Leukopenie a agranulocytóza u starších osob
Úvod
Úvod do leukopenie a agranulocytózy u seniorů Periferní bílé krvinky pod 4 × 109 / l nazývané leukopenie (leukopenia), absolutní hodnota granulocytů byla i nadále nižší než 2 × 109 / l, nazývaná neutropenie, jako je extrémní nedostatek, méně než 1 × 109 / l Agranulocytóza, často doprovázená vážnou infekcí. Etiologie a patogeneze leukopenie a agranulocytózy jsou ve většině případů stejné, pouze s různým stupněm redukce. Základní znalosti Nemocenský poměr: 0,0001% Vnímaví lidé: starší lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: pneumonie sepse
Patogen
Příčina leukopenie a agranulocytózy u starších osob
(1) Příčiny onemocnění
1. Proliferace nebo zrání granulátů
Aplastická anémie, infekce rentgenovými paprsky, gama paprsky, chemikáliemi, jako je benzen a xylen, a léky jsou jednou z nejčastějších příčin poruch způsobujících tvorbu granulocytů kostní dřeně, včetně protinádorových léčiv a antipyretických analgetik. Sedativa, chloramfenikol, sulfonamidy, antithyroidní léky, antihistaminika, hypoglykemická činidla, kardiovaskulární léky a diuretika.
Obrovská megaloblastická anémie, myelodysplastický syndrom a použití antimetabolitů (methotrexát, 6-antrachinon atd.) A antithyroidních léků (hydimidazol, thiouracil atd.) Mohou způsobit poruchy zrání a neúčinnosti granulocytů Generováno (nadměrná apoptóza).
2. Zničení granulátu nebo nadměrná spotřeba
Onemocnění pojivové tkáně, autoimunitní onemocnění a použití aminopyrinu, methyldopy, sulfathiazolu a dalších léků, protilátek granulocytů v krvi, způsobujících imunitní neutropenie, hypersplenismus a další nemoci vytvářejí granulocyty v jediném jádru - Fagocytární systém je příliš zachován a zničen. Granulocyty v krvi vstupují do tkáně v důsledku těžké infekce a spotřeba je zrychlena. Poškození granulocytů se zvyšuje, když jsou infikovány protozoa, rickettsie a virus.
3. Abnormální distribuce granulocytů
Anafylaktický šok, reakce alogenních proteinů, virémie atd. Způsobují nadměrný přenos granulocytů do marginálního poolu a počet granulocytů v cirkulujícím poolu je snížen, ale celkový počet bílých krvinek je nezměněn, což se nazývá redukce pseudogranulocytů.
(dvě) patogeneze
Buněčná linie neutrofilů je produkována diferenciací a maturací pluripotentních krvetvorných kmenových buněk - myeloidních krvetvorných kmenových buněk - progenitorových buněk získaných z granulocytů v kostní dřeni. Dynamika buněk může být zhruba rozdělena do tří fází: fáze kostní dřeně, krevní fáze a fáze tkáně, v kostní dřeni. Když se progenitorové buňky proliferují, nazývají se stádiem kmenových buněk a pak granulocyty do mezenchymálních buněk. Během této doby se buňky mohou dělit na dělící a proliferující buňky, které se již nedělí před uvolněním z pozdních granulocytů do neutrálního lobulárního jádra. Stále v kostní dřeni, zralém rezervním fondu, je počet neutrofilů v tomto období 5,59 × 109 / kg, asi 8krát v krvi, aby se doplnila krev, připravená k uvolnění do krve, asi polovina z nich ulpívá Stěna mikrovesselu se nazývá okrajová skupina, druhá polovina proudí spolu s krevním oběhem do obvodu cirkulačního bazénu, celkový počet neutrofilů je 0,7 × 109 / kg a neutrofil zůstává v krvi po krátkou dobu, 6 ～ Po 12 hodinách byl převeden do extravaskulárních tkání (plic, ústní, gastrointestinální, játra, slezina a zánětlivá oblast) a již se nevrátil a zemřel během 1 až 2 dnů.
Etiologie a patogeneze neutropenie lze podle výše uvedené buněčné dynamiky rozdělit do tří kategorií: překážky produkce, destrukce nebo nadměrné spotřeby a abnormální distribuce:
1. Vady produkce neutrofilů
Cytotoxická léčiva (protinádorová léčiva), benzen a záření mohou přímo ovlivňovat suché / progenitorové buňky a časné buňky v mitóze nebo inhibovat jejich proliferaci v závislosti na dávce. Významné snížení počtu granulocytů je v rezervě maturace kostní dřeně. Poté, co dojde k vyčerpání granulocytů ve skupině, 1 až 2 týdny po podání, léky snižující granulocyty (tabulka 3) způsobují neutropenii pouze u některých citlivých pacientů a její patogeneze je složitá, kterou lze zhruba klasifikovat do dvou typů. Jedním z nich je, že někteří pacienti byli tomuto léku vystaveni a náhlá neutropenie nebo nedostatek (jako je aminopyrin) se objevuje několik hodin po opětovné expozici, bez ohledu na dávku, pravděpodobně prostřednictvím imunitně zprostředkovaných mechanismů: léky nebo jejich metabolismus Produkt je hapten, který se váže na protein a vytváří antigen, který způsobuje, že tělo produkuje odpovídající protilátku. Leukocyty zapouzdřené antigenem mohou přímo rozpustit nebo aglutinovat buňky v krvi nebo rychle zničit slezinu a další části, druhá je ve styku. Několik týdnů po podání léku se granulocytopenie (jako je fenothiazin, thiouracil, sulfonamid atd.) Objevuje pomalu, v závislosti na dávce a době podání, pravděpodobně v důsledku inhibice granulocytů v kostní dřeni. Sulfonamidy a thiouracily mohou také rychle podléhat neutropenii prostřednictvím imunitně zprostředkovaných mechanismů, kromě faktorů, které snižují produkci granulocytů, jako jsou autoprotilátky a / nebo T buňky, některé infekce, kostní dřeň Infiltrace a určitá vrozená dědičná neutropenie, nedostatek vitamínu B12 nebo folátu způsobují poruchy zrání granulocytů.
2. Neutrofily ničí nebo spotřebovávají příliš mnoho krve nebo tkáně
Dá se rozdělit na dva druhy imunitních a neimunitních faktorů: první z nich, jako jsou neutrofily, je zapouzdřen protilátkami nebo komplexy antigen-protilátka a je zničen v tkáních, jako je krev nebo slezina, nachází se u systémové lupus erythematosus a revmatoidní artritidy. Imunitní onemocnění, některá necytotoxická léčiva, určité infekce (jako je chronická hepatitida) a alogenní neonatální neutropenie, ta jako je sepse způsobuje konzumaci neutrofilů v krvi nebo v místě zánětu, slezina Hyperfunkce způsobuje, že neutrofily v slezině příliš ničí.
3. Abnormální distribuce neutrofilů
Přenos granulocytů do marginální zásoby vede ke zvýšení granulocytů navázaných na pool a granulocyty v cirkulujícím bazénu jsou relativně sníženy, ale celkový počet granulocytů není snížen, takže se nazývá pseudoneutrofie, která se nachází v kongenitální nebo ústavní dovolené. Atrofická neutropenie, kromě získaných bakterií, jako je těžká bakteriální infekce, malnutrice, malárie atd., Často doprovázena sníženou tvorbou neutrofilů nebo zvýšeným poškozením, takže lze také snížit celkový počet granulocytů.
Je třeba poznamenat, že výše uvedená patogeneze je v některých příčinách komplexní a některé z nich dosud svůj mechanismus nevyjasnily.
Když dojde ke společné infekci, dochází k zimnici, zimnici, vysoké horečce, těžké ústní dutině, nekrotizujícím vředům jazyka a krku a zánětům nebo abscesům v plicích, močových cestách, hepatobiliární a obličejové nebo perianální kůži, často doprovázených vředy ústní a hltanu. V submandibulárních a cervikálních lymfatických uzlinách kvůli nedostatku granulocytů vstupuje do místa zánětu jen málo granulocytů. Když jsou plíce infikovány, často není hnisavé sputum. Rentgenové vyšetření může být bez zánětlivých infiltračních stínů, abscesy mohou chybět nebo Velmi malá tvorba hnisu, těžká sepse, játra často oteklé nebo játra a slezina současně, a dokonce i žloutenka.
Prevence
Starší leukopenie a prevence agranulocytózy
Pro pracovníky vystavené radiačním a chemickým jedům, jako je benzen, musí být zaveden přísný systém ochrany a pravidelně by se měla kontrolovat krevní obraz. U pacientů léčených cytotoxickými léky by vzorky krve měly být vyšetřeny 1 až 3krát a počet granulocytů by měl být časem snížen nebo zastaven. Léky: u necytotoxických léků, které občas způsobují neutropenii, musíte zvládnout indikace k lékům, zejména pokud užíváte léky, které s větší pravděpodobností způsobují neutropenie (jako je aminopyrin, methimazol atd.), Měli by pacienti každý týden kontrolovat krev Ti, kteří měli v anamnéze alergii na léky nebo kteří měli po léčbě granulocytopenii, by se měli vyvarovat užívání podobných léků.
Komplikace
Starší leukopenie a neutropenie komplikace Komplikace pneumonie
Běžné společné infekce jsou spojeny se stomatitidou, zánětem středního ucha, bronchitidou, pneumonií, sepse atd.
Příznak
Příznaky leukopenie a agranulocytózy u starších pacientů Časté příznaky Ztráta chuti k jídlu, slabost, podchlazení, bakteriální infekce, únava, úplné snížení počtu krvinek, vysoká horečka, závratě, leukopenie
1. Symptomatické klinické projevy
(1) Leukopenie: Primární leukopenie má pouze systémové příznaky, jako je únava, podchlazení a může být spojena s mononukleózou a bez vážné infekce. Klinické projevy sekundární leukopenie jsou určeny primárním onemocněním. Může být také spojen se stomatitidou, zánětem středního ucha, bronchitidou, pneumonií a jinými sekundárními infekcemi, periferními bílými krvinkami většinou v rozmezí (2 ~ 4) × 109 / l, lymfocyty relativně zvýšené, cytoplazma granulocytů může obsahovat toxické částice a Vakuová degenerace, počet hemoglobinu a krevních destiček jsou obecně normální, kostní dřeň je normální v raném stádiu, nebo je nízká regenerace granulocytů nebo porucha zrání.
(2) neutropenie: rychlý nástup, v důsledku velkého počtu destrukcí granulocytů v krátkém časovém období mohou pacienti náhle zchladit, pocení a vysokou horečku a další systémové příznaky a výkon obecné leukopenie je úplně jiný, soběstačnost, nepohodlí Absolutní hodnota neutrofilů je často nižší než 0,5 × 109 / la závažná infekce se vyskytuje téměř za 2 až 4 dny. Příčinou tohoto onemocnění je stejná jako u leukopenie, ale nejčastější příčinou je reakce na léčivo, která může mít související anamnézu. Vyšetření ukázalo, že sliznice úst, krku, konečníku, konečníku, vagíny nebo dělohy mohou mít nekrotizující vředy a někdy mohou rychle progredovat do sepse, mohou mít lokální lymfatické uzliny a otoky, někteří pacienti mají játra, splenomegálii, špatnou prognózu Míra je až 50% až 90%. Pokud se příznaky zmírní, tělesná teplota klesá a nárůst leukocytů periferní krve je projevem zlepšení a zotavení.
2. Asymptomatické
Stupeň leukopenie a onemocnění jsou často různé a játra jsou mírně snížena (1,0 na 1,95) × 109 / l. Existuje menší šance na infekci a na klinice nejsou žádné zvláštní příznaky. Často se vyskytuje, když jsou krevní testy prováděny z jiných důvodů. V důsledku některých onemocnění se však objevují pouze primární symptomy.
3. Atypické příznaky
Pokud je počet bílých krvinek snížen nebo granulocyt chybí a infekce ještě nenastala, může u pacienta dojít k únavě, slabosti, závratě a ztrátě chuti k jídlu.
Počet bílých krvinek je nejdůležitější experimentální diagnózou. Počet bílých krvinek je citlivý na mnoho faktorů. Obecná leukopenie proto často potřebuje opakované stanovení. Periferní krevní test a klasifikace bílých krvinek jsou nutné. Granulocytová cytoplazma obsahuje toxické částice a je prázdná. Bubliny často označují bakteriální infekce, poměr mononukleárních buněk je často kompenzační, jako je zvýšený podíl tyčinkovitých granulocytů (> 20%), což svědčí o tom, že kostní dřeň má dostatečnou kapacitu produkce granulocytů, což naznačuje, že poškození kostní dřeně se zotavuje nebo se dočasně zachovává granulocyt. V okrajovém bazénu převeďte na vnější stranu krevních cév.
Přezkoumat
Vyšetření leukopenie a agranulocytózy u starších osob
Laboratorní vyšetření: počet periferních bílých krvinek je pod 2 × 109 / l, absolutní hodnota granulocytů je menší než 0,5 × 109 / l, procento neutrofilů je často pod 10% ~ 20%, někdy dokonce zcela chybí, granulocyty Významné toxické změny, lymfocyty relativně vzrostly, někdy mononukleární buňky mírně vzrostly, hemoglobin a krevní destičky byly obecně normální, kostní dřeň byla proliferace granulocytů a maturace byla blokována, pouze původní granule a kostní dřeň promyelocytových nebo granulocytových aplastických poruch Buňky megakaryocytů a mladé červené krvinky jsou obecně normální a plazmatické buňky, lymfocyty a histiocyty se mohou mírně zvyšovat. Když se nemoc zotaví, jsou mladé částice pozorovány v okolní krvi a další zralé granulocyty a monocyty jsou také shromažďovány jeden po druhém. Leukemická krev.
Zobrazovací vyšetření: U pacientů s leukopenií a neutropenií, pokud existuje infekce, pokud na rentgen hrudníku zaznamenáte pozitivní příznaky pneumonie nebo bronchitidy, můžete mít pozitivní známky plicního abscesu nebo pleurálního výpotku. Ultrazvuk B má často otok sleziny.
Diagnóza
Diagnostika a diferenciace leukopenie a agranulocytózy u seniorů
Diagnostická kritéria
Podle absolutního počtu bílých krvinek a granulocytů lze stanovit diagnózu a úsudek závažnosti tohoto onemocnění. Druhým krokem diagnostiky je nalezení příčiny leukopenie, je třeba věnovat pozornost tomu, zda došlo k anamnéze léčivých chemických látek a ozáření a zda došlo k chronickému zánětu. Základní onemocnění, jako jsou autoimunitní onemocnění, opakované infekce atd. Pokud má pacient v anamnéze závažnou infekci nebo expozici jedu, je třeba provést redukci celých krevních buněk nebo kombinaci červených krvinek / trombocytopenie, musí se provést vyšetření kostní dřeně, včetně biopsie kostní dřeně, kostní dřeně. Výkonnost slonů se liší v závislosti na primárním onemocnění: Selektivní agranulocytóza extrémně snížila nebo dokonce zcela vymizela neutrofily v kostní dřeni Granulocyty mají zjevné toxické změny nebo zralou obstrukci, mladé červené krvinky a megakaryocyty. Buňky jsou obecně normální, stav se zlepšuje a periferní krev se může také objevit v periferní krvi během regenerace granulocytů. Jednoduché granulocyty jsou redukovány bez etiologie a základních onemocnění, bez opakujících se infekcí a klinická zkušenost je dobrá, možná familiární / vrozená Agranulocytopenie nebo pseudoneutropenie.
Určení přesné příčiny neutropenie je často obtížné, následující speciální testy mohou pomoci pochopit patogenezi neutropenie:
1 Detekce funkce ukládání granulocytů kostní dřeně: Po použití hormonu kůry nadledviny mohou být granulocyty kostní dřeně uvolněny, aby se porozumělo množství a funkci uvolňování granulocytů pro ukládání kostní dřeně, intravenózního hydrokortizonu 200 mg nebo perorálního prednisonu 40 mg, bílých krvinek po 5 hodinách Je normální počítat před podáním více než 2 × 109 / l.
Detekce funkce 2-buněčné okrajové skupiny: subkutánní injekce adrenalinu 0,2 mg, počet bílých krvinek po injekci se zvýšil o 2 × 109 / l nebo se zvýšil o více než 1 čas před injekcí, což naznačuje, že granulocyty jsou nadměrně shlukovány na stěně nebo krvi cév. Pokud na endoteliálních buňkách sinusu (okrajové skupině) není slezina, lze ji považovat za redukci pseudogranulocytů.
3 detekce leukocytového lektinu nebo neutrofilní protilátky: pozitivní výsledky lze měřit v séru pacientů s imunitní neutropenií, ale pozitivní může být i více krevních transfúzí nebo matek.
Test dynamiky neutrofilních buněk značený 4DF32P: může porozumět tvorbě granulocytů.
Diferenciální diagnostika
Aplastická anémie
S anémií, trombocytopenií, obvykle bez jater a sleziny a lymfadenopatií lze zjistit vyšetření kostní dřeně.
2. Myelodysplastický syndrom
Častější u starších pacientů jsou tři linie redukce periferní krve, patologická hematopoéza kostní dřeně, často chromozomální abnormality, je užitečné identifikovat vyšetření kostní dřeně.
3. Leukémie
Zjistit lze zejména neelukocytární leukémii bílých krvinek, často provázenou anémií, příznaky krvácení, vyšetření kostní dřeně.
