การหลั่งแร่ธาตุคอร์ติคอยด์มากเกินไป

• บทนำ
• เชื้อโรค
• ตรวจสอบ
• การวินิจฉัยโรค

บทนำ

การแนะนำ Mineralocorticoid: ส่วนใหญ่ทำหน้าที่เกี่ยวกับโซเดียมโพแทสเซียมคลอไรด์และการเผาผลาญน้ำดังนั้นจึงเรียกว่า mineralocorticoid ในบรรดาฮอร์โมนเหล่านี้ ได้แก่ aldosterone และ deoxycorticosterone ซึ่ง aldosterone นั้นแข็งแกร่งที่สุด มีผลในการรักษาโซเดียมและโพแทสเซียม Mineralocorticoids ส่งเสริมการดูดซึมของโซเดียมโดย tubules ไตและผลของการปล่อยโพแทสเซียมจึงรักษาความเข้มข้นที่เหมาะสมของโซเดียมและโพแทสเซียมในพลาสมา เมื่อ hyperfunction ต่อมหมวกไตเยื่อหุ้มสมอง (เช่นกลุ่มอาการคุชชิง), 11-deoxycorticosterone หลั่งเนื่องจากการเก็บรักษาของโซเดียมและน้ำในร่างกายเกินขีด จำกัด ของอาการบวมน้ำปริมาณเลือดที่เพิ่มขึ้นความดันโลหิตสูงน้ำตาลในเลือดสูง hypokalemia เป็นต้น ในทางกลับกันถ้าการทำงานของเยื่อหุ้มสมองต่อมหมวกไตไม่เพียงพอการเผาผลาญน้ำตาลและแร่ธาตุจะไม่เป็นระเบียบทำให้เกิดโรคบรอนซ์หรือ "โรคแอดดิสัน" ซึ่งแสดงให้เห็นถึงความอ่อนแอของกล้ามเนื้อลดความดันโลหิตผิวคล้ำและภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ อาการเช่นโซเดียมลดลงและโพแทสเซียมที่เพิ่มขึ้นในขณะที่เลือดสูญเสียน้ำและมุ่งเน้นและเป็นอันตรายถึงชีวิตในกรณีที่รุนแรง

เชื้อโรค

สาเหตุของการเกิดโรค

สาเหตุของการหลั่งมากเกินไปของ corticosteroids เกลือ

ภาวะต่อมหมวกไตทำงานผิดปกติเช่นกลุ่มอาการคุชชิงเกิดจาก:

(A) iatrogenic cortisol: การใช้งานในระยะยาวของ glucocorticoids ในการรักษาโรคบางอย่างอาจมีอาการทางคลินิกของคอร์ติซอซึ่งเป็นเรื่องธรรมดามากในคลินิก นี่คือสาเหตุจากฮอร์โมนภายนอกและสามารถค่อย ๆ คืนค่าหลังจากหยุดยา อย่างไรก็ตามการใช้ glucocorticoids ในระยะยาวสามารถยับยั้งการหลั่งสาร adrenocorticotropic ฮอร์โมน (ACTH) ในระยะยาวซึ่งทำให้เกิดการฝ่อของ adrenal cortex เมื่อยาหยุดยาอาจทำให้เกิดอาการผิดปกติของเยื่อหุ้มสมองและแม้แต่วิกฤต คอร์ติซอลยังสามารถเกิดขึ้นได้กับการใช้ ACTH ในระยะยาว

(B) ต่อมหมวกไต hyperplasia ต่อมใต้สมอง: hyperplasia ต่อมหมวกไตในระดับทวิภาคีเกิดจากการหลั่งมากเกินไปของ ACTH ในต่อมใต้สมอง เหตุผล: 1 เนื้องอกต่อมใต้สมอง basophils พบมากใน chromoblastoma; 2 ต่อมใต้สมองไม่มีเนื้องอกชัดเจน แต่เพิ่มการหลั่งของ ACTH เป็นที่เชื่อกันโดยทั่วไปว่ามีสาเหตุมาจากการหลั่ง corticotropin มากเกินไปจากการปล่อยปัจจัย (CRF) จากมลรัฐ ในทางคลินิกพบเนื้องอกต่อมใต้สมองเพียง 10% เท่านั้น ในกรณีประเภทนี้เนื่องจากการหลั่ง ACTH ในระดับสูงผิดปกติจากต่อมใต้สมองการเพิ่มขึ้นของพลาสมาคอร์ติซอลไม่เพียงพอที่จะทำให้เกิดการยับยั้งการตอบรับปกติ แต่ dexamethasone ในช่องปากยังสามารถยับยั้งได้

(C) hyperplasia ต่อมหมวกไตในระดับทวิภาคีที่เกิดจากรอยโรค extracorporeal: มะเร็งปอดหลอดลม (โดยเฉพาะอย่างยิ่งมะเร็งเซลล์ข้าวโอ๊ต), มะเร็งต่อมไทรอยด์, มะเร็งต่อมไทรอยด์, thymic มะเร็ง, มะเร็งโพรงหลังจมูกและเนื้องอกที่เกิดจากเนื้อเยื่อยอดประสาท คล้ายกับผลกระทบทางชีวภาพของ ACTH ซึ่งก่อให้เกิดต่อมหมวกไตต่อมหมวกไต hyperplasia เรียกว่า heterologous ACTH ซินโดรม ผู้ป่วยเหล่านี้มักจะมีกล้ามเนื้อลีบและ hypokalemia การหลั่งสาร ACTH ในแผลเป็นอิสระและ dexamethasone ในปริมาณสูงในช่องปากไม่มีผลยับยั้ง หลังจากแผลถูกลบหรือหายสภาพจะค่อยๆลดลง

(4) เนื้องอกในเยื่อหุ้มสมองต่อมหมวกไต: ส่วนใหญ่เป็นมะเร็งต่อมหมวกไตที่เป็นพิษเป็นภัยและบางส่วนเป็นมะเร็งของต่อม adenocarcinomas การเจริญเติบโตของเนื้องอกและการหลั่งของฮอร์โมน adrenocortical เป็นอิสระและไม่ได้ควบคุมโดย ACTH เนื่องจากเนื้องอกหลั่ง corticosteroids จำนวนมากความคิดเห็นจะยับยั้งการหลั่งของต่อมใต้สมองซึ่งช่วยลดความเข้มข้นของ ACTH ในพลาสมาเพื่อให้เยื่อหุ้มสมองต่อมหมวกไตปกติของส่วนที่ไม่ใช่เนื้องอกนั้นลดลงอย่างเห็นได้ชัด ในผู้ป่วยที่มี dexamethasone ขนาด ACTH-induced หรือ dexamethasone ขนาดนี้ปริมาณของ cortisol ที่หลั่งออกมาจะไม่เปลี่ยนแปลง ในเนื้องอกในเยื่อหุ้มสมองต่อมหมวกไตโดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื้องอกมะเร็ง 17 คีโตสเตอรอยด์ในปัสสาวะมักจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

เนื้องอกเยื่อหุ้มสมองต่อมหมวกไตส่วนใหญ่เป็นเนื้องอก adenomas ชนิดเดียวโดยทั่วไปมีเส้นผ่าศูนย์กลางน้อยกว่า 3 ถึง 4 ซม. มีสีน้ำตาลเหลืองและซองจดหมายที่สมบูรณ์ สัณฐานวิทยาและการจัดเรียงของเซลล์มะเร็งมีความคล้ายคลึงกับเซลล์ adrenocortical มะเร็งของต่อมมีขนาดใหญ่, คาว, แทรกซึมหรือแพร่กระจายไปยังอวัยวะรอบข้าง, มักจะมีต่อมน้ำเหลืองและการแพร่กระจายที่ห่างไกล เซลล์มีลักษณะของเซลล์มะเร็ง เนื้องอกเยื่อหุ้มสมองต่อมหมวกไตที่ไม่มีฟังก์ชั่นต่อมไร้ท่อไม่ก่อให้เกิดคอร์ติซอ

ในทางคลินิกบางกรณีของต่อมหมวกไตคือ hyperplasia เป็นก้อนกลมซึ่งเป็นประเภทกลางของ hyperplasia และ adenoma ผู้ป่วยที่มีพลาสม่า ACTH สามารถลดลงได้ dexamethasone ในปริมาณสูงไม่มีผลยับยั้ง

จากสถิติพบว่า 70% ของผู้ป่วยที่เป็นโรคต่อมหมวกไตในระดับทวิภาคีที่เกิดจากแผลในต่อมใต้สมองมีความผิดปกติประมาณ 20-30% มะเร็งต่อมหมวกไตต่อมหมวกไตในมะเร็งรุนแรงถึง 5-10% และการหลั่ง ACTH นอกมดลูกมากเกินไป .

ตรวจสอบ

การตรวจสอบ

การตรวจสอบที่เกี่ยวข้อง

Adrenocorticotropic ฮอร์โมน (ACTH) การตรวจ CT ต่อมหมวกไตการตรวจ MRI ต่อมหมวกไตการถ่ายภาพต่อมหมวกไตไขกระดูก

การหลั่งมากเกินไปของ corticosteroids เกลือ

(A) เพื่อตรวจสอบการวินิจฉัยโรค: ส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกทั่วไปและสัญญาณ เช่นโรคอ้วนศูนย์กลาง, เส้นสีม่วง, ผมเพิ่มขึ้น, เสื่อมสมรรถภาพทางเพศ, ความเหนื่อยล้าและอื่น ๆ นอกจากนี้การปลดปล่อยของ 17-hydroxycorticosteroids ในปัสสาวะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญและการทดสอบการยับยั้งการ dexamethasone ในขนาดต่ำไม่สามารถยับยั้งและระดับเลือดของ 11-hydroxycorticosteroid สูงกว่าปกติและจังหวะการเต้นของหัวใจจะหายไปเพื่อยืนยันการวินิจฉัยของ cortisol กรณีที่ไม่รุนแรงในช่วงต้นควรจะแตกต่างจากโรคอ้วนง่าย

การทดสอบ dexamethasone ขนาดต่ำ: การทาน dexamethasone ขนาดเล็กจะไม่ส่งผลต่อการตรวจวัด 17-hydroxysteroids ในปัสสาวะ แต่สามารถยับยั้งการหลั่งสารหลั่งใต้สมองของ ACTH วิธีการคือการวัดการปลดปล่อยของ 17-hydroxycorticosteroids ในปัสสาวะเป็นเวลา 24 ชั่วโมงเป็นเวลา 6 วันติดต่อกันและในการบริหารปาก dexamethasone 0.75 มก. ทุกๆ 8 ชั่วโมงในวันที่ 3 ถึง 4 ค่าที่วัดได้ในแต่ละวันนั้นจะถูกทำเครื่องหมายไว้บนพิกัดและเชื่อมต่อกับเส้นโค้ง 17-hydroxycorticosteroids ในปัสสาวะในคนปกติ 2 วันหลังจากการบริหารต่ำกว่าก่อนการบริหารอย่างมีนัยสำคัญถ้ามันลดลงมากกว่าครึ่งหนึ่งมันแสดงให้เห็นการยับยั้งอย่างมีนัยสำคัญซึ่งเป็นเรื่องปกติ ในทางกลับกันถ้าการลดลงไม่ชัดเจนหรือไม่เกิน 50% ก็คือคอร์ติซอล

(B) การวินิจฉัยสาเหตุ: นั่นคือความแตกต่างที่เกิดจาก adenal adenoma, adenocarcinoma, เนื้องอกต่อมใต้สมองที่เกิดจากเยื่อหุ้มสมอง hyperplasia, เนื้องอกที่ไม่ใช่ต่อมใต้สมองหรือเนื้องอกหลั่ง ACTH ต่างกันที่เกิดจากเยื่อหุ้มสมอง hyperplasia

1. การวินิจฉัย X-ray ของ Sella: เนื้องอกต่อมใต้สมองสามารถทำให้เกิดการกดทับเส้นประสาทตาและ hemianopia ด้านข้าง บนชิ้นส่วนจุด X-ray ของอานด้านล่างของอานและกระดูกพรุนหลังอานถูกปล่อยออกมาและทำการดูดซับด้านหน้าและด้านหลังและเซลล่าก็ขยายใหญ่ขึ้น แท็บเล็ตแบบชั้นหรือ cT สามารถแสดงเนื้องอกต่อมใต้สมองที่เล็กลง hyperplasia ของต่อมหมวกไตรองนี้เกิดจากเนื้องอกในต่อมใต้สมองคิดเป็น 10% ของคอร์ติซอล

2. การทดสอบการกระตุ้น ACTH: ต่อมหมวกไต hyperplasia ยังคงมีการตอบสนองที่สำคัญต่อการกระตุ้น ACTH วิธีนี้เหมือนกับการทดสอบ dexamethasone ในปริมาณต่ำ แต่หยดเข้าเส้นเลือดดำ ACTH20u ทุกวันในวันที่ 3 ถึงวันที่ 4 (ลงใน 5% สารละลายน้ำตาลกลูโคส 500-1000ml, 8 ชั่วโมง) ในต่อมหมวกไต hyperplasia, การปลดปล่อยของปัสสาวะ 17-hydroxycorticosteroids เพิ่มขึ้นมากกว่า 50% 24 ชั่วโมงหลังจากการฉีด ACTH และจำนวน eosinophil ในเลือดมักลดลง 80-90% เมื่อต่อมหมวกไต hyperplasia เกี่ยวข้องกับ adenoma เล็ก ๆ หรือเป็นก้อนกลมเยื่อหุ้มสมอง hyperplasia การตอบสนองและ hyperplasia ของการทดสอบการยับยั้ง ACTH จะคล้ายกัน แต่บางครั้งอ่อนแอหรือไม่มีนัยสำคัญ ในเนื้องอกในเยื่อหุ้มสมองต่อมหมวกไตเยื่อหุ้มสมองต่อมหมวกไตปกติอยู่ในสถานะ atrophic ดังนั้นจึงไม่ตอบสนองหรือปฏิกิริยาที่อ่อนแอ อย่างไรก็ตามระยะของโรคนั้นสั้นโดยเฉพาะ adenoma ขนาดเล็กหรือมะเร็งเยื่อหุ้มสมองที่กำลังพัฒนาอย่างรวดเร็วเนื่องจาก adrenal cortex นอกเนื้องอกไม่หดตัวจึงยังมีการตอบสนองที่ค่อนข้างชัดเจนในการทดสอบนี้ เนื้องอก ACTH-secreting Heterogenous ถูกหลั่งโดย ACTH ในเนื้องอกจำนวนมากและเยื่อหุ้มสมองต่อมหมวกไตอยู่ในสภาพที่มีความตื่นเต้นง่ายต่อการกระตุ้นสูงดังนั้นการทดสอบนี้จึงไม่ตอบสนอง

3. การทดสอบการยับยั้ง dexamethasone ในปริมาณสูง: วิธีนี้เหมือนกับการทดสอบ dexamethasone ในปริมาณต่ำ แต่จะให้ dexamethasone 2 มิลลิกรัมทุก ๆ 6 ชั่วโมงในวันที่ 3 ถึงวันที่ 4 หลังจากทานยาเป็นเวลา 24 ชั่วโมงการปลดปล่อยของไฮดรอกซีไซโคสเตียรอยด์ 17 ตัวนั้นต่ำกว่าก่อนการบริหารมากกว่า 50% ฟังก์ชั่นการหลั่งของเนื้องอก ACTH-secreting ที่แตกต่างกัน, adenomas เยื่อหุ้มสมองและ adenocarcinomas เยื่อหุ้มสมองเป็นอัตโนมัติและไม่ตอบสนองต่อการทดสอบนี้ เยื่อหุ้มสมอง hyperplasia สามารถยับยั้งอย่างมีนัยสำคัญโดยปฏิกิริยาบวก เยื่อหุ้มสมอง hyperplasia ที่มี adenoma ขนาดเล็กหรือ hyperplasia เป็นก้อนกลมถึงแม้ว่าการทดสอบการกระตุ้น ACTH สามารถเป็นบวก dexamethasone ขนาดสูงไม่ยับยั้งการหลั่ง (เช่นความตื่นเต้น แต่ไม่มีการยับยั้ง) ในเวลานี้การทดสอบอื่น ๆ มีความจำเป็นที่จะแยกแยะไม่ว่าจะเป็นเนื้องอกเยื่อหุ้มสมองหรือ hyperplasia

4. Mepyridone (bipyridylpyrrolidone, metformin, Su4885) การทดสอบ: Mepyridone ยับยั้ง11β-hydroxylase และแปลง 11-deoxycorticosterone เป็น corticosterone และ 11-deoxycortisol เป็น กระบวนการของคอร์ติซอลถูกบล็อกซึ่งลดระดับคอร์ติซอลในพลาสมาและการยับยั้งข้อเสนอแนะก็อ่อนแรงลงทำให้ต่อมใต้สมองหลั่งสาร ACTH จำนวนมาก Plasma ACTH เพิ่มขึ้น (ค่าปกติ 8 ~ 10 โมง <100pg / ml), การสังเคราะห์ 11-deoxycortisol เพิ่มขึ้น 11-deoxycortisol รวมอยู่ในช่วงการวัด 17 hydroxy และ 17 ketone corticosteroids ดังนั้นการปลดปล่อย 17 hydroxy และ 17 ketone corticosteroids ในปัสสาวะก็เพิ่มขึ้นเช่นกัน ดังนั้นการทดสอบสามารถกำหนดความจุสำรองของการหลั่งต่อมใต้สมองของ ACTH ในกรณีของเยื่อหุ้มสมอง hyperplasia, การทดสอบ metyrapone เป็นบวก, ในกรณีของเนื้องอกที่เยื่อหุ้มสมอง, สารก่อมะเร็งหลั่งอิสระ cortisol จำนวนมากอย่างอิสระ, ยับยั้งความสามารถของต่อมใต้สมองที่จะหลั่ง ACTH, และผลกระทบของ excitatory ของ metyrapone ในกรณีของคอร์ติซอลที่เกิดจากต่อมใต้สมอง adenoma ต่อมใต้สมองสามารถหลั่ง ACTH ในปริมาณมากดังนั้นจึงเป็นลบ

5. การทดสอบ Vasopressin: Vasopressin มีผลคล้ายกับ CRF ดังนั้นจึงสามารถใช้เพื่อกำหนดฟังก์ชั่นสำรองของการหลั่งใต้สมองของ ACTH เยื่อหุ้มสมอง hyperplasia เป็นบวก (เลือด ACTH และปัสสาวะ 17-hydroxycorticosteroids เพิ่มขึ้น) เยื่อหุ้มสมองถูกลบ Vasopressin สามารถทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดหัวใจดังนั้นผู้สูงอายุผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจไม่ควรลอง ตัวอย่างเช่น ACTH, metyrapone และ vasopressin นั้นไม่ตอบสนองซึ่งอาจเป็นมะเร็งต่อมหมวกไตเมื่อการทดสอบทั้งสามครั้งเป็นไปในทางบวก

(C) การวินิจฉัยการแปล: ส่วนใหญ่สถานที่ตั้งของเนื้องอกเยื่อหุ้มสมองต่อมหมวกไตเพื่ออำนวยความสะดวกการผ่าตัดการผ่าตัด อย่างไรก็ตามในเวลาเดียวกันการวางตำแหน่งการวินิจฉัยสาเหตุมักแก้ไขได้

1. X-ray chest X-ray: ไม่รวมมะเร็งปอดและการแพร่กระจายของปอด

2. pyelography ทางหลอดเลือดดำ: เข้าใจสภาพของไตทั้งสอง เนื้องอกต่อมหมวกไตขนาดใหญ่สามารถย้ายไตได้รับผลกระทบลง

3. แองจีโอกราฟ Retroperitoneal: เนื่องจาก adenal adenal โดยทั่วไปจะไม่ใหญ่เกินไปและเนื้อเยื่อไขมัน adipose retroperitoneal หลังใหญ่มักจะนำไปสู่การวินิจฉัยผิดพลาดซึ่งตอนนี้ไม่ค่อยได้ใช้

4.B Ultra: สะดวกและมีประสิทธิภาพ อัตราที่ถูกต้องของการวินิจฉัยการแปลของเนื้องอกเยื่อหุ้มสมองต่อมหมวกไตสามารถเข้าถึงมากกว่า 90%

5. CT สามารถค้นหา adenomas adenal ที่ถูกต้องโดยมีขนาดตั้งแต่ 0.5 ถึง 1 ซม. หรือมากกว่า

6. Radionuclide ระบุว่ามีการเสริมไอโอดีนคอเลสเตอรอลสแกนต่อมหมวกไต: การพัฒนาต่อมหมวกไตปกติคือแสงและสมมาตรและบางคนไม่เห็นภาพ การถ่ายภาพต่อมหมวกไตในทั้งสองด้านของ hyperplasia เยื่อหุ้มสมองมีความสมมาตร แต่เข้มข้น ในกรณีของ adenoma เยื่อหุ้มสมองหรือ adenocarcinoma, adenoma ต่อมหมวกไตมีความเข้มข้นกัมมันตภาพรังสีและด้าน contralateral ไม่ได้มองเห็น การถ่ายภาพเนื้องอกในบางกรณีของ adenocarcinoma เนื้องอกในบางกรณีของ adenocarcinoma ไม่มีการถ่ายภาพมันอาจเป็นไปได้ว่าเนื้อเยื่อเนื้องอกต่อหน่วยน้ำหนักเป็นฮอร์โมนหลั่งทำงานต่ำและเนื้อเยื่อต่อหน่วยน้ำหนักของเนื้อเยื่อเป็นคอเลสเตอรอลน้อยลงส่งผลให้ไม่มีกัมมันตภาพรังสี วิธีนี้ยังใช้กับการกำหนดเนื้อเยื่อต่อมหมวกไตที่ตกค้างหลังการผ่าตัดเนื้อเยื่อต่อมหมวกไตที่ผ่านการปลูกถ่ายและการค้นหาเนื้อเยื่อช่องคลอดต่อมหมวกไต

7. angiography ต่อมหมวกไต: เนื้องอกเยื่อหุ้มสมองต่อมหมวกไตที่ทำให้คอร์ติซอลมีขนาดเล็กโดยทั่วไปและปริมาณเลือดไม่เพียงพอดังนั้นตัวอย่างเลือดจึงไม่ได้รับการตรวจจากต่อมหมวกไตและท่อสวนหลอดเลือด

การวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยแยกโรค

อาการที่เกิดจากการหลั่งของ corticosteroids เกลือมากเกินไป

1. โรคอ้วนง่ายและโรคเบาหวานประเภท 2: อาจมีโรคอ้วน, ความดันโลหิตสูง, การเผาผลาญกลูโคสที่ผิดปกติ, ความผิดปกติของประจำเดือน, เส้นสีขาวผิว, ฯลฯ , cortisol เลือดและสารที่เพิ่มขึ้น แต่สามารถยับยั้งโดย dexamethasone ขนาดต่ำ แอลกอฮอล์และจังหวะ ACTH เป็นเรื่องปกติ

ประการที่สองหลอกกลุ่มอาการคุชชิง: ความเสียหายของตับที่มีแอลกอฮอล์ไม่เพียง แต่อาการต่างๆและระดับฮอร์โมนที่คล้ายกับโรคนี้และไม่มีการตอบสนองต่อ dexamethasone ในขนาดเล็กหรือการตอบสนองที่ลดลง แต่การเลิกบุหรี่สามารถเรียกคืนได้

ประการที่สามภาวะซึมเศร้า: ถึงแม้ว่าฮอร์โมนที่เพิ่มขึ้นและสารของมันจะไม่ถูกยับยั้งโดย dexamethasone ในปริมาณเล็กน้อย แต่ไม่มีอาการทางคลินิกของ Chushing syndrome

การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับอาการสาเหตุและที่ตั้งของโรค