atrioventrikulární nodální reentrantní tachykardie
Úvod
Úvod do atrioventrikulární nodální reentry tachykardie Atrioventrikulární nodální reentantní tachykardie (AVNRT) lze rozdělit na dvě rychle AVNRT. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,01% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: synkopa, kardiogenní šok, hypotenze
Patogen
Příčina atrioventrikulární uzlové reentry tachykardie
(1) Příčiny onemocnění
Atrioventrikulární nodální reentantní tachykardie (AVNRT) lze pozorovat v jakémkoli věku, od měsíců po kojence až po dospělé, starší osoby, děti jsou častější 5 až 6 let, dospělí se často vyskytují do 40 let, častěji u mladých a středních, mužů a žen Míra je podobná, častější u pacientů bez strukturální srdeční choroby, může být způsobena také léky nebo lézemi.
(dvě) patogeneze
Elektrofyziologický základ AVNRT spočívá v tom, že v atrioventrikulárním uzlu existují dvě různé výkonové vodivé dráhy s funkční podélnou separací, tj. Dvojitá cesta atrioventrikulárního uzlu (v atrioventrikulárním uzlu může také existovat vícecestná cesta) a jedna je rychlá. Charakteristikou je, že rychlost vedení je vysoká a refrakterní perioda je dlouhá, druhou je pomalá cesta, která se vyznačuje pomalou rychlostí vodivosti a krátkou refrakterní periodou. Proximální konec a distální konec dvojité dráhy mají společný kanál, který tvoří úplnou zpětnou smyčku. Zpětná smyčka AVNRT není omezena na velmi malý atrioventrikulární uzel, ale ve skutečnosti zahrnuje atrioventrikulární křižovatku, takže někteří lidé nazývají atrioventrikulární křižovatku reentrantní tachykardii (AVJRT), za normálních okolností, sinusový rytmus síní Impuls je přenášen do komory podél rychlé cesty rychlou vodivostí a je generována normální QRS vlna. Současně je síňový impulz také přenášen pomalu z pomalé cesty.Při přechodu do svazku Jeho byl jeho svazek přenášen z rychlé cesty. Impuls je vzrušený a v refrakterní periodě, takže již není vzrušený a nemůže dále vytvářet vlny QRS. Pokud se sinusové agitace přenáší do komory podél rychlé cesty, včasná předsíňová kontrakce se právě stane, aby splnila refrakterní periodu rychlé cesty. Pouze po pomalé cestě v reakční době Při pomalém přenosu dochází k prodloužení intervalu PR na povrchovém elektrokardiogramu. Je-li vodivost v pomalé dráze pomalá, dostačující k dosažení distálního konce po odpojení rychlé cesty, může být vzrušení obráceno k síni způsobené rychlou cestou. Atriální echo, když byla pomalá cesta oddělena od refrakterní periody, může být excitace přenášena podél pomalé dráhy a poté je rychlá cesta obrácena, takže se opakuje, takže se vytvoří kruhový pohyb v atrioventrikulárním uzlu, který je charakterizován supraventrikulární tachykardií. Rychlý nástup, jedná se o nejčastější pomalu-rychlou atrioventrikulární uzlovou reentry tachykardii.
Jiným vzácným typem je opak: refrakterní perioda rychlé cesty je kratší než refrakterní perioda pomalé cesty a směr tachykardie je obrácený, je přenášen z rychlé cesty a obrácen z pomalé dráhy, což má za následek vzácný atrioventrikulární uzel. Skládací formulář rychle a pomalu AVNRT.
Včasná komorová předčasná kontrakce může také vyvolat AVNRT, někdy je komorová předčasná kontrakce zpomalena v pomalé dráze a poté obrácena z rychlé cesty a poté pomalu přenášena z pomalé dráhy může také dopředu zdvojnásobit Pathway pacienti indukují pomalu-rychlou atrioventrikulární uzlovou reentry tachykardii, ale AVNRT vyvolaná komorovou předčasnou kontrakcí musí mít:
1 Retrográdní refrakterní periody systému Xi-Pu je kratší než retrográdní refrakterní periody pomalé dráhy, takže komorová předčasná kontrakce není v systému Xi-Pu blokována;
2 Retrográdní refrakterní periody rychlé cesty musí být kratší než retrográdní refrakterní periody pomalé cesty. Jinak bude vzrušení obráceno z rychlé a pomalé dráhy současně a v pomalé dráze dojde k rušení. Výše uvedené podmínky způsobí, že komorová předčasná kontrakce vyvolá pomalost - Rychlé AVNRT podléhá určitým omezením.
Prevence
Prevence atrioventrikulární uzlové reentry tachykardie
1. Během chronické léčby může léková terapie kontrolovat recidivu přímým působením na reentry smyčku nebo inhibicí spouštěcích faktorů, jako je spontánní předčasná kontrakce. Mezi indikace chronické léčby léky patří časté epizody, které ovlivňují normální život nebo těžké příznaky. Pacienti, kteří nechtějí nebo nemohou přijmout katétrovou radiofrekvenční ablaci, mohou být léčeni léky pro příležitostné, krátkodobé nebo mírné příznaky nebo léky, pokud je to nutné pro epizodu tachykardie.
2. Inhibiční účinek léků na reentry může být kompenzován sympatickou excitací.V fyzické aktivitě a úzkosti účinky drog téměř zmizí, takže se vyhněte psychickému stresu nebo nadměrné únavě v každodenním životě a práci a stanovte životní pravidla Pravidelný život, duševní optimismus a emoční stabilita mohou redukovat opakování nemoci.
3. Vyvarujte se kořeněného jídla, stimulujte jídlo, přestaňte kouřit, káva, jídlo by mělo být lehké.
Komplikace
Komplikace Atrioventrikulární uzlové reentry tachykardie Komplikace, synkopa, kardiogenní šok, hypotenze
Atrioventrikulární uzlová reentry tachykardie se vyskytuje u lidí s organickým srdečním onemocněním, zejména u komorové frekvence, u dlouhodobých pacientů se synkopou, kardiogenním šokem, hypotenzí a může vyvolat komplikace, jako je srdeční selhání.
Příznak
Atrioventrikulární uzlový reentrant tachykardie příznaky časté příznaky tachykardie únava palpitace synkopa podrážděnost šok
V závislosti na frekvenci tachykardie, době trvání a přítomnosti nebo nepřítomnosti organického srdečního onemocnění a rozsahu jeho stavu mohou pacienti vyjádřit bušení srdce, podrážděnost, nervozitu, únavu, anginu, srdeční nedostatečnost, synkopu a dokonce i šok. Protože je komorová frekvence příliš vysoká, snižuje se srdeční výdej a objem krve v mozkové cirkulaci nebo se kombinuje syndrom nemocného sinu. Když je tachykardie ukončena, funkce sinusového uzlu je potlačena kvůli nadměrné inhibici a obnoven sinusový rytmus. Už dávno přerušované.
Kvůli frekvenci AVNRT a krátkému diastolickému období je výrazně snížen end-diastolický objem levé komory a objem mrtvice.Pokud je srdeční funkce pacienta normální, může být srdeční výdej a ejekční frakce udržována v normálním rozmezí. Frekvence pohlavních chorob srdeční nebo tachykardie je příliš rychlá, a pokud je doba trvání příliš dlouhá, může být ejekční frakce významně snížena, což má za následek významnou hemodynamickou poruchu.
Přezkoumat
Vyšetření atrioventrikulární uzlové reentry tachykardie
1. Vyšetření EKG AVNRT má dva různé typy klinického EKG:
(1) Elektrokardiogramové charakteristiky pomalé rychlé AVNRT: pomalé rychlé AVNRT (také známé jako pomalé rychlé AVNRT) je nejběžnějším typem AVNRT. Je to nejčastější u dospělých, což představuje 90% AVNRT. Je to pomalá cesta a rychlá cesta. .
1 typické vlastnosti EKG:
A. Náhlý nástup, náhlé ukončení.
B. P 'vlna je retrográdní: když je tachykardie u konce, jsou síň a komora téměř současně vzrušeny. Asi 66% pacientů není vidět, protože P' vlna je pohřbena v komplexu QRS. Asi 30% pacientů má P 'vlnu. Po QRS vlně (R-P-) je RP-interval / P - R interval <1 a P 'vlna je převedena na vodiče II, III, aVF. Vodiče aVR jsou vztyčené a některé případy jsou ve vedení V1. Vlna QRS má na konci malou r-vlnu, která je ve skutečnosti součástí P 'vlny.
C.QRS tvar vlny je normální: frekvence je 140 ~ 220 krát / min, většina útoků je 150 ~ 160 krát / min, více než 200 krát / min, rytmická pravidla.
D. Předčasná kontrakce síní, která zahajuje nástup tachykardie, je přenášena pomalou cestou, takže interval P - R prvního srdečního rytmu AVNRT je prodloužen, což naznačuje, že existuje dvojitá cesta.
E. Včasná elektrická stimulace předčasné kontrakce síní může vyvolat a ukončit nástup AVNRT, předsysystolickou kontrakci, předčasnou kontrakci předního spojení a komorovou předčasnou kontrakci lze také vyvolat (v několika případech).
F. Komprese krční sinus Stimulace metody vagus nervu: někteří pacienti mohou být ukončeni nebo může být zpomalena pouze frekvence tachykardie.
G. Je vzácné mít síňový nebo komorový vodivý blok, díky kterému je síňová komorová frekvence nekonzistentní.
2 podrobný popis typických vlastností EKG:
A. Protože smyčka reentry je malá, může být vlna P 'před vlnou QRS a mezi nimi je částečné překrytí. Typický počáteční bod agitace síně typického pacienta s AVNRT (nejdříve aktivace síňového elektrokardiogramu) Bod) je umístěn před začátkem QRS vlny, nebo současně, někdy P-začíná velmi brzy, takže QRS vlna spodní stěny II, III, aVF vede „falešná q vlna“, „falešná q vlna“ je vzácná, Pro AVNRT je však velmi specifický: Rychlá retrográdní síňová agitace je způsobena retrográdní větev. Aktivace síní začíná u 25% pacientů v rámci QRS vlny. Asi 95% pacientů má povrchový elektrokardiogram nebo žádnou čistou P 'vlnu. 50%) nebo koncová část QRS vlny je mírně zkreslená, může to být „falešná vlna“ ve spodních elektrodách nebo „falešná vlna r“ ve vedení V1 nebo na konci QRS vlny Nespecifický zářez, zbývající pacienti mohou vidět P 'vlnu následovanou koncem QRS vlny, doba RP intervalu AVNRT je <70 ms.
B. Křivka průběhu QQS je normální: Když je tachykardie příliš rychlá, může být srdeční frekvence v relativní refrakterní periodě a za pacienta s AVNRT se považuje vnitřní diferenciální vedení typu svazku větví, většinou typu pravého bloku větví. Existuje malé časové diferenciální vnitřní diferenciální vedení, protože síňová předčasná kontrakce AVNRT indukuje signifikantně prodloužený PR interval, který způsobuje, že srdeční tep má delší interval H1-H2, překračující funkční refrakterní periodu svazku větví. Proto je zřídka způsoben funkční svazek větví (intraventrikulární diferenciální vodivost): Ze 141 po sobě jdoucích pozorovaných pacientů s AVNRT mělo 7 pacientů po indukci AVNRT po předčasné stimulaci síně po navození AVNRT trvalý blokovaný svazek větví. 5 případů bylo blokem pravého svazku větví, 2 případy byly levým svazkem větveného bloku a žádný případ obvodu perimetru tachykardie ani intervalu HH nebyl ovlivněn větvením bloku svazků.
C. Frekvence tachykardie: většinou 140 - 220 krát / min, nejnižší může být 110 - 130 krát / min, až 240 krát / min.
D. Když je interval RP> 1 / 2R-R, 90% patří AVNRT, a RP- <1 / 2R-R také má 54% patří k AVNRT. U jícnového olova je RP interval často <70 ms. .
E. Ve vzácných případech, protože autonomní nerv mění rychlost vodivosti a refrakterní periodu dvoucestné dráhy v atrioventrikulárním uzlu, na elektrokardiogramu se objeví simultánní přenos představující dvě různé rychlosti a představuje P 'vlnu, která je přenášena. Dva QRS komplexy, interval P - R je jeden krátký a jeden dlouhý, a lze jej snadno zaměnit za předčasnou kontrakci. Kromě toho je zde také atriální agitace z rychlé cesty a pomalé cesty do komory, která vytváří P-- Interval mezi R intervalem je krátký a krátký, a dokonce i díky extázi může dojít k okultnímu retrográdnímu vedení v jiné cestě, takže další P 'vlna je oddělena a špatně diagnostikována jako atrioventrikulární blok druhého stupně.
F. Protože počáteční pulsace (jako je síňová kontrakce) je přenášena pomalou cestou, první PR-interval srdečního rytmu AVNRT je prodloužen.
G. V několika případech lze tachykardii vyvolat komorovou předčasnou kontrakcí nebo sinusovou předčasnou kontrakcí.
H. Počátek pomalu-rychlé AVNRT nemá nic společného s rychlostí sinusového rytmu.
I. Asi 10% pacientů s AVNRT s pomalou rychlostí může mít QRS elektrickou alternaci.
(2) Elektrokardiogramové charakteristiky rychle pomalého AVNRT: rychle pomalá forma AVNRT (známá také jako atypická AVNRT nebo vzácná AVNRT), charakterizovaná rychlým předběžným přenosem, pomalým obrácením cesty, tj. Pomalá cesta by neměla Období je delší než rychlá cesta. Pořadí atriálního reverzního míchání se liší od typického AVNRT. Nejčasnější atriální agitace je často v koronárním sinusovém ostiu, což je vzácné, pouze 5% až 10% atrioventrikulární uzlové tentykardie. Záchvat trvá dlouho a je častější u dětí, většinou patologických nebo způsobených drogami.
AP 'vlna: Protože obrácení pomalé cesty je pomalé, retrográdní P' vlna je po T vlně předchozího srdečního cyklu a povrchový elektrokardiogram je snadno rozpoznatelný před další vlnou QRS. P 'vlna je na II, III, aVF. Elektroda je obrácená nebo ve dvou fázích a v aVR je elektroda V1 svislá.
Interval BP - R je krátký a pevný: délka intervalu RP P - R1 / 2R-R (obr. 5).
C.QRS vlna je supraventrikulární: několik s větvením bloků, QRS vlna může být také velká deformita, RR interval pravidla, srdeční rytmus je absolutně čistý, srdeční frekvence je 100 ~ 150 krát / min.
D. Indukce pre-systolické kontrakce rychle pomalé AVNRT bez prodloužení intervalu P - R.
E. Může být indukována předčasnou kontrakcí síní, může být také vyvolána mírně zvýšená srdeční frekvence, je vidět, že rychle pomalý AVNRT začíná být sekundární k sinusové tachykardii, často se sinusová srdeční frekvence postupně zrychluje, pak se objeví AVNRT Frekvence je tak rychlá jako AVNRT, která se liší od osoby k člověku, některé jsou 80 až 90krát / min, některé jsou 100 až 130 krát / min a konec AVNRT může být konec P nebo R vlny.
F. tachykardii nelze přirozeně snadno ukončit: účinek léku je špatný, stimulace levé síně jícnu je obtížné vyvolat úspěch a elektrická stimulace programu není snadné ukázat vlastnosti duální cesty (duální kanál).
(3) Zvláštní typy atrioventrikulární uzlové reentry tachykardie:
1 atrioventrikulární nodální reentry tachykardie s dolní společnou cestou 2: 1 dirigentský blok: Někteří lidé zjistili, že ve 2: 1 atrioventrikulárním bloku nad jeho svazkem může stále existovat atrioventrikulární nodální reentry tachykardie. Je naznačeno, že společná cesta na spodním konci je umístěna na proximálním konci His svazku. Bylo hlášeno pět případů AVNRT s atrioventrikulárním blokem 2: 1 a povrchový elektrokardiogram zobrazuje pouze obrácenou P 'vlnu umístěnou mezi RR.
2 atrioventrikulární nodální reentry tachykardie s blokádou reverzního vodivého uzlu sekundárního typu I: AVNRT může být spojena s předním a zadním blokem bez tachykardie, incidence prvního je přibližně 15% při elektrofyziologickém vyšetření Reverzní blok je však vzácný, většinou retrográdní blok druhého stupně I a 2: 1 a žádný lék.
3 atrioventrikulární uzlová reentry tachykardie s frekvenčně závislým střídavým blokem větveného svazku.
4 společné atrioventrikulární nodální reentry tachykardie a atrioventrikulární reentry tachykardie: pokud má pacient obtok před excitačním syndromem a dvojitou dráhu v atrioventrikulárním uzlu, může být stimulace jícnové síně indukována samostatně AVNRT a AVRT se mohou během stimulace navzájem měnit. Když dojde ke vzrušení „kolize“ ve smyčce reentry, může dojít k jevu tažení.
2. Funkce elektrofyziologického vyšetření
(1) Vlastnosti elektrofyziologického vyšetření tachykardie s pomalou rychlou atrioventrikulární uzlovou reentry:
1 může být indukována předsíňovou kontrakcí, předsíňovou stimulací a komorovou předstimulací nebo stimulací síní [stimulace síní před kontrolou (S2) nebo krátkodobá stimulace burstem (S2)] Indukováno Venturiho cyklem způsobeným zpožděným spojovacím vedením (dlouhý AH interval).
2 Pro síňovou stimulaci nebo stimulaci síní je stimulační křivka atrioventrikulární uzlové dráhy. Vodivá křivka je přerušena, to znamená, že interval A2-H2 je prodloužen „skokem“ (maximální nárůst ≥ 50 ms) a interval S2-R je zvýšen. ≥60 ms, RPE <70 ms.
3 Indukce a ukončení tachykardie závisí na rozšíření kritického AH (v rámci kritického frekvenčního rozsahu) a na vedení atrioventrikulárního uzlu od pomalé cesty.
4 Když je tachykardie příliš vysoká, je síňová agitace od nohy k hlavě: A-vlna vedoucí v atrioventrikulárním spojení (interval VA je od -42 do +70 ms).
5 Když je tachykardie překročena, reverzní P vlna se překrývá s QRS vlnou a koncová část QRS vlny je zdeformovaná. Vlna V (komorová vlna) na tachykardii se často překrývá s retrográdní vlnou Ae s RP- (V-Ae). Období se prodlužuje.
6 V jeho svazku se komora neúčastní smyčky reentry a stále existuje neshoda ohledně toho, zda se atrium podílí na smyčce reentry.
7 Stimulace nervu vagus zpomaluje frekvenci tachykardie a poté tachykardii ukončí.
(2) Elektrofyziologické vyšetřovací vlastnosti rychle pomalé atrioventrikulární uzlové reentry tachykardie:
1 může být indukována síňovou stimulací a komorovou pre-stimulací nebo indukována retrográdní komorou VA během stimulace komorové stimulace.
2 Je zde retrográdní křivka vedení atrioventrikulárního uzlu.
3 Indukce tachykardie závisí na retrográdním přenosu z pomalé cesty s kritickým prodloužením HA.
4 Když je tachykardie nadměrná, síňová agitace je od nohy k hlavě a vede A-vlna koronárního sinu, což naznačuje, že pomalá cesta je retrográdní větev.
5 dlouhých intervalů RP, tj. RP-> P - R.
6 V jeho svazku se komora neúčastní smyčky reentry a stále existuje neshoda ohledně toho, zda se atrium podílí na smyčce reentry.
7 Stimulace nervu vagus pro zpomalení frekvence tachykardie a poté náhle zastavení tachykardie, vždy blokující obrácení pomalé cesty.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika atrioventrikulární uzlové reentry tachykardie
Vidění náhlého zúžení tachykardie QRS vyžaduje zvážení možnosti tohoto onemocnění. Pokud se vyskytne ve středním věku, je pravděpodobnější, že bude mít nadváhu a většina EKG neuvidí P vlnu, nebo neuvidí spodní vedení. To je užitečné pro diagnózu falešné Q nebo falešné vlny S nebo falešné r vlny ve svodu V1. Pokud se tachykardie objeví po kontrakci síní, silně podporuje diagnózu tohoto onemocnění.
Diagnóza tohoto onemocnění závisí na intrakardiálním elektrofyziologickém vyšetření, které je hlavně charakterizováno intervalovým skokem AH během stimulace síní a stimulace síní, a tachykardií soustředěnou na záda jeho svazku. Preventrikulární stimulace síň nevzbudí předem.
Diferenciální diagnostika
Identifikace atrioventrikulární nodální reentry tachykardie a atrioventrikulární reentry tachykardie:
1 První má mírně vyšší výskyt žen a druhý je dvakrát vyšší než pacientky;
2 Frekvence tachykardie je asi 170 tepů / min (160-180 tepů / min častější) a pouze několik dospělých překračuje 200 tepů / min, zatímco druhá je rychlejší a většina z nich má epizody více než 200 tepů / min. 3 V tachykardii se retrográdní P 'vlna překrývá s QRS vlnou a minoritní se překrývá s terminálem QRS vlny a interval RP je <70 ms. Druhá retrográdní P' vlna je jasněji viditelná a RP 'interval je> 70 ms. .
