Invazivní cervikální karcinom
Úvod
Úvod do invazivní rakoviny děložního čípku Rakovina děložního čípku je maligní nádor, který se vyskytuje v cervikálním epitelu. Invazivní rakovina děložního čípku se často vyskytuje při gynekologických vyšetřeních a potvrzuje se histopatologickým vyšetřením patologické biopsie.Některá rakovina děložního čípku je asymptomatická a abnormální v pouhém oku, který se nazývá preklinická invazivní rakovina děložního čípku. V rozvojových zemích je 90% až 95% invazivních karcinomů děložního hrdla spinocelulární karcinomy a 2% až 8% adenokarcinomů. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,05% -1% Citlivé osoby: dobré pro dospělé ženy Způsob infekce: neinfekční Komplikace:
Patogen
Příčiny invazivní rakoviny děložního čípku
(1) Příčiny onemocnění
Bylo provedeno několik studií o rakovině děložního čípku doma i v zahraničí, jako jsou manželské faktory, cervikální eroze, smegma atd. V posledních letech se výzkum zaměřil na sexuální chování, sexuálně přenosná onemocnění a virové příčiny.
1. Sexuální chování: Sexuální styk s prvním pohlavním stykem je příliš brzy a sexuální chování více sexuálních partnerů a mužských partnerů se považuje za související s výskytem karcinomu děložního čípku.
Před více než 50 lety bylo zjištěno, že rakovina děložního čípku je mezi jeptiškami velmi vzácná: Mnoho studií poukázalo na to, že manželské a sexuální poruchy, jako je první pohlavní styk, více sexuálních partnerů a rakovina děložního čípku, jsou úzce spojeny a rakovina děložního čípku byla hlášena v 70. letech 20. století. Úmrtnost souvisí s výskytem kapavky, proto se předpokládá, že rakovina děložního čípku je způsobena většinou sexuálně přenosnými infekcemi. Nejstabilnější vztah mezi těmito faktory a rakovinou děložního čípku je počet sexuálních partnerů (tabulka 1). Výsledky studií případové kontroly ukazují, že ženy s rakovinou děložního čípku mají více sexuálních partnerů než ženy v kontrolní skupině a riziko nemoci je přímo úměrné počtu sexuálních partnerů. ≥10 osobních partnerů je více než ≤1 osobních partnerů. Relativní riziko je více než třikrát vyšší. Fakta ukazují, že více sexuálních partnerů má významnou korelaci s CIN a rakovinou děložního čípku, ale korelace s prvním je zjevnější. Slattery v jedné studii spočítala, že počet sexuálních partnerů je ≥ 10 V nových případech rakoviny děložního čípku představovalo 36%, když počet sexuálních partnerů ≥ 6 a první pohlavní styk před 15 lety, riziko rakoviny děložního hrdla vzrostlo 5 až 10krát.
Epidemiologické studie také zjistily, že první sexuální styk je 16 let, relativní riziko je více než 20 let (tabulka 2), někteří vědci zdůraznili, že první věk sňatku je mladší 18 let, míra prevalence nad 25 let 13,3krát vyšší Biswas (1997) uvedl, že počáteční věk pohlavního styku byl méně než 12 let a ≥ 18 let, hodnota OR 3,5 a vztah s rakovinou děložního čípku nezávislý na jiných faktorech a nezávislý.
Charakteristiky sexuálních vztahů mohou také ovlivnit riziko rakoviny děložního čípku.Někteří vědci také analyzovali počet sexuálních partnerů v různých věkových skupinách: Brinton (1987) a Herrero (1990) nezjistili počet sexuálních partnerů před dosažením 20 let věku než celoživotní partneři. Více významu, ale Peter (1986) zjistil, že roli celoživotních partnerů lze připsat roli více sexuálních partnerů před dosažením 20 let, také zjistil, že menarche a krátký interval mezi počátečním pohlavním stykem mohou zvýšit riziko ve srovnání s prvním pohlavním stykem Role jednotlivce je silná, ale pozdější generace nepotvrdily, že stabilní sexuální partner (čas ≥ 3 měsíce), nestabilnější sexuální partner je relevantnější pro riziko rakoviny děložního čípku (Brinton, 1987; Herrero, 1990), Tento jev naznačuje, že riziko sexuálních partnerů s pohlavně přenosnými chorobami může být zvýšeno v delším časovém období a riziko se zvyšuje. Ať už je to pravda nebo nejenom odráží jiné aspekty sexuálního chování na obou stranách, je stále nejasné o sexu.
2. Infekce lidským papilomavirem
Infekce virem lidského papillomu (HPV) je hlavním rizikovým faktorem pro rakovinu děložního čípku Epidemiologické vyšetření a analýza klinických údajů ukazují, že ve více než 80 druzích typů HPV bylo dosud nalezeno asi 30 typů a pohlavní ústrojí pohlavních orgánů. Souvisí s lézí.
Podle virulence HPV a distribuce HPV infekce v různých CIN a rakovinných tkáních děložního čípku je HPV rozdělena do dvou kategorií: vysoce rizikové a nízkorizikové. Nízkorizikové typy vedou k nízkoteplotní cervikální intraepiteliální neoplasii (CIN I). A léze plochého sputa, zejména HPV 6,11,30,39,42,43 a 44, vysoce rizikový typ vede hlavně k výskytu CINII-III a rakoviny děložního čípku, zejména HPV 16,18,31,33,35,45 , 52, 56 atd., Jak je uvedeno v tabulce 3, ve srovnání s normálním děložním čípkem a CIN, HPV 16 a 18 mají nejvyšší pozitivní poměr u cervikálního invazivního karcinomu, následuje CIN, zatímco HPV 6/11 je běžnější v CIN. HPV 16,18 je běžnější v CINII, III, zatímco HPV 6,11 je běžnější v CIN I. Distribuce subtypů HPV v cervikálním invazivním karcinomu je uvedena v tabulce 4. Poté, co následoval typ 18, 45, 31, 33 typu 2% až 5%, další studie poukázala na to, že HPV 18 je nejběžnějším typem cervikálního adenokarcinomu a nejdůležitější vztah s spinocelulárním karcinomem je HPV typu 16.
Infekce HPV v genitálním traktu je přenášena hlavně pohlavním přenosem. Nejběžnější je u mladých žen s aktivním sexuálním chováním. Maximální věk infekce je 18 až 30 let. Jako běžné pohlavně přenosné onemocnění je infekce HPV většinou přechodná. Přirozená doba clearance cervikální infekce HPV je asi 7 až 12 měsíců, a to jen malý počet přetrvávajících infekcí. Mnoho studií ukázalo, že perzistentní vysoce riziková infekce HPV je nezbytným stavem pro cervikální léze. Uvádí se, že přetrvávání vysoce rizikového HPV Infikovaní pacienti mají 100 až 300krát zvýšené riziko vzniku CIN III, zatímco u vysoce rizikových HPV-negativních pacientů je méně pravděpodobné, že se v příštích 2 letech vyvine HGSIL (včetně CINII a CINIII), a cytologické výsledky při sledování jsou také mírné nebo hraniční. Sexuální abnormality se změnily v normální.
Dalstein a kol. (2003) uvádí prospektivní studii 781 žen s normální cervikální cytologií / ASCUS / LSIL. Autoři použili vysoce rizikovou HPV pro 781 žen pomocí hybridní metody druhé generace (HCII). HR-IPV) s následným sledováním každých 6 měsíců, s průměrným sledováním 22 měsíců, výsledky ukázaly, že průměrná doba infekce vysoce rizikových pacientů s HPV pozitivním byla 7,5 měsíce (3 až 42 měsíců), více než 50% infikovaných lidí bylo Klírens do 7,5 měsíců, ve srovnání s vysoce rizikovými HPV-negativními pacienty, je u cervikální cytologie ASCUS a SlL s větší pravděpodobností výskytu přechodné infekce HPV a perzistentní infekce s relativním rizikem (RR) 2,38 a 9,13. Pacienti s CIN 2/3 nebo vyšším byli trvale infikováni vysoce rizikovým HPV a autoři také zjistili, že vysoce rizikoví HPV pacienti s nízkou až střední virovou zátěží a vysokou virovou zátěží měli s větší pravděpodobností abnormality cervikální cytologie než pacienti s vysoce rizikovou HPV-negativní. Relativní riziko (RR) je 1,65 a 8,66.
Schlecht et al (2001) uvedli výsledky prospektivní studie HPV o perzistentní infekci HPV a cervikální cytologii od 1 611 žen od roku 1993 do roku 2000, jednou za čtyři měsíce v prvním roce. Následně, dvakrát ročně, byly počáteční dvě po sobě jdoucí pozitivní HPV-DNA definovány jako perzistentní infekce a výsledky ukázaly, že relativní riziko SIL u HPV 16 nebo 18 trvale infikovaných pacientů bylo 8,68 (95% CI, 5,9 ve srovnání s HPV-negativními pacienty). ~ 17.6); Relativní riziko SIL u jakékoli vysoce rizikové HPV perzistentní infekce bylo 10,17 ve srovnání s vysoce rizikovými HPV-negativními pacienty a relativní riziko vzniku HSIL bylo 11,6.
Incidence HPV infekce v reprodukčním traktu se za posledních 30 let významně zvýšila: Incidence HPV infekce v oblasti Rockester ve Spojených státech vzrostla 8krát mezi lety 1950 a 1978, 106/10 na 100 000 v roce 1978 (Chuang, 1984) a mezi lety 1966 a 1984. Počet pacientů ve Spojených státech kvůli vlhkosti se zvýšil 4,5krát.
Výsledky průzkumu v různých regionech v šesti provinciích a městech v Číně zjistily, že pozitivní podíl DNA HPV 16 v tkáních rakoviny děložního čípku byl 36% - 64% metodou hybridizace nukleových kyselin, 64% v provincii Shanxi v oblasti s vysokým výskytem a 36% v oblasti s nízkým výskytem v provincii S'-čchuan. Existuje významný rozdíl v míře detekce HPV 16 mezi dvěma místy (Zhang Wenhua, 1987), Si Jingwei et al. (1992). Výsledky průzkumu o Xinjiangu, oblasti s vysokým výskytem rakoviny děložního čípku, severní Číně, Hubei, Heilongjiang a oblastech s nízkým výskytem v Guizhou Pozitivní míra HPV typu 16 u rakoviny děložního čípku byla 60,4% a pozitivní míra HPV16 u rakoviny děložního čípku byla významně odlišná a byla konzistentní s mírou úmrtnosti na rakovinu děložního čípku na různých místech, jako je Xinjiang 77% (úmrtnost byla 15,78 / 100 000). V Guizhou to bylo 45% (úmrtnost 4,92 / 100 000) Další analýza zjistila, že pozitivní podíl HPV 16 u venkovské rakoviny děložního čípku v Sin-ťiangu byl 88%, což bylo výrazně vyšší než v městských oblastech (66%).
V několika studiích pro případovou kontrolu byla infekce HPV úzce spojena s vývojem CIN a rakoviny děložního čípku, rozsáhlá studie pro případovou kontrolu ve čtyřech latinskoamerických zemích, včetně 759 invazivních karcinomů děložního čípku a 1467 kontrol Detekce HPV 6/11, 16/18 pomocí FISH ukázala, že existuje významná korelace mezi HPV 16/18 a rakovinou děložního čípku a relativním rizikem, když HPV 6/11 a HPV 16/18 byly pozitivní. Nejvyšší bylo také pozorováno, že sexuální chování a role HPV infekce existují nezávisle na jiných faktorech (Reeves, 1989).
Dvě případové kontrolní studie ve Spojených státech (Manos, 1991; Morrison, 1991) také ukázaly, že HPV infekce má silnou korelaci s CINI-III a riziko je spojeno s více typy HPV infekce. Vyšší, po úpravě na infekční faktory HPV, byl první pohlavní styk ve dvou skupinách příliš brzy, korelace mezi více sexuálními partnery, orálními antikoncepcemi a kouřením zmizela nebo se významně snížila. Existují různé typy HPV vícenásobných infekcí, četnost vícenásobných infekcí může dosáhnout 39% a více infekcí je spojeno se závažností léze, s přibližně 11,8% žen s normálními nebo neidentifikovanými atypickými dlaždicovými buňkami (ASCUS). U žen s 35,4% mírnou až středně těžkou dysplázií lze pozorovat mnohočetné infekce a alespoň jedna z nich je vysoce riziková HPV.
Schellekens et al detekoval 12 HPV-DNA ve 74 vzorcích rakoviny děložního čípku, míra infekce HPV byla 96%, 14,1% byly 2 až 3 HPV infekce, z nichž alespoň 1 byla vysoce riziková HPV a více infekcí bylo nalezeno ve žlázových měřítcích. Byl častější u rakoviny než u spinocelulárního karcinomu a adenokarcinomu (P = 0,014).
Morrison (1991) také poukázal na to, že riziko zvýšené virové zátěže bylo také zvýšeno na základě intenzity hybridizačního signálu a že mezi nimi byl statisticky významný vztah dávka-odpověď, Munonz et al. (1992) v případových kontrolních studiích v Kolumbii a Španělsku v posledních letech. HPV-DNA byla detekována třemi různými hybridizačními metodami a v obou zemích byla silná korelace mezi HPV a rakovinou děložního čípku a riziko rakoviny děložního čípku bylo také pozorováno při zvýšení virové zátěže. Josefssonzai a kol. Výsledky testu virové zátěže HPV 16 byly provedeny na 478 případech karcinomu děložního čípku in situ a 608 normálních kontrol. Byly rozděleny do pěti skupin podle virové zátěže od nízké po vysokou. Ve srovnání s HPV 16 negativní došlo k děložnímu čípku. Hodnota OR karcinomu in situ se postupně zvyšovala ze skupiny s nízkou virovou zátěží na skupinu s vysokou hladinou, která byla 2,0, 4,4, 8,1, 18,7, respektive 68,8. Ho a kol. Sledovali v roce 1999 100 žen a každých 6 týdnů v prvních 3 měsících. Sledování bylo provedeno jednou, poté každé 3 měsíce po dobu 15 měsíců. Dvě po sobě jdoucí pozitivy HPV byla definována jako perzistentní infekce. Perzistující infekce HPV byla spojena s perzistencí SIL, s OR 3,91 (95% CI, 1,58 až 9,65) a OR s perzistující vysokou virovou zátěží byl 4,97 (95% CI, 1,45 až 17,02) Po ošetření na faktory HPV byly orální rakovina, časný pohlavní styk a nízké úrovně vzdělání stále úzce spojeny s rakovinou děložního čípku.
Kohortová studie je ideální metodou pro stanovení přirozeného vztahu mezi HPV a rakovinou děložního čípku. Campion (1986) pozoroval dlouhodobé pozorování 100 žen s CIN po dobu 2 let a detekoval HPV-DNA pomocí FISH v intervalech 8 měsíců. Výsledkem bylo 56% 16/18 pozitivních pacientů na HPV. Vyvinuto jako CIN III a HPV 6-pozitivní je pouze 20%. Schneider (1987) má podobné zprávy.Je zajímavé poznamenat, že 3 případy cervikálního CINI-II s infekcí HPV 16/18 byly odstraněny od sexuálních partnerů s HPV. Po infekci typu 16 zmizely také jejich léze. V průměru 60 měsíců bylo sledováno finských 530 cervikálních HPV-pozitivních žen. Jako indikátor progrese onemocnění byl použit typ HPV ve tvaru buněk. Výsledky ukázaly, že HPV16 je jednodušší než jiné typy. Indukce zhoršení CIN (45% exacerbace HPV typu 16, 27% HPV 18 typu, 0 a 13% HPV 6/11) (Syranen, 1990), Murthy (1990) výsledky ukazují, že 63 případů prošlo z CIN U žen s CIS byla HPV 16/18 pozitivní míra v bioptických vzorcích s diagnózou CIS 68,3% a u 44 žen bez CIN progresi byla HPV 16/18 pozitivní míra na konci sledování 27,3%, OR byla 5,9, statisticky významné.
Ústav onkologie, onkologický ústav, Čínská akademie lékařských věd, při vysokém výskytu rakoviny děložního čípku v provincii Jixian v provincii Shanxi ukázal, že vysoce rizikový HPV infekce genitálního traktu je hlavním rizikovým faktorem pro rakovinu děložního čípku a cervikální intraepiteliální neoplasii u místních žen. Studie z roku 1997 vdaných žen ve věku 45 let, včetně 12 případů rakoviny děložního čípku, 31 případů CIN III, 43 případů CINII, 127 případů CINI, míry infekce invazivního karcinomu děložního čípku a CIN III HPV byly 100% (12/12, 31/31) ), CINII bylo 95,3% (41/43), CINI 61,4% (78/127) a normální populace byla 14,2% (253/1784). Bosch a Manos odebrali 1008 vzorků biopsie rakoviny děložního čípku z 22 zemí. Detekce PCR odhalila, že HPV-DNA byla detekovatelná u 93% nádorů a nebyl mezi nimi žádný významný rozdíl (Bosch FX, 1995). Manos et al (Walboomers JM, 1999) nedávno v této studii reaktivoval HPV-negativní. Případy, v kombinaci s předchozími údaji, k vyloučení nedostatku velikosti vzorku, zjistily, že globální detekce HPV u rakoviny děložního čípku dosáhla 99,7%.
V souhrnu lze etiologii HPV a rakoviny děložního čípku shrnout takto: 1 Výše uvedené skupiny studií naznačují, že korelace mezi těmito dvěma je silná a konzistentní, 2 její korelace se odráží hlavně v několika speciálních typech virů , tj. vysoce rizikový virus.
3. Faktory menstruace a porodu
Vztah mezi menarcheovým věkem, menopauzálním věkem a zdravotními faktory a rakovinou děložního čípku je popsán jen zřídka. Zhang a kol. (1989) poukázali na riziko rakoviny děložního čípku u žen ve venkovské Číně (okres Jing'an) se špatnou hygienou (bez mytí vulvy atd.) A menstruační menstruace. Druhá skupina také zjistila, že v menstruačním období bylo šestinedělí špatně dezinfikováno, RR mezi případovou skupinou a kontrolní skupinou byla 2,27 (Liao Caisen, 1986), což bylo statisticky významné. Produkce a rakovina děložního čípku spolu úzce souvisejí. Mnoho provincií a měst v Číně uvedlo nejnižší prevalenci 1-3krát (110,38 / 100 000), 4-6krát vyšší (192,36 / 100 000) a významně více než 7krát (377,52 / 10). Průzkum Wan (Wang Dawang, 1985), Brinton (1989) v Latinské Americe poté, co se přizpůsobily sociálně-ekonomické faktory a sexuální faktory, zjistil, že riziko porodu na ≥ 12 porodů u invazivní rakoviny děložního čípku je 0 až 1 dítě. Wang (1996), 4krát vyšší, uvedl, že údaje z let 1991 až 1994 na Tchaj-wanu v Číně ukázaly, že riziko vaginálního porodu ≥ 4krát vzrostlo 2krát ve srovnání s ≤ 1, tato korelace může být trauma děložního čípku během porodu. A role endokrinní a výživy během těhotenství Vysoká míra detekce HPV je nyní těhotné ženy, těhotenství, je pravděpodobné, že k vyvolání imunitní dysfunkce v důsledku zvýšené aktivity viru.
4. Sexuální chování mužů a související faktory
Některé studie ukázaly, že mužské sexuální chování úzce souvisí s rakovinou děložního čípku. Někteří vědci srovnávali sexuální chování a další behaviorální charakteristiky rakoviny děložního čípku a manželky zdravých žen, aby studovali roli mužů v patogenezi rakoviny děložního čípku. Konsistentní závěr: počet sexuálních partnerů manželů s karcinomem děložního čípku je mnohem vyšší než počet manželů kontrolních manželů. Studie rovněž poukázala na to, že většina z manželů pacientů s karcinomem děložního čípku má různé sexuální anamnézy, včetně genitálních bradavic, kapavky, genitálního oparu a manželů. Ženy, které často používají kondomy, mají nízké riziko rakoviny děložního čípku.K kohortní studie 415 případů rakoviny děložního čípku v okrese Jing'an ukázala, že relativní riziko rakoviny děložního čípku se zvyšuje s nárůstem pohlavního styku manžela a manžela před prvním pohlavním stykem. Manžel také roste, má dva mimomanželské sexuální partnery, relativní riziko rakoviny děložního čípku se zvýšilo 5krát, 306 párů vyšetřování (Liao Caisen, 1986) také ukazuje, že sexuální porucha osoby a manžela je v průzkumu párování vysoká nebo nízká. Ve srovnávacím průzkumu normální populace v oblasti produkce vlasů byla skupina případů vyšší než kontrolní skupina a oblast s vysokým výskytem byla vyšší než oblast s nízkým výskytem.
Někteří vědci dále studovali vztah mezi rizikem rakoviny děložního čípku a typem sexuálního chování manžela / manželky.Někteří vědci v Evropě, Thajsku a na Tchaj-wanu zjistili, že vysoké riziko rakoviny děložního čípku souvisí s počtem sputálních spúta (Buckley, 1981). ; Kjaer, 1991; Wang, 1996), Reeves a Quiroz (1987) uvedli, že mužské partnerské manžele v Latinské Americe mohou ovlivnit výskyt sexuálně přenosných nemocí, takže v oblasti s vysokým výskytem je důležitější vyšetřovat výše uvedené sexuální chování, nejpřesvědčivější Důkazem je, že monogamní ženy přímo souvisejí s rizikem rakoviny děložního čípku (Buckley, 1981) a Skegg (1982) se domnívá, že výskyt rakoviny děložního čípku u žen, které si tradičně zachovávají panenství před svatbou (indonéští muslimové) Velmi vysoké je to proto, že jejich manželé na tyto ženy přenesli karcinogenní faktory. Infekce HPV mužských pohlavních orgánů také úzce souvisí s rizikem rakoviny děložního čípku u jejich manželů. Barrasso et al (1987) použil kolposkopii k prozkoumání 294 případů rakoviny děložního čípku. 480 případů mužského partnera s plochým kondylomem a 186 případů cervikální intraepiteliální neoplasie, 64% mužských genitálií má condyloma acuminata a papuly, cervikální intraepiteliální neoplazie 32,8% (61 případů) sexuálních partnerů pacienta mělo také penilní intraepiteliální neoplázii, zatímco pouze 1,4% (4 případy) sexuálních partnerů v plochých bradavicích a 60% (36 případů) 60 případů penisních papule. Byla detekována sekvence HPV-DNA a HPV 16 a 33 byly nalezeny téměř ve všech penisních intraepiteliálních neoplasiích, zatímco HPV 6, 11 a 42 byly nalezeny pouze u genitálních bradavic. Výše uvedená skutečnost také podporuje rakovinu děložního čípku a její prekancerózní léze a její Sexuální partneři s vnímáním souvisejícím s HPV.
Existuje také mnoho zpráv o vlivu rakoviny penisu mužů na rakovinu děložního čípku u jejich manželů. V retrospektivním průzkumu úmrtí v Číně v 70. letech 20. století bylo geografické rozložení obou druhů rakoviny statisticky významné (P <0,01, Li Bing, 1987), Creham (1979) a Smith (1980) uvedli, že manželka pacientů s rakovinou penisu měla 3 až 6krát vyšší pravděpodobnost rakoviny děložního čípku než jiné ženy, a druhá manželka ženy s rakovinou děložního má nyní manželku. Riziko rakoviny děložního čípku je dvakrát vyšší než u kontrolní skupiny.
Neexistuje jasný závěr o vztahu mezi mužskou obřízkou a rakovinou děložního čípku Někteří vědci dospěli k závěru, že relativní riziko rakoviny děložního hrdla v obřízce obřízky je extrémně nízké (RR 0,3).
5. Kouření
Kouření může být jedním z faktorů patogeneze karcinomu děložního čípku. Různá epidemiologická šetření ukázala, že u kuřáků se zvyšuje riziko invazivního preinvazivního a invazivního karcinomu. Po kontrole různých dalších faktorů se zjistilo, že vliv kouření stále existuje. Ve většině studií bylo riziko rakoviny děložního čípku zvýšeno faktorem 2 a vysoce rizikoví pacienti byli většinou dlouhodobí kuřáci, což naznačuje, že může dojít k pokročilému účinku. Účinek kouření je vyjádřen pouze u pacientů s spinocelulárním karcinomem, ale s adenokarcinomem nebo žlázou. Spinocelulární karcinom nemá co dělat. Při detekci kuřáckého hlenu děložního čípku je zjištěno, že kouření má vysokou hladinu nikotinu a cotininu. Studie prokázaly, že roky kouření, denní kouření a počáteční věk kouření souvisejí s rakovinou děložního čípku, i když Je třeba zvážit inhibiční účinek kouření na imunitu organismu, ale je třeba zvážit i jeho biologické účinky. Zejména kouření zvyšuje účinky infekčních faktorů včetně HPV. ZurHausen (1982) se domnívá, že účinek kouření podporující rakovinu na HPV vyžaduje další studium.
6. Způsob antikoncepce
Vztah mezi perorálními antikoncepcemi a rizikem rakoviny děložního čípku je ovlivňován mnoha faktory, zejména sexuálním chováním. Většina studií prokázala, že riziko se stále zvyšuje po zohlednění příslušných faktorů, perorálních kontraceptiv ≥ 8 let, Riziko se zvýšilo dvojnásobně a některé studie poukázaly na to, že orální antikoncepční prostředky mají vyšší riziko adenokarcinomu, což je v souladu s popisným průzkumem, který ukazuje zvýšení incidence adenokarcinomu u mladých žen využívajících bariérovou antikoncepci (uzávěr dělohy, Kondomy) Riziko rakoviny děložního čípku je nízké, pravděpodobně v důsledku snížené expozice infekci a ochranný účinek děložního uzávěru může být částečně způsoben současným použitím antivirových spermicidů.
7. Herpesvirus typu II (HSV-II) a další
HSV-II je první virus, o kterém se uvažuje, že hraje důležitou roli v etiologii rakoviny děložního čípku. Některé jednotky v Číně používají různé metody k provádění séroepememiologického vyšetření rakoviny HSV-II a děložního čípku a našli HSV-II u pacientů s rakovinou děložního čípku. Míra pozitivní protilátky byla až 80% nebo více, zatímco kontrolní skupina byla pouze 14,14% až 57,14%. Pozitivní rychlost antigenu byla také vyšší než u normální kontroly a chronické cervicitidy. Použitím hybridizace nukleové kyseliny in situ a detekce DNA sond HSV-II, Bylo také zjištěno, že sekvence související s HSV-IIDNA v tkáních děložního čípku byly mnohem vyšší než sekvence v normálních děložních tkáních. Kromě toho byly částice viru HSV-II izolovány z cervikálních odříznutí od pacientů s rakovinou děložního čípku v Hubei, Hunan, Jiangxi a Pekingu. Většina z nich je typu HSV-II. Někteří vědci získali pozitivní výsledky buněčné transformace a výzkumu rakoviny děložního čípku indukovaného myší. Metoda PAP se používá k provádění cervikálních exfoliovaných buněk v městských a horských oblastech (oblasti s vysokým výskytem) a u pacientů s rakovinou děložního čípku. HSV-II antigen a sérologický test prokázaly, že míra infekce HSV-II v horských oblastech byla vysoká a pozitivní míra antigenu HSV-II u rakoviny děložního čípku a prekancerózních lézí v horských oblastech byla vyšší než u místních normálních lidí, což naznačuje, že rakovina děložního čípku je v epidemické oblasti HSV-II. Incidence oblasti je vysoká. Další studie zjistily, že titr protilátek HSV-II je významně vyšší než titr města v oblasti s vysokým výskytem a geometrická průměrná hodnota titru protilátek HSV-II u mužů je také významně odlišná. Některé studie zjistily, že sérový HSV- Hladiny protilátek II byly významně spojeny s úmrtností na rakovinu děložního čípku.
Některé zahraniční studie také pozorovaly, že ženy s HSV-II protilátkou pozitivní, CIN, CIS a invazivní rakovinou jsou vyšší než normální ženy a korelace mezi HSV-II a cervikální invazivní rakovinou je silnější než CIN, dvě skupiny studií ve Spojených státech ( Graham, 1982; Thomas, 1978), po přizpůsobení účinkům jiných zmatků, stále vykazovalo zvýšené riziko rozvoje CIS a invazivní rakoviny u pacientů pozitivních na protilátky proti HSV-II a další případová kontrolní studie 23 000 žen ukázala U žen s pozitivní protilátkou na HSV-II se riziko rakoviny děložního čípku zvýšilo faktorem 2 (Choi, 1977), ale dvě skupiny podobných studií Vonka (1984) a Adam (1985) neprokázaly jejich relevanci, Armstrong ( 1986) Byla pozorována krátkodobá pozitivní korelace mezi mladými ženami s klinikami infekce HSV-II a sexuálně přenosnými nemocemi, ale cytologická vyšetření nepotvrdila jejich relevanci. V Dánsku a Grónsku ženy provedly náhodné výběrové průzkumy Grónsko (Výskyt rakoviny děložního čípku je šestkrát vyšší než v Dánsku) Pozitivní poměr protilátek HSV-II u žen je vyšší než v Dánsku.
V souhrnu, ačkoli etiologie HSV-II a rakoviny děložního čípku není jistá, nelze ji vyloučit, zejména interakce s HPV. Hildesheim et al. (1991) zjistili, že HSV-II má synergii s HPV. Ve srovnání s pacienty s negativním virem byl RR u pacientů s pozitivním HSV-II 1,2, RR u pacientů s HPV 16/18 pozitivních byl 4,3, a když oba HSV-II a HPV 16/18 byly pozitivní, RR byl 8,8, Meng Xiangjin Et al. (1989) použili hybridizaci DNA a metody PAP k detekci 50 případů chronické cervicitidy, CIN a rakoviny děložního čípku HPV-DNA a HSV-II antigenu současně. V některých případech oba viry existovaly současně, což naznačuje, že oba viry Mezi nimi mohou existovat nějaké vazby.
Byly hlášeny i jiné pohlavně přenosné nemoci související s rakovinou děložního čípku, jako je syfilis, kapavka, trichomoniáza, trachom atd., Ale existují i opačné výsledky, někteří vědci u rakoviny děložního čípku a kontrolní skupina pro pět infekčních chorob HPV, HSV- Testovány byly infekce I, II, HCMV, viru Epstein-Barr a infekce Chlamydia a bylo zjištěno, že mají silnou korelaci mezi HPV, HSV, HCMV, infekcí Chlamydia a rakovinou děložního čípku. % pacientů mělo 4 nebo více infekcí, zatímco kontrolní skupina ne.
(dvě) patogeneze
1. Patologické charakteristiky Hlavním patologickým typem cervikálního invazivního karcinomu jsou spinocelulární karcinom, adenokarcinom a nediferencovaný karcinom, v posledních letech mají cervikální adenokarcinom a mucinózní adenokarcinom rostoucí trend, což je způsobeno zvýšením konvenčního zbarvení. Zbarvení hlenu odhalilo, že spinocelulární karcinom v sekci barvené hlenem byl ve skutečnosti špatně diferencovaným adenokarcinomem nebo adenosquamózním karcinomem. Proto definice spinocelulárního karcinomu již není pouze nádor jako stratifikovaný skvamózní epitel, ale měl by být jasně definován jako Spinocelulární karcinom označuje typ rakoviny, která má skvamózní epiteliální diferenciaci, tj. Keratinizaci a mezibuněčný můstek, bez glandulární diferenciace nebo sekrece hlenu. Důležité není žádné žlázové diferenciace nebo sekrece hlenu. Špatný adenokarcinom a adenosquamózní karcinom, tato nová klasifikace nejen koriguje diagnózu rakoviny děložního čípku, podíl tkáňového vývoje a různé patologické typy rakoviny děložního čípku, ale co je důležitější, poukazuje na prognózu kliniky kvůli špatně diferencovanému adenokarcinomu a žláze Spinocelulární karcinom má vysoký stupeň malignity a jeho prognóza je horší než prognóza spinocelulárního karcinomu a vyskytuje se většinou u mladých pacientů, je hlavní příčinou špatné prognózy a rychlé metastázy. Ze současné klinické diagnózy představuje spinocelulární karcinom pouze asi 70%. Asi 20%, adenosquamózní karcinom představuje asi 10%, navíc spinocelulární karcinom má spinocelulární karcinom, papilární spinocelulární karcinom a další podtypy, adenokarcinom má papilární adenokarcinom, endometriální adenokarcinom, karcinom z čistých buněk Atď. V klinické praxi je vzácný.
(1) Stupeň diferenciace karcinomu děložního kamene: Podle histologické morfologie karcinomu děložního kamene je stupeň diferenciace rozdělen do tří úrovní: vysoká diferenciace, střední diferenciace, špatná diferenciace, 50% až 60% rakoviny děložního čípku je středně diferencovaná a zbytek Vysoce rozlišené a špatně rozlišené.
1 dobře diferencovaný spinocelulární karcinom (spinocelulární karcinom stupně I): velké buňky se zjevnou keratinizovanou tvorbou perliček, vykazující mezibuněčné můstky, rakovinné buňky jsou méně heterogenní, méně jaderné a žádné abnormální jaderné dělení.
2 středně diferencovaný spinocelulární karcinom (spinocelulární karcinom stupně II): velké buňky, zřejmá atypie buněk, hluboké jaderné barvení, nepravidelný, vysoký podíl nukleoplasmy, více jaderného dělení, žádný zjevný mezibuněčný můstek, malý nebo žádný úhel Kuličky mají jednu keratinizovanou buňku.
3 špatně diferencovaný spinocelulární karcinom (spinocelulární karcinom stupně III): velké nebo malé buňky, tvorba rohovitých perliček, žádný mezibuněčný můstek, příležitostně najdou rozptýlené jednotlivé dysplastické buňky, atypie buněk a jaderné dělení jsou častější Tento typ rakoviny není snadno diagnostikován jako spinocelulární karcinom, ale lze jej identifikovat pomocí imunohistochemie a elektronové mikroskopie. Některé špatně diferencované spinocelulární karcinomy potvrzuje adenokarcinom jako adenokarcinom nebo adenosquamózní karcinom a intersticiální prostor kolem rakovinového hnízda může mít různá množství lymfy. Infiltrace buněk, plazmatických buněk nebo eosinofilů, z histologického hlediska, velké množství lymfocytů nebo eosinofilních infiltrací u pacientů s lepší prognózou.
Pod mikroskopem vykazuje většina skvamózních buněčných karcinomů striktovou retikulární infiltraci nádorových buněk a vykazuje různé stavy nádorů, morfologii buněk a stupeň diferenciace, které jsou odděleny maligními buňkami ve tvaru pupečníku. Cervikální intersticiál je infiltrován lymfocyty a plazmatickými buňkami a tyto rakovinné buňky mohou být dále rozděleny na keratinizované a nekeratinizované.
Keratinizovaný spinocelulární karcinom se skládá z charakteristické vírové epiteliální buňky obsahující centrální hnízdo keratinocytů (keratinizované kuličky) (obr. 2). Jádro je velké, chromatinové granule jsou zahuštěny, jádro je hluboce obarvené a keratin je odstraněn. Kromě keratinizace granulí a cytoplazmy je patrný mezibuněčný můstek a je vidět pouze malý počet mitotických obrazců.
Nekeratinizovaný spinocelulární karcinom (obr. 3) se zdá být nepravidelný a zvětšené polygonální buňky jsou zoubkované, infiltrují intersticiální, které mohou mít keratinizaci a mezibuněčné můstky, a polymorfismus buněk a jader je zřejmý. Vidíte, rohové korálky.
Jiné neobvyklé typy spinocelulárního karcinomu jsou: mokrý spinocelulární karcinom (známý také jako spinocelulární karcinom), papilární spinocelulární karcinom, lymfoidní epitelioidní karcinom a spinocelulární karcinom z čistých buněk.
Bez ohledu na spinocelulární karcinom děložního čípku nebo adenokarcinom je trombus cévního nádoru důkazem potenciálně agresivního růstu spojeného s rizikem metastázy regionálních lymfatických uzlin. Občasná vaskulární invaze je známkou špatné prognózy, se vzdálenými metastázami nebo hematogenními metastázami. Přestože byla cytologie invazivního karcinomu děložního čípku dobře popsána, není cytologie spolehlivou metodou pro diagnostiku invazivních lézí. Potvrzení lézí v cytologickém nátěru vyžaduje rozsáhlé zkušenosti z důvodu děložního čípku Ve fragmentech nátěru a krevních buňkách je jen několik rakovinových buněk. Cytologové obtížně rozpoznají adenokarcinom děložního hrdla: cytologové je lze objevit pouze tehdy, jsou-li jejich buňky extrémně abnormální a porozumění jednotlivým typům buněk je komplikovanější. Proto je konečná diagnóza invazivního karcinomu děložního čípku vždy založena na histopatologické diagnóze. Tkáňové vzorky kolem tumoru jsou nejlepší pro diagnózu, protože je více pravděpodobné, že obsahují morfologicky neporušenou nádorovou tkáň. Bioptické vzorky odebrané z centra nádoru mohou mít nekrózu. Organizace ovlivňující přesnost histologické diagnostiky.
(2) Obecná klasifikace spinocelulárního karcinomu děložního čípku: Podle vzorce růstu a morfologie nádoru existují čtyři typy karcinomu děložního čípku děložního:
1 erozivní typ: tvar děložního čípku lze pozorovat bez viditelných nádorů pouhým okem, povrch je rozbitý, může být také zrnitý a drsný, struktura je tvrdá a dotek se snadno krvácí. Tento typ je častější u časně invazivní rakoviny.
2 nodulární typ: exogenní nádor, rakovina z vnějšího děložního čípku na povrch děložního čípku za vzniku nodulární hmoty nebo několik uzlů spojených dohromady za vzniku velké hmoty, jsou zde patrné výčnělky, nádor je nerovnoměrný, často Při tvorbě vředů různé hloubky je struktura tvrdá nebo tvrdá a při hmatu je patrné krvácení.
3 květák typ: stejný exogenní nádor, rakovinový nádor jako květák roste z děložního čípku do vagíny, nádor je velký, krevní cévy jsou bohaté, struktura je křehká, kontaktní krvácení je zřejmé, často doprovázené infekcí a nekrotickými ložisky, tento typ rakoviny Nádor je méně invazivní do paracervikální tkáně a prognóza je relativně dobrá.
4 Typ vředu: Je to endogenní nádor. Rakovina erozivně roste z děložního čípku do děložní dutiny a vytváří ulcerované léze a dutiny. Někdy úplně zmizí celé děložní čípky a vaginální tkáňové tkáně, okraje jsou nepravidelné, tkáňová nekróza, textura Těžší je sekrece páchnoucí, tento typ je častější u pacientů se slabou konstitucí, úbytkem tělesné hmotnosti a obecně špatným stavem.
Podle zákona o vývoji nádorů a patologickém vyšetření pooperačních vzorků jsou endogenní typy častější v metastázách cév a lymfatických uzlin a endogenní typy jsou často invazovány do děložního hrdla a těla dělohy. Exogenní nádory jsou při napadení dělohy méně časté.
Obecně lze říci, že adenokarcinom se vyskytuje více v krční trubici a roste do tvaru hlavice. Nádorové buňky mají vlastnosti žlázových epiteliálních buněk, vytvářejí žlázovou strukturu, infiltrují intersticiální a skvamózní epiteliální rakovina se vyskytuje více na povrchu děložního čípku. Jde o křižovatku epitelu sloupcového měřítka. Porozumění růstu a hrubému patologickému typu rakoviny v kombinaci s klinickým stadiem má referenční hodnotu pro stanovení léčebného plánu a posouzení prognózy.
2. Klinické stadium Klinické stadium rakoviny děložního čípku začalo v roce 1929. Mezinárodní federace porodnictví a gynekologie (FIGO), Americká onkologická asociace (AJCC) a Mezinárodní protirakovinná asociace (UICC) stanovily stagingová kritéria. Účel stagingu je jiný. V nemocnicích mají výsledky různých metod léčby jednotný hodnotící standard, takže statistické údaje jsou srovnatelné, klinické staging je prováděn přísně a přesně a podle rozsahu léze může být vybrán vhodný léčebný plán, aby se správně vyhodnotil terapeutický účinek a posoudila prognóza.
(1) Zásada představování:
1 klinické stádium by mělo být založeno na pečlivém klinickém vyšetření, určeno zkušeným lékařem před léčbou, vyšetření pánve, trojité vyšetření má zvláštní význam, jakmile je stádium stanoveno, nemůže změnit zavedené stádium kvůli novým nálezům po léčbě .
2 Základem stagingu je stanovení podrobných klinických vyšetření: tato vyšetření zahrnují vizuální prohlídku, palpaci, kolposkopii, škrábání krční trubice, hysteroskopii, cystoskopii, proktoskopii, intravenózní pyelografii, plíce a kosti X Lineární vyšetření, podezření na konečník, postižení močového měchýře by mělo být potvrzeno patologickým vyšetřením.
3 angiografie, lymfografie, laparoskopické vyšetření je užitečné pro stanovení léčebného plánu, ale zjištěný problém není základem pro stanovení stagingu.
4 Pokud není možné určit období konkrétní fáze, měla by být fáze stanovena v dřívější fázi.
(2) Klinické staging: Klinické stádium rakoviny děložního čípku má anamnézu více než 70 let. Po několika revizích došlo k postupnému zlepšování. Na začátku byl nádor infiltrován do stěny nádrže, tj. „Zmrazená pánev“ byla klasifikována jako stádium IV. Když bylo stádium revidováno v roce 1937 Byl označen jako fáze III; při revizi fáze v roce 1950 bylo rozhodnuto napadnout tělo paláce jako standard pro inscenování (původní inscenovaný palác byl napadnut jako fáze II); inscenovaný standard z roku 1961 definoval, že rakovina fáze 0 je karcinom in situ, intraepiteliální Rakovina a zdůraznili, že případ rakoviny ve stadiu 0 není zahrnut ve statistikách léčby. V roce 1970 byl v roce 1985 přidán koncept okultního karcinomu (OCC) a ve třetím stadiu byla přidána hydronefróza nebo renální nečinnost. Byly vysvětleny standardy období a období IV. Na setkání FIGO v Santiagu (Chile) v roce 2003 byl revidován standard fáze I. Revidované klinické stádium rakoviny děložního čípku je současným mezinárodním standardem. Používaná kritéria představování jsou následující (obrázek 4):
Fáze 0: karcinom in situ, intraepiteliální neoplazie (tento případ není zahrnut do statistik ošetření).
Fáze I: Léze je omezena na děložní čípek (zda je postižena děloha nebo ne).
Fáze Ia: Invazivní rakovina identifikovaná pouze pod mikroskopem, léze viditelné pouhým okem, dokonce i povrchová infiltrace, je stadium Ib; intersticiální infiltrační hloubka <5 mm, šířka <7 mm (hloubka infiltrace z epitelu nebo žlázy v místě nádoru) Bazální membrána je <5 mm dolů a infiltrace žíly nebo lymfatické zóny nemění stupeň.
Fáze Ia1: intersticiální infiltrační hloubka <3 mm, šířka <7 mm.
Fáze Ia2: Hloubka infiltrace mezi vsázkami je 3 až 5 mm a šířka je <7 mm.
Fáze Ib: Klinické vyšetření lézí je omezeno na cervikální nebo preklinické léze větší než je stadium Ia.
Fáze Ib1: klinicky viditelné léze s průměrem <4 cm.
Fáze Ib2: klinicky viditelné léze> 4 cm v průměru.
Fáze II: Léze je za děložním čípkem, ale ne k pánevní stěně, vaginální infiltrace nedosahuje spodní třetiny vagíny.
Etapa IIa: žádná zřejmá parametrická infiltrace.
Fáze IIb: Je zřejmá parametrická infiltrace.
Fáze III: Léze infiltruje do pánevní stěny Během rektálního vyšetření není mezera mezi nádorem a pánevní stěnou, rakovina zahrnuje spodní třetinu vagíny, není žádný jiný důvod pro hydronefrózu nebo žádnou funkci ledvin.
Fáze IIIa: Léze nedosáhla pánevní stěny, ale zahrnovala spodní třetinu vagíny.
Fáze IIIb: Léze dosáhla pánevní stěny nebo má hydronefrózu nebo žádnou funkci ledvin.
Fáze IV: Léze překročila pravou pánev nebo klinicky infiltrovanou měchýř nebo rektální sliznici.
Fáze IVa: Léze se šíří do sousedních orgánů.
Fáze IVb: Léze je přenesena do vzdáleného orgánu.
(3) Poznámky k inscenování:
Stádium 10 zahrnuje atypické buňky v celém epitelu, ale žádné intersticiální infiltráty.
Fázová diagnostika 2Ia (Ia1 a Ia2) musí být stanovena na základě pozorování pod mikroskopem.
Diagnózou stupně 3III by měla být infiltrace paraventrikulární stěny, žádná mezera mezi nádorem a pánevní stěnou a ztluštění nodulárního tvaru nelze určit.
4 I když se podle jiných testů stanoví, že je to stádium I nebo II, pokud existuje ureterální stenóza a hydronefróza nebo není funkce ledvin, měla by být klasifikována jako stádium III.
5 Edém močového měchýře nelze klasifikovat jako stadium IV, cysty a sulcus jsou pozorovány v cystoskopii, a pokud lze bouli nebo konečník potvrdit vaginálním nebo rektálním vyšetřením, měla by být bulka nebo sulcus a fixace tumoru považována za submukosální invazi. Pokud má tekutina pro zavlažování močového měchýře maligní buňky, měla by být potvrzena patologickým vyšetřením živé tkáně ve stěně močového měchýře.
3. Přeneste trasu
Cesta invazivního karcinomu děložního čípku je hlavně přímým rozšířením a lymfatickými metastázami, hematogenní šíření je vzácné, ale pokročilé případy mohou existovat v několika případech.
(1) Přímé šíření: Jedná se o nejběžnější formu rakoviny děložního čípku. Rakovina je infiltrována z děložního čípku. Qianlong je nejcitlivější. Protože přední iliak je mělký, přední stěna vagíny napadá zadní stěnu pochvy. Jakmile je nádor zasažen, je postižena rakovina. Může se rychle rozšířit do pochvy, někdy se může rozšířit v intervalech nebo skokech a nahoru se může rozšířit do dělohy. Tato situace nastává poměrně pozdě. Protože je para-děložní tkáň uvolněná, lymfatické cévy jsou bohaté a snadno postižené. Cervix se šíří podél parametrické tkáně a hlavního vazu a šíří se dozadu podél děložního vazu. Metastázy zonálních, pásových, nodulárních nebo shluků se často objevují současně s metastázami v lymfatických uzlinách. Měchýř, napadající konečník dozadu.
Klinicky se infiltrace tumoru časově shoduje se zánětem. Je třeba ji léčit systémovou protizánětlivou léčbou. Proto při vyšetření pánevní tkáně nemusí být zahuštění tkáně nutně infiltrací rakoviny. Pouze v případě, že je para-děložní tkáň tvrdá, uzly, shluky, elasticita zmizí Když se odebere vzorek tlustého proužku, může být diagnostikována jako infiltrace rakoviny.
(2) Lymfatická metastáza: Jedná se o hlavní metastázovou dráhu cervikálního invazivního karcinomu. Rakovinový nádor se přenáší do obturatorní oblasti podél malých lymfatických cév v paracervikální tkáni. Lymfatické uzliny dosáhnou lymfatických uzlin kolem břišní aorty a dokonce dosáhnou supraclavikulárních lymfatických uzlin nebo retrográdně metastázují do tříselných lymfatických uzlin. Tento stav je běžnější v pokročilých případech. Když se nádor infiltruje do dolní třetiny vagíny nebo vulvy, pohybuje se lymfatickým směrem do tříselných lymfatických uzlin, obrázek 5 ukazuje lymfatickou metastázovou dráhu rakoviny děložního čípku.
Výskyt metastáz lymfatických uzlin se zvyšuje úměrně klinickému stádiu, které se zvyšuje se zvyšujícím se klinickým stádiem (Liu Chiming, 1994), ale je klinicky zjištěno, že některé případy mají metastázy lymfatických uzlin ve velmi raných případech a některé pokročilé případy nemají Stav metastáz lymfatických uzlin může souviset s jeho vlastní lymfatickou imunitní funkcí.
(3) Hematogenní šíření: relativně vzácné, jakmile se krev šíří, tvoří vzdálené metastázy. Společnými metastatickými místy jsou plíce, játra, kosti a mozek. Děje se to většinou u pokročilých případů rakoviny děložního čípku a častější je v malých buněčných měřítcích. Rakovina.
Prevence
Prevence invazivní rakoviny děložního čípku
Včasná diagnóza, aktivní léčba a sledování.
Přísné pravidelné sledování po léčbě invazivního karcinomu děložního čípku je velmi důležité pro pochopení změn onemocnění, poskytnutí další léčby a prognózy.
1. Doba sledování
Za normálních okolností se po 1 měsíci léčby vraťte do nemocnice k opětovnému vyšetření. Pokud je nutná radioterapie, interval by neměl být příliš dlouhý. Doplňková léčba by měla být podána do 2 až 4 týdnů. Pokud je stav stabilní, každé 2 až 3 měsíce do půl roku. Zkontrolovat jednou; zkontrolovat jednou za 3 až 6 měsíců v jednom roce; zkontrolovat jednou za půl roku za 2 roky; zkontrolovat jednou alespoň jednou v příštím roce .. Když se stav změní, měli byste mít flexibilní přehled o době sledování.
2. Následný obsah
1 systémové vyšetření: zda dochází k zvětšení povrchové lymfatické uzliny, stavu břicha, edému dolních končetin atd.
2 následné operace po chirurgickém zákroku: hlavně k pozorování celkového stavu zotavení pacienta, zda je rána zcela zahojena a přítomnost nebo nepřítomnost tvorby lymfocytů.
Taipei Rong Všeobecná nemocnice dostává první návštěvu 8 týdnů po chirurgickém zákroku, není-li podezření na přetrvávající rakovinu, provádí se pouze vyšetření pánevní a břišní rány.V případě potřeby se předepisují některé léky na změkčení stolice, ale pokud jsou přítomny příznaky menopauzy, doporučuje se. Pacient začal s substituční terapií estrogeny, následovala následná kontrolní návštěva každé 2 měsíce, celkem 2krát, sčítání až půl roku, pokaždé, když provedl filmování a pánevní vyšetření, během nichž se měsíční změna 1 Sekundární močová trubice, také testujte močení a změřte zbytkovou moč, pokud se pacient dokáže sám rozeznat, a vyšetření moči bez bílých krvinek a dalších zánětlivých jevů, i když je zbytková moč vyšší než obvyklých 100 ml, můžete podle zkušeností vzít močový katétr nejvíce Pacient byl schopen katétr odstranit do 3 měsíců po operaci, velmi málo pacientů bude delší a bude mít 6 měsíců.
Po 6 měsících operace bude změněna na 3krát každé 3 měsíce, celkem 2krát, je to 1 rok. Zkouška zahrnuje filmové a pánevní vyšetření, po 1 roce se změní jednou za šest měsíců, celkem 2krát. O dva roky později, kromě filmingu a pánevního vyšetření, se doporučuje provést vyšetření břicha CT, pokud je nalezeno a vyšetření pánevní dutiny není nalezeno, může být považováno za pozitronovou emisní tomografii (FDG-PET). Pokud je nádor menší než 1 cm, může být Falešně negativní výsledky, nádory větší než 1 cm, zejména metastázy lokálních lymfatických uzlin, správnost diagnózy může být až 90% (tabulka 18).
Po radioterapii sledujte pánevní vyšetření, abyste zjistili, zda existuje vaginální adheze, zda se obnovil původní tvar děložního čípku, velikost dělohy atd. První 2 následná sledování po počáteční a konečné léčbě by měla být rutinně dezinfikována a dutina dělohy by měla být vyšetřena, aby se zjistilo, zda dochází k výtoku v dutině dělohy. Přítomnost empyému, pokud existuje, je dána dilatační drenáží, systémovou protizánětlivou a symptomatickou léčbou, je-li to nutné, vyšetření triadou pro kontrolu dělohy, pánevní a dalších částí abnormalit, další vyšetření zahrnují pravidelné pohyby střev, krev, perspektivu plic, je-li to nutné U RTG hrudníku, B-ultrazvuku a břišní dutiny B-ultrazvuk a vaginální exfoliativní cytologie a vaginální mikroskopie může SCC sledovat změny stavu po léčbě.
3. Rehabilitační poradenství Rehabilitační léčba zahrnuje psychoterapii a fyzioterapii, je nutné pomáhat pacientům budovat sebedůvěru, léčit nemoci pozitivním optimismem, provádět vhodné fyzické cvičení, výživu a nezbytnou péči o sebe (např. Ochrana ran, udržování hygieny a radioterapie). Po vaginálním mytí atd. Poskytnout správné vedení k zotavení sexuálního života po léčbě a získat porozumění a spolupráci členů rodiny podle průzkumu 316 pacientů, kteří přežili radioterapii déle než 10 let po lékařské fakultě Univerzity Xi'an Jiaotong, Výsledky 180 (57%) pacientů získalo zpět svou původní pracovní sílu a 119 (37,7%) pacientů získalo část pracovní síly, což naznačuje, že ačkoli radikální radioterapie může způsobit určité organické a funkční změny v ženském těle, většina pacientů ( 94%) může zcela nebo částečně obnovit pracovní sílu, aby se zlepšila kvalita života, pacienti, kteří po léčbě ztratí funkci vaječníků, pacienti, kteří předčasně vstupují do menopauzy, by měli být zbaveni obav, prokázat léčbu, a pokud je to nutné, pod vedením a pozorováním lékaře, hormonální substituční terapie.
Komplikace
Komplikace invazivního karcinomu děložního čípku Komplikace
Rakovina rychle infiltruje vagínu a napadá dělohu v pozdním stádiu;
Příznak
Cervikální infiltrace příznaků rakoviny Časté příznaky Trvalá bolest, ztráta hmotnosti, vaginální krvácení, hematurie, vaginální výtok, zvýšená bolest zad, ztráta chuti k jídlu, naléhavost, bolest břicha, horečka
Závažnost a závažnost klinických příznaků souvisí s časným a pozdním stádiem onemocnění. Rakovina děložního čípku může být v časném stádiu asymptomatická. Jak nemoc postupuje a struktura růstu nádoru je odlišná, symptomy se postupně objevují. Hlavním klinickým příznakem invazivního karcinomu děložního čípku je nepravidelné vaginální krvácení. Zvýšená vaginální výtok a bolest: Závažnost těchto příznaků přímo souvisí s časným a pozdním stádiem onemocnění, způsobem růstu nádoru, typem histopatologie a obecným stavem pacienta.
Nepravidelné vaginální krvácení je hlavním klinickým příznakem u pacientů s rakovinou děložního čípku, což představuje 80% až 85%, zejména postmenopauzální vaginální krvácení, vaginální krvácení je často způsobeno rupturou cév nádoru, zejména nádorů karfiolu s příznaky krvácení Včasné množství je také vyšší, pokud frekvence krve, nadměrná ztráta krve může vést k těžké anémii, pokročilé případy mohou být způsobeny vaginálním krvácením, častější při erozivním růstu nádorů.
Zvýšené vaginální sekrece jsou také hlavními příznaky pacientů s rakovinou děložního čípku. Většina z nich se vyskytuje před vaginálním krvácením. Počáteční vaginální sekrece může být bez zápachu. S růstem rakovinových nádorů jsou rakovinné tkáně sekundární k infekci, nekróze a zvýšeným sekrecím. Rýžová voda nebo krvavá voda se zápachem, když se nádor šíří až do endometria, sekrece je blokována rakovinovou tkání děložního čípku a nemůže být vypuštěna, může tvořit výtok dělohy nebo empyém dělohy, pacienti mohou mít Bolest břicha, bolest, bolesti zad, bolest břicha a horečka.
Bolest je příznakem pokročilého karcinomu děložního čípku, který se šíří podél para-děložní tkáně, napadá pánevní stěnu a komprimuje periferní nerv. Klinickými projevy jsou ischias nebo jednostranný vak, přetrvávající bolest v sakrální oblasti a kompresi tumoru (eroze) močovodu pro zúžení kanálku. Obstrukce vede k hydronefróze, která se vyznačuje bolestí zad a dokonce silnou bolestí, dále se vyvíjí na selhání ledvin, které vede k urémii, postižení lymfatického systému, lymfatické obstrukci, lymfodrenáži a otoku a bolesti dolních končetin.
Rakovina rozšířená do popředí může napadnout močový měchýř, pacienti s častým močením, naléhavostí, dysurií, dokonce pádem a hematurií, často nesprávně diagnostikováni jako infekce močových cest a oddálení nemoci, těžká tvorba močového měchýře-vaginální píštěl, rakovina se může šířit dozadu Rekt, distenze břicha, pokles, potíže s defekací, naléhavost a těžký, hlen, krvavá stolice a další příznaky, další vývoj může nastat rektálně-vaginální píštěl, dlouhodobé nepravidelné krvácení, chronická konzumace může být sekundární k anémii, doprovázena kachexií, pacienti zjevně ztrácí, léze V pokročilém stadiu se mohou objevit vzdálené metastázy, místo metastáz je odlišné a symptomy se liší. Častějším metastázovým místem je supraclavikulární lymfatická uzlina, kde se tvoří uzlík nebo hmota a infiltrace nádoru se může šířit do vzdálených cév nebo lymfatického systému. V orgánu se objeví metastáza odpovídajícího místa.
Pozdní rakovina děložního čípku může být přenesena do vzdálených orgánů krevním oběhem. Nejběžnějšími místy jsou plíce, kosti, játra a mozek. Pacienti s plicními metastázami mohou mít ztuhlost na hrudi, bolest na hrudi, kašel a krevní stázu. Hrudní obratle a další části způsobují bolest a dyskinezi v odpovídajících částech.Při metastázování jater může dojít k nepohodlí v oblasti jater, plnosti horní části břicha, ztrátě chuti k jídlu, bolesti v oblasti jater a dalším příznakům.
Přezkoumat
Vyšetření invazivního karcinomu děložního čípku
1. Cervikální exfoliativní cytologie je v současné době nejúčinnější metodou pro detekci časného karcinomu děložního čípku v Číně, protože většina pacientů s časnou rakovinou nemá žádné příznaky, je pro lékaře obtížné vizuálně rozpoznat přítomnost nebo nepřítomnost nádorů vizuálním pozorováním. Rakovina se zřídka vyskytuje v čase, děložní čípek je vystaven horní části vagíny, snadno pozorovatelný a odebíraný materiál, takže současné rutinní vaginální exfoliační vyšetření buněk pro vdané ženy, gynekologická vyšetření nebo populační protirakovinový screening, jako screeningová metoda, Vzhledem k tomu, že chybí metoda Pap stěr, může dojít k falešně negativnímu výskytu až 25%. V roce 1988 použití systému Bathesda TBS a plátků cytologie na bázi tekutin výrazně zlepšilo pozitivní míru včasné diagnostiky rakoviny děložního čípku a dosáhlo více než 90%. Vylepšete přesnost diagnostiky nátěru, věnujte zvláštní pozornost místě rakoviny děložního čípku, zploštělému epitelu a sloupcovému epiteliálnímu spojení, protože starší ženy jsou ploché, oblast sloupcového epiteliálního spojení se pohybuje do krční trubice, s výjimkou děložního čípku Kromě škrábání stěr, věnovat zvláštní pozornost materiálu z děložního hrdla, můžete najít rakovinu v trubici krku, aby nedošlo k vynechání diagnózy, v minulosti cervikální škrábání Multi nožičky, poté dvakrát extraktor, nyní se technologie cytologie list kapalina na bázi výrazně zlepšila rychlost cytologie pozitivní diagnózy.
Problémy, které je třeba mít na paměti při odběru vzorků:
(1) Do 24 hodin před odebráním vzorku nemějte pohlavní styk a nevyšetřujte vaginálně.
(2) Zastavte vaginální praní a vaginální medicínu 3 dny před odebráním vzorku.
(3) Vzorek, jako je jméno pacienta, věk, číslo lékařského záznamu, poslední menstruační období, antikoncepční opatření, endokrinní terapie a fyzikální terapie, by měly být vyplněny pečlivě.
(4) jemně exponujte děložní čípek se spekulací, jemně sebere hlen na povrchu děložního čípku vatovým tamponem, aby se zabránilo dopadu krvácení.
(5) Extraktor materiálu vložte do děložního hrdla a otáčejte jej o 360 ° v čase. Roztěr by měl být nanášen rovnoměrně v jednom směru. Vyhněte se opakovanému nanášení, dokud vzorek nebude příliš silný nebo překrývající se, což ovlivní diagnózu.
(6) Pokud se jedná o běžný nátěr, nátěr se nechá uschnout asi 1 až 2 minuty a poté se nátěr fixuje v 95% alkoholu.
Když jsou vaginální exfoliační buňky abnormální, nejsou nutně způsobeny rakovinou děložního čípku, chronickým zánětem, těžkou infekcí, fyzikální terapií, antikoncepcemi atd., Což má za následek změny morfologie buněk, špatnou cytologii, špatné zbarvení a znečištění. V případě falešně pozitivní nebo abnormality by mělo být provedeno další vyšetření, je-li ve vagíně zřejmá zánět nebo protozoální infekce, měla by být před zahájením cervikálního škrábání provedena protizánětlivá a symptomatická léčba.V případě potřeby cytologický nátěr opakujte pravidelně nebo každé 3 měsíce.
Všechna cytologická vyšetření jsou nad stupněm B nebo ASCUS (atypické skvamózní buňky bez rozhodujícího významu), nebo nádory cervikálního epitelu (CINI) nebo nádorové buňky pozitivní na nátěr (ekvivalent Pap) IV ~ V stupeň), měla by být bioposkopie s více body pod kolposkopií, poslat patologické vyšetření.
2. Jódový test
Aplikujte 2% roztok jódu přímo na děložní čípek a vaginální sliznici, abyste pozorovali barvení jódem. Nezbarvující plocha je pozitivní, aby pomohla zajistit místo biopsie. Tato metoda se používá na místě, kde je bezpodmínečně provedena kolposkopie. Pokud je buněčný nátěr abnormální nebo klinicky podezřelý, může být použit jódový test, který pomůže najít abnormální místo.
3. Antigen skvamózního karcinomu (SCC)
Když protein produkovaný nádorovými buňkami vstoupí do krevního oběhu, může být obsah těchto proteinů měřen z periferní krve. Jako nádorový marker je široce používán v klinické praxi. SCC se vyskytuje hlavně u rakoviny děložního čípku s spinocelulárním karcinomem a v klinickém stadiu. Velikost nádoru a prognóza jsou příbuzné a mnoho studií ukázalo, že riziko metastázování lymfatických uzlin v SCC> 4 ng / ml je 8krát vyšší než SCC <4 ng / ml, což naznačuje, že přibližně 2/3 pacientů se zvýšenou SCC mají metastázování v lymfatických uzlinách, ačkoli Tento index klesá po léčbě v koncentraci v krvi a může se zvýšit, když se onemocnění znovu objeví, což je užitečné pro klinické posouzení onemocnění, ale SCC se projeví pouze u některých pacientů. SCC je nízký nebo normální a nemůže vyloučit metastázy lymfatických uzlin. Klinické použití je pouze referenční, v kombinaci s další komplexní analýzou vyšetření, za účelem stanovení diagnózy.
4. Kolposkopie
Kolposkop je endoskop, pod silným světelným zdrojem se používá binokulární stereoskopické zvětšovací sklo (6 až 40krát). Obecně jsou mikroskopické morfologické změny cervikálního epitelu a krevních cév pozorovány přibližně 20krát a vaginální (cervikální) exfoliovaná cytologie Nad II. Stupně, ASCUS nebo cervikální intraepiteliální neoplázie a klinické podezřelé zhoubné nádory nebo prekancerózní léze by měly být provedeny kolposkopie, aby se napomohlo při polohování biopsie, zlepšila se pozitivní rychlost materiálu, kromě chirurgie cervikálního karcinomu. Sledování po radioterapii.
5. Biopsie
Různá vyšetření prováděná rakovinou děložního čípku na klinice jsou důležitými odkazy pro diagnózu, ale biopsie je nejspolehlivějším základem pro diagnostiku rakoviny děložního čípku. Při provádění biopsie je třeba poznamenat následující otázky:
(1) Včasná rakovina děložního čípku by měla být umístěna v podezřelých nebo abnormálních epitelových a vaskulárních místech pod kolposkopií, aby se zvýšila rychlost detekce biopsie.
(2) Testujte jód (Schillerův test) bez kolposkopických podmínek, aplikujte roztok jódu na povrch děložního čípku, normální buňky obsahují glykogen a vypadají černé, neobvyklé buňky neobsahují glykogen a nejsou zbarveny, pro biopsii.
(3) Když je nádor infikován, měl by být materiál odebrán z okraje čerstvé nádorové tkáně nebo léze, aby se zabránilo zakrytí nekrotické nebo zánětlivé tkáně, aby se pokryla podstata nádoru v hloubce.
(4) I když jsou klinické příznaky, místní léze velmi podobné rakovině, je třeba provést biopsii, některé benigní léze, jako je chronická cervicitida, cervikální tuberkulóza, cervikální hemangiom a jiné nádory, nemohou být diagnostikovány pouhým okem. Musí být potvrzeno biopsií, a pokud je to nutné, tkáň uvnitř krku může být seškrabána a odeslána k patologickému vyšetření.
(5) Je-li cervikální nádor zřejmý, ale po opakované biopsii nebo dokonce vícebodové biopsii je stále negativní výsledek, je nutné provést hlubokou biopsii nebo řezanou biopsii, aby bylo možné potvrdit diagnózu, aby nedošlo k opomenutí diagnózy.
(6) Cervikální conizace: rakovinné buňky byly detekovány cytologií stěrkou nebo vaginální exfoliací, ale negativní biopsie byla provedena pod kolposkopií a cervikální multicentrální biopsie byla karcinom in situ. Nicméně, klinická neschopnost vyloučit invazivní rakovinu, proveditelné cervikální uspořádání, tato metoda může nejen dosáhnout účelu diagnózy, ale také odstranění léze, je považována za metodu se dvěma hroty, v současné době se více používá pro diagnózu cervikální intraepiteliální neoplasie A ošetření.
6. Cystoskopie, proktoskopie, mapování ledvin, pyelografie, rentgen hrudníku, pánevní obrazy atd. V posledních letech se stále častěji pro klinickou diagnostiku a diferenciální diagnostiku používá počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI). Jako základ klinického stagingu může CT vyšetření pomoci klinicky porozumět pánevním a para-aortálním lymfatickým uzlinám a MRI může pomoci rozlišit rozdíl mezi rakovinou děložního čípku a normálním děložním hrdlem. Někteří vědci se domnívají, že klinická MRI vykazuje plnou tloušťku děložního čípku a dělohy. Mezi pacienty invazovanými v dolním segmentu má 94% parametrickou infiltraci, zejména u pacientů s velkoobjemovým karcinomem děložního čípku. Přímou radioterapii lze použít k zabránění nesprávné diagnózy časného karcinomu a nevhodné léčby. Rozsah léze, volba vhodné léčby, je nezbytná pro zlepšení míry léčby a posouzení prognózy.
Diagnóza
Diagnostika a diferenciace cervikálního invazivního karcinomu
Diagnóza
Vzhledem ke zvláštní anatomické poloze, snadné odhalení, snadno kontrolovatelným vlastnostem a dlouhodobým klinickým zkušenostem a lepšímu terapeutickému účinku není diagnostika invazivního karcinomu děložního čípku obtížná, zejména na základě stížností pacienta, klinických příznaků, klinických příznaků, anamnézy, celkového vyšetření , vyšetření pánve a pomocné vyšetření.
1. Zeptejte se na anamnézu: Každý případ by měl být zaznamenán podrobně, aktuální anamnéza, minulost, historie manželství, osobní koníčky, životní návyky a rodinná historie nádoru, pro klinickou analýzu případů, shrnutí zkušeností a shromažďování údajů.
2. Fyzické vyšetření: včetně obecného vyšetření a gynekologického vyšetření by vyšetření mělo být pečlivé, vážné, komplexní a přesné.
(1) Systemické vyšetření: pozorujte celkový stav pacienta, zda dochází ke snížení tělesné hmotnosti, anémii, kachexii, zda dochází k otoku povrchových lymfatických uzlin, zejména lymfatických uzlin na supraclavikulárním a třísle atd., Zda se dotýká horní a dolní části břicha Hmotnost, přítomnost nebo nepřítomnost ascitu atd. Může pomoci posoudit a pochopit rozsah vývoje nemoci, pokud existují pochybnosti, mělo by být provedeno další zkoumání.
(2) pánevní vyšetření: správná diagnóza invazivního karcinomu děložního čípku musí kromě dvojité diagnózy provádět vyšetření pánvové trojice, zejména v klinickém stadiu hlavní kontroly vyšetření tří inspekcí, kontrolní kroky jsou následující a výsledky vyšetření Záznam.
1 vulvární vyšetření: nejprve pozorujte a poté palpaci zkontrolujte přítomnost pysků, pysků, močových trubic a vaginálního otvoru kolem přítomnosti infiltrace nebo sputa.
2 voyeuristické vyšetření: pomocí obyčejného solného roztoku jako lubrikantu, jemně vložte vaginální zařízení do vagíny, operace by měla být lehká, pomalu otevřete exponovanou rakovinovou oblast z vnějšku dovnitř, otočte spekulantem, abyste porozuměli celé vagíně, dávejte pozor, abyste se nedotkli Poranění způsobené krvácením způsobeným vyšetřením, pozorováním hloubky vaginální kupole, s pružností nebo bez elasticity, rozsahem infiltrace tumoru a růstovým vzorcem, se zaměřením na přítomnost tvaru děložního čípku, umístění, velikost, vzorec růstu a typ rakoviny, okolní infiltraci, šíření Rozsah toho, zda existuje infračervený sporák nebo ne.
3 dvojité a trojité vyšetření: dvojité vyšetření je rutinním krokem v gynekologickém vyšetření, jedna ruka se položí na malé břicho a druhá se používá k vyšetření vaginální stěny kolem vaginálního kanálu z vaginálního otvoru ukazováčkem a prostředním prstem. Po celém povrchu a kolem děložního čípku pochopit umístění, velikost, strukturu, rozsah invaze, hloubku, tloušťku a kontaktní krvácení z rakoviny, spoléhat se na vnitřní a vnější koordinaci rukou, aby se dále vyšetřila děloha, věnujte pozornost umístění, velikosti, struktuře, činnosti paláce Titul, atd., Konečně zkontrolujte bilaterální připevnění a para-děložní tkáň na zahušťování, uzly, velikost hmoty, strukturu, s nebo bez něhy, správná diagnóza rakoviny děložního čípku a klinické staging je vysoce závislá na vyšetření pánvové triády, tentokrát bude Ukazováček zůstává v pochvě, prostředníček zasahuje do konečníku a provádí vyšetření tři v jednom: Nejprve zkontrolujte dělohu a dvojitá připevnění, poté zkontrolujte zadní část pánevní dutiny a pánevní stěny, abyste pochopili tloušťku zadní stěny pochvy, tloušťku a tvrdost děložního hrdla. , elasticita tkáňových a děložních vazů, s nebo bez zahuštění, uzly a pánevní stěna na obou stranách, na obou stranách pochvy, pánevní dutiny s nebo bez lymfatických uzlin a infiltrace rakoviny konečníku.
Diferenciální diagnostika
Měl by být odlišen od infekčních onemocnění děložního čípku, pojem histopatologie v minulosti: kritériem pro diagnostiku invazivního karcinomu je zjistit, zda je poškozena bazální membrána. Později někteří vědci zjistili, že ať už se jedná o speciální barvení nebo elektronovou mikroskopii, potvrdí se integrita bazální membrány. Není spolehlivým indikátorem pro identifikaci infiltrace, protože proliferující bazální buňky i zánětlivé buňky mohou zničit bazální membránu. Intersticiální reakce jsou v současné době považovány za důležitý indikátor pro identifikaci invazivního karcinomu.
