เนื้อร้ายท่อ

• บทนำ
• เชื้อโรค
• ตรวจสอบ
• การวินิจฉัยโรค

บทนำ

การแนะนำ Acute tubular necrosis (ATN) เป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุดของภาวะไตวายเฉียบพลันซึ่งคิดเป็น 75% ถึง 80% มันเป็นอาการทางคลินิกที่เกิดขึ้นเนื่องจากการขาดเลือดไตและ / หรือพิษต่อไตที่เกิดจากสาเหตุต่าง ๆ ของการทำงานของไตและการลดลงของความก้าวหน้า ส่วนใหญ่เป็นที่รู้จักกันว่า azotemia ก้าวหน้าที่เกิดจากการลดลงอย่างมีนัยสำคัญในอัตราการกรองไตเช่นเดียวกับความไม่สมดุลของน้ำอิเล็กโทรไลและความสมดุลของกรดเบสที่เกิดจากการดูดซึมท่อไตและการขับถ่าย ตามการลดลงของปริมาณปัสสาวะมันจะแบ่งออกเป็น oliguria ประเภท (ไม่มีปัสสาวะ) และประเภทที่ไม่ใช่ oliguric

เชื้อโรค

สาเหตุของการเกิดโรค

สาเหตุหลักของการตายของเนื้อเยื่อท่อเฉียบพลันแบ่งออกเป็นสองประเภทคือ: ไตขาดเลือดเฉียบพลันและพิษต่อไตเฉียบพลัน อย่างไรก็ตามภาวะเม็ดเลือดแดงแตกหลอดเลือดและการติดเชื้อบางอย่างไม่ใช่เรื่องแปลก บางครั้งการขาดเลือดของไตและปัจจัยพิษต่อไตสามารถอยู่ร่วมกันได้

(A) ภาวะไตวายเฉียบพลัน: การขาดเลือดเฉียบพลันไตเป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุดของ ATN ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งเนื่องจากการดำเนินการอย่างยั่งยืนและการพัฒนาของปัจจัยก่อนการทำงานของไตดังกล่าวส่งผลในการขาดเลือดไตในระยะยาวขาดออกซิเจนและก่อให้เกิด ATN มีเลือดออกจำนวนมากหรือการถ่ายเลือดในหน้าอกหรือหน้าท้องระหว่างหรือหลังการผ่าตัดสาเหตุต่าง ๆ ของการช็อกและการแก้ไขช็อตบายพาสหัวใจและการปลูกถ่ายไตเพื่อเรียกคืนการไหลเวียนของเลือดในไตและการช่วยฟื้นหัวใจคือภาวะขาดเลือด ดังนั้นจึงมักกล่าวว่าภาวะไตวายเฉียบพลันที่ขาดเลือดนั้นมีความยาวมากกว่า ATN ประเภทอื่นสำหรับการกู้คืนการทำงานของไตอย่างรุนแรง

(B) ความเสียหายต่อพิษต่อไตเฉียบพลัน: ความเสียหายต่อไตส่วนใหญ่เป็นพิษต่อไตภายนอกเช่นยาโลหะหนักและพิษสารเคมีและความเป็นพิษทางชีวภาพ

1 ความเสียหายต่อพิษต่อไตยาเสพติด: อัตราการเกิดมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นคิดเป็น 11% ของอัตราไตวายเฉียบพลันรวมและ 17.1% ของสาเหตุของภาวะไตวายเฉียบพลัน ยาสามัญที่ทำให้เกิด ATN เป็นยาปฏิชีวนะ aminoglycoside เช่น gentamicin, kana และ amikacin polymyxin B tobramycin, sulfonamides, amphotericin cyclosporin A และ ปาและอื่น ๆ

2. ความเสียหายเป็นพิษต่อพิษ:

(1) พิษโลหะหนักของไต: เช่นปรอทแคดเมียมสารหนูยูเรเนียมโครเมียมลิเทียมพลวงตะกั่วและแพลตตินั่ม

(2) สารพิษจากอุตสาหกรรมเช่นไซยาไนด์คาร์บอนเตตระคลอไรด์เมทานอลโทลูอีนเอธิลีนไกลคอลและคลอโรฟอร์ม

(3) ยาฆ่าเชื้อ: เช่น cresol resorcinol ฟอร์มาลดีไฮด์ ฯลฯ

(4) ยาฆ่าแมลงและยาฆ่าแมลง: เช่นฟอสฟอรัสอินทรีย์พาราควอท ฯลฯ พิษพิษดังกล่าวควรให้ความสนใจกับมาตรการเริ่มต้นเพื่อกำจัดสารพิษในร่างกาย

3 สารพิษทางชีวภาพ: มีปลาน้ำดีสีเขียวงูกัดแมลงสาบพิษพิษผึ้งและอื่น ๆ พิษสารพิษชนิดนี้มักทำให้เกิดความล้มเหลวของอวัยวะหลายอย่างและมักจะทำลายการทำงานของปอดไตตับและหัวใจในการปฐมพยาบาลควรให้ความสนใจกับการรักษาหน้าที่ของอวัยวะสำคัญแต่ละอย่าง

4 ได้รับบาดเจ็บไตตัวแทนความคมชัด: ความผิดปกติของไตเดิมผู้ป่วยสูงอายุที่มีโรคเบาหวานปริมาณเลือดไม่เพียงพอ hyperuricemia และหลาย myeloma ฯลฯ มีแนวโน้มที่จะไตวายเฉียบพลัน

(3) โรคติดเชื้อ: เช่นโรคไข้เลือดออกระบาดโรคเลปโตสไปโรซีส ฯลฯ ที่เกิดจาก ATN ในหมู่พวกเขา, ไข้เลือดออกเป็นที่พบมากที่สุดคิดเป็น 18.6% ของอุบัติการณ์รวมของไตวายเฉียบพลันและ 29% ของสาเหตุของอายุรศาสตร์ พื้นฐานทางพยาธิวิทยาของโรคไข้เลือดออกเป็นความเสียหายของระบบหลอดเลือดขนาดเล็กและอัตราการเสียชีวิตสูงในกรณีที่รุนแรงควรเน้นการวินิจฉัยและการรักษาฟอกเลือดในช่วงต้น

(4) ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกเฉียบพลันและภาวะเม็ดเลือดแดงแตกหลอดเลือด: การถ่ายเฮเทอโรไทป์ที่ไม่เหมาะสมการทำลายเซลล์เม็ดเลือดแดงหลายชนิดที่เกิดจากการไหลเวียนของ extracorporeal โรคภูมิคุ้มกันที่เกิดจากภาวะโลหิตจางจากโรคโลหิตจาง hemolytic สาเหตุต่างๆของฮีโมโกลบิน ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกที่เกิดจากยามาลาเรียเช่นพรีมาควินและควินิน การบีบ, การบาดเจ็บ, และการสลายกล้ามเนื้อแบบไม่บาดแผลทำให้เกิด myoglobin จำนวนมากในการฝาก tubules ของไต, ทำให้ไตเสียหายคล้ายกับภาวะเม็ดเลือดแดงแตก.

ตรวจสอบ

การตรวจสอบ

การตรวจสอบที่เกี่ยวข้อง

ฟังก์ชั่นการทดสอบการทำงานของไตแผนภาพไต

(1) การตรวจภาพเลือดเพื่อทำความเข้าใจระดับของโรคโลหิตจางและระดับของมันเพื่อตรวจสอบว่ามีสัญญาณของการมีเลือดออกในช่องทางและโรคโลหิตจาง hemolytic เพื่อสังเกตว่าสัณฐานวิทยาของเซลล์เม็ดเลือดแดงจะเปลี่ยนรูปร่างผิดปกติเซลล์เม็ดเลือดแดงแตกเซลล์เม็ดเลือดแดงนิวเคลียสเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น การเปลี่ยนแปลงในห้องปฏิบัติการที่บ่งชี้ว่าโรคโลหิตจาง hemolytic นั้นมีประโยชน์สำหรับการวินิจฉัยสาเหตุ

(B) การทดสอบปัสสาวะการตรวจน้ำไขสันหลัง ATN ของผู้ป่วยเป็นสิ่งสำคัญมากสำหรับการวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรค แต่ต้องรวมกับการตัดสินทางคลินิกที่ครอบคลุมของผล: 1 การเปลี่ยนแปลงปริมาณปัสสาวะ: ปริมาณปัสสาวะทุกวันในช่วง oliguria ต่ำกว่า 400ml ไม่ใช่ oliguric ปริมาณปัสสาวะอาจเป็นปกติหรือเพิ่มขึ้นการตรวจปัสสาวะเป็นประจำ 2 ครั้ง: ลักษณะขุ่นสีปัสสาวะลึกบางครั้งก็เป็นสีซอสถั่วเหลืองโปรตีนในปัสสาวะส่วนใหญ่ (+) ~ (++) บางครั้งถึง (+++) ~ (+++) +) มักจะอยู่ตรงกลางโปรตีนโมเลกุลขนาดเล็กระดับโปรตีนไม่เป็นประโยชน์สำหรับการวินิจฉัยสาเหตุการตรวจสอบตะกอนปัสสาวะมักจะปรากฏองศาที่แตกต่างของปัสสาวะปัสสาวะกล้องจุลทรรศน์เป็นเรื่องธรรมดามากขึ้น แต่ในพิษโลหะหนักมักจะมีโปรตีนจำนวนมากและตาเปล่า ปัสสาวะนอกจากนี้ยังมีเซลล์เยื่อบุผิวไตท่อไตเซลล์เยื่อบุผิวหล่อและเม็ดและองศาที่แตกต่างของเซลล์เม็ดเลือดขาว ฯลฯ มีแฟชั่นที่ไม่ใช่เม็ดสีหรือบรรยากาศเซลล์เม็ดเลือดขาวลดลง 3 แรงโน้มถ่วงที่เฉพาะเจาะจงปัสสาวะและคงที่ส่วนใหญ่ต่ำกว่า 1.015 เนื่องจากความเสียหายของฟังก์ชั่นการดูดซึมท่อไตฟังก์ชั่นปัสสาวะไม่สามารถเข้มข้น 4 ความเข้มข้นของออสโมติกปัสสาวะต่ำกว่า 350mOsm / กก. ปัสสาวะอัตราส่วนความเข้มข้นของเลือดออสโมติกต่ำกว่า 1.1, 5 เนื้อหาโซเดียมปัสสาวะเพิ่มขึ้นส่วนใหญ่ใน 40 ~ 60mmol / L เพราะ ท่อไตลดการดูดซึมโซเดียม 6 ปัสสาวะ อัตราส่วนกับยูเรียในเลือดต่ำกว่ามักจะต่ำกว่า 10 เนื่องจากการขับถ่ายของยูเรียในปัสสาวะลดลงและยูเรียในเลือดสูงขึ้น 7 อัตราส่วนของ creatinine ในปัสสาวะต่อ creatinine ในเลือดต่ำกว่า 10,8 ดัชนีภาวะไตวายมักจะมากกว่า 2 ดัชนี อัตราส่วนของความเข้มข้นของโซเดียมในปัสสาวะต่อ creatinine และอัตราส่วน creatinine ในเลือดเนื่องจากการขับถ่ายโซเดียมในปัสสาวะมากขึ้น, การขับถ่าย creatinine ในปัสสาวะน้อยลงและการเพิ่มขึ้นของ creatinine ในเลือดเพิ่มขึ้น, ดังนั้นดัชนีเพิ่มขึ้น, 9 เศษโซเดียมที่ขับถ่ายกรอง (FeNa) แสดงเป็นเปอร์เซ็นต์ของอัตราการกรองของไตคือ (โซเดียมในปัสสาวะ, อัตราส่วนโซเดียมในเลือด / creatinine ในปัสสาวะ, อัตราส่วนของ creatinine ในเลือด) × 100, คือ:

FeNa (%) = UNaV ÷ GRF × 100 PNa = UNa · V ÷ UCr · V × 100 PNa PCr = UNa × PCr × 100PNaUCr

UNa คือโซเดียมในปัสสาวะ, PNa คือโซเดียมในเลือด, V คือปริมาตรของปัสสาวะ, UCr คือ creatinine ในปัสสาวะ, PCr คือ serum creatinine, GFR คืออัตราการกรองของไต, บ่อยครั้งคือ> 1 และ oleria prerenal บ่อยครั้งที่ 1 .

ดัชนี urinalysis 5 ถึง 9 มักจะถูกใช้เป็นตัวบ่งชี้ของ prerenal oliguria และ ATN อย่างไรก็ตามในการใช้งานจริงดัชนีเหล่านี้ไม่น่าเชื่อถือและขัดแย้งหลังจากการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะและยา hypertonic ดังนั้นพวกเขาจะใช้เป็นตัวช่วยเท่านั้น อ้างอิงการวินิจฉัย

(C) ฟังก์ชั่นการกรองไตตรวจสอบเซรั่ม creatinine (Scr) และยูเรียไนโตรเจนในเลือด (BUN) ความเข้มข้นและเพิ่มขึ้นทุกวันเพื่อที่จะเข้าใจระดับของความเสียหายการทำงานและการปรากฏตัวหรือไม่มี catabolism สูงโดยทั่วไปในสาเหตุทางการแพทย์ที่ไม่ซับซ้อน ATN ความเข้มข้น Scr รายวันเพิ่มขึ้น 40.2-88.4 μmol / L (0.5-1.0 mg / dl) และระยะ oliguria ส่วนใหญ่ 353.6-884 μmol / L (4-10 mg / dl) หรือ BUN เพิ่มขึ้นทุกวันประมาณ 3.6 ~ 10.7mmol / L (10 ~ 30mg / dl) ซึ่งส่วนใหญ่อยู่ใน 21.4 ~ 35.7mmol / L (60 ~ 100mg / dl) หากเงื่อนไขหนัก oliguria เป็นเวลานานด้วยสถานะการสลายตัวสูง Scr รายวันสามารถเพิ่มขึ้นโดย176.8μmol / เหนือ L (2 มก. / ดล.) BUN สามารถเพิ่มได้มากกว่า 7mmol / L ต่อวันในการบาดเจ็บที่บดขยี้หรือการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อการเพิ่มขึ้นของ SCR สามารถขนานกับการเพิ่มขึ้นของ BUN

(4) การวิเคราะห์ก๊าซในเลือดส่วนใหญ่เข้าใจว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดหรือไม่และระดับและธรรมชาติรวมถึงภาวะขาดออกซิเจนค่า pH ในเลือดการสะสมของอัลคาไลและไบคาร์บอเนตมักจะต่ำกว่าปกติแนะนำการเผาผลาญในเลือด ข้อสำคัญต่ำกว่า 8.0kPa (60mmHg) ไม่สามารถแก้ไขออกซิเจนพิเศษได้ควรตรวจสอบการอักเสบของปอดและการอักเสบของระบบทางเดินหายใจในผู้ใหญ่ (ARDS) ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญมากที่จะต้องตรวจสอบการวิเคราะห์ก๊าซในเลือดในกรณีที่ป่วยหนัก

(V) oliguria ตรวจอิเล็กโทรไลเลือดและ polyuria ควรจะตามมาอย่างใกล้ชิดโดยการกำหนดความเข้มข้นของอิเล็กโทรไลในเลือดรวมทั้งโพแทสเซียมในเลือด, โซเดียม, แคลเซียม, แมกนีเซียม, คลอไรด์และฟอสฟอรัสเข้มข้น ฯลฯ ระยะเวลา oliguria เตือนพิเศษสำหรับภาวะโพแทสเซียมต่ำ Calcemia, hyperphosphatemia และ hypermagnesemia ในช่วงระยะเวลา polyuria ควรให้ความสนใจกับโพแทสเซียมสูงหรือ hypokalemia, โซเดียมต่ำและ hypochloremia และโพแทสเซียมต่ำ, ด่างคลอไรด์ต่ำ

(6) การทดสอบการทำงานของตับนอกเหนือไปจากการแข็งตัวของเนื้อร้ายเซลล์ตับและความผิดปกติอื่น ๆ รวมถึง transaminase, บิลิรูบินในเลือด, โกลบูลิเลือด ฯลฯ นอกจากนี้ยังเข้าใจถึงระดับของความเสียหายของตับ ความล้มเหลวของตับทำให้ไตวายเฉียบพลัน

(7) การตรวจสอบแนวโน้มเลือดออก 1 จำนวนเกล็ดเลือดแบบไดนามิกที่มีหรือไม่มีการลดลงสำหรับผู้ป่วยที่มีแนวโน้มเลือดออกหรือความเสี่ยงที่สำคัญควรเกี่ยวข้องกับการทดสอบในห้องปฏิบัติการ DIC การทดสอบการทำงานของเกล็ดเลือดเพื่อทำความเข้าใจการเพิ่มหรือลดลงของการรวมตัวของเกล็ดเลือด หรือเป็นเวลานานการผลิต thromboplastin 3 ครั้งหรือไม่เลว 4 fibrinogen ลดลงหรือเพิ่มขึ้น 5 ผลิตภัณฑ์ fibrin cleavage (FDP) เพิ่มขึ้น 5 หากมีแนวโน้มตกเลือดใน ATN oliguria ควรสงสัย DIC ในเวลานี้สามารถลดจำนวนเกล็ดเลือดและความผิดปกติและการแข็งตัวของเลือดซึ่งมีลักษณะเป็น hypocoagulopathy บริโภคในร่างกายหลังมีสาเหตุมาจากการแข็งตัวของหลอดเลือดแข็งตัวและการละลายลิ่มเลือดรองซึ่งจะแสดงเป็น fibrinogen ต่ำ เลือดความเข้มข้นของเลือด FDP เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

การวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยแยกโรค

การวินิจฉัยแยกโรค

ในการวินิจฉัยแยกโรคควรมีการยกเว้น oliguria ก่อนไตและหลังการอุดตันทางเดินปัสสาวะ เมื่อมีการพิจารณาแล้วว่าไตมีความสำคัญควรระบุว่าเป็นไต, ไตหลอดเลือดหรือแผลคั่นระหว่างไตที่เกิดจากสาเหตุที่แตกต่างกันและการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพที่แตกต่างกันและมีวิธีการรักษาที่แตกต่างกันอย่างสมบูรณ์ในระยะแรก เช่นแผลที่เกิดจากการแพ้ระหว่างไตและ glomerulonephritis ที่เกิดจากการรักษามากขึ้น glucocorticoid และเนื้อร้ายท่อไตที่เกิดจากไม่มี

(1) การระบุด้วย oliguria ก่อนไต: ผู้ป่วยมีประวัติของความจุไม่เพียงพอหรือความล้มเหลวของหลอดเลือดและหัวใจและระดับของ azotemia ในความล้มเหลวก่อนไตง่ายไม่ร้ายแรงหลังจากปริมาณเลือดเพิ่มขึ้นปริมาณปัสสาวะเพิ่มขึ้นและเลือด Cr กลับสู่ปกติ การเปลี่ยนแปลงกิจวัตรของปัสสาวะไม่ชัดเจนความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะอยู่เหนือ 1.020 ความเข้มข้นของออสโมติกปัสสาวะมากกว่า 550mOsm / kg ความเข้มข้นของโซเดียมในปัสสาวะต่ำกว่า 15mmol / L และปัสสาวะอัตราส่วน creatinine และยูเรียไนโตรเจนสูงกว่า 40: 1 และ 20: 1 ตามลำดับ อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยสูงอายุที่มีความล้มเหลวก่อนตั้งครรภ์หากมีความเสียหายไตแล้วก็ยังสะท้อนให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลงในภาวะไตวาย

(B) บัตรประจำตัวของการอุดตันทางเดินปัสสาวะไตหลัง: เนื้องอกในอวัยวะนิ่วในอุ้งเชิงกรานหรือประวัติการผ่าตัด anuria สมบูรณ์ฉับพลันหรือ anuria ไม่สม่ำเสมอ (ด้านหนึ่งของการอุดตันของท่อไตและภาวะไตวาย contralateral สามารถแสดงเป็น oliguria หรือไม่ใช่ oliguric), อาการจุกเสียดไตและเสมหะในบริเวณไต, ไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญในปัสสาวะประจำ, การตรวจอัลตราซาวนด์ B- ประเภทการตรวจระบบทางเดินปัสสาวะและการตรวจ X-ray urography มักจะทำให้การวินิจฉัยแยกโรค

(C) รุนแรง glomerulonephritis รุนแรงหรือบัตรประจำตัว glomerulonephritis อย่างรวดเร็ว: โรคไตอักเสบรุนแรงมักจะมีอาการบวมน้ำที่เห็นได้ชัดความดันโลหิตสูงโปรตีนในปัสสาวะจำนวนมากที่มีกล้องจุลทรรศน์ชัดเจนหรือปัสสาวะรวมและประเภทต่างๆของท่อไต glomerulonephritis การเปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยของความยากลำบากการใช้การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันควรจะทำเพื่อยืนยันการวินิจฉัยการตรวจชิ้นเนื้อไต

(D) ความแตกต่างที่มีแผลคั่นระหว่างไตเฉียบพลัน: ส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับสาเหตุของโรคไตอักเสบคั่นระหว่างหน้าเฉียบพลันเช่นแพ้ยาหรือประวัติศาสตร์การติดเชื้อยาเสพติดอาการปวดไตที่เห็นได้ชัดที่เกิดจากไข้ผื่นปวดข้อ eosinophils เลือด เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ การตายของเนื้อเยื่อท่อเฉียบพลันและการระบุ ATN บางครั้งก็ยากการตรวจชิ้นเนื้อไตก็ควรจะดำเนินการก่อนไตอักเสบเฉียบพลันคั่นระหว่างไตส่วนใหญ่ควรได้รับการรักษาด้วย glucocorticoids การตรวจชิ้นเนื้อไตเป็นสิ่งสำคัญสำหรับการระบุสาเหตุของการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันบางครั้งการตรวจชิ้นเนื้อไตสามารถเปิดเผยโรคบางอย่างที่ไม่ได้รับการพิจารณาเพื่อระบุตัวตน