่าตัด เฉพาะภายใต้กล้องจุลทรรศน์สามารถที่ปลายแตกของมัดประสาทจะถูกจัดตำแหน่งที่น่าพอใจ หากความบกพร่องของเส้นประสาทเกิน 2 ซม. ควรทำการปลูกถ่ายเส้นประสาทระหว่างคาน เส้นประสาทนิ้วควรถูกเย็บในขั้นตอนเดียวเพื่อฟื้นฟูความรู้สึกของนิ้วมือหักโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้เมื่อเงื่อนไขอนุญาตให้เส้นประสาทนิ้วทั้งสองควรถูกเย็บในเวลาเดียวกัน หากไม่มีเงื่อนไขควรซ่อมแซมนิ้วชี้กลางและนิ้วนางให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ในขณะที่นิ้วหัวแม่มือและนิ้วก้อยควรได้รับการซ่อมแซม หากเส้นประสาทมีความบกพร่องทางด้าน ipsilateral ไม่สามารถเย็บแผลได้โดยตรงและสามารถใช้การปลูกถ่ายเส้นประสาทหรือการเย็บข้ามเส้นประสาทนั่นคือมัดเส้นประสาทบางส่วนของนิ้วที่อยู่ติดกันจะถูกแทนที่ด้วยเส้นประสาทนิ้วปลายนิ้วที่แตก [รูปที่ 17] 6. การปิดผิวบาดแผลถ้าผิวหนังเพียงพอสามารถเย็บแผลได้โดยตรงเพื่อกำจัดแผลและป้องกันการติดเชื้อ หากมีข้อบกพร่องทางผิวหนังแผลที่ยังคงอยู่หลังจากการเย็บแผลโดยตรงสามารถถูกปกคลุมด้วยการปลูกถ่ายผิวหนังที่มีความหนาปานกลาง หากแผลตกค้างเป็นเส้นเอ็นเปลือยกระดูกหรือเส้นเลือดหรือ anastomosis ของเส้นประสาทมันจะต้องถูกปกคลุมด้วยแผ่นพับกล้ามเนื้อและกระดูก เมื่อปิดแผลคุณควรให้ความสนใจกับ: (1) หลีกเลี่ยงการเย็บแผลที่ขา (นิ้ว) เป็นเวลา 1 สัปดาห์เพื่อป้องกันการเกร็งของแผลเป็นและส่งผลต่อการไหลย้อนกลับ (2) เมื่อผิวด้านหลังถูกเย็บอย่าเย็บแผลหลัง หลอดเลือดดำหลัง (3) หลังจากเย็บแผลที่แขนขาหักท่อยางควรวางในพื้นที่คั่นระหว่างหน้าเพื่อระบายแรงดันลบหลังการผ่าตัด