Chronická myeloidní leukémie u starších osob
Úvod
Úvod do chronické myeloidní leukémie u seniorů Chronická myelocytární leukémie (CML) je maligní klonální onemocnění získaných hematopoetických kmenových buněk, které se vyskytuje ve středním věku. Jedná se zejména o linii myeloidů, která se vyznačuje přetrvávajícím progresivním počtem leukocytů v periferní krvi a splenomegálií. Průběh nemoci je pomalý a většina z nich umírá na akutní změny. Základní znalosti Poměr pravděpodobnosti: 0,05% specifické populace Vnímaví lidé: starší lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: syndrom akutní respirační tísně u seniorů
Patogen
Příčina chronické myeloidní leukémie u starších osob
(1) Příčiny onemocnění
Příčina není dobře známa a může souviset s ozářením.
(dvě) patogeneze
Výsledky kinetiky buněčné proliferace prokázaly, že in vitro schopnost tvořit kolonie hematopoetických prekurzorových buněk kostní dřeně CML nepřekročila normální, ale periferní krev měla více aktivních prekurzorových buněk v aktivní proliferativní fázi, zatímco pouze malé množství stacionární fáze v normální periferní krvi. Podle výše uvedených výsledků se někteří vědci domnívají, že CML je výsledkem nekonzistentní proliferace a diferenciace V posledních letech se někteří vědci domnívají, že myeloidní buňky v kostní dřeni a periferní krvi se zvyšují v CML a v různých fázích granulocytů v periferní krvi. Důvod lze přičíst skutečnosti, že samotný gen bcr / abl je anti-programovací smrtelný gen, který způsobuje, že CML buňky neumírají v čase. Buňky v různých stádiích různých stadiích akumulace se hromadí v krvetvorné tkáni a krvi nebo se považují za defekty v adhezní funkci kmenových buněk CML. Kmenové buňky předčasně unikají ze stromální vrstvy kostní dřeně a způsobují nekonzistenci proliferace a diferenciace a usnadňují překročení bariéry kostní dřeně do krevního oběhu nezralé buňky. Terapeutický mechanismus interferonu alfa spočívá v tom, že dokáže opravit tento adhezní defekt krvetvorných kmenových buněk.
Podle cytogenetiky včetně analýzy karyotypů, technik tvorby pásů a fluoresceinového chromosomu in situ hybridizace (FISH) a molekulárních technik, jako je Southern blotting nebo řetězová reakce s reverzní transkriptázou (RT-PCR) a dalších citlivých detekčních metod CML lze klinicky diagnostikovat jako kostní dřeň nebo buňky periferní krve u pacientů s CML, a to do tří kategorií:
Více než 190% pacientů s CML je Ph (+) CML.
Více než 25% CML je Ph negativní, přeskupení genu bcr nebo RT-PCR bcr / abl mRNA pozitivní, pak Ph (-) bcr / abl (+) CML, tj. Karyotyp je normální, ale existuje fúzní gen.
3 velmi málo pacientů bylo Ph (-) RT-PCR (-) CML, z nichž 1 a 2 byly typické CML, klinické projevy, stejný průběh nemoci, žádný významný rozdíl v přežití a 3 a chronická monocytární leukémie. Podobně je rutinní léčebná odpověď CML špatná a doba přežití je kratší.
Chromozom Ph existuje v myeloidních, erytroidních, megakaryocytických a T, B lymfocytech, ale nikoli ve fibroblastech kostní dřeně nebo v jiných tkáňových buňkách.V chronické fázi je výrazné postižení granulocytů, často doprovázené megakaryocyty, destičkami. Přes nebo dokonce po periferní krvi jsou tři linie významně zvýšeny, výraznější při rychlých změnách nebo při akutní granulaci nebo akutním vyluhování nebo akutní leukémii megakaryocytů, její krev, kostní dřeň a akutní leukémie, podobně jako CML Je to hematopoetické kmenové buňky.
Prevence
Starší pacienti s prevencí chronické myeloidní leukémie
Rizikový faktor
(1) Ionizující záření: Ionové záření je důležitým faktorem způsobujícím chronickou myeloidní leukémii. Ionové záření obvykle zahrnuje: rentgenovou diagnostiku a léčbu, příjem radioaktivních léčiv a radiační terapii.
(2) Chemické faktory: leukémií je indukováno mnoho chemických látek. Trvalá expozice benzenovým sloučeninám úzce souvisí s výskytem leukémie. Zvyšuje se také riziko leukémie u pacientů s aplastickou anémií způsobenou fenylbutazonem a chloramfenikolem. Kromě toho se stále častěji hovoří o překrývajících se rakovinách u pacientů s rakovinou po použití alkylačních činidel, jako jsou busulfan a cyklofosfamid, incidence radioterapie a chemoterapie se významně zvyšuje.
(3) Virové faktory: Data potvrdila, že přítomnost RNA-dependentních DNA polymerů (známých také jako reverzní transkriptáza) v nádorových buňkách leukémie dále potvrdila virologii leukémie, která může změnit genetický kód intracelulární DNA. Jakmile dojde k transkripci, DNA viru se váže na pre-transkripční gen v jádru hostitele a je potom přeložena za vzniku transformujícího proteinu, který způsobuje maligní transformaci parazitizovaných buněk.
(4) Genetické faktory: Klinické údaje zjistily, že výskyt leukémie u stejných dvojčat je přibližně 5krát vyšší než u jiných populací. Obecně se předpokládá, že vliv genetických faktorů na leukémii je pozitivní, ale leukémie není v žádném případě „dědičná rodina“. Nemoc.
2. Terciární prevence
Primární prevence:
(1) Podporovat ochranu životního prostředí a snižovat znečištění přírodních zdrojů (jako je voda, atmosféra, půda atd.).
(2) Jezte více čerstvého ovoce, zeleniny, přiměřené stravy, správného fyzického cvičení a zvyšte odolnost těla.
(3) Pro aplikaci radiofarmak a chemických přípravků (zejména alkanů) je nezbytné přísně kontrolovat indikace a dávkování léčiv, zabránit zneužívání a současně nebo následně poskytnout odpovídající ochranná léčiva, aby se snížil výskyt pomalých částic vyvolaných léčivem.
(4) Přijmout nezbytná ochranná opatření pro lidi, kteří pracují v radioaktivním prostředí po dlouhou dobu, jako jsou ochranné obleky proti radiaci, pravidelné ošetření, doplňování multivitaminy atd. A udržování a izolace radioaktivních nástrojů nebo předmětů, aby se zabránilo obklopení Lidské záření.
(5) Těhotné ženy by se během těhotenství měly vyvarovat ionizujícího záření a zbytečného příjmu léčiv.
Sekundární prevence: provádějte sčítání davu, starší lidé by jej měli pravidelně prožívat, dávat krev podezřelým případům a dále testovat obraz kostní dřeně k dosažení včasné detekce, včasné diagnostiky a včasné léčby.
Terciární prevence: U pacientů, u kterých byla diagnostikována chronická granule, je stav choroby, průběh nemoci a léčba různých důležitých orgánových funkcí kontrolována, zlepšuje se kvalita života pacienta a prodlužuje se doba přežití.
Komplikace
Chronické komplikace myeloidní leukémie u starších osob Komplikace, syndrom akutní respirační tísně u seniorů
Velké krvácení, infarkt sleziny, syndrom respirační tísně, systémové selhání atd.
Příznak
Příznaky chronické myeloidní leukémie u starších pacientů Časté příznaky Slabost, závratě, zvětšení jater, dušnost, infiltrace kůže, hypertermie, lymfadenopatie, bolest kloubů, silná bolest, splenomegálie
Průběh většiny pacientů je skrytý. Symptomy jsou přímo úměrné počtu bílých krvinek. Počet bílých krvinek v periferní krvi je asymptomatický (30 ~ 50) × 109 / L (3 ~ 50 000 / mm3), často způsobený jinými nemocemi nebo zdravím. V době vyšetření bylo zjištěno, že počet bílých krvinek byl vyšší než normální nebo splenomegálie a byl diagnostikován. Počet bílých krvinek> (50 - 100) × 109 / l byl slabý, hmotnost byla snížena, horní břicho bylo plné a někteří pacienti měli ulcerativní stavy způsobené hlavně bazofilními buňkami. Zvýšená nebo samo infikovaná levá horní část břicha s hmotou.
Asi 90% pacientů má splenomegálii a slezina může dosáhnout sleziny a pánve. Stupeň je jiný. Tvrdé a často zjevné řezy, 50% pacientů má mírné až střední zvětšení jater a několik pacientů má mírné povrchové povrchové Zvětšení lymfatických uzlin a infiltrace kůže.
Sternální citlivost je častější, většinou ve sternu, ale rozsah citlivosti je malý, což je důležitý rys tohoto onemocnění, stupeň bolesti je přímo úměrný infiltraci leukemických buněk.
Chronická fáze zřídka horečka, bílé krvinky jsou příliš vysoké (např.> 200 × 109 / l) náchylné k retenci leukocytů, mohou mít potíže s dýcháním, závratě, trombózu, neuropsychiatrické příznaky, abnormální erekci penisu atd., Těžkou bolestí ve slezině je slezina Infarktové příznaky, vysoká horečka, těžká bolest kostí a kloubů nebo extramedulární infiltrace.
Japonští učenci Kamada a Uchino berou CML jako příklad přeživších atomových bomb z Hirošimy. Předpokládá se, že CML má dlouhou dobu genetické nestability před tím, než počet bílých krvinek> 10 × 109 / l, a poté vytvoří chromozom Ph, který je nejméně 4 až 5 let. Může to být až 20 až 30 let, to znamená, že se nejprve objeví chromozom Ph, poté se zvýší počet bílých krvinek a počet bílých krvinek dosáhne 100 × 109 / l. Příznaky jsou jasnější. Průměrná délka života pacientů léčených tradiční metodou po diagnóze je 3 až 4 roky.
Klinické stádium: Celý průběh chronické myeloidní leukémie lze rozdělit do tří fází: chronická fáze (stabilní fáze), akcelerovaná fáze (proliferativní fáze) a akutní změna fáze. Chronická fáze může trvat 1–3 roky. Po vstupu do akcelerované fáze mají pacienti často Horečka, slabost, úbytek hmotnosti, rychlý otok sleziny, bolest ve hrudní kosti a kostech, anémie a krvácení postupně, původní účinné léčivo se stává neplatným a laboratorní test může mít následující změny:
1 blastové buňky krve nebo kostní dřeně> 10%;
2 bazofily periferní krve> 20%;
.3 postupné snižování nebo zvyšování krevních destiček neznámého původu;
Kromě chromozomu Ph se objevují 4 další chromozomální abnormality;
V kultuře progenitorových buněk 5-monoblastů (CFU-GM) se shluky zvýšily a kolonie poklesly. Zrychlená fáze trvala několik měsíců až několik let. Akutní fáze byla koncovým stádiem chronické myeloidní leukémie. Klinické projevy byly podobné jako u akutní leukémie. Laboratoř může mít následující výkon:
1 Původní buňky v kostní dřeni nebo původní vyluhování + mladý svobodný ≥ 20%, obvykle 30% až 80%;
2 granule periferní krve + promyelocyty> 30%;
3 v kostní dřeni původních částic + promyelocyty> 50%;
4 extramedulární infiltrace primordiálních buněk, většina akutního obrácení akutních granulí, 20% až 30% akutního vyluhování, příležitostné mononukleární buňky, megakaryocyty a červené krvinky a další typy akutních změn, akutní prognóza Chudák, často umírá během několika měsíců.
Podle splenomegálie, hematologických změn, může chromozom Ph pozitivní stanovit diagnózu, pro ty, kteří jsou klinicky konzistentní s chronickou myeloidní leukémií a jejichž Ph chromozom je negativní, by fúzní gen bcr / abl měl být dále testován.
Přezkoumat
Vyšetření chronické myeloidní leukémie u seniorů
Krev obrázek
Počet leukocytů periferní krve se významně zvýšil: Leukocyty periferní krve v chronické fázi mohou dosáhnout (20-300) × 109 / l. V klasifikaci jsou různé zralé stádia granulocytů. Původní granule plus promyelocyty jsou <10%, střední a mladé. Většina granulocytů, procento acidofilních a bazofilů se zvýšilo, počet červených krvinek a hemoglobinu se zvýšil u většiny pacientů, asi třetina pacientů s hemoglobinem méně než 110 g / l, častější je nárůst počtu krevních destiček, pokles anémie a počtu krevních destiček je známkou zhoršení stavu .
2. Kostní dřeň
Proliferace je intenzivní nebo extrémně hyperplastická, poměr granulí: červená může dosáhnout 15: 1 až 20: 1, podíl každého stádia granulí se zvyšuje a granule a promyelocyty v chronické fázi ≤ 10%, bazofily a eozinofily Počet megakaryocytů může dosáhnout několika stovek na kus. Jak nemoc postupuje, zvyšuje se procento protoplastů plus promyelocytové buňky. V pozdním stádiu nebo akutní změně je erytroid zjevně inhibován, megakaryocyty jsou sníženy a krevní destičky jsou odpovídajícím způsobem sníženy. Viz Gaucherovy buňky a Pelger-Hüetovy abnormality, malý počet pacientů s Alder-Reillyho abnormalitami, svědčící o špatné prognóze, CML často sekundární k různým stupněm myelofibrózy, což má za následek suché čerpání kostní dřeně, biopsie kostní dřeně by měla být provedena u pacientů s CML pro stanovení kostní dřeně Stupeň fibrózy, snížení nebo vymizení alkalické nebo fosfatázy v buňkách krve nebo kostní dřeně je jednou z charakteristik CML.
3. Cytochemie a biochemie
(1) Aktivita neutrofilní alkalické fosfatázy (NAP) je významně snížena u 90% pacientů, skóre je snížené nebo negativní, ale aktivitu NAP u starších pacientů lze zvýšit.
(2) Plazmatická aktivita kyseliny listové u pacienta byla významně snížena, hladina vitaminu B12 v séru se zvýšila, změnil se poměr kyanokobalaminu I a II, zvýšila se aktivita lysozymu v periferní krvi a moči lysozymu v moči, celková prognóza pacienta Špatné, zvýšené bazofily v periferní krvi, zvýšené hladiny histaminu v krvi, může se mírně zvýšit hladina kyseliny močové v séru a může se objevit dna, ale nefropatie kyseliny močové je méně častá, sérový albumin je normální, gama globulin je mírně zvýšený Monoklonální píky imunoglobulinu jsou však vzácně pozorovány.
(3) V chronické fázi chronické fáze, akcelerované fáze a akutní fáze je zvýšena hladina laktátdehydrogenázy v séru (LDH), zejména zvýšení izoenzymu LDH-3, pozitivní rychlost je až 75% až 100% a reliéf Pozitivní míra byla pouze 13%. Tento experiment lze použít jako indikátor aktivity onemocnění a nádorové zátěže u pacientů s CML.
4. Chromozomové vyšetření
85% až 94% pacientů s chronickou granulí má chromozómy Ph. Nowell a Hungerford tuto abnormalitu poprvé popsali a pojmenovali ji chromozom Ph. Ph chromozom je translokace chromozomu 22 s dlouhým ramenem a 90% je translokace k prvnímu Na dlouhém rameni chromozomu 9 [t (9q +; 22q-)] může zbývajících 10% pacientů translokovat na jakýkoli jiný chromozom a další jsou 2, 10, 13, 17, 19 a 21 Chromozom.
Je vidět, že klíčem chromozomu Ph je ztráta nebo zkrácení dlouhého ramene chromozomu 22 a chromosom Ph se nenachází v somatických buňkách, pouze v dělených buňkách kostní dřeně. Tento jev ukazuje, že CML se vyvinula z mutace pluripotentní hematopoetické kmenové buňky. V procesu rychlé leukémie leukémie mohou existovat další abnormality, jako je trizomie chromozomu 8 (+8), chromosom Ph navíc nebo izobarický chromozom dlouhého ramene chromozomu 17.
Detekce fúzního genu 5.bcr / abl
Fúzní gen bcr / abl může být detekován u Ph-pozitivních pacientů. Podstata chromozomu Ph je, že protoonkogen C-abl normálně lokalizovaný na chromozomu 9 se rozpadá na 5. konci svého druhého exonu a translokuje se do Na chromozomu 22 je funkční nedefinovaný gen bcr (bod shluku klastru) uvnitř 3. konce (M-bcr) druhého nebo třetího exonu, při přerušení, jsou C-abl a M-bcr spojeny do jednoho Nová chimérická příčina, gen bcr / abl, kóduje protein P210. P210 má silnější aktivitu tyrosinkinázy (PTK) než P145 kódovaný C-abl a může transformovat hematopoetické buňky in vitro a indukovat CML. Tudíž tvorba bcr / abl chimérických genů je klíčovým článkem v patogenezi chronických granulí.
Malý počet pacientů je negativních na chromozom Ph a existuje také fúzní gen bcr / abl Obecně se předpokládá, že pacienti s CML lze klasifikovat do kategorie Ph (+) CML bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost chromozomu Ph, pokud je přítomen fúzní gen bcr / abl.
6. Rentgenové vyšetření: Kostní rentgenové vyšetření je u většiny pacientů normální, a to iu pacientů se zjevnou bolestí kostí a kloubů. U malého počtu pacientů lze pozorovat jednotlivé nebo více osteolytických změn, které jsou invazivní destrukcí leukémie Související, biopsie v osteolyticky změněné oblasti, lze zjistit, že granulocyty významně hyperplázie, velké osteolytické změny naznačují, že pacienti budou mít možnost rychlých změn.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika chronické myeloidní leukémie u seniorů
Chronická myeloidní leukémie musí být odlišena od následujících onemocnění.
1.Ph (+) akutní leukémie
Ačkoli je chromozom Ph chronický chromozomový leukemický marker, může se vyskytnout také u 2% akutní leukémie a 20% akutní leukémie dospělých.
1 Ačkoli s chromozomem Ph může být spojeno velmi málo akutních skvamózních leukémií, vzrůstá slezina a bazofily a další chromozomální abnormality jiné než Ph jsou charakteristické pro blast CML, Ph (+) ALL je třeba odlišit od CML akutního falangy: Ph (+) ALL je snadno reverzibilní po úplné remisi a znovu se objeví, když se opakuje, zatímco chromozom Ph v CML je obtížné redukovat, a co je důležitější, je rozdíl mezi těmito dvěma na genetické úrovni. Asi polovina přestavení bcr v Ph (+) ALL Stejný CML se vyskytuje v M-bcr a druhá polovina bodu zlomu bcr je na m-bcr asi 40 kb proti směru M-bcr. Fúzní gen je e102 a jeho expresní produkty jsou 7,5 kb mRNA a P190, v tomto pořadí. Primery a sondy mohou rozlišit fúzní gen. Jakmile se CML rychle změní, léčebná odpověď je velmi špatná. Životnost akutních granulí je zřídka více než půl roku. Akutní vyluhování lze prodloužit na 1,5 nebo 2 roky a Ph (+) ALL je lepší. Prognóza Ph (-) ALL je špatná, ale reakce na silnou chemoterapii je stále lepší než u CML.
2. Jiné příčiny splenomegálie
Schistosomiáza, chronická malárie, kalaazar, jaterní cirhóza, hypersplenismus atd. Mají splenomegálii, ale každé onemocnění má klinické rysy primárního onemocnění, krev a kostní dřeň bez chronické leukémie, Ph chromozom negativní.
3. Leukemická reakce
K leukemickým reakcím často dochází u závažných infekcí, zhoubných nádorů atd. A počet bílých krvinek může dosáhnout 50 × 109 / l. Leukemické reakce však mají svou vlastní etiologii a klinické projevy. Po primární kontrole onemocnění zmizí leukemická reakce. Kromě toho splenomegalie není tak výrazná jako chronická myeloidní leukémie, v cytoplazmatické cytoplazmě jsou často toxické granule a vakuoly. Eozinofily a bazofily se nezvyšují, odpověď NAP je silně pozitivní, chromozom Ph je negativní v buňkách, krevních destičkách a hemoglobinu Částka je většinou normální.
4. Myelofibróza
Primární medlenární fibróza splenomegalie, leukocytóza v krvi a vznik granulocytů lze zaměnit s chronickou myeloidní leukémií, ale počet leukocytů periferní krve v myelofibróze je obecně menší než počet chronických myeloidní leukémie, ne více než 30 × 109 / l, a fluktuace není velká, NAP je pozitivní.Okrem toho se v krvi stále objevují mladé červené krvinky a morfologie červených krvinek je abnormální, zejména červené krvinky slzy jsou snadno vidět, chromozom Ph je negativní a průběh nemoci je dlouhý.
