การผ่าตัดหลอดอาหาร

มีวิธีการผ่าตัดต่าง ๆ สำหรับมะเร็งหลอดอาหารวิธีการผ่าตัดวิธี anastomosis ทางเลือกของเว็บไซต์แผลและตำแหน่งที่ไม่เหมือนกันแต่ละคนมีข้อดีและข้อเสียของตัวเอง ขั้นตอนการเป็นตัวแทนรวมเทคนิคการส่องกล้องกับการผ่าตัดหลอดอาหารแบบดั้งเดิมคือการผ่าตัดมะเร็งช่องคลอด การผ่าตัดนี้ดำเนินการโดยการผ่าตัด thoracoscopic เพื่อให้การผ่า thoracic esophageal free และต่อมน้ำเหลืองเสร็จสมบูรณ์โดยไม่ต้องผ่าตัดกระเพาะอาหารและการแตกของหลอดอาหารโดยการผ่าตัดผ่านกล้องหรือแผลในช่องท้อง การผ่าตัดมะเร็งหลอดอาหารแบบ VATS มีข้อดีของการผ่าตัดทรวงอกทั่วไปและการผ่าตัดมะเร็งหลอดอาหารแบบ VATS นั้นเป็นไปได้เหมือนวิธีการผ่าตัด อย่างไรก็ตามไม่สามารถใช้ VATS เพื่อแทนที่การผ่าตัดมะเร็งหลอดอาหารแบบทรวงอกแบบเปิดได้ข้อ จำกัด ส่วนใหญ่สำหรับผู้ป่วยบางรายที่เป็นมะเร็งหลอดอาหารระยะต้นและความผิดปกติของหัวใจและปอดที่ไม่สามารถทนต่อทรวงอกได้ การรักษาโรค: มะเร็งหลอดอาหารและมะเร็งหัวใจ ตัวชี้วัด หลังจากการวินิจฉัยโรคมะเร็งหลอดอาหารหรือหัวใจในช่วงต้นและเป็นส่วนหนึ่งของขั้นตอนที่สามของโรคมะเร็งหลอดอาหารที่ต่ำกว่าแผลที่มีความยาวภายใน 5 ซม. สภาพทั่วไปยังคงดีไม่มีการแพร่กระจายไกลไม่มีความเสียหายร้ายแรงต่อหัวใจปอดตับและไตหรืออื่น ๆ ผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการผ่าตัดควรเข้ารับการผ่าตัดอย่างจริงจังและผู้ที่มีอายุมากกว่า 70 ปีควรได้รับการคัดเลือกอย่างเคร่งครัด 1. มะเร็งหลอดอาหารระยะต้นเหมาะที่สุดสำหรับการผ่าตัดทรวงอก 2. มะเร็งหลอดอาหารระดับกลาง (ระยะ IIA) 3. การทำงานของหัวใจและปอดบางอย่างไม่สามารถทนต่อผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งหลอดอาหารระยะที่ IIB หรือระยะ III ซึ่งเป็นทรวงอกธรรมดา การเตรียมก่อนการผ่าตัด 1. สำหรับมะเร็งหลอดอาหารระยะต้นหากการตรวจหลอดอาหารของเสมหะ X-ray ไม่ได้เป็นเชิงบวกหรือเชิงลบควรทำการผ่าตัดหลอดอาหารเพื่อยืนยันการวินิจฉัย 2. สำหรับการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและหัวใจปอดตับและการทดสอบการทำงานของไต หากหัวใจปอดตับหรือไตทำงานผิดปกติควรทำการผ่าตัดแบบขยายหรือการผ่าตัดตอนเช้าอื่น ๆ ขึ้นอยู่กับสภาพและการพยากรณ์โรค 3. ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงควรได้รับการเตรียมการในระยะสั้นสำหรับยาลดความดันโลหิตเพื่อให้ความดันโลหิตเป็นปกติที่สุด 4. หากมีความไม่สมดุลของของเหลวและอิเล็กโทรไลต์ก็ควรได้รับการแก้ไขก่อนการผ่าตัด 5. ภาวะโลหิตจางหรือภาวะขาดสารอาหารอย่างมีนัยสำคัญมีการถ่ายเลือดหลายครั้งจำนวนน้อยทำให้ฮีโมโกลบินเพิ่มขึ้นเป็นมากกว่า 109% 6. สำหรับผู้ที่มีการอุดตันของหลอดอาหารอย่างรุนแรงควรใส่หลอดอาหารลงในหลอดอาหารทุกคืนเป็นเวลา 3 วันก่อนการผ่าตัดล้างออกด้วยน้ำอุ่นและสิ่งกีดขวางไม่หนักดื่มน้ำอุ่น 2 ถ้วยทุกคืน 7. ให้ยาปฏิชีวนะ 1 ถึง 2 วันก่อนการผ่าตัด ขั้นตอนการผ่าตัด (1) การตัดออกของหลอดอาหาร anastomosis ในส่วนโค้งของหลอดเลือดทรวงอกโดยมะเร็งหลอดอาหารหน้าอกซ้าย 1. ตำแหน่งแผล: ด้านขวาด้านซ้ายหน้าอกด้านหลังแผลด้านข้างการผ่าตัดของซี่โครงที่หกสามารถตัดส่วนหลังซี่โครงที่ห้าในเวลาเดียวกันผ่านเตียงซี่โครงเข้าไปในหน้าอก 2. การสำรวจเนื้องอก: ปอดถูกดึงไปข้างหน้าและเข้าด้านในและหลัง mediastinum จะถูกเปิดเผยขนาดกิจกรรมความสัมพันธ์กับอวัยวะโดยรอบและการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองในท้องถิ่นมีการตรวจสอบอย่างรอบคอบ หากเนื้องอกได้บุกอวัยวะ hilar หรือเส้นเลือดใหญ่หรือมีการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองที่หลากหลายก็ไม่เหมาะสำหรับการผ่าตัด หากเนื้องอกมีกิจกรรมในระดับหนึ่งและไม่มีวี่แววเช่นนั้นเยื่อหุ้มปอดยาวจะถูกตัดตามยาวเอ็นที่ต่ำกว่าของปอดล่างจะถูกแยกออกและนิ้วจะถูกสอดเข้าไปในแผลที่นิ้วเพื่อพยายามกระตุ้นมันถ้าก้อนเคลื่อนไหวด้วยนิ้วและสามารถอยู่ในปอดได้ การเลื่อนระหว่างประตูกับหลอดเลือดแดงใหญ่และกระดูกสันหลังแสดงให้เห็นว่าเนื้องอกไม่ได้ถูกบุกรุกและเนื้องอกสามารถถูกเอาออกได้หากกิจกรรมไม่ชัดเจนสามารถใช้นิ้วเพื่อตรวจสอบความสัมพันธ์กับอวัยวะรอบข้างในประจันและถ้ายังพบช่องว่างบางส่วน เป็นไปได้ที่จะระบุว่าทำการผ่าตัด เป็นที่เชื่อกันเบื้องต้นว่าหลังจากที่มีความเป็นไปได้ของการผ่าตัดนิ้วที่ใช้ในการสำรวจหลอดอาหารภายใต้เว็บไซต์ของเนื้องอกและหลอดอาหารจะติดยาเสพติดและหลอดยางนุ่ม (โดยไม่ต้องเทป) จะใช้สำหรับการลาก โดยปกติจากกะบังลมในอนาคตหลอดอาหารของหลอดเลือดแดงใหญ่จะถูกแยกออกและมัดและตัดออก 1 หรือ 2 เพื่อให้เนื้องอกแยกออกบางส่วนซึ่งสะดวกสำหรับการสำรวจและชี้แจงเพิ่มเติม การแยกนี้ควรเพียงพอ หากเนื้องอกถูกแยกอย่างสมบูรณ์ในตอนเริ่มต้นก็อาจพบว่าช่องท้องได้รับการแพร่กระจายอย่างกว้างขวางหลังจากแผลของกะบังลมแสดงให้เห็นว่าเนื้องอกไม่ได้ถูกใช้ แต่เนื้องอกถูกแยกออกอย่างสมบูรณ์ปริมาณของหลอดอาหารจะถูกทำลายและจะต้องถูกบังคับให้ผ่านการผ่าตัดที่ไม่มีประสิทธิภาพ 3. เปิดไดอะแฟรม: ยกไดอะแฟรมระหว่างตับและม้ามด้วยคีมเนื้อเยื่อสองอันตัดระหว่างขากรรไกรทั้งสองและจากนั้นขยายไปในทิศทางเรเดียลปลายด้านหน้าถึงโค้งซี่โครงใกล้จุดสิ้นสุดด้านหลังถึงช่องว่างหลอดอาหาร เพื่อลดเลือดออกและหลีกเลี่ยงความเสียหายต่ออวัยวะใต้วงแขนให้ใช้นิ้วของคุณเพื่อนำทางและยกขึ้นในขณะที่ตัดและตัดขอบเพื่อหยุดเลือด ที่รู proximal มีสาขาของหลอดเลือดแดง infraorbital และควรใช้ลวดหนาสำหรับเย็บ 8-slot ทีละอัน มีการเย็บแผลเล็กน้อยที่ทั้งสองด้านของแผลเพื่อเป็นแรงฉุด จากนั้นเอื้อมเข้าไปในช่องท้องเพื่อสำรวจด้านล่างของกระเพาะอาหาร, ความโค้งของกระเพาะอาหารและโค้งงอขนาดเล็ก, ตับ, ม้าม, หลอดเลือดแดงในกระเพาะอาหารซ้ายและเส้นเลือดใหญ่ในช่องท้อง, omentum, mesentery และการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน หากการผ่าตัด transthoracic และช่องท้องสามารถลบออกหรือการผ่าตัดแบบประคับประคองแผลที่กระบังลมสามารถขยายได้และแผลที่หลอดอาหารจะถูกตัดออก 4. แยกหลอดอาหาร (1) ช่วงการแยก: หลอดอาหารจะค่อยๆแยกออกจากด้านล่างไปด้านบนของเนื้องอก หลอดอาหารทั้งหมดด้านล่างเนื้องอกและหลอดอาหารยาวอย่างน้อย 5 ซม. เหนือขอบด้านบนของเนื้องอกควรแยกและตัดออก ต่อมน้ำเหลืองที่มองเห็นในเอ็นด้านล่างซ้ายเนื้อเยื่อ hilar และ esophageal ควรถูกลบออกพร้อมกับหลอดอาหาร (2) การแยกเนื้องอก: สาขาของหลอดอาหารจากหลอดเลือดแดงใหญ่และหลอดเลือดแดงใหญ่หลอดลมควรถูกตัดออกระหว่างสอง hemostatic คีมหรือเอ็นที่ปลายทั้งสอง การแยกเนื้อเยื่อเส้นใยที่ตามมารอบ ๆ เนื้องอกหลอดอาหารยังคงทำให้เกิดบริเวณเนื้องอกอย่างสมบูรณ์ (3) หลีกเลี่ยงความเสียหายที่เยื่อหุ้มด้านขวา: เมื่อแยกเนื้องอกให้หลีกเลี่ยงความเสียหายที่เยื่อหุ้มด้านขวา หากคุณฉีกเยื่อหุ้มปอดด้านขวาโดยไม่ตั้งใจคุณควรเย็บให้ทันเวลา อย่างไรก็ตามถ้าเนื้องอกบุกเยื่อหุ้มปอดด้านขวาหรือปอดด้านขวาและจำเป็นต้องเอาออกบางส่วนเยื่อหุ้มด้านขวาไม่จำเป็นต้องถูกเย็บและการควบคุมการหายใจสามารถเสริมความแข็งแรงในเวลาและผ้าโปร่งถูกแทรกเข้าไปในรูชั่วคราวเพื่อป้องกันไม่ให้เลือดเข้าไปในช่องอก หากไม่มีเนื้องอกทางด้านขวา แต่การแตกของเยื่อหุ้มปอดนั้นมีขนาดใหญ่และยากที่จะเย็บแผลมันก็อาจจะเต็มไปด้วยผ้ากอซชั่วคราวในตอนท้ายของการผ่าตัดผ้าโปร่งจะถูกนำออกมาและเปิดเพื่อระบายหน้าอกทั้งสองข้าง (4) การรักษาท่อทรวงอก: ท่อทรวงอกตั้งอยู่ในหลอดอาหารหลังด้านซ้ายและด้านล่างของหลอดเลือดแดงใหญ่โค้งระหว่างหลอดเลือดแดงใหญ่ลงและหลอดเลือดดำ azygous ถ้ามันยึดติดกับเนื้องอกก็ควรจะลบออกพร้อมกับหลอดอาหารและปลายทั้งสองของหลอดอาหาร . หากหน้าอกได้รับความเสียหายโดยไม่ได้ตั้งใจจากการผ่าตัดก็จำเป็นต้องเชื่อมต่ออย่างแน่นหนาเพื่อหลีกเลี่ยงการรั่วไหลของนมจากผื่นและคุกคามชีวิต (5) การแยกหลอดอาหารด้านหลังหลอดเลือด aortic arch: เมื่อทำการแยกปอดจะตีบและดึงไปข้างหน้าและลงเพื่อเผยส่วนบนของหน้าอก ส่วนล่างของหลอดอาหารถูกดึงลงมาเบา ๆ และหลอดอาหารที่ส่วนบนของส่วนโค้งของหลอดเลือดแดงถูกมองว่าเคลื่อนไหวนอกเยื่อหุ้มปอดในหลอดเลือดแดง subclavian หลังซ้าย ตามขอบด้านซ้ายของหลอดเลือดแดง subclavian ด้านซ้ายเยื่อหุ้มเซลล์ mediastinal จะถูกตัดจากด้านล่างถึงด้านบนของหน้าอก หลอดอาหารเหนือซุ้มหลอดเลือดนั้นถูกแยกด้วยนิ้วมือและพันรอบท่ออ่อน เหนือทรวงอกของหลอดเลือดท่อทรวงอกจะไหลผ่านหลอดอาหารไปทางด้านข้างเข้าสู่คอและควรระมัดระวังไม่ให้เกิดการบาดเจ็บ จากนั้นด้วยตัวชี้วัดที่ถูกต้องชี้ลงมาจากซุ้มประตูหลอดเลือดนิ้วชี้ซ้ายจะถูกดึงลงมาจากซุ้มประตูหลอดเลือดและหลอดอาหารจะถูกแยกเบา ๆ และแยกออกจากกันไปตามทิศทางของซุ้มประตูหลอดเลือด เมื่อแยกหลังโค้งของหลอดเลือดจะต้องวางไว้ใกล้กับผนังหลอดอาหารเพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อท่อทรวงอกลึกและเส้นประสาทกล่องเสียงกำเริบ ถ้าเนื้องอกอยู่ด้านหลังหลอดเลือด aortic ถ้าการแยกเป็นไปได้ยากเยื่อหุ้มด้านหน้าของหลอดเลือดแดงใหญ่สามารถ incised และ 1 ถึง 2 ระหว่างซี่โครงเรือสามารถ ligated และตัดและ aortic arch สามารถดึงไปข้างหน้าเพื่อเปิดเผยหลอดอาหารหลังสำหรับการแยกง่าย 5. การแยกกระเพาะอาหาร: ผู้ช่วยยกกระเพาะอาหารด้วยมือ แต่ไม่สามารถดึงและบีบด้วยแรงมันยิ่งยากกว่าการใช้คีมห้ามเลือดเพื่อยึดผนังกระเพาะอาหารเพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อเลือดและอาจนำไปสู่การตายของเนื้อเยื่อในกระเพาะอาหาร (1) การแยกของ omentum: เอ็นเอ็นในกระเพาะอาหารจะถูกแยกออกที่ด้านข้างของส่วนโค้งของหลอดเลือดในหลอดเลือดจอประสาทตาในกระเพาะอาหาร กิ่ง omentum และหลอดเลือดแดงในกระเพาะอาหารด้านซ้ายของเรตินาในกระเพาะอาหารถูกตัดระหว่างคีมสองอันกับเส้นเอ็นหรือเย็บทีละเส้น จากนั้นให้แยกเอ็นเอ็นม้ามในกระเพาะอาหารตัดและ ligation ของหลอดเลือดแดงในกระเพาะอาหารระยะสั้น บางครั้งเอ็นม้ามในกระเพาะอาหารสั้นเมื่อแยกควรใช้ความระมัดระวังเพื่อหลีกเลี่ยงการฉีกขาดของหลอดเลือดหรือความเสียหายต่อม้ามในกรณีที่เกิดความเสียหายต่อม้ามหรือม้ามอัมพาตครึ่งซีกควรได้รับการซ่อมแซมมากที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ เมื่อแยกออกจากกันอย่าทำลายส่วนที่โค้งของกระเพาะอาหารเพราะจะไม่มีเลือดไหลออกมาที่ด้านล่างของกระเพาะอาหาร (2) การแยก omentum ขนาดเล็ก: จากนั้นนิ้วโป้งขวาจะใช้เพื่อขยายจากกระเพาะอาหารที่แยกออกไปแล้วไปยังผนังด้านหลังของกระเพาะอาหารและบริเวณ avascular ของเอ็นกระเพาะอาหารถูกเจาะเข้าไปในด้านปลายของหลอดเลือดแดงในกระเพาะอาหารด้านซ้ายแล้วหัก หลุมถูกยึดตัดและเชื่อมโยงไปยังกระเพาะอาหารและเอ็นตับด้วยคีมห้ามเลือดตามแนวโค้งของกระเพาะอาหาร ส่วนอื่น ๆ ของ omentum นั้นมักจะผอมและไม่มีเส้นเลือดที่สำคัญและสามารถแยกนิ้วออกได้ เมื่อแยกออกกระเพาะอาหารจะยกขึ้นเล็กน้อยและหลอดเลือดแดงในกระเพาะอาหารด้านซ้ายสามารถสัมผัสได้ระหว่างความโค้งเล็ก ๆ ของกระเพาะอาหารและขอบบนของตับอ่อน เอาต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ติดกับหลอดเลือดออกให้ได้มากที่สุด แต่ควรระมัดระวังไม่ให้ทำลายหลอดเลือดในช่องท้อง ในที่สุดกระเพาะอาหารและส่วนล่างของหลอดอาหารจะถูกยกขึ้นในเวลาเดียวกันและเนื้อเยื่อที่ติดอยู่กับ cardia และเยื่อบุช่องท้องสะท้อนกลับที่ติดอยู่กับ cardia จะถูกจับถูกตัดและยึดเป็นชุด (3) การตัดหลอดเลือดแดงด้านซ้าย: หลอดเลือดแดงในกระเพาะอาหารด้านซ้ายควรได้รับการสัมผัสอย่างเต็มที่และดำเนินการอย่างระมัดระวังเพื่อป้องกันอุบัติเหตุ ผู้ช่วยยกมือขึ้นและยกรากของหลอดเลือดแดงที่ด้านซ้ายที่ขอบด้านบนของตับอ่อน หลังจากแยกอย่างถูกต้องแล้วให้วาง Hemostats ที่เชื่อถือได้ 3 คู่ไว้ที่ส่วนปลายใกล้เคียง ตัดหลอดเลือดระหว่าง 2 และ 3 คีมและเก็บที่หนีบทั้งสองไว้ที่ปลาย proximal ของหลอดเลือดเพื่อป้องกันไม่ให้เลือดไหลออกมา คีมจะถูกมัดและเปิดใต้คีมแรกคีมจะถูกเย็บระหว่างการมัดกับคีมที่สองและคีมที่สองจะถูกเปิดเพื่อให้แน่ใจว่าการแข็งตัวของเลือด คีมที่สามที่เหลืออยู่ที่ด้านข้างของกระเพาะอาหารจะถูกเอาออกหลังการเย็บด้วยและเข็มไม่ควรอยู่ใกล้กับผนังกระเพาะอาหารมากเกินไปเพื่อหลีกเลี่ยงการเกาะกิ่งที่ปลายแขนซ้ายของหลอดเลือดแดง หลังจากตัดหลอดเลือดแดงในกระเพาะอาหารด้านซ้าย cardia และกระเพาะอาหารก็จะไม่เป็นอิสระหลังจากนั้นตามความสูงของ anastomosis เส้นโค้งขนาดใหญ่และเล็กของกระเพาะอาหารสามารถแยกออกเป็นระดับที่น่าพอใจ (โดยทั่วไปควรแบ่งออกเป็น antrum กระเพาะอาหาร) หลอดเลือดแดงใหญ่ด้านขวาของ omentum [รูปที่ 5-5] (4) การแยกส่วนของลำไส้เล็กส่วนต้น: หากเนื้องอกอยู่ในตำแหน่งที่สูงบางครั้งเยื่อบุช่องท้องของลำไส้เล็กส่วนต้นจะถูกลบออกและผนังด้านหลังของลำไส้เล็กส่วนต้นแยกออกจากกันอย่างตรงไปตรงมาเพื่อให้กระเพาะอาหารแยก ความยาวที่พอเหมาะพอดีกับหลอดอาหารที่ด้านบนของหน้าอกหรือลำคอ 6. ตัด cardia: สำหรับมะเร็งหลอดอาหารที่อยู่เหนือระนาบปอดส่วนล่างถ้าไม่ต่อมน้ำเหลืองควรปิดกระเพาะอาหารให้มากที่สุด โดยทั่วไปแล้วเป็นไปได้ที่จะตัดหลอดอาหารที่ cardia โดยไม่ต้องผ่าตัดกระเพาะอาหารบางส่วน จากนั้นมีการใส่ไตเทียมสองซี่ไว้ใน cardia แล้วตัดระหว่างขากรรไกรทั้งสอง ปลายหลอดอาหารสามารถปิดได้ด้วยด้ายหนาเพื่อปิดหลอดอาหารแล้ววางนิ้วยางหรือถุงยาง ปลายท้องทำจาก 2 ถึง 3 เข็มเย็บเต็มความหนาและเส้นแบ่งชั้นกล้ามเนื้อถูกขัดจังหวะและกลับหัวและท้องปิด เมื่อตำแหน่งเนื้องอกอยู่ในระดับสูงหลอดอาหารก็สามารถตัดได้ประมาณ 2 ซม. ที่ cardia ปลายส่วนปลายของหลอดอาหารถูกมัดด้วยลวดหนาภายใต้คีมและจากนั้นกระเป๋าจะถูกเย็บที่อวัยวะและทำให้ตอกลายเป็นกระเป๋าแน่น ตอกลายเป็นท้อง, สายกระเป๋าเงินจะถูกทำให้รัดกุมและชั้นกล้ามเนื้อของเยื่อกระดาษต่อเนื่องเป็น sutured และกระเพาะอาหารจะถูกเก็บไว้ชั่วคราวในช่องท้อง 7. โอนหลอดอาหารไปยังด้านหน้าของหลอดเลือดแดงใหญ่แถบของตอหลอดอาหารถูกยกขึ้นจากซุ้มหลอดเลือดและย้ายไปยังหลอดเลือดแดงใหญ่และดึงขึ้นไปข้างบนในเวลาเดียวกันตอไม้หลอดอาหารจะถูกผลักออกจากด้านล่างขึ้นด้วยนิ้วมือซ้าย ด้านหน้า 8. หลอดอาหาร anastomosis: กำหนดที่ตั้งของ anastomosis ตามที่ตั้งขนาดและธรรมชาติของการผ่าตัด (รุนแรงหรือแบบประคับประคอง) ในการผ่าตัดที่รุนแรงส่วนใหญ่ของหลอดอาหารจะถูกลบออกดังนั้นจึงมักจะจำเป็นต้องสร้าง anastomosis หลอดอาหารบนหลอดเลือด อย่างไรก็ตามเมื่อเนื้องอกมีการบุกรุกภายนอกหรือการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองที่เห็นได้ชัดการผ่าตัดเป็นเพียงเพื่อบรรเทาอาการมันควรจะขึ้นอยู่กับสถานที่ตั้งของการดำเนินงานที่ปลอดภัยและราบรื่นและขอบเขตของการแยกหลอดอาหารและการผ่าตัดควรจะเหมาะสม แต่ไม่กว้างเกินไป บางครั้งตำแหน่งเนื้องอกอยู่ในระดับต่ำแม้ว่าจะเป็นไปได้ที่ anastomosis ภายใต้ aortic arch แต่เนื่องจากการอุดตันของ aortic arch มันมักจะยากที่จะทำให้ anastomosis ใกล้กับขอบล่างของ aortic aortic มันจะดีกว่าที่จะมี anastomosis บน arch ปริมาณเลือดของหลอดอาหารเหนือซุ้มหลอดเลือดเกือบทั้งหมดจัดทำโดยสาขาหลอดอาหารของต่อมไทรอยด์หลอดเลือดแดงที่ด้อยกว่าเมื่อจำเป็นต้องมี anastomosis ในซุ้มหลอดเลือดหลอดเลือดหลอดอาหารจะต้องถูกตัดเหนือซุ้มหลอดเลือดเพื่อป้องกันหลอดอาหารตอจากการตายของเนื้อตาย ง่ายต่อการจับคู่ปล่อยให้หลอดอาหารยาวเกินไปและก่อให้เกิดผลเสีย หลอดอาหาร anastomosis end-to-side การฝังและการผ่าตัดหด: ฝังเว็บไซต์ anastomotic กับผนังกระเพาะอาหารและลดร่างกาย corpuscular ได้อย่างมีประสิทธิภาพสามารถหลีกเลี่ยงการรั่วไหลของ anastomotic และกรดไหลย้อน esophagitis และลดปริมาณกระเพาะอาหารหลังผ่าตัดในหน้าอกเพื่อลดหลังผ่าตัด อาการบีบอัดทางเดินหายใจและภาวะแทรกซ้อนของปอดนอกจากนี้ยังใช้งานง่ายง่ายต่อการควบคุมและลดระยะเวลาการทำงาน (1) การผ่าตัดเนื้องอก: คีมผ่าตัดแบบไม่รุกรานถูกวางไว้ที่บริเวณหลอดอาหารที่ได้รับการผ่าตัดที่เลือกและหลอดอาหารของรอยโรคจะถูกลบออกจากระยะห่างจากคีมและกระเพาะอาหารอิสระถูกอ้างถึงเหนือระนาบของหลอดเลือดแดงใหญ่ของหน้าอกสำหรับ anastomosis (2) แผลของชั้นกล้ามเนื้อในผนังกระเพาะอาหาร: เลือก anastomosis 2.5 ซม. ต่ำกว่าจุดสูงสุดของอวัยวะและไม่ควรอยู่ใกล้กับโค้งใหญ่ของกระเพาะอาหารเพื่อหลีกเลี่ยงการอุดตันของเลือด ก่อนอื่นให้ทำการผ่าตามขวางตามขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของหลอดอาหารที่ไซต์ anastomosis ของกระเพาะอาหารที่เลือก มีเพียงชั้นกล้ามเนื้อของเยื่อกระดาษที่ถูกตัดและขอบของแผลจะถูกแยกออกเล็กน้อยและสามารถมองเห็นเส้นเลือดเล็ก ๆ ใต้เยื่อเมือกหลอดเลือดถูกเย็บด้วยเส้นใยทั้งสองด้านของแผลและจากนั้นกระเพาะอาหารจะถูกยกขึ้นเพื่อเตรียมพร้อมสำหรับการ anastomosis ด้วยหลอดอาหาร (3) เย็บผนังด้านหลัง: ในผนังด้านหลังของตอหลอดอาหารและด้านหน้าของอวัยวะ, แถวแรกของเย็บแผลจะเย็บเข็ม 3 ถึง 4 เท่าเท่าที่จะทำได้เพื่อจุดสูงสุดเพื่อให้หลอดอาหารอีกต่อไปถูกแทรกเข้าไปในกระเพาะอาหาร โดยทั่วไปสามารถเสียบเข้าไปใน 3 ถึง 4 ซม. และมีฟังก์ชั่นวาล์วในการป้องกันไม่ให้น้ำย่อยไหลกลับ เนื่องจากชั้นกล้ามเนื้อหลอดอาหารเปราะบางจึงฉีกขาดและฉีกขาดง่ายดังนั้นจึงไม่ควรเย็บแผลผ่านชั้นกล้ามเนื้อเข็มที่เหมาะสมสามารถเย็บลงบนเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน subpleural ที่เชื่อมต่อกับหลอดอาหารได้ ที่หน้าป้ายติดกับหลอดอาหารมีเข็ม 1 ถึง 2 ด้านหลังระหว่างเข็มซ้ายและขวาถูกเย็บที่ชั้นกล้ามเนื้อหลอดอาหารและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันและเยื่อหุ้มปอดที่เชื่อมต่อกัน เย็บกระเพาะอาหารควรผ่าน Sarcolemma แต่หลีกเลี่ยงการเจาะทะลุชั้นเยื่อเมือก เย็บไม่ได้ ligated แรกหลังจากเย็บเสร็จสมบูรณ์แล้วผู้ช่วยยกกระเพาะอาหารและ ligates ทีละคน ligation ไม่ควรแน่นจนเกินไปเพื่อหลีกเลี่ยงการฉีกผนังหลอดอาหาร (4) เปิดกระเพาะอาหารเพื่อเปิดหลอดอาหาร: ก่อนอื่นครอบคลุมเนื้อเยื่อป้องกันด้วยแผ่นตาข่ายแล้วตัดเยื่อบุกระเพาะอาหารระหว่างการเย็บแผลทั้งสองด้านของแผลเยื่อเมือกในกระเพาะอาหารดูดเนื้อหาในกระเพาะอาหารแล้วยึดหลอดอาหารด้วยยึดหลอดอาหาร ชำแหละบางส่วน ในที่สุดการเปิดกะบังหลอดอาหาร anastomosed แผลในกระเพาะอาหาร (5) รอยประสานของผนังด้านในของผนังด้านหลัง: ทั้งสองมุมสามารถเย็บเป็นฉุดเพื่อให้แผลในกระเพาะอาหารและปลายหลอดอาหารมีการจัดตำแหน่งอย่างถูกต้องและชั้นในที่สองของผนังด้านหลังถูกขัดจังหวะหรือเย็บเต็มชั้นอย่างต่อเนื่อง เข็มอยู่ห่างจากขอบแผล 0.5 ถึง 0.7 ซม. ควรใช้ความระมัดระวังเพื่อหลีกเลี่ยงการหดตัวของชั้นกล้ามเนื้อและทำให้เกิดรอยประสานที่ไม่สมบูรณ์ ระยะห่างของเย็บไม่ควรมีความหนาแน่นสูงเกินไปและไม่ควรรัดแน่นเกินไปเพื่อหลีกเลี่ยงการตัดเนื้อเยื่อ ปมอยู่ในรูหลอดอาหาร ชั้นของการเย็บแผลนี้ไม่ชัดเจนเนื่องจากการสัมผัสที่ไม่ดีหรือมีเลือดออกเพื่อให้การเย็บแผลไม่ถูกต้องทำให้การรั่วไหลของ anastomotic ได้อย่างง่ายดายหลังการผ่าตัด ดังนั้นเมื่อเข็มแต่ละอันผ่านผนังกระเพาะอาหารหรือผนังหลอดอาหารจะต้องเห็นได้อย่างชัดเจนว่าเยื่อบุนั้นถูกเย็บและเยื่อบุทวิภาคีถูกปิดอย่างใกล้ชิดโดยไม่มีช่องว่างหรือทับซ้อนกัน (6) ใส่ในหลอดท้อง: หลังจากเสร็จสิ้น anastomosis, วิสัญญีแพทย์ผลักดันหลอดกระเพาะอาหารและหลอดโภชนาการ duodenal ลงไปด้านล่างศัลยแพทย์ดึงหลอดโภชนาการ duodenal จาก anastomosis และใช้มันในตอนท้าย ด้ายแขวนลูกบอลน้ำตาลประมาณ 1 ซม. เส้นผ่าศูนย์กลาง (ส่วนด้านนอกถูกปกคลุมด้วยนิ้วของถุงมือขยะและมีการตัดรูเล็ก ๆ 2 ถึง 3 รูเพื่อช่วยในการละลายของก้อนน้ำตาลและก้อนน้ำตาลถูกบีบหลังจาก anastomosis และท่อสารอาหารถูกนำเข้าไปในลำไส้เล็กส่วนต้น จากนั้นนำไปวางในกระเพาะอาหารแยกต่างหากจากท่อท้อง (7) รอยประสานของผนังด้านในของผนังด้านหน้า: ผนังด้านหน้าของ anastomosis ถูกเย็บด้วยลวดบางสำหรับ varus เป็นระยะ ๆ , ปมถูกตีในโพรงหรือไม่แตกเป็นเสี่ยงเป็นปมนอกและเยื่อเมือกของหลอดอาหารและกระเพาะอาหารเป็นที่พอใจ . (8) ผนังด้านนอกของผนังด้านหน้าถูกเย็บ: เส้นไหมจะถูกส่งผ่านผนังด้านซ้ายและขวาของผนัง anastomosis และเยื่อหุ้มปอดจะถูกส่งผ่านมุมบนของแผล mediastinal แต่ชั้นกล้ามเนื้อหลอดอาหารไม่ได้เย็บหลังจาก ligation, anastomosis ถูกฝังโดยผนังกระเพาะอาหาร . จากนั้นบีบลูกน้ำตาลออกจากกระเพาะอาหารและป้อนท่อสารอาหารเข้าสู่ลำไส้เล็กส่วนต้น (9) การเย็บคลังข้อมูล: ในที่สุดกระเพาะอาหารจะถูกพับไปตามท้องและเข็มจะถูกพับเป็นรูปทรงท่อ 9. ปิดหน้าอก: หลังจากเสร็จสิ้น anastomosis ศัลยแพทย์และผู้ช่วยล้างถุงมือเปลี่ยนหัวดูดถอดแผ่นผ้ากอซรอบ anastomosis และดูดซับเลือดและล้างของเหลวในช่องอก การตรวจสอบอย่างละเอียดเกี่ยวกับการไม่มีเลือดออกในเตียงหลอดอาหารและการแตกของทรวงอกท่อและการขาดเลือดออกในลำคอ omentum มากขึ้นและซ้ายหลอดเลือดในกระเพาะอาหารในช่องอกทรวงอกเย็บส่วนหลังของกระบังลมรอบผนังกระเพาะอาหาร ทำให้ท้องท้องถิ่นแคบลง ไดอะแฟรมที่เหลือถูกเย็บด้วยลวดประสาน 8 เส้นเพื่อป้องกันอัมพาตหลังผ่าตัด ท่อระบายน้ำแบบหนาปิดถูกวางไว้ในห้องเสริมที่ 8 หรือ 9 ของสายยูชูวและแผลที่ผนังหน้าอกก็ถูกฝังไว้ (B) การผ่าตัดมะเร็งหลอดอาหารและโรคหัวใจส่วนล่างของส่วนโค้งของหลอดเลือดทรวงอกภายใต้ anastomosis หลอดอาหาร 1. ตำแหน่งแผล: โดยทั่วไปสำหรับแผลที่หน้าอกด้านซ้ายเอาซี่โครงที่ 7 เป็นที่คาดกันว่าช่วงของโรคมะเร็งหัวใจกว้างและไม่แน่ใจว่าจะสามารถลบออกได้ล่วงหน้า laparotomy แรกถ้าเนื้องอกสามารถลบออกได้หรือถ้าจำเป็นต้องผ่าตัดบายพาสหลอดอาหาร, ซี่โครงซี่โครงจะถูกตัดและแผลจะขยายไปที่หน้าอก ต่อไปนี้มุ่งเน้นไปที่ขั้นตอนการผ่าตัดสำหรับแผลที่หน้าอกและหน้าท้องรวม 2. การสำรวจ: ครั้งแรก, ช่องทวารหนักด้านซ้าย abdominis ระหว่าง xiphoid และสะดือ (นอกจากนี้ยังสามารถใช้เป็นตรงกลางของช่องท้องส่วนบนหรือแผลด้านซ้ายกลางด้านข้าง) เพื่อเข้าสู่ช่องท้อง โดยทั่วไปตรวจสอบกลีบตับด้านซ้ายและขวาและตับที่มีหรือไม่มีการแพร่กระจายประการที่สองสังเกต omentum ขนาดใหญ่และขนาดเล็กและพื้นผิวของระบบทางเดินอาหารจากนั้นตรวจสอบช่องท้องและทั้งสองด้านของหลอดเลือดแดงใหญ่และถึงกระดูกเชิงกราน ขนาดขอบเขตและกิจกรรมของเนื้องอกเช่นเดียวกับการมีหรือไม่มีการแพร่กระจายไปยังพื้นผิวของ serosa ที่ด้านล่างของกระเพาะอาหารและความโค้งเล็ก ๆ ของกระเพาะอาหารและการปรากฏตัวหรือไม่มีต่อมน้ำเหลืองแพร่กระจายและขยายภายใต้กล้ามเนื้อและม้าม ในที่สุดตรวจสอบเอ็นในกระเพาะอาหาร, หลอดเลือดแดงในกระเพาะอาหารซ้ายและลำไส้เล็กส่วนต้นเพื่อการแพร่กระจายและตัด omentum ที่ความโค้งขนาดใหญ่ของกระเพาะอาหาร, เข้าสู่ช่องท้องเล็ก ๆ , ยกกระเพาะอาหารและหมอบไปตามขอบบนของตับอ่อนของกระเพาะอาหาร หลอดเลือดแดงด้านซ้ายถูกรูทเพื่อตรวจจับว่ามีหรือไม่มีการขยายของต่อมน้ำเหลืองคงที่ไม่ว่าจะบุกตับอ่อนและเส้นเลือดใหญ่ในช่องท้อง จากการสืบสวนพบว่ามีการตัดสินดังต่อไปนี้: (1) เนื้องอกมี จำกัด มากขึ้นไม่มีการบุกรุกของอวัยวะที่อยู่ติดกันอย่างเห็นได้ชัดหรือเพียงจำนวนเล็ก ๆ ของต่อมน้ำเหลืองในท้องถิ่นสามารถลบออกได้อย่างสมบูรณ์ควรจะผ่าตัดที่รุนแรง (2) เนื้องอกมีผลกระทบต่อความโค้งเล็ก ๆ ของกระเพาะอาหารและด้านล่างของกระเพาะอาหารหรือบางส่วนบุกตับอ่อนหรือ omentum ที่อยู่ติดกันต่อมน้ำเหลืองในท้องถิ่นมีขนาดใหญ่ขึ้นอย่างเห็นได้ชัดความหวังของการผ่าตัดที่รุนแรงมีขนาดเล็ก เพื่อบรรเทาอาการ (3) มีการแพร่กระจายของก้อนเนื้อในตับ, การแพร่กระจายทางช่องท้องอย่างกว้างขวาง, การตรึงเนื้องอกในผนังด้านหลังของช่องท้อง, หรือต่อมน้ำเหลืองที่กว้างขวางรอบหลอดเลือดแดง celiac. เนื้องอกไม่สามารถกำจัดให้สิ้นซาก, แต่ถ้าสถานการณ์อนุญาต, มันยังสามารถพิจารณาเป็นหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร บายพาส anastomosis โค้ง 3. เปิดหน้าอก: หากคุณตัดสินใจเอาเนื้องอกออกคุณสามารถขยายแผลในช่องท้องไปข้างหน้าและข้างหลังตัดส่วนโค้งของกระดูกซี่โครงแล้วตรงไปที่มุมของกระดูกซี่โครงตามช่องว่างระหว่างซี่โครงที่ 7 หรือ 8 เพื่อเข้าสู่หน้าอก ตัดไดอะแฟรมอย่างรุนแรงจากระยะขอบของกระดูกซี่โครงไปที่ช่องว่างหลอดอาหารและตัดขอบเพื่อหยุดเลือด เย็บจุดเลือดออกและขยายแผลจนเต็มเพื่อทำให้การผ่าตัดเป็นที่น่าพอใจ ขอบเขตของการผ่าตัดการผ่าตัดจะถูกกำหนดโดยขนาดของเนื้องอกและขอบเขตของการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลือง การผ่าตัดที่รุนแรงของโรคมะเร็งหัวใจโดยทั่วไปจะต้องรวมถึงส่วนบนของกระเพาะอาหาร (มากกว่า 5 ซม. จากขอบของเนื้องอก) และสิ่งที่แนบมาของ omentum มากขึ้นหลอดอาหารล่าง (ด้านล่างเส้นเลือดปอดล่าง), ช่องว่างหลอดอาหารของไดอะแฟรม ต่อมน้ำเหลืองทั้งหมดในเอ็นล่างหากจำเป็นให้รวมม้ามและด้านข้างของตับอ่อนเพื่อการผ่าตัดเพียงครั้งเดียว 4. การแยกเนื้องอก (1) ส่วนล่างของหลอดอาหารจะถูกแยกออกก่อนรวมถึงเอ็นปอดและต่อมน้ำเหลืองในมันจนกระทั่งเครื่องบินของเส้นเลือดในปอดล่างและหลอดนุ่มถูกดึงออกไปด้านนอกหลอดอาหาร (2) ตัด omentum ตามแนวโค้งที่ดีของกระเพาะอาหารตัดและ ligation ที่จอประสาทตาและหลอดเลือดแดงในกระเพาะอาหารซ้ายและดำเนินการต่อเพื่อตัดเอ็นม้ามกระเพาะอาหารและหลอดเลือดแดงในกระเพาะอาหารสั้น (3) จากนั้นเอ็นเอ็นในกระเพาะอาหารจะถูกยกขึ้นกระเพาะอาหารจะถูกยกขึ้นรอบ ๆ ท่อยางนุ่มและดึงแถบดึงของหลอดอาหารขึ้นและกะบังลมรอบมะเร็งคาร์เดียและเยื่อบุช่องท้องสะท้อนจะถูกตัดพร้อมกับเนื้องอก กระเพาะอาหารจะเปิดขึ้นเผยให้เห็นหลอดเลือดแดงในกระเพาะอาหารด้านซ้ายและลบต่อมน้ำเหลืองบวมทั้งหมด ในที่สุดทั้งสองเส้นของหลอดเลือดแดงในกระเพาะอาหารด้านซ้ายจะถูกยึดและจากนั้นจะวางที่หนีบหลอดเลือดสองอันและแหนบทั้งสองจะถูกตัดและเย็บ (4) ตามระดับของ anastomosis กระเพาะอาหารจะโค้งงอและโค้งงอขนาดเล็กจะถูกแยกออกไปยังบริเวณใกล้เคียงของไพโลเรอสและระดับของความพึงพอใจสามารถทำได้ 5. การผ่าตัดเนื้องอก: ตามตำแหน่งและขนาดของเนื้องอกกำหนดขอบเขตของการผ่าตัดกระเพาะอาหาร สำหรับผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งหลอดอาหารอย่างง่ายและ cardia ปกติและต่อมน้ำเหลืองที่ไม่ใช่มะเร็งระยะลุกลามสามารถตัดกระเพาะอาหารออกหรือตัดส่วนเล็ก ๆ ของกระเพาะอาหารออกจาก cardia ได้ เมื่อ cardia เข้ามาเกี่ยวข้องจะต้องลบคลังข้อมูลออกจากระยะมะเร็งประมาณ 5 ซม. โดยทิ้งส่วนโค้งเล็ก ๆ และส่วนโค้งขนาดใหญ่ของส่วนเล็กโดยทั่วไประหว่างจุดกึ่งกลางขนาดเล็กและจุดกึ่งกลางของเส้นโค้งขนาดใหญ่ เส้นถูกตัด หากเนื้องอกมีขนาดใหญ่และมีผลกระทบมากกว่าครึ่งหนึ่งของกระเพาะอาหารมีความจำเป็นต้องพิจารณาการผ่าตัดกระเพาะอาหารทั้งหมด กระเพาะอาหารถูกตัดระหว่างที่หนีบของลำไส้ทั้งสองยกเว้นที่ด้านโค้งขนาดใหญ่ของการแตกของกระเพาะอาหารถูกทิ้งไว้ที่ความกว้างประมาณ 3 ซม. สำหรับ anastomosis ด้วยหลอดอาหารและส่วนที่เหลือถูกเย็บในสองชั้นเหนือที่หนีบลำไส้ หากกระเพาะอาหารถูกบีบด้วยคีมท้องจะต้องเย็บแผลเป็นระยะ ๆ หรือเย็บต่อเนื่องจากด้านโค้งเล็ก ๆ สามารถทำจากด้านโค้งเล็กไปจนถึง 3 ซม. จากด้านโค้งขนาดใหญ่ ควรมีการเหลื่อมกันเล็กน้อยระหว่างการเย็บเป็นระยะ ๆ เพื่อป้องกันไม่ให้เลือดออกจากผนังกระเพาะอาหารโดยไม่ต้องถูกมัด นอกจากนี้ยังมีการใช้คีมห้ามเลือดแบบซี่ฟันเพื่อยึดด้านข้างขนาด 3 ซม. ของส่วนโค้งขนาดใหญ่ของร่างกายเพื่อเตรียม anastomosis เนื้อเยื่อกระเพาะอาหารที่ถูกบีบด้วยคีมในกระเพาะอาหารถูกตัดระหว่างคีมกระเพาะอาหารและแผล หลังจากด้านโค้งเล็ก ๆ จะใช้การเย็บตะเข็บเพื่อฝังที่มุมบนและส่วนที่หักอื่น ๆ นั้นทำจากชั้นของชั้นกล้ามเนื้อ sarcoplasmic หรือการเย็บอย่างต่อเนื่อง ในเวลานี้ร่างกายกระเพาะอาหารเป็นท่อ 6. esophagogastric anastomosis: คีมหลอดอาหารแบบไม่ต้องผ่าตัดวางห่างจากมะเร็งภายใต้หลอดอาหารประมาณ 5 ซม. และปลายส่วนปลายถูกตัดด้วยคีมฟันตัดระหว่างที่หนีบทั้งสองและตอจะถูกฆ่าเชื้อด้วยไอโอดีนเพื่อเตรียมรูปร่างหลอด ส่วนบนของกระเพาะอาหารคือ anastomosed หลังจากเอาคีมถอนฟันที่ด้านบนของกระเพาะอาหารออกท่อกระเพาะอาหารจะถูกดูดซับและจุดที่มีเลือดออกของชิ้นส่วนกระเพาะอาหารจะถูกใช้สำหรับ ligation และการแข็งตัวของเลือดและชั้นนอกของผนังด้านหลังถูกเย็บแผลโดยทั่วไป รอยประสานผ่านเนื้อเยื่อเกี่ยวพันและเยื่อหุ้มปอดที่เชื่อมต่อกับหลอดอาหาร แต่ไม่ผ่านชั้นกล้ามเนื้อของหลอดอาหารเพื่อหลีกเลี่ยงการเจาะทะลุของเนื้อเยื่อ เย็บ 3 เข็มตั้งฉากกับเส้นโค้งขนาดใหญ่ที่ด้านท้องผ่านทะลุชั้น Sarcolemma และเย็บแผลจะมัดหนึ่งโดยหนึ่ง จากนั้นผนังด้านในของผนังด้านหลังถูกเย็บเป็นช่วง ๆ และปมก็ถูกกระแทกเข้าที่โพรงเพื่อให้เยื่อบุของหลอดอาหารและกระเพาะอาหารอยู่ในแนวเดียวกัน atraumatic forceps บนหลอดอาหารจะถูกลบออกและหลอดบีบอัดในกระเพาะอาหารและท่อสารอาหารจะถูกส่งเข้าสู่กระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นตามลำดับ ผนังด้านหน้าของ anastomosis ถูก sutured ตามวิธีก่อนหน้า ในที่สุดเข็มถูกเย็บในชั้น sarcoplasmic ของเยื่อหุ้มปอดหลอดอาหารและขอบกระเพาะอาหารของเย็บประมาณ 4 ซม. จาก anastomosis และเข็มไม่ได้ผูกปมมือซ้ายยกผนังโค้งขนาดเล็กด้านซ้ายและนิ้วขวาผลัก anastomosis anastomosis หลอดอาหารจะถูกวางไว้ในกระเพาะอาหารและเย็บแน่นและเข็มเย็บก่อนและหลังเย็บเพื่อป้องกันไม่ให้ส่วนแทรกออกมา นอกจากนี้เพื่อปกป้อง anastomosis มันยังสามารถมีฟังก์ชั่นวาล์วเพื่อป้องกันการไหลย้อนกลับของเนื้อหาในกระเพาะอาหาร 7. เย็บแผลที่กะบังลมและทรวงอกและช่องท้อง: หลังจากการทำ anastomosis เสร็จสิ้นให้ตรวจสอบการแข็งตัวของเลือดและการมีหรือไม่มีแผ่นผ้าโปร่ง วางท่อระบายอกไว้ก่อนและแผลที่กระบังลมจะถูกเย็บรอบผนังกระเพาะอาหารตามด้วยการล้างช่องอกด้วยน้ำอุ่น จากนั้นเปลือกด้านหลังของกล้ามเนื้อ abdominis ขวางและกล้ามเนื้อ rectus abdominis รวมถึงเยื่อบุช่องท้องกล้ามเนื้อระหว่างซี่โครงและแผลเยื่อหุ้มปอดจะถูกเย็บแผลและเย็บปลายซี่โครงจะเย็บด้วยเส้นหนาและในที่สุดหน้าอกและหน้าท้องแผลจะเย็บตามชั้น