Hyperkalcémie
Úvod
Úvod do hyperkalcémie Hypercalcemia označuje abnormální zvýšení koncentrace ionizovaného vápníku v séru. Když vápník (střeva, kosti) vstupující do extracelulární tekutiny překročí vylučovaný vápník (střeva, ledviny), dojde k hyperkalcémii a koncentrace vápníku v krvi je vyšší než 2,75 mmol / l. Existují dvě hlavní příčiny hyperkalcémie. : PTH-dependentní a non-PTH-závislá hyperkalcemie. Obecně se předpokládá, že sérový vápník je nad 3,75 mmol / l, což může způsobit vysokou vápníkovou krizi. Je to klinický stav, kdy nesprávná léčba ohrožuje život. Základní znalosti Nemocenský poměr: 0,0001% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: Kómová intersticiální nefritida Ledvinové kameny
Patogen
Příčina hyperkalcémie
(1) Příčiny onemocnění
1. Hyperkalcemie závislá na PTH
(1) Hyperparatyreóza: sporadická a dědičná, první zahrnuje primární hyperparatyreózu (proliferace, adenom a rakovina) a tři hyperparatyreóza (chronická renální funkce) Vyčerpání a dlouhodobý nedostatek vitamínu D), malý počet nádorů, které vylučují PTH nebo peptidy související s PTH (PTHrP),
(2) Familiární hypokalciurie hyperkalcemie: Toto onemocnění je autozomálně dominantní a receptor vápníku je inaktivován v důsledku mutace genu vápníkového receptoru (CaSR), což způsobuje snížení prahové hodnoty sekrece PTH. Mírná hyperkalcemie, nízký obsah hořčíku v krvi, vysoká acidóza chloru.
(3) Otrava lithiovou solí: Lithium může zvýšit regulační bod vápníku sekrece PTH. Sekrece PTH se i po zvýšené hladině vápníku v séru vylučuje a může být spojena s hyperplázií příštítných tělísek a tvorbou adenomů.
2. Hypcalkalémie nezávislá na PTH
(1) Otrava vitamínem D: při léčbě dětí s křivicí, osteomalací dospělých, hypoparatyreoidismem nebo renální osteodystrofií je dávka vitamínu D příliš velká, takže absorpce vápníku ve střevech se zvyšuje a obecně způsobuje hyperkalcemii Je mírný, asymptomatický a lze jej po ukončení léčby obnovit.
(2) zhoubné nádory: častější u zhoubných nádorů, které jsou náchylné ke kostním metastázám (jako je rakovina prsu, rakovina plic, rakovina ledvin a maligní nádory krevního systému), ale hyperkalcemie se může objevit také u maligních nádorů bez kostních metastáz. Mechanismus hyperkalcémie spočívá v tom, že rakovinné buňky přímo rozpouští kost a uvolňují kostní vápník do krevního oběhu, který produkuje a uvolňuje humorální faktory, jako je interleukin-1 a interleukin-6, a transformuje růstové faktory pro rakovinné buňky. α (TGF-a), tumor nekrotizující faktor (TNF) a prostaglandin E (PGE); některé rakovinné buňky mohou také produkovat peptidy související s PTH a PTH (PTHrP), které se také mohou vázat na receptory PTH k resorbování kosti Zvýšené, rakovinné buňky mohou také produkovat faktor aktivující osteoklasty, což zvyšuje resorpci kosti.
(3) granulomatózní onemocnění a sarkóza (sarkoidóza): 2% až 12% pacientů s hyperkalcémií způsobenou sarkoidózou, léčba glukokortikoidy může snížit hladinu vápníku v krvi, granulomatózní léze včetně tuberkulózy, Wegenerova granulomatóza , plísňové infekce, plíce s mastkovým prachem, pneumokonióza atd.
(4) Mléko-alkalický syndrom: V minulosti může dlouhodobá konzumace mléka a alkalických léků v peptickém vředu způsobit hyperkalcémii, která se v moderní době používá jen zřídka, takže je vzácná.
(5) feochromocytom: malé množství feochromocytomu může mít hyperkalcemii, která může být způsobena katecholaminovou stimulací sekrece PTH a zvýšenou resorpcí kosti.
(6) použití thiazidových diuretik: dlouhodobé užívání těchto léků ve vysokých dávkách může způsobit hyperkalcémii, obvykle dočasnou, lze obnovit po ukončení léčby.
(7) Omezené činnosti: v důsledku nedostatku kosterního svalu táhnout kosti, v kombinaci s úbytkem hmotnosti páteře a dolních končetin, takže reabsorpce kosti překračuje tvorbu kostí, což způsobuje zvýšený vápník v krvi, jsou tito pacienti náchylní k osteoporóze.
(8) Rhabdomyolýza: Hyperkalcemie se může vyskytnout během období zotavení z renální nedostatečnosti a vápník se ukládá v důsledku ukládání do svalů a měkkých tkání.
(9) Dialyzační pacienti: může dojít k otravě hliníkem a otrava hliníkem může způsobit hyperkalcemii.
(10) Otrava vitamínem A: způsobuje hyperkalcémii.
(11) Pacienti s paratyroidní hyperplázií po transplantaci ledviny: v důsledku zvýšené PTH plus snížení vápníku v transplantované ledvině může způsobit hyperkalcemii.
(dvě) patogeneze
Hlavními faktory hyperkalcémie jsou: nadbytek vápníku difunduje z kosti do extracelulární tekutiny, vápník je z ledvin redukován močí a střevní sliznice absorbuje nadbytek vápníku, ale často způsobena různými faktory, vápník z kosti Mobilizace je zprostředkována faktory, které podporují resorpci kosti. Mezi tyto aktivátory patří systémové faktory [jako je PTH, 1,25- (OH) 2D3] a místní akční faktory, jako jsou různé lymfokiny. Kalcemie, zejména v případě zvýšeného obratu kostí, je pravděpodobnější, poškození ledvin, snížené tělesné tekutiny mohou způsobit renální vylučování vápníku, abnormální hladiny hormonů mohou také vést ke sníženému vylučování vápníku močí a zvýšené absorpci vápníku ve střevech, indukovaná hyperkalcemie .
Hyperparatyreóza vede k hyperkalcémii. Hyperparatyreóza je rozdělena na primární a sekundární typy, první je většinou způsobena adenomem, hyperplazií nebo rakovinou, druhá je často sekundární k hypokalcémii. Příštítná tělíska způsobuje nadměrnou sekreci PTH, podporuje aktivitu osteoklastů a proces rozbíjení kosti překračuje proces osteogeneze, vápník se uvolňuje z kosti do krve, což zvyšuje hladinu vápníku v krvi.
Maligní metastázy nádorových kostí způsobují destrukci kostí, dekalcifikaci a hyperkalcemii, nemeteletální metastazující maligní nádory a hyperkalcemii způsobenou neoparroidními nádory, mechanismus může být způsoben sekrecí tumoru polypeptidu podobného parathormonu Zvýšená hladina vápníku v krvi.
Nadměrná absorpce vápníku ve střevní sliznici je častější u vysoké hladiny vápníku v krvi způsobené otravou vitamínem D. Když je vitamín D nadměrný, na jedné straně se absorpce vápníku ve střevní sliznici zvyšuje a krevní vápník se zvyšuje, na druhé straně se kostní tkáň rozbije, kostní vápník se vylučuje, krev Vápník se zvyšuje, vysoký krevní vápník inhibuje sekreci PTH a renální tubulární reabsorpce zvyšuje fosfor a zvyšuje fosfor.
Prevence
Prevence hyperkalcémie
Aktivně léčte primární onemocnění.
Komplikace
Komplikace hyperkalcémie Komplikace, kóma, intersticiální nefritida, ledvinové kameny
1. Mnoho projevů hyperkalcémie není specifické pro primární onemocnění, velmi závažná hyperkalcemie může způsobit kómu a smrt.
2. Hyperkalcemie způsobuje interferenci s vazopresinem, což může vést k polyurii a polydipsii. Zjevná hyperkalcemie může být doprovázena reverzibilním poklesem renálních funkcí. Pokud hyperkalcemie přetrvává, renální funkce bude K trvalému poškození dochází, zejména při zvýšené hladině fosforu v krvi, může hyperkalcemie vést k renální kalcifikaci a intersticiální nefritidě a mohou se objevit i ledvinové kameny. U pacientů s hyperfosfatémií je vápník velmi vysoký. Může se ukládat v jiných měkkých tkáních, včetně kůže a rohovky.
3. Hyperkalcemie lze snadno vyvolat otravu digitalisem, měla by být ostražitá.
Příznak
Příznaky hyperkalcémie časté příznaky únava, ztuhlost, arytmie, deprese, anorexie, dehydratace, křeče, kóma, zácpa
Klinické projevy hyperkalcémie souvisí s nárůstem a rychlostí vápníku v krvi. Podle hladiny vápníku v krvi lze hyperkalcemii rozdělit na mírnou: vápník v krvi je mezi 2,7 a 3,0 mmol / l, střední: 3,0 až 3,4. Mezi mmol / L; Závažnost: 3,4 mmol / L nebo více.
1. Neuropsychiatrické příznaky: Lehkost je pouze únava, syndrom vyhoření, apatie; těžké případy mají bolesti hlavy, svalovou slabost, snížené reflexy šlach, depresi, podrážděnost, nestabilitu chůze, poruchu řeči, sluch, zrak a dezorientaci nebo ztrátu, Stupor, abnormální chování a další duševní a neurologické příznaky, hyperkalcémie může nastat křeče, křeče, kóma, neuropsychiatrické příznaky jsou hlavně vysoká vápníková toxicita pro mozkové buňky, může narušovat elektrofyziologické činnosti mozkových buněk.
2. Kardiovaskulární a respirační příznaky: mohou způsobit zvýšený krevní tlak a různé arytmie. EKG ukazuje zkrácení QT intervalu, změny ST-T, atrioventrikulární blok a hypokalémii u vlny, pokud nejsou léčeny včas, Může způsobit fatální arytmii, protože hyperkalcemie může způsobit zvýšenou renální drenáž a elektrolytovou nerovnováhu, ztluštění bronchiálních sekretů, mukoliární aktivitu slizničních buněk, špatné drenáž bronchiálních sekretů, snadné způsobení infekce plic, potíže s dýcháním, I respirační selhání.
3. Příznaky trávicího systému: projevují se jako ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, bolest břicha, zácpa, těžká paralýza střeva, vápník může stimulovat sekreci žaludku a žaludeční kyseliny, takže hyperkalcemie je náchylná k peptickému vředu, vápníku Ektopická depozice v pankreatickém kanálu a vápník stimulují sekreci enzymu pankreatu, což může způsobit akutní pankreatitidu.
4. Symptomy močového systému: vysoká hladina vápníku v krvi může způsobit poškození ledvinového tubulu, takže funkce renálních tubulárních koncentrací je snížena v kombinaci s velkým množstvím vápníku vylučovaného močí, což způsobuje polyurii, polydipsii, polydipsii a dokonce ztrátu vody, nerovnováhu elektrolytů a kyselin a zásad Nevyvážená depozice vápníku v renálním parenchymu může způsobit intersticiální nefritidu, nefropatii sůl-sůl, renální kalcinózu a nakonec vyvinout selhání ledvin, ale také náchylné k infekcím močových cest a kamenům.
5. Ektopická depozice vápníku: hyperkalcemie je náchylná k ektopické depozici vápníku, může být uložena ve stěně krevních cév, rohovce, membráně, tympanické membráně, periartikulárně a chrupavce, může způsobit svalovou atrofii, onemocnění rohovky, syndrom červených očí , ztráta sluchu a dysfunkce kloubů.
6. Krevní systém: V důsledku aktivace faktorů srážení krve vápníkovými ionty může dojít k rozsáhlé trombóze.
7. Hyperkalcemická krize: Je-li hladina vápníku v krvi zvýšena na 4 mmol / l nebo více, vyznačuje se polydipsií, polyurií, těžkou dehydratací, selháním oběhu a azotémií. Pokud není zachráněna, mohou pacienti zemřít na selhání ledvin a Porucha oběhu.
V několika závažných případech se mohou vyskytnout neurologické projevy včetně letargie, únavy a poklesu reflexu, zkrácení QT intervalu EKG naznačující hyperkalcemii, bradykardii a atrioventrikulární blok I. stupně, může dojít i k akutní hyperkalcémii Významné zvýšení krevního tlaku, gastrointestinální projevy zahrnují zácpu slabosti a anorexii, nevolnost a zvracení v závažných případech, s akutní pankreatitidou může být spojena hyperkalcemie různých příčin.
Přezkoumat
Vyšetření hyperkalcémie
1. Koncentraci vápníku v plazmě lze stanovit vícekrát, protože celkový obsah vápníku v séru je ovlivňován sérovým albuminem, a proto se má za to, že stanovení ionizovaného vápníku v plazmě je lepší než stanovení celkového plazmatického vápníku, ale plazmatický iont vápníku je ovlivněn hodnotou pH krve. Mohou nastat chyby,
2. Sérový albumin by měl být měřen současně při měření celkového vápníku v séru, pH iontů krve by mělo být měřeno současně při stanovování ionizovaného vápníku, aby se korigovaly naměřené výsledky. Dlouhá může změnit hodnotu pH krve a způsobit, že vápník v krvi bude mít falešné zvýšení.
Podle lékařské anamnézy byly symptomy vybrány jako B-ultrazvuk, rentgenové vyšetření, skenování radionuklidů a CT vyšetření.
Diagnóza
Diagnóza a identifikace hyperkalcémie
Diagnostická kritéria
1. Hyperkalcemie označuje zvýšení koncentrace ionizovaného vápníku v séru. Obvykle je hladina vápníku v krvi stanovena jako celkový vápník v plazmě.> 2,7 mmol / l lze považovat za hyperkalcemii. Celkový plazmatický vápník zahrnuje vápník vázaný na bílkoviny a komplexní vápník. A ionizovaný vápník, obsah sérového albuminu a rovnováha krevních kyselin přímo ovlivňují koncentraci ionizovaného vápníku. Při analýze diagnostické hodnoty celkové koncentrace vápníku v séru by měly být zváženy ovlivňující faktory.
2. Nejčastější příčinou hyperkalcémie je primární hyperparatyreóza, nemoc postupuje pomalu. U prvních 50% pacientů se zvyšuje pouze hyperkalcemie, hypofosfatémie a příštítná tělíska, a není snadné ji propustit. Včasná diagnóza hyperkalcémie.
3. Měly by být dodržovány následující klinické stopy, měly by být upozorněny na opakovaný žaludek, dvanáctníkový vřed, hyperkalcemii, opakované epizody akutní pankreatitidy, opakující se močové cesty nebo ledvinové koliky, opakované patologické zlomeniny, nevysvětlitelnou svalovou slabost a Svalová atrofie.
Diferenciální diagnostika
Pro identifikaci nemoci spojené s hyperkalcemií:
1 maligní hyperkalcemie.
2 mnohočetný myelom.
3 tři hyperparatyreóza.
4 sarkoidóza.
5 otrava vitamínem A nebo D.
6 hypertyreóza.
7 sekundární hyperparatyreóza.
8 pseudo-hyperparatyreóza.
K určení diagnózy pH TP a heterologního sekrečního nádoru PTH lze použít onemocnění vápníkových receptorů, selektivní žilní intubaci štítné žlázy, drenážní oblasti tumoru a krve z periferní žíly, krevního PTH nebo aminokoncového PTH.
