infekční mononukleóza
Úvod
Úvod do infekční mononukleózy Infekční mononukleóza je akutní proliferativní onemocnění mononukleárního makrofágového systému způsobené infekcí virem EB a průběh nemoci je často omezující. Klinické projevy nepravidelné horečky, lymfadenopatie, bolest v krku, laboratorní testy lze nalézt u mononukleárních buněk periferní krve výrazně zvýšených, abnormální lymfocyty, heterofilní aglutinační test a anti-EBV protilátka pozitivní. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,03% - 0,07% Vnímaví lidé: žádní konkrétní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: myokarditida, akutní nefritida, pleurální výpotek
Patogen
Příčiny infekční mononukleózy
(1) Příčiny onemocnění
V roce 1920 patologové Sprunt a Evans poprvé popsali klinické příznaky IM. V roce 1932 Paul a Bunnell našli heterofilní protilátku v séru pacientů s IM, která aglutinuje ovčí červené krvinky. V roce 1964 Epstein, Achong a Barr Virus DNA se nachází v původních lymfocytech kultivovaných u pacientů s Burkittovým lymfomem v Africe a také se zjistilo, že virus se může vyskytovat i v jiných nemocech, takže se nazývá virus Epstein Barr (EBV), virus Epstein-Barr je herpesvirus, také známý jako lidský herpesvirus. Virus typu 4 (HHV-4), dvouvláknový DNA, sestává z nukleoidu, kapsidu, kapsomery, obálky obsahující virovou DNA. Membránová skořápka je ikosahedrální stereosymetrický tvar složený z tubulárních proteinových podjednotek, obálka je odvozena od membrány hostitelské buňky a je rozdělena do tří vrstev s radiálními spinovými procesy na povrchu.
Virus Epstein-Barr má velmi zvláštní požadavky na růst a rozmnožuje se pouze v buňkách afrického lymfomu, krvi pacientů s infekční mononukleózou, leukemických buňkách a zdravých buňkách lidského mozku, takže izolace viru je obtížná, ale virus Epstein-Barr může způsobit negativní protilátky. Lymfocyty v lymfocytech nebo fetálních lymfoidních orgánech jsou transformovány do mateřských buněčných linií obsahujících virové částice, takže je možné použít ke zkouškám viru Epstein-Barrové testy transformace lymfocytů z pupečníkové krve, navíc za použití testů nebo buněk hybridizace virové DNA značených buněčnou DNA a 3H. DNA a hybridizační experimenty RNA s DNA viru Epstein-Barr lze zjistit, že gen viru Epstein-Barr může být integrován do genomu hostitelské buňky a exprese virového genu může být zvýšena, když je bromový deoxyuridin přidán do kultivačního média nebo do kultivačního média postrádajícího arginin. Amplituda.
Virus Epstein-Barr má šest antigenních složek, jako je virový kapsidový antigen (VCA), membránový antigen (MA), časný antigen (EA, který lze rozdělit na difúzní složku D a lokalizovanou složku R). , antigen vázající komplement (tj. rozpustný antigen S), jaderný antigen viru EB (NA), membránový antigen detekovaný lymfocyty (LYDMA), prvních pět může produkovat své příslušné protilátky; LYDMA Odpovídající protilátka nebyla detekována.
(dvě) patogeneze
Patogeneze onemocnění nebyla dosud zcela objasněna, virus vstupuje do ústní dutiny a replikuje se v epiteliálních buňkách hltanu a příušní žlázy, což zase invazi do krevního oběhu a způsobuje virémii a dále zahrnuje tkáně a orgány lymfatického systému. Nejprve se účastní receptor pro virus EB (CD21), v akutní fázi je jeden virus na 100 B lymfocytů. Když je doba zotavení zkrácena, je počet snížen na 1/100 milionů. Existují data ukazující paměťové B lymfocyty. Stále může nést virus po dlouhou dobu, což může souviset s latentní infekcí viru. Virus napadá B buňku a způsobuje její antigenní změnu, což zase způsobuje silnou reakci T buňky. Ten může přímo bojovat proti B buňkám infikovaným virem Epstein-Barr v periferní krvi. Abnormální lymfocyty jsou hlavně T buňky, CD4 T buňky se snižují a CD8 T buňky se zvyšují.
Při kontrole infekce může hrát buněčně zprostředkovaná imunita důležitější roli než humorální imunita.V počátečním stádiu onemocnění jsou NK buňky, nespecifické cytotoxické T buňky (CTL) velmi husté pro proliferaci B lymfocytů, které kontrolují infekci virem EB. Důležité: pozdní stádium onemocnění, HLA omezená CTL může specificky ničit buňky infikované virem.
Prevence
Prevence infekční mononukleózy
Neexistuje žádná účinná preventivní opatření pro toto onemocnění. Doporučuje se, aby byl dýchací trakt izolován v akutní fázi. Dýchací sekrece by měla být chlorovaná, chloraminová nebo vařená. Je však třeba se domnívat, že není nutné pacienta izolovat. Viremie může být dlouho poté, co se pacient zotaví. Pokud jste dárcem krve po dobu několika měsíců, musí být doba dárcovství krve prodloužena nejméně na 6 měsíců po nástupu nemoci.
Komplikace
Infekční komplikace mononukleózy Komplikace Myokarditida Akutní nefritida pleurální výpotek
1. Neurologické komplikace nervového systému jsou primárními faktory úmrtí časné infekční mononukleózy.Včasné projevy akutní vlny meningitidy, radikulitidy, mozkové mozkové encefalitidy atd., Incidence je asi 1%, obvykle Vyskytlo se 1 až 3 týdny po nástupu, klinické projevy bolesti hlavy, závratě, nespavosti, křeče, kóma, hemiplegie, meningální podráždění atd., Příležitostně akutní mozkový syndrom, příčná myelitida, projevující se nejasně, oční bulvy Chvění, ochrnutí chůze, ataxie, paraplegie atd., I když je stav komplikací nervového systému těžší, ale většina pacientů se může plně zotavit a zřídka opouští následky.
Infekční mononukleóza může aktivovat potenciální virus spalniček potlačením imunity, což vede k subakutní sklerotizující panencefalitidě (SSPE).
2. Respirační systém představuje asi 5%, hlavně hilarovanou lymfadenopatii a špinavé stíny v plicích, několik s pleurálním výpotkem, pacienti mohou mít suchý kašel, antibakteriální terapie je neúčinná, patologické změny jsou podobné jako ostatní virová pneumonie, obecně Během 1 až 4 týdnů to zmizí.
3. V kardiovaskulárním systému komplikovaném myokarditidou vykázal elektrokardiogram T invertovaný, nízká hladina a interval PR byly prodlouženy a mohlo by to způsobit náhlou smrt. Při pitvě vykazovaly vlákna myokardu závažné nekrotizující zánětlivé změny.
4. Ledviny mohou zahrnovat renální parenchym a intersticiální incidenci. Incidence akutní nefritidy může být až 13%. Klinickým projevem je obecná nefritida, která je charakterizována zejména rychlým otokem, proteinem v moči, granulárními odlitky a buněčnými odlitky. Způsobuje přechodný močovinový dusík, zvýšený kreatinin, ale akutní renální selhání je vzácné, renální léze jsou obecně reverzibilní a prognóza je dobrá.
5. Žláza s žlázami je nejčastěji pozorována v průběhu přibližně 1 týdne.Je to bilaterální, s mírnou něžností, bez hnisání, přibližně 1 týden ustupuje. Mezi další komplikace patří gastrointestinální krvácení, perikarditida, hemolytická anémie a agranulocytóza. , trombocytopenie, sekundární infekce, prasknutí sleziny atd.
6. Asi 30% jiných pacientů může mít hemolytickou streptokokovou infekci, incidence ruptury sleziny je asi 0,2%, obvykle více než 10 až 21 dní po onemocnění, asi 6% pacientů s myokarditidou.
Příznak
Příznaky infekční mononukleózy Příznaky Časté příznaky Nevolnost, nazální kongesce, funkce jater, abnormální hyperaktivita sleziny, sputum s více hroty, viditelné malé krvácení, skvrnité papuly
Inkubační doba se pohybuje od 5 do 15 dnů, z nichž většina je 10 dnů. Počátek je naléhavý a pomalý a téměř polovina má obecnou nevolnost, bolesti hlavy, závratě, zimnici, ucpaný nos, nevolnost, zvracení, ztrátu chuti k jídlu a další prodromální příznaky. Klinické projevy jsou rozmanité a každá epidemie se velmi liší od jejích hlavních příznaků. Typické a běžné příznaky jsou:
1. Horečka s výjimkou extrémně lehkých případů, všechny mají horečku, tělesná teplota se pohybuje od 38,5 do 40 ° C, může být relaxační, nepravidelný nebo chybějící typ, teplotní rozsah od několika dnů do několika týdnů, ale také do 2 ~ 4 Po několik měsíců může být horečka doprovázena zimnicí, zimnicí, teplo může postupně ustupovat nebo ustupovat a nemoc může mít v raném stádiu relativně pomalý puls.
2. Více než 90% pacientů s lymfadenopatií má léze lymfatických uzlin, 60% z nich má povrchní lymfadenopatii, může se jednat o systémové lymfatické uzliny, nejčastěji se vyskytují lymfatické uzliny v podpaží, tříselné, tříselné, druhé, hrudní, mediastinální, mezenterické Lymfatická uzlina může být také zapojena, v rozmezí od 1 do 4 cm v průměru, vykazující střední tvrdost, rozptylování bez adheze, žádná zjevná něha, žádné hnisání, bilaterální asymetrie, opuchlé lymfatické uzliny ustupují, obvykle do 3 týdnů, dokonce udržitelné Delší čas.
3. Přibližně polovina pacientů s anginou plísní má hrtan, sakrální (visící provis), angínu a jiné kongesce, otoky nebo otoky, několik vředů nebo pseudomembránové formace, každý pacient má bolesti v krku, malé krvácení v kotníku, dásně Může také bobtnat a má vředy, a edém hrdla a průdušnice jsou vzácné.
4. Játra, splenomegalie asi 10% případů má hepatomegálii, abnormality jaterních funkcí do 2/3, 5% ~ 15% žloutenky, více než 50% případů má splenomegálii, většinou pouze pod boční hranicí 2 cm ~ 3 cm, může dojít i k prasknutí sleziny.
5. Asi u 10% vyrážek se vyskytují vyrážky, pleomorfní vyrážka, vyrážka podobná šarlatové horečce, nodulární erytém, kopřivka atd., Občas hemoragické, častější u kmene, méně postižené končetiny, často 1 až 2 týdny po nástupu, 3 až 7 dní odezní, nezanechávají žádné stopy, žádné deskvamace, typičtější slizniční vyrážka, projevující se jako mnohočetné defekty jehly, pozorované na křižovatce měkkého, tvrdého patra.
6. Příznaky nervového systému Nervový systém se vyskytuje zřídka a projevuje se jako akutní aseptická meningitida, meningoencefalitida, mozková mozková mozková encefalitida, periferní neuritida atd., Mohou se objevit klinické příznaky, mozkomíšní tekutina může mít mírný protein A lymfocyty a abnormální lymfocyty jsou prognózy většinou dobré a ti, kteří jsou vážně nemocní, po zotavení neopustí následky.
Přezkoumat
Vyšetření infekční mononukleózy
1. Celkový počet bílých krvinek v krvi je odlišný. Může být normální na začátku onemocnění. Celkový počet bílých krvinek se často zvyšuje od 10 do 12 dnů po nástupu. Nejvyšší je 60 × 109 / l a ve třetím týdnu se vrátí k normálu.
Abnormální lymfocyty se mohou objevit 1. až 21. den nástupu a podíl jaderných buněk periferní krve může dosáhnout 10% až 30%, což je důležité, pokud je více než 10% nebo absolutní hodnota větší než 1 × 109 / l.
Abnormální lymfocyty lze rozdělit do tří typů podle jejich buněčné morfologie: typ pěny, nepravidelný typ a naivní typ (obr. 2). To je obzvláště běžné v minulosti. Tato abnormální buňka může pocházet z T buněk a může se také vyskytovat u jiných virů. Nemoci, jako je virová hepatitida, epidemická hemoragická horečka, plané neštovice, příušnice atd., Ale procento je obecně menší než 10%.
Nedávné studie ukázaly, že nátěry periferní krve u pacientů s akutní infekční mononukleózou mohou vykazovat apoptotické lymfocyty a periferní krev skupiny 27 pacientů s infekční mononukleózou je detekována průtokovou cytometrií. Apoptóza lymfocytů (88,9%) byla nalezena u 24 pacientů ve srovnání s 3,75% v kontrolní skupině, a proto mohou být apoptotické lymfocyty v periferní krvi silným důkazem pro diagnózu infekční mononukleózy.
Počet destiček může být snížen, přibližně polovina pacientů má počet destiček pod 140 × 109 / l, ale jen zřídka způsobuje purpuru, velmi málo pacientů stále má neutropenii nebo lymfopenii, většinou v prvním měsíci nemoci, může být Aberantní imunitní reakce, eosinofily v průběhu nemoci nezmizí a během fáze zotavení se často zvyšují.
2. Kostní dřeň nemá diagnostický význam, ale mohou být vyloučena i jiná onemocnění, jako jsou onemocnění krve. Jádro neutrofilů může být v kostní dřeni posunuto vlevo, mohou se proliferovat retikulární buňky a mohou se objevit abnormální lymfocyty, ale tento jev může být také periferní V důsledku hemodiluce se v kostní dřeni nacházejí granulomatózní léze.
3. Heterofilní aglutinační test je podle Paul-Bunnellovy heterofilní aglutinační zkoušky pozitivní na 80% až 90% Princip spočívá v tom, že sérum pacienta často obsahuje heterofilní protilátku patřící k IgM, která může být aglutinována ovčími červených krvinek nebo koňskými červených krvinek. Trvání protilátky v těle trvá v průměru 2 až 5 měsíců. U heterotypních protilátek s pozdním nástupem se často zotavuje pomalu. Asi 10% případů má negativní heterofilní aglutinační test, většinou lehký, zejména u dětí, ale Testy na protilátky proti viru Epstein-Barrové byly pozitivní.
Normální lidé, pacienti s onemocněním séra a malý počet pacientů s lymfoblastomem, monocytární leukémií, tuberkulózou atd. Mohou mít také pozitivní výsledky v testech heterofilní aglutinace (s výjimkou onemocnění séra, titry protilátek jsou nízké), ale jsou k dispozici Test absorpce ledvin morčete a erytrocytů hovězího masa, který identifikuje normální lidi a výše uvedené různé pacienty (s výjimkou pacientů s onemocněním séra), krevní heterofilní protilátky mohou být zcela absorbovány ledvinami morčat nebo částečně absorbovány hovězími červenými krvinkami a krevní heterofilní protilátkou pacienta Může být částečně absorbován ledvinami morčat a plně absorbován hovězími červenými krvinkami, zatímco protilátky v krvi pacientů s onemocněním séra mohou být oběma zcela absorbovány.
Metoda heterofilní aglutinace je jednoduchá a vhodná pro rutinní klinické vyšetření, její titr má klinickou hodnotu od 1:50 do 1: 224. Obecně se má za to, že jeho titr je diagnostickou hodnotou vyšší než 1:80. Pokud je heterofilní protilátka měřena každý týden. Pokud se jeho účinnost zvýší více než čtyřikrát, je to smysluplnější: Použití koňských červených krvinek namísto ovčích červených krvinek nebo ovcí červených krvinek ošetřených papainem místo ledvin morčat k absorpci séra může zlepšit citlivost a specifičnost tohoto testu. Aglutinace sklíčka byla použita k nahrazení ovčích červených krvinek koňskými červenými krvinkami a výsledky byly rychlejší a citlivější než metoda zkumavky.
4. Stanovení protilátky proti viru Epstein-Barr Poté, co je lidské tělo infikováno virem Epstein-Barr, může produkovat protilátku proti slupce, protilátku proti membráně, časnou protilátku, neutralizační protilátku, protilátku vázající komplement, jadernou protilátku související s virem atd. A čas a význam různých protilátek.
VCA typu IgG je zvýšená v časném stádiu nemoci a existuje dlouhou dobu a titr se významně nemění, ačkoli tento index vede k epidemiologickému zkoumání, hodnota klinické diagnózy však není velká. Obecně je titr 1: 160. Výše uvedený návrh může mít nedávnou infekci. Neexistuje žádný paralelní vztah mezi touto protilátkou a heterofilní protilátkou. Neexistuje jasný vztah mezi titrem a stavem a krví. Pokud lze určit specifickou IgM VCA, je příznivější pro diagnostiku. Má pouze 4 až 8 týdnů a je cenná pro diagnostiku pacientů se současnými infekcemi a negativní pro heterofilní protilátky.
5. Izolace viru Epstein-Barr Virus Epstein-Barr může být kultivován z orofaryngeální výplachové tekutiny a krevních lymfocytů pacientů, ale diagnózu lze izolovat, protože virus lze izolovat od běžných lidí a jiných chorob.
6. Další použití hemolytického testu na hovězí erytrocyt k určení titru sérového hemolysinu, jako je titr nad 1: 400, je pro diagnózu tohoto onemocnění velmi cenné, v akutní fázi onemocnění může stále detekovat různé autoprotilátky, asi 70% Pacient má studený aglutinin I-I, který trvá asi 6 týdnů, a většina pacientů může mít pozitivní revmatoidní faktor a anti-nukleární protilátku.
Kromě toho může mít více než polovina pacientů abnormality alaninaminotransferázy (ALT), obvykle zvýšené v prvním týdnu nemoci, vrcholící ve druhém týdnu, může být sníženo na normální během 5 týdnů a stále se mohou objevit neurologické příznaky. Změny mozkomíšního moku, hlavně ve zvýšení počtu buněk (desítky až stovky na mikroliter), hlavně lymfocytů, abnormálních lymfocytů, lze pozorovat jen málo, cukr a chlorid se mění jen málo, protein může být mírně zvýšen.
Podle stavu, klinických projevů, příznaků, příznaků, zvolte EKG, B-ultrazvuk, rentgen, CT a další vyšetření.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika infekční mononukleózy
Diagnostická kritéria
Průběh nemoci se pohybuje od několika dnů do 6 měsíců, ale většina z nich je 1 až 3 týdny, příležitostně se opakuje, průběh je kratší a stav je mírný. Průběh nemoci v několika případech může být odložen o několik měsíců nebo dokonce roky. Nazývá se chronická aktivní EB virová infekce.
Protože klinické projevy tohoto onemocnění jsou někdy různé, je nutné zvýšit ostražitost vůči tomuto onemocnění, aby se zabránilo zmeškané diagnóze nebo nesprávné diagnóze.
Toto onemocnění je obecně založeno na akutním nástupu, horečce, angíně, lymfadenopatii, atypické lymfocytární periferní krvi (> 10%), lze diagnostikovat pozitivní heterofilní aglutinační test, EBV-specifické sérologické vyšetření, jako například: EBV Pozitivní protilátky IgM nebo dynamické zvýšení titrů protilátek IgG lze diagnostikovat jako IM způsobené EBV.
Horečka s lymfadenopatií a hepatosplenomegalie je velmi častá, ale současně se vyskytuje zřejmá angina pectoris, zejména exsudativní tonzilitida je vzácná, proto věnujte pozornost klinickému fyzikálnímu vyšetření, pečlivě sledujte hltan, vyhledejte anginu pectoris Je zřejmé, že by mělo být vysoce podezřelé, že IM, IM s vícenásobným poškozením orgánů, jeho klinické projevy jsou komplikovanější a diagnóza je obtížnější. V tomto okamžiku, pokud je angína výrazná, může poskytnout důležité diagnostické stopy pro IM.
Periferní krevní buňky se objevují v periferní krvi, což je užitečné pro diagnostiku IM, ale není to specifické. Musí brát v úvahu další související virové infekce a možnost protozoální infekce, detekci HA v séru, zejména při krátkodobém zvýšení titru, Relativní specifičnost IM je jedním z důležitých diagnostických prostředků: detekce různých protilátek EBV má diskriminační hodnotu pro obtížné případy, mezi nimiž má VCAIgM nejvyšší detekční hodnotu, a titr VCAIgG je také krátkodobě cenný, jako je Současná detekce protilátek nebo antigenů jiných virů, které způsobují změny IM krve, vede k patogenní diagnostice.
Diferenciální diagnostika
1. Neurologické komplikace nervového systému jsou primárními faktory úmrtí časné infekční mononukleózy.Včasné projevy akutní vlny meningitidy, radikulitidy, mozkové mozkové encefalitidy atd., Incidence je asi 1%, obvykle Vyskytlo se 1 až 3 týdny po nástupu, klinické projevy bolesti hlavy, závratě, nespavosti, křeče, kóma, hemiplegie, meningální podráždění atd., Příležitostně akutní mozkový syndrom, příčná myelitida, projevující se nejasně, oční bulvy Chvění, ochrnutí chůze, ataxie, paraplegie atd., I když je stav komplikací nervového systému těžší, ale většina pacientů se může plně zotavit a zřídka opouští následky.
Infekční mononukleóza může aktivovat potenciální virus spalniček potlačením imunity, což vede k subakutní sklerotizující panencefalitidě (SSPE).
2. Respirační systém představuje asi 5%, hlavně hilarovanou lymfadenopatii a špinavé stíny v plicích, několik s pleurálním výpotkem, pacienti mohou mít suchý kašel, antibakteriální terapie je neúčinná, patologické změny jsou podobné jako ostatní virová pneumonie, obecně Během 1 až 4 týdnů to zmizí.
3. V kardiovaskulárním systému komplikovaném myokarditidou vykázal elektrokardiogram T invertovaný, nízká hladina a interval PR byly prodlouženy a mohlo by to způsobit náhlou smrt. Při pitvě vykazovaly vlákna myokardu závažné nekrotizující zánětlivé změny.
4. Ledviny mohou zahrnovat renální parenchym a intersticiální incidenci. Incidence akutní nefritidy může být až 13%. Klinickým projevem je obecná nefritida, která je charakterizována zejména rychlým otokem, proteinem v moči, granulárními odlitky a buněčnými odlitky. Způsobuje přechodný močovinový dusík, zvýšený kreatinin, ale akutní renální selhání je vzácné, renální léze jsou obecně reverzibilní a prognóza je dobrá.
5. Žláza s žlázami je nejčastěji pozorována v průběhu přibližně 1 týdne.Je to bilaterální, s mírnou něžností, bez hnisání, přibližně 1 týden ustupuje. Mezi další komplikace patří gastrointestinální krvácení, perikarditida, hemolytická anémie a agranulocytóza. , trombocytopenie, sekundární infekce, prasknutí sleziny atd.
6. Asi 30% jiných pacientů může mít hemolytickou streptokokovou infekci, incidence ruptury sleziny je asi 0,2%, obvykle více než 10 až 21 dní po onemocnění, asi 6% pacientů s myokarditidou.
