akutní cholecystitida
Úvod
Úvod do akutní cholecystitidy Akutní cholecystitida je akutní hnisavý zánět žlučníku, 80% spojený s žlučovými kameny, je jedním z běžných akutních břichů. Mezi běžné příčiny tohoto onemocnění patří: 1. Kameny v uvěznění cystických trubic způsobené obstrukcí, cholestáza žlučníku, koncentrované žlučové soli poškozují sliznici žlučníku. 2. Bakteriální infekce, běžné patogenní bakterie jsou Escherichia coli, aerogeny, Pseudomonas aeruginosa atd., Většinou z retrográdie žlučových cest. 3. Chemická stimulace: Vysoké koncentrace žlučových solí stimulují akutní zánět sliznice žlučníku. Často se vyskytuje po traumatu nebo po nějaké břišní operaci nesouvisející s biliárním systémem. V posledních letech se změnami stravovacích návyků Číňanů a stárnutím výrazně zvýšila incidence žlučových kamenů u městských obyvatel, proto je u obyvatel měst častější akutní cholecystitida, vyšší je incidence dospělých a vyšší je incidence starších osob. Výskyt žen je vysoký, podle statistik žena: muž je 2: 1. Opakované epizody akutních příznaků tohoto onemocnění lze převést na chronickou cholecystitidu. V současné době je míra vyléčení chirurgické léčby tohoto onemocnění vysoká. Mírná jednoduchá cholecystitida může být léčena léky, pro hnisavou nebo gangrenózní cholecystitidu by měla být léčena okamžitě, aby se předešlo komplikacím. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,036% Vnímaví lidé: dospělí, starší, obézní ženy Způsob infekce: neinfekční Komplikace: biliární peritonitida, jaterní absces, žlučové kameny, hyponatrémie, podvýživa, průjem, škytavka, biliární krvácení, střevní obstrukce, žloutenka
Patogen
Příčina akutní cholecystitidy
Retence žluči (30%):
Jedná se o průkopnický, základní faktor způsobující akutní cholecystitidu a důvody lze široce rozdělit do dvou kategorií:
Mechanická obstrukce: Obecně se předpokládá, že u více než 90% pacientů s akutní cholecystitidou jsou kameny uvězněné v krku žlučníku nebo v cystickém kanálu, což vede k retenci žluči, někteří autoři se domnívají, že i když v žlučníku během chirurgického zákroku nebo pitvy není žádný kámen, nelze jej v časném stádiu léze prokázat. Jsou přítomny kameny a kameny mohly být vypuštěny do společného žlučovodu. Kromě kamenů může být spojení mezi cystickým kanálem a běžným žlučovodem také způsobeno malým úhlem, samotný cystický kanál je příliš klikatý, deformovaný nebo abnormální krevní cévy, adheze periferních zánětů, vrtání mšic a otok lymfatických uzlin způsobují obstrukci a zadržování žlučových cest. Studie funkčních poruch potvrdily, že biliární svaly, neurologické poruchy a normální vyprázdnění žlučníku jsou blokovány, což způsobuje dočasné zadržování žluči. Pokud se v břišních orgánech vyskytnou léze, jako je žaludek, dvanáctníkový vřed, chronická apendicitida nebo periarteritida, viscerální nerv se přenáší do mozkové kůry patologickou stimulací, což způsobuje dysfunkci kůry, což způsobuje reflexní cystickou trubici. Porucha svěrače a duodenální papilární svěrače způsobuje ochrnutí, což má za následek zadržení žluči v biliárním systému. Dlouhodobá retence a koncentrace žlučníku ve žlučníku může stimulovat sliznici žlučníku, způsobovat zánětlivé léze a bakteriální infekce může vytvářet akutní cholecystitidu.
Bakteriální infekce (30%):
Asi 70% bakterií způsobujících akutní cholecystitidu jsou Escherichia coli, jiné zahrnují Klebsiella, Clostridium, Staphylococcus, Salmonella typhi, Paratyphoid, Staphylococcus a pneumokok. Přibližně 50% pacientů s akutní cholecystitidou má pozitivní žlučovou kulturu. Cesta bakteriální invaze je obvykle prostřednictvím žlučových nebo lymfatických cév a někdy může být retrográdní do žlučových cest nebo šíření krve střevem. Stručně řečeno, existuje mnoho cest, jak bakterie dosáhnout žlučníku.
Další důvody (10%):
Na klinice je několik případů, které nemají žádnou jinou retenci žlučových cest nebo bakteriální infekce z jiných důvodů. Zejména v traumatu a pankreatickém refluxu. Trauma, včetně chirurgického zákroku, popálenin atd., Může vést k akutní cholecystitidě. V případě traumatu se zvyšuje viskozita žluči v důsledku bolesti, horečky, dehydratace, emocionálního stresu atd. A vyprazdňování se zpomaluje. Kromě toho, když jsou pankreatické a žlučovody zablokovány, je trypsin v refluxní pankreatické šťávě aktivován žlučí, která se váže na žlučové kyseliny a také aktivuje fosfolipázu pro přeměnu lecitinu na lysolecitin, které oba působí na stěnu žlučníku. , způsobující poškození.
Prevence
Prevence akutní cholecystitidy
Aby se zabránilo akutní cholecystitidě, měly by být provedeny následující položky:
1, dávejte pozor na stravu, jídlo je lehké, vhodné k jídlu mastné a smažené, grilované jídlo.
2, udržujte stoličku hladkou.
3, změnit sedavý životní styl, více chůze, více cvičení.
4, aby vychovala sex, dlouhodobá rodina není žárlivá, lidé se špatnou náladou mohou způsobit nebo zhoršit nemoc, být široce smýšlející, pohodlní.
Komplikace
Akutní komplikace cholecystitidy Komplikace biliární peritonitida jater absces žlučníková hyponatrémie malnutrice průjem zvracení biliární krvácení střevní obstrukční žloutenka
1, akutní emfyzémová cholecystitida: Jedná se o zvláštní typ cholecystitidy, způsobený hlavně Clostridium perfringens v anaerobní flóře, často kombinovaný se streptokokem, Escherichia coli a dalšími smíšenými infekcemi Hlavní příčinou bakteriální infekce je do určité míry vývoj akutní cholecystitidy, empyém ve žlučníku, ischemická nekróza stěny žlučníku, která nejen způsobuje snížení parciálního tlaku kyslíku v tkáni, anaerobní bakterie se snadno množí a různé bakterie nepřetržitě produkují plyn. V posledních letech se domácí i zahraniční vědci domnívají, že hnisavá žluč v žlučníku stimuluje sliznici žlučníku, uvolňuje lysozym, způsobuje další poškození sliznice žlučníku a fosfatáza A může také podporovat lecitin v žluči. Převádí se na lysolecitin, který podporuje mukózní hemolýzu a krvácení.
Klinické projevy jsou podobné akutní těžké cholangitidě. Někdy může mít žloutenka a melena. Žloutenka je způsobena hlavně zvýšeným žlučníkem nebo kamenem, který stlačuje žlučovod. Většina pacientů má zjevnou distanci břicha. Pokud se perforace žlučníku kombinuje, může se objevit žluč. Příznaky peritonitidy mohou v závažných případech způsobit syndrom vícečetné dysfunkce orgánů.
Akutní emfyzémová cholecystitida na břišním rentgenovém filmu, po 24 až 48 hodinách nástupu, stěna žlučníku zahušťuje a akumuluje plyn. Jak se stav zhoršuje, může se šířit do okolních tkání žlučníku. Pokud je žlučník nekrotický, může se objevit podpaží. Výtok volného plynu a ascitu, v rentgenových příznakech, by měl věnovat pozornost identifikaci žlučníkového plynu ve střevním traktu žlučníku, B-ultrazvuk je vidět ve stěně žlučníku a plynu žlučníkové dutiny a akutní cholecystitidě ultrazvukové příznaky, kvůli úmrtnosti na nemoc Čím vyšší se léze rychle vyvíjejí, v časném stádiu může dojít ke gangréně žlučníku a perforaci, takže by měla být provedena včasná cholecystektomie nebo ostomie žlučníku a měla by být provedena abdominální drenáž.
2, perforace žlučníku: perforace akutní cholecystitidy může mít řadu klinických projevů:
(1) žluč vstupuje do břišní dutiny, což způsobuje biliární peritonitidu;
(2) sekundární tvorba jaterního abscesu;
(3) přilnavost k okolní tkáni, případně vytvoření abscesu kolem žlučníku;
(4) Vytváření vnitřních hemoroidů se sousedními tkáněmi a orgány, jako je gastroparéza žlučníku, dvanáctník žlučníku nebo píštěl tlustého střeva atd. Mezi nimi je nejčastější absces kolem žlučníku následovaný biliární peritonitidou, příčina perforace žlučníku je komplikovanější. Hlavní příčinou je porucha krevního oběhu ve žlučníku, gangréna žlučníku, doba perforace je ovlivněna nárůstem tlaku ve žlučníku, tloušťkou stěny žlučníku a stupněm fibrózy, bobtnatelností žlučníku, mechanickou kompresí žlučových kamenů, žlučníku a okolních tkání. Pro aktivní chirurgickou léčbu se doporučuje stupeň adheze a další faktory v důsledku výskytu perforace žlučníku, dalších komplikací a určité míry úmrtnosti.
3, vnitřní hemoroidy žlučníku: vnitřní hemoroidy žlučníku hlavně cholecystitida, cholelitiáza jako hlavní klinické projevy, kvůli různým částem sputa mají různé klinické projevy, nejčastější je žlučníková gastrointestinální píštěl, několik je žlučník a ledvinová pánev, močový měchýř Vaječník nebo děloha tvoří vnitřní hemoroidy.Klinicky, žlučník a žaludek, dvanáctník, tlusté střevo a společný žlučovod tvoří vnitřní hemoroid, po vzniku vnitřních hemoroidů jsou hlavní klinické projevy opakující se biliární infekce a akutní reflux. Cholecystitida, žlučové kameny vypouštěné duodenální píštělí, se mohou objevit duodenální obstrukce, pokud běží do tenkého střeva, může způsobit mechanickou obstrukci na spodním konci tenkého střeva, klinicky známou jako žlučová střevní obstrukce a žlučníková střeva Pacienti s deliriem často trpí steatorrhea, hyponatrémií, podvýživou atd. Komplexní domácí a mezinárodní literatura, pacienti s cholecystitidou by měli zvážit možnost vnitřních hemoroidů žlučníku, pokud mají následující klinické projevy:
(1) náhlý nástup biliární koliky a horečky, zimnice, žloutenky, zmírnění příznaků po vlastní nebo protizánětlivé léčbě.
(2) Dlouhodobý průjem, zejména po jídle mastného jídla.
(3) Škytavka. Zvracení žluči.
(4) Biliární krvácení.
(5) Střevní obstrukce.
B-ultrazvuk má vyšší diagnostickou rychlost pro žlučové kameny, ale je obtížné detekovat vnitřní hemoroidy. CT skeny po orální kontrastní zkoušce se nacházejí ve žlučníku a vysoká hustota střevní hustoty. Jedná se o důležitou a praktickou klinickou metodu pro diagnostiku píštěle žlučníku. První z nich může přímo diagnostikovat gastrointestinální píštěl žlučníku. Druhá může vidět, jak se ve střevě plní plyn ve žlučníku nebo žlučovodu. Jednotlivé kameny lze vidět ve střevě, ale Oddi by měl být vyloučen. Relaxace svěrače, emfyzémová cholecystitida, cholangitida, biliární anastomóza a další faktory, PTC ukazuje jasný biliární trakt, pokud se zjistí, že kontrastní látka vstupuje do střeva s abnormálním průchodem, lze stanovit diagnózu, ERCP se nachází v dvanáctníku Lze diagnostikovat abnormální otevření a přetečení žluči.
4, jaterní absces: více se vyskytuje v jaterním segmentu V bezprostředně sousedícím s ložiskem žlučníku, malý počet dalších částí jaterního abscesu, příčinou může být akutní hnisavá hnisavá invaze žlučníku do jaterní tkáně, přičemž jaterní absces zmírňuje cholecystitidu Může také invazovat podstatu jaterní tkáně pro perforaci akutní cholecystitidy. Pacient má vysokou horečku, zimnici a CT vyšetření jater vykazuje nízkou hustotu a tmavé oblasti tekutin v jaterním segmentu V.
Příznak
Akutní příznaky příznaků žlučníku Časté příznaky Horečka žlučník zeď tlustá bolest břicha nadýmání pravá bolest zad žloutenka žlučová kolika žlučová žlučka citlivost znamení nevolnost malíčky prstů mají deprese
1, náhlý horní pravý břicho přetrvávající křeče, záření do pravé subkapulární oblasti, doprovázená nevolnost, zvracení.
2, zimnice, horečka, anorexie, břišní distenze.
3, 10% pacientů může mít mírnou žloutenku.
4, v minulosti byla podobná anamnéza, tuková strava se snadno vyvolává, způsobená žlučovými kameny, nočním nástupem je funkce.
5, pravé horní břišní svalové napětí, citlivost nebo odskočení citlivost, Murphy (Murphy) znamení pozitivní, 30% -50% pacientů může dosáhnout otoku žlučníku s něhou.
Přezkoumat
Vyšetření akutní cholecystitidy
[Laboratorní inspekce]
1, celkový počet bílých krvinek a neutrofilů: přibližně 80% pacientů se zvýšeným počtem bílých krvinek, průměr je (10 ~ 15) × 10 9 / l, stupeň zvýšení souvisí s závažností onemocnění a přítomností nebo nepřítomností komplikací, pokud celkový počet bílých krvinek Při 20 × 109 / l nebo více by měla být zvážena přítomnost nekrózy nebo perforace žlučníku.
2, celkový bilirubin v séru: klinicky asi 10% pacientů má žloutenku, ale celkový sérový bilirubin vzrostl asi o 25%, celkový sérový bilirubin u pacientů s akutní cholecystitidou obecně nepřesahuje 34μmol / l, pokud více než 85,5μmol / L by měl zvážit přítomnost běžných žlučovodů, v kombinaci s akutní pankreatitidou se také zvýšila krevní amyláza v moči.
3, sérová aminotransferáza: 40% pacientů se sérovou transaminázou není normální, ale většina z nich pod 400 U, zřídka až do úrovně akutní hepatitidy.
[Vyšetření obrazu]
1, ultrazvuk v režimu B
B-ultrazvuk je rychlá a jednoduchá neinvazivní vyšetřovací metoda pro akutní cholecystitidu. Hlavní sonografické rysy jsou:
(1) Dlouhý průměr a široký průměr žlučníku mohou být normální nebo mírně větší a jsou často eliptické kvůli zvýšenému napětí.
(2) Stěna žlučníku je zesílená a obrys je rozmazaný, někdy je většinou dvojitý a má tloušťku větší než 3 mm.
(3) Propustnost obsahu žlučníku je snížena a objevují se echo skvrny rozptýlené v mlze.
(4) Zlepšovací účinek spodní hrany žlučníku je oslaben nebo zmizel.
2, rentgenová inspekce
Téměř 20% akutních žlučových kamenů může být vizualizováno pomocí jednoduchých rentgenových snímků, hnisavé cholecystitidy nebo výtoků žlučníku a mohou také vykazovat zvětšené stíny žlučníku nebo zánětlivé tkáně.
3, CT vyšetření
B-ultrazvuk může někdy nahradit CT, ale pacienti, kteří mají komplikace a nemohou být diagnostikováni, musí podstoupit CT vyšetření. CT může vykazovat zahuštění stěny žlučníku více než 3 mm. Pokud jsou kameny žlučníku napadeny v cystickém kanálu, žlučník se výrazně zvětší a podkožní vrstva žlučníku Periferní tkáň a tuk jsou kroužky o nízké hustotě způsobené sekundárním edémem. Perforace žlučníku může být viděna jako absces tekutinového abscesu ve fossě žlučníku. Například ve stěně žlučníku nebo žlučníku jsou bubliny, což naznačuje „emfyzémovou cholecystitidu“. Tento pacient má často žlučník Byla to gangréna a hustota zánětlivé stěny žlučníku je výrazně zvýšena, když je sken vylepšen.
4, intravenózní cholangiografie
U refrakterní akutní cholecystitidy, pokud je sérový bilirubin v rozmezí 3 mg / 51 μmol / l, nedochází k vážnému poškození funkce jater. Intravenózní cholangiografii lze provést do 24 hodin po přijetí (pacienti nepotřebují přípravu, použijte 30% biliární) Glukamin 20 ml), pokud se vyvine žlučovod a žlučník, lze vyloučit akutní cholecystitidu, pouze opožděný vývoj žlučníku, může také vyloučit akutní cholecystitidu, vývoj žlučovodu a žlučník se nevyvíjí ani po 4 hodinách, lze diagnostikovat jako akutní cholecystitida, žlučník Většina žlučovodů není vyvinuta, většina z nich je akutní cholecystitida. V současné době se ultrazvukové zobrazování stalo první volbou u žlučových cest. Orální a intravenózní cholangiografie se používá jen zřídka.
5. Radionuklidové zobrazování
Intravenózní injekce 131I-kalafuny nebo 99mTc-dimethyliminodioctové kyseliny (99mTc-HIDA) byla provedena po skenování jater a žlučníku. Obecně žlučník nebyl radioaktivní do 90 minut po injekci, což naznačuje, že cystická trubice je nepřiměřená, většinou akutní cholecystitida. Tato metoda je proto bezpečná a spolehlivá a pozitivní rychlost je vysoká, proto lze jako první volbu pro akutní cholecystitidu použít scintilaci 99mTc-HIDA.
Diagnóza
Diagnostika a diferenciace akutní cholecystitidy
Diagnóza
Náhlá bolest v pravém horním kvadrantu a ozařování na pravém rameni a zádech, doprovázená horečkou, nevolností, zvracením, fyzickým vyšetřením citlivosti pravého horního kvadrantu a zdravého svalu, Murphyho znaménko pozitivní, zvýšení počtu bílých krvinek, B ultrazvuk ukázal edém žlučníku, můžete potvrdit diagnózu U této choroby je diagnóza jistější, pokud se v minulosti vyskytla biliární kolika.
Je třeba zdůraznit, že 15% až 20% případů má mírné klinické projevy nebo některé příznaky se zmírňují okamžitě po nástupu příznaků, ale skutečný stav stále pokračuje, což může zvýšit obtížnost diagnostiky.
Duodenální drenážní test nepomáhá při diagnostice akutní cholecystitidy, ale podporuje kontrakci žlučníku a zhoršuje bolest břicha, způsobuje uvěznění žlučových kamenů, a proto by se v akutní fázi nemoci měla duodenální drenáž považovat za kontraindikaci.
Diferenciální diagnostika
1, dvanáctníková perforace vředů: většina pacientů má vředovou anamnézu, stupeň bolesti břicha je závažnější, projevující se neustálou bolestí nože, někdy může způsobit, že je pacient v šokovém stavu, tonicita břišní stěny je významná, často „talířovitá“, něha, Bolest odskočení je zřejmá, zvuky střeva zmizí, rentgenové vyšetření břicha může najít volný plyn pod podpaží, ale pouze v několika případech není typická vředová historie, malá perforace nebo chronická perforace nejsou typické, což může způsobit diagnostické potíže.
2, akutní pankreatitida: bolest břicha je většinou v horním břiše nebo vlevo, příznaky nejsou tak zřejmé jako akutní cholecystitida, Murphyho znaménko negativní; sérová amyláza se významně zvýšila; B-ultrazvuk ukazuje zvětšení pankreatu, nejasné okraje atd. Bez akutního žlučníku Známky zánětu: CT vyšetření je spolehlivější pro diagnostiku akutní pankreatitidy než B-ultrazvuk, protože B-ultrazvuk je často nejasný kvůli plynatosti břicha.
3, vysoká akutní apendicitida: metastatická bolest břicha, citlivost břišní stěny, rigidita břišního svalu může být omezena na pravý horní břicho, snadno misdiagnozována jako akutní cholecystitida, ale B ultrazvuk bez příznaků akutní cholecystitidy a Rovsing (Ruo Benzene) podepsat pozitivní (podle Levé dolní části břicha může způsobit bolest v dodatku, pomáhá to identifikovat a kromě toho jsou pro diferenciální diagnostiku užitečné i historie opakujících se epizod cholecystitidy a charakteristiky bolesti.
4, kolika akutní střevní obstrukce v dolní části břicha, často doprovázená střevními zvuky, hypertyreóza, „kovový tón“ nebo plyn nad vodou, bolest břicha není radioaktivní, břišní svaly nejsou nervózní, rentgenové vyšetření ukazuje, že břicho má hladinu tekutin.
5, horečka pravého ledvinového kamene je vzácná, pacienti s nízkou bolestí zad, radiace do perineum, oblast ledvin s bolestí sputa, hrubou hematurií nebo mikroskopickou hematurií, rentgenový břišní holý film může ukazovat pozitivní kameny, B-ultrazvuk ledviny Kámen nebo s expanzí ledvinové pánve.
6, u pacientů s pneumonií a pleuritou pravého laloku může být také bolest pravého horního kvadrantu, citlivost a zdraví svalů a smíšená akutní cholecystitida, ale nemoc má často vysokou horečku, kašel, bolest na hrudi a další příznaky, zvuky z plic, dechové zvuky, Může cítit hlasové nebo pleurální tření a rentgen může pomoci diagnostikovat.
7, ischemická choroba: bolest anginy může často postihovat horní část břicha nebo pravou horní část břicha, je-li nesprávně diagnostikována jako akutní cholecystitida a anestézie nebo chirurgický zákrok, může někdy vést ke smrti pacientů, proto všichni pacienti starší 50 let mají příznaky bolesti břicha, zatímco Máte-li tachykardii, arytmii nebo vysoký krevní tlak, musíte mít k dispozici elektrokardiogram.
8, akutní virová hepatitida: akutní závažná žloutenka hepatitida může mít podobnou cholecystitidu pravou horní část břicha a zdraví svalů, horečku, počet bílých krvinek a žloutenku, ale pacienti s hepatitidou mají často ztrátu chuti k jídlu, únavu, nízkou horečku a další prodromální symptomy; Zjistilo se, že oblast jater je obecně jemná, bílé krvinky se obecně nezvyšují a funkce jater je zjevně abnormální, což obecně není obtížné identifikovat.
