běžné žlučové kameny
Úvod
Úvod do běžných žlučovodů Společné kameny žlučovodu jsou umístěny ve střední a dolní části společného žlučovodu, ale často se společným jaterním kanálkem, protože se kameny zvyšují, zvyšují a rozšiřuje se společný žlučovod, kameny se hromadí nebo pohybují nahoru a dolů. Význam běžných žlučových kamenů by měl ve skutečnosti zahrnovat celé extrahepatické žlučovody včetně běžného jaterního kanálu. Zdroj běžných žlučových kamenů je rozdělen na primární a sekundární, primární choledocholitiáza je složkou primárních žlučovodů, které se mohou tvořit ve společném žlučovodu, nebo kamenů, které vznikají v intrahepatálním žlučovodu. Do společného žlučovodu se sekundární žlučovodné kameny vztahují na kameny, které vznikají ve žlučníku sestupujícím cystickým kanálem do společného žlučovodu. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,3% Vnímaví lidé: žádní konkrétní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: akutní hnisavý cholangitida krvácení do žlučových cest krvácení cholangiokarcinom
Patogen
Společná příčina společných žlučovodů
(1) Příčiny onemocnění
Sekundární choledocholitiáza (28%):
Tvar, velikost a vlastnosti jsou v podstatě stejné nebo podobné koexistujícím žlučovým kamenům. Počet je jiný. Může být jednoduchý nebo násobný. Pokud je průměr více kamenů ve žlučníku malý a je patrné rozšíření cystického kanálu, mohou být kameny velké. Zadejte společný žlučovod, běžný jaterní kanál nebo levý a pravý jaterní kanál.
Primární společné žlučovody (35%):
Je to primární kámen žlučovodu, který se vyskytuje ve společném žlučovodu. Etiologický a formovací mechanismus není zcela pochopen. Současné výzkumné výsledky naznačují, že tvorba tohoto kamene úzce souvisí s infekcí žlučových cest, žlučovými stázami a biliárními parazitárními onemocněními. Je měkký, křehký a má různé tvary, velikosti a počty. Některé jsou jako jemný písek nebo netvarované bahno. Proto se nazývá „písčitý kámen“. Složení tohoto kamene je bilirubin. Pigmentované kameny na bázi vápníku, hlavními složkami jsou bilirubin, biliverdin a malé množství cholesterolu a vápníku, sodíku, draslíku, fosforu, hořčíku a dalších minerálů a různých stopových prvků, vápník v minerálech Obsah iontů je nejvyšší a lze jej snadno kombinovat s bilirubinem za vzniku vápníku bilirubinu. Kromě toho existuje celá řada bílkovin a mucinů, které tvoří retikulární lešení. Některé z nich lze vidět pod mikroskopem, jako je skořápka parazita, vejce a bakterie.
(dvě) patogeneze
Patologické změny, které mohou být způsobeny tímto onemocněním, jsou v zásadě určovány dvěma faktory:
1 Zda je překážka úplná: v závislosti na velikosti a umístění kamene souvisí také s funkčním stavem společného svěrače žlučovodů.
2 Zda existuje nepřetržitá infekce: příčina a povaha kamenů se liší a rozsah a závažnost zánětu se také velmi liší.
Běžná obstrukce žlučovodu způsobená kameny je obvykle neúplná nebo přerušovaná, protože kameny se mohou pohybovat nebo klouzat v žlučových cestách, ale někdy to může také způsobit úplnou akutní obstrukci, i když sekundární kameny z žlučníku do společného žlučovodu jsou objemové Menší, ale výsledná překážka je často akutní, zejména když je kámen uvězněn v ampulce, může to způsobit dočasnou obstrukci. Naopak, pokud je primární společný žlučovodný kámen, systém postupně roste, i když později Může být do značné míry, ale protože společný žlučovod může mít odpovídající kompenzační roztažení, obvykle nezpůsobuje úplnou překážku a někdy ani žádné příznaky překážky, které se vztahují k umístění kamene, pokud je kámen uprostřed společného žlučovodu Existují pouze neúplné překážky, ale kameny, které jsou uvězněny v ampulce nebo blokovány v jaterním kanálu, mohou někdy způsobit úplnou překážku.
Prevence
Běžná prevence žlučových cest
1. Udržujte kontrakční funkci žlučníku, aby se zabránilo dlouhodobé stagnaci žluči. Pro pacienty, kteří používají intravenózní výživu k dlouhodobému hladovění, jako je cholecystokinin.
2, aktivní léčba může způsobit některá primární onemocnění žlučových kamenů, jako je hemolytická anémie a cirhóza, protože tato onemocnění lze snadno vyvolat pigmentovými kameny žlučníku.
Komplikace
Časté komplikace žlučovodů Komplikace Akutní hnisavá cholangitida Cholangiokarcinom žlučových cest
1. Akutní hnisavá cholangitida je nejčastější komplikací primárních kamenů žlučovodů, známých také jako infekce žlučových cest. Klinické projevy primárních kamenů žlučovodů s ní většinou souvisejí. Hlavními projevy jsou bolest břicha, zimnice a vysoká horečka a žloutenka, způsobující žlučové cesty. Běžnými infikovanými bakteriemi jsou gramnegativní bacily nebo anaerobní bakterie Escherichia coli je častější, častěji smíšená infekce. Když je kámen napaden na spodním konci žlučovodu, objeví se akutní hnisavá cholangitida. Léčba, lokální zánět a opuch ustoupily, plovoucí kameny, uvolnění uvěznění, zmíněné výše uvedené příznaky a příznaky, které se projevují jako vulkanická žloutenka, B-ultrazvuk se nachází v intrahepatální dilataci žlučovodů nebo žlučovodů, mohou mít leukocytózu a další laboratorní nálezy, obecně zvažované Akutní suppurativní cholangitida by měla být léčena protizánětlivou rehydratací hlenu a sleziny. Po zmírnění příznaků by měl být proveden elektivní chirurgický zákrok. Během nechirurgické léčby je však třeba ji pečlivě sledovat. Jakmile dojde k akutní obstrukční suppurativní cholangitidě, je třeba zvážit chirurgický zákrok.
2. Biliární jaterní absces způsobený jaterními žlučovodnými kameny komplikovanými infekcí nebo včasnými invazivními malými jaterními dýchacími kameny při invazi hnisavé malé cholangitidy, zánětu a tvorby okolní tkáně, častější malý absces, Může existovat pravá horní kvadrantová bolest nebo bolest břicha, která je charakterizována zimnicí a vysokou horečkou. Je to typ relaxačního tepla. Žloutenka je volitelná. Průběh nemoci je obecně dlouhý. Nemoc nebyla účinná po krátkodobé nechirurgické léčbě. Žlučový trakt by měl být vyčerpán. Pokud je difúzní. Malý absces, drenáž žlučových cest může být, pokud existuje velký absces kromě jediného velkého abscesu nebo více abscesů, kromě biliárního drenáže, současně abscesová drenáž.
3. Biliární krvácení je závažná komplikace primárních žlučovodů.
4. Cirhóza žlučníku je pozdní komplikací primárních žlučovodních kamenů, která patří k pokročilému onemocnění žlučových cest, v těžkých případech je doprovázena portální hypertenzí, splenomegalií a hypersplenismem, kromě příznaků hepatolitiázy také cirhóza. A výkon portální hypertenze, pokud pacient nemá portální hypertenzi, by měl být proveden biliární průzkum co nejdříve, intrahepatické kameny by měly být odebrány pokud možno, a očekává se, že se obnoví funkce jater některých pacientů. Pokud je doprovázena portální hypertenzí, je léčba komplikovanější a obtížnější. Tato situace umožňuje jednostupňový biliární průzkum pro odstranění kamene a splenektomii a poté kompletní operaci hepatolitiázy pro řešení komplikovaných intrahepatických lézí. Jinak by měl být proveden postupný chirurgický zákrok. Nejprve by měl být proveden biliární průzkum k odstranění kamenů a portální hypertenze by měla být provedena znovu. Tito pacienti, kteří se zabývají komplikovanou hepatobiliární operací, jsou vážně nemocní, obtížně se s nimi manipuluje a mají vysokou úmrtnost. Někdy je prognóza velmi špatná bez ohledu na operaci. Proto je nejlepší provést hepatolitiázu bez příznaků nebo symptomů. Snižte poškození jater.
5. Cholangiokarcinom Většina vědců se domnívá, že výskyt cholangiokarcinomu souvisí s primárními kameny žlučovodů a zejména s intrahepatálními žlučovody a infekcemi. Existuje více intrahepatálních cholangiokarcinomů, také označovaných jako primární žlučovody. Symptomy kamenů jsou zakryty a před chirurgickým zákrokem je snadné vynechat diagnózu. Pacienti s primárními žlučovodovými kameny nedávno zažili časté a exacerbace bolesti v horní části břicha a jsou omezeni na určitou část. Vyšetření břicha ukazuje zjevnou citlivost v pravém horním břiše nebo pod xiphoidním procesem. Na tuto nemoc by měla být podezřelá hmota. Další B-ultrazvuk a CT vyšetření mohou současně detekovat intrahepatické kameny a intrahepatické lokalizované nebo difúzní léze zabývající se prostorem, které lze jasně diagnostikovat. Tito pacienti jsou obecně pro AFP negativní V důsledku opakovaného zánětu a fibrózy hepatolitiázy je cholangiokarcinom většinou těžká rakovina a existuje více vláknitých pojivových tkání, zejména lokální invazivní růst, intrahepatický skokový metastáza a vzdálená metastáza, Hunan Hepatobiliární chirurgie druhé přidružené nemocnice Lékařské univerzity v posledních letech našla 17 případů cholangiokarcinomu, z nichž všechny jsou spojeny s hepatolitiázou, z toho 13 v levém a levém jaterním laloku a 4 v pravém. Přední nebo pravý zadní lalok, biliární průzkum a jaterní nebo jaterní resekce, z nichž 10 přežilo déle než 3 roky, 2 přežilo 2 roky, 3 byly 1 rok a 2 zemřely pooperační 6 Měsíce a 14 měsíců, pokud je hmota příliš velká a zahrnuje okolní tkáň a přilehlé orgány, je většina mas odstraněna, tj. Chirurgie snižující objem, má také dobrý účinek.
6. Biliární pankreatitida Primární žlučové kameny s akutní pankreatitidou jsou mnohem méně než sekundární žlučové kameny, což může souviset s přítomností relaxace svěrače Oddi u většiny pacientů s primárními žlučovými kameny.
Příznak
Časté příznaky žlučových cest kameny Časté příznaky žlučové koliky intrahepatální žlučovody kameny břišní svaly silná bolest břicha žlučovody kameny zvětšení jater žltačka bilirubin vápenaté kameny
Většina pacientů, kteří byli určeni stupněm obstrukce žlučovodu a přítomností nebo nepřítomností infekce, měla v minulosti jednu nebo více naléhavostí, anamnézu chronické cholecystitidy nebo anamnézu roztočů žlučových cest a poté žloutenku po těžké žlučové kolizi, což naznačuje, že kámen vstoupil do společného žlučovodu nebo došlo k uvěznění a obstrukci po vytvoření ve společném žlučovodu.
Obstrukce žlučových cest způsobená žlučovými kameny je obvykle neúplná a neudržitelná. Úplná obstrukce je vzácná, proto se asi 20% pacientů nemusí cítit v pravém horním kvadrantu, 40% pacientů má koliku, ale nemá žloutenku a ostatní jsou Většina z nich má žloutenku od několika hodin do 1 až 2 dnů po nástupu bolesti břicha a po několika dnech postupně zmizí. Pokud kameny ve společném žlučovodu nemohou být vypuštěny do dvanáctníku, bolest břicha se znovu objeví a žloutenka se znovu objeví. Četnost opakování bývá častější a stupeň je vážnější. Některé případy se však neobjevují po více než 10 letech po epizodě a kameny ve společném žlučovodu jsou stejně velké jako průměr 1 ~ 2 cm nebo nástup další epizody. Když je jen mírná bolest břicha a žádná žloutenka, může několik případů způsobit určitý obstrukci žlučových cest po určitém útoku, žloutenka stále mizí, barva je tmavě žlutá-zelená, kůže je svědění, stolice je terakotová a dochází k zřejmému úbytku hmotnosti. Fenomén je obtížné odlišit od rakoviny slinivky břišní U těchto pacientů jsou často napadány velké kameny v ampulle žlučových cest nebo velké množství kamenů podobných sedimentům je blokováno ve společném žlučovodu nebo jaterním kanálu. V několika případech nejsou během běžného žlučovodu během operace pozorovány žádné kameny. Většina z kamenů je nadměrně uložena do střeva v důsledku nadměrného tlaku v žlučovodu nebo v důsledku uvolnění svěrače po anestézii. Avšak během pohybu kamenů má pacient více Opakované biliární kolické záchvaty jsou v anamnéze. Kromě obstrukce se často vyskytují také příznaky infekce žlučových cest a žlučník není oteklý. Obecně se liší od rakoviny slinivky břišní.
Během útoku nedochází k žádné rigiditě břišního svalu, ale může být mírná citlivost horního břicha nebo pravého horního břicha. Játra jsou oteklá, struktura je pevná, mírně jemná, ale žlučník je obecně neuspokojivý a slezina může být někdy oteklá. Většina pacientů má zjevnou žloutenku, nemoc, depresi a úbytek na váze.Když jsou komplikace, existují odpovídající příznaky, jako je žloutenka a šok.
Přezkoumat
Běžné žlučovody
Při akutní obstrukční cholangitidě krvavé obrazy akutního zánětu, jako je zvýšení leukocytózy a neutrofilů, zvýšení hladiny bilirubinu v krvi a zvýšení transaminázy, a obstrukční poškození žloutenky a jater, je-li dlouhodobý žlučovod Obstrukce, žloutenka nebo krátkodobě jaterní funkce cholangitidy jsou výrazně narušeny, může dojít k hypoglykémii a anémii.
1. Rentgenový prostý žlučovod primárních kamenů a sekundárních kamenů, žlučového pigmentu a směsných kamenů na bázi cholesterolu, rentgenový film nelze zobrazit.
2. Orální nebo žilní cholangiografie žlučovodu je bledá, je obtížné stanovit přesnou diagnózu.
3. Ultrazvukové vyšetření typu B, ačkoliv je levné a neinvazivní, je míra přesnosti žlučových kamenů 98%, ale vzhledem k vlivu dutých orgánů, jako je dvanáctník, je přesnost společných žlučovodů pouze asi 50% (obrázek 1), zvláště u dvanácterníku, je obtížné zobrazit žlučovod, falešně pozitivní a falešně negativní frekvence jsou vyšší.
CT počítačová tomografie CT je lepší než B-ultrazvuk v diagnostice běžných žlučovodních kamenů a míra přesnosti může dosáhnout asi 80%, ale je obtížné ukázat patologické změny systému žlučovodů a počet, velikost a distribuci kamenů.
5. Vyšetření ERCP a PTC může jasně ukázat celý vzhled systému žlučovodů, může přesně poskytnout velikost, počet, umístění a intrahepatální dilataci žlučovodů, stenózu a další patologické změny intrahepatálních a extrahepatických žlučových kamenů, což je nejpřesnější diagnóza před operací. Důležité vyšetřovací metody, ERCP je v zásadě neinvazivní, méně komplikací, PTC je invazivní, o něco více komplikací, lze vybrat podle konkrétních okolností pacientů a lézí, za normálních okolností více možností ERCP (obrázek 2).
6. Magnetická rezonanční cholangiopancreatografie (MRCP) Neinvazivní, žádný kontrastní prostředek, může ukazovat žlučník, systém pankreatu, může zobrazovat běžné kameny žlučovodu, ale ne tak jasné jako snímky ERCP nebo PTC.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika běžných žlučovodů
Diagnostická kritéria
Akutní obstrukce běžných žlučovodů, zánětlivý útok, podle historie a typického výkonu, není obecná klinická diagnóza obtížná, ale vzhledem k etiologii běžných žlučovodů, patologie a léčba jsou neoddělitelné od celého žlučovodu, takže diagnóza je kromě čistého žlučovodu Kromě kamenů a patologických stavů je nutné plně porozumět patologickému stavu celého žlučového systému včetně žlučníku a jater, zda existují žlučové a intrahepatické žlučové kameny a jejich kvantitativní distribuce, přítomnost nebo nepřítomnost stenózy jaterních žlučovodů, expanze a anatomická variace, Komplikováno s jaterním abscesem, cirhózou, atrofií jaterní tkáně a dalšími změnami, aby bylo možné zvolit přiměřenou léčbu, pro dosažení nejlepších výsledků se musí spoléhat na moderní zobrazovací diagnostiku.
Diferenciální diagnostika
Při diferenciální diagnostice by měly být zváženy následující stavy, ve kterých může nastat pravá horní kvadrantová bolest a žloutenka:
1 vrozené poruchy: například choledochální cysta, hemolytická žloutenka.
2 zánětlivá onemocnění: jako je infekční hepatitida, chronická pankreatitida, akutní cholecystitida.
3 traumatické léze: například stenóza společného žlučovodu po operaci.
4 parazitární nemoci: například biliární ascariasis, čínská větev schistosomiasis.
5 rakovina: například rakovina jater, rakovina hlavy pankreatu, rakovina žaludku atd.
Výše uvedená onemocnění jsou častější u infekční hepatitidy, biliární ascariasis, rakoviny hlavy pankreatu atd. A identifikační body jsou následující.
1. Pacienti s infekční hepatitidou mají v anamnéze styk s infekcí: Před výskytem bolesti břicha a žloutenky se často vyskytují zjevné prekurzorové příznaky, jako je všeobecná malátnost, ztráta chuti k jídlu atd. Bolest břicha je matná bolest v oblasti jater a není uvolňována. Žloutenka se rychle objevuje a odezní. Je pomalý, stupeň není fixní a test Fan Dengbai je dvoufázový. Pacient má zvýšenou tělesnou teplotu na začátku nástupu, ale zvýšení a snížení počtu bílých krvinek a lymfocytů se často zvyšuje. Test funkce jater je na začátku onemocnění zjevně snížen. , docela prominentní.
2. Věk pacientů s biliární ascariasis je obecně mírný, většinou mladší 30 let, náhlý nástup, těžké křeče, paroxysmální přitěžení a zvláštní pocit vrtání, často doprovázený nevolností a zvracením, často vyplivnutím mšic, žloutenkou Není zřejmé, pokud v pozdním stádiu nemoci nejsou žádné zimnice a horečka a ztuhlost břišní svaly a citlivost břišní stěny nejsou významné.
3. Pacienti s rakovinou hlavy pankreatu jsou obecně starší, většinou starší 50 let a jejich výskyt je skrytý. Žloutenka je často doprovázena bolestmi břicha (historie žloutenky bez podobné bolesti břicha v minulosti). Scutellarie je progresivní a může se vyvinout do velmi hluboké míry. Bez fluktuace bude stolice po nedostatku žluči vždy podobná hlíně Močový močový bilirubin je často negativní, protože obstrukce je často úplná, bolest břicha není běžná a ti s bolestmi břicha jsou většinou horní části břicha. Trvalá bolest, často se vyskytující v zádech, i když je nemoc dlouhá, obvykle žádné příznaky infekce, tělesná teplota a bílé krvinky nebudou vždy normální, ale léze jsou progresivní, často až do konce průběhu onemocnění mají často úbytek hmotnosti a kachexii, test Fan Dengbai V případě přímých silných pozitivních reakcí jsou i jiné testy jaterních funkcí v souladu s obstrukční žloutenkou bez poškození hepatocytů.
Stručně řečeno, u pacienta s žloutenkou by měl být nejprve určen typ žloutenky, a poté by léze a příčiny měly být určeny podle různých aspektů vyšetření.Obecně řečeno, není obtížné určit typ žloutenky v časném stádiu onemocnění v kombinaci s anamnézou a laboratorními testy, jako je Bylo identifikováno jako obstrukční žloutenka, nejčastějšími lézemi v žlučovodu jsou kameny nebo paraziti, někdy krevní sraženiny nebo hlen, léze ve stěně žlučovodu jsou většinou po operaci jizvy, někdy může být svěrač žlučových cest痉挛 nebo sklerotizující cholangitida; léze v žlučovodu jsou hlavně rakovina hlavy pankreatu, někdy mohou být způsobeny chronickou pankreatitidou nebo kompresí metastatických lymfatických uzlin v důsledku rakoviny žaludku, rakoviny jater, takové různé léze mohou způsobit obstrukční žloutenku, Obvykle existují indikace pro chirurgický zákrok a přesná příčina je často jasná, pokud je explorativní laparotomie. Preoperativní identifikace není důležitá.
Je nutné zdůraznit, že dlouhodobá obstrukce žlučových cest může způsobit poškození jaterních buněk, a když mají jaterní léze léze, může také způsobit obstrukci intrahepatálního kapilárního žlučovodu. Poškození způsobuje identifikaci jaterní žloutenky a obstrukční žloutenky. Výše uvedené dvě různé příčiny žloutenky jsou zásadně odlišné z důvodu léčebného principu. První z nich vyžaduje přísné lékařské ošetření a druhý musí být proveden včas. Diferenciální diagnóza je zvláště důležitá. Klinicky je to důležité. Je třeba zvážit všechny aspekty informací a učinit opakované závěry, aby bylo možné dospět ke správnému závěru.
