megaloblastická anémie u starších lidí
Úvod
Úvod do megaloblastické anémie u seniorů Megaloblastická anémie je anémie způsobená defekty syntézy jaderné DNA způsobené deficitem kyseliny listové a / nebo vitaminu B12 nebo jinými příčinami, které se vyznačují typickým „makro“ kostní dřeně. Porucha vývoje jaderných buněk, buněčné dělení zpomaluje a není synchronizováno s vývojem cytoplazmy, tj. Růst buněk a nerovnováha dělení. Zvýšení objemu buněk představuje dramatickou změnu v morfologii a funkci.Tato změna může zahrnovat červené krvinky, granulocyty a megakaryocyty a buňky jsou zničeny v kostní dřeni, pokud nejsou vyzrálé, a jsou neúčinné, s výjimkou hematopoetických buněk. Podobné změny jsou také pozorovány u rychleji obnovovaných buněk, jako jsou gastrointestinální epiteliální buňky, které se často klinicky projevují jako úplná cytopenie s gastrointestinálními příznaky. V nepřítomnosti vitamínu B12 se kromě výše uvedeného výkonu často mění nervový systém a dřeň a mohou se objevit neurologické příznaky. Podle epidemiologického průzkumu tohoto onemocnění je západní obří cytoplazmatická anémie způsobena hlavně nedostatkem vitaminu B12. Čínské megaloblastické anémii dominuje deficit folátů. Může souviset s výživovými podmínkami, stravovacími návyky a zvyky při vaření. Kromě hlavních projevů tohoto onemocnění jsou zjevné příznaky nervového systému, zejména periferní neuropatie. U malého počtu lidí však došlo k mentálním změnám, mentální retardaci a dezorientaci zmizely, které se nazývají „makro demence“. Metoda léčby spočívá v užívání vitaminu B12 a kyseliny listové. Základní znalosti Poměr choroby: pravděpodobnost onemocnění u starších lidí je 2,3% Vnímaví lidé: starší lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: duševní poruchy
Patogen
Příčina megaloblastické anémie u seniorů
Důvody nedostatku kyseliny listové (30%):
(1) Nedostatečný příjem: Pokud je v potravě nedostatek čerstvé zeleniny, může nadměrné vaření nebo moření způsobit ztrátu kyseliny listové. Ethanol může narušovat metabolismus kyseliny listové. Uživatelé alkoholu mají často nedostatek kyseliny listové a zánět tenkého střeva (zejména segment jejunum). Po chirurgické resekci nádoru může tropická zánětlivá průjem vést k nedostatečné absorpci kyseliny listové.
(2) Nárůst poptávky: těhotenství, kojení, chronická opakovaná hemolýza, chronický zánět, infekce, hypertyreóza a leukémie, zhoubné nádory atd., Bude potřeba kyseliny listové stoupat, například nedostatečné doplnění nastane nedostatek kyseliny listové.
(3) Drogy: methotrexát, pyrimethamin, fenytoin, fenobarbital a sulfasalazin mohou ovlivnit absorpci kyseliny listové.
Příčiny nedostatku vitaminu B12 (30%):
Nedostatek vitaminu B12 je spojen s gastrointestinálními chorobami nebo dysfunkcí.
1 Omezení příjmu: Absolutní vegetariáni a senioři, atrofická gastritida lze snadno snížit příjem vitaminu B12, protože denní potřeby vitaminu B12 jsou velmi malé a mohou být absorbovány enterohepatální cirkulací, výskyt nedostatku vitaminu B12 často trvá několik let Objevil se pouze proto, že nedostatek příjmu ve stravě způsobil, že chudokrevnost byla menší než kyselina listová.
2 Deficit vnitřního faktoru: zejména u pacientů s perniciální anémií a totální gastrektomií, pacienti s perniciální anémií mají idiopatickou atrofii žaludeční mukosální sliznice a protilátky s vnitřním faktorem, které mají překážky vitaminu B12 v potravě a reabsorpci vitaminu B12 v žluči. Proto je snadné způsobit nedostatek vitaminu B12.
3 ileální nemoci nebo bakterie, parazitární infekce, slepý syndrom po operaci mohou ovlivnit vstřebávání vitaminu B12.
4 Ostatní: Pokud je vrozený deficit transcobaltin II, může dlouhodobé působení oxidu dusného (N2O) ovlivnit transport plazmy a intracelulární transformaci vitamínu B12.
Další důvody (10%):
Faktory, jako jsou osobní fyzické rozdíly.
Patogeneze
Kyselina listová i vitamin B12 mají důležité koenzymy v procesu syntézy DNA, pokud chybí, povedou k syntéze DNA. Když se deoxyuridin (Dump) převede na deoxythymidin (Dtmp), je zapotřebí methylenetetrahydrogen. Kyselina listová poskytuje jednu methylenovou skupinu a dva atomy vodíku. Pokud je kyselina listová nedostatečná, ovlivní to vývoj výše uvedené biochemické reakce a ovlivní syntézu DNA.
Vitamin B12 v procesu přeměny homocysteinu na methionin podporuje methylaci methyltetrahydrofolátu, přeměnu na tetrahydrofolát, methylenetetrahydrofolát a methyltetrahydrofolát Při vstupu do buňky je tetrahydrofolát hlavní formou kyseliny listové, která se podílí na různých biochemických činnostech v těle. Methylenetetrahydrofolát je důležitým koenzymem v procesu syntézy DNA, takže deficit vitaminu B12 přímo ovlivňuje vstup kyseliny listové do buněk a různé biochemické reakce.
Druhou úlohou vitaminu B12 je: adenosin kobalamin může přeměnit methylmalonyl-CoA na sukcinyl-CoA. Pokud je vitamin B12 nedostatek, hromadí se velké množství malonyl-CoA, což ovlivňuje tvorbu neuromyelinu. Neurologické příznaky, když je kyselina listová nebo vitamin B12 nedostatečná, rychlost syntézy DNA v jádru se zpomaluje, RNA v cytoplazmě nadále zraje, poměr RNA k DNA je deregulovaný, což má za následek nerovnováhu nukleoplasmatického vývoje, velké velikosti buněk a jaderného vývoje. Je naivnější, tato obrovská mladá změna se může objevit také v granulocytech a megakaryocytech a většina buněk, které jsou mladé a mladé, je zničena, když jsou nezralé v kostní dřeni, což se nazývá neúčinná hematopoéza.
1. Metabolismus kyseliny listové
Kyselina listová, známá také jako kyselina pteroylglutamová, je složena z pteridinu, kyseliny p-aminobenzoové a kyseliny glutamové. Je to ve vodě rozpustný vitamin B. Jeho vlastnosti jsou extrémně nestabilní a snadno se ničí světelným a tepelným rozkladem. Lidské tělo musí být z potravy. K získání požadované kyseliny listové je kyselina listová v potravě sloučenina, ve které je polyglutamát kombinován s pteroylem a rozpustnost je nízká, a glutaminkarboxypeptidáza vylučovaná tenkým střevem je nejprve rozložena na monoglutamát. Proximální konec jejunum je absorbován, asi 80% syntetické kyseliny listové může být absorbováno a kyselina listová je přeměňována na N5-methyltetrahydrofolát během absorpce jejuna. Po působení vitaminu B12 vstupuje tetramethyl folát do buňky po demetylaci. Monohydrochlorid kyseliny monoglutamové se tvoří působením ATP syntázy a poté tvoří polyglutamát, který je uložen v hepatocytech.Obchodné množství kyseliny listové v lidském těle je 5 až 10 mg a denní potřeba kyseliny listové je 200 μg. Proto, je-li v potravě nedostatek kyseliny listové, je nedostatek kyseliny listové snadno způsoben v krátké době.Kyselina listová a její metabolity se vylučují hlavně močí a malé množství kyseliny listové se může vylučovat žlučí a stolicí. Koncentrace kyseliny listové v žluči je 2 až 10 v krvi. Časy, Většinu z nich lze reabsorbed po jejunu.
2. Metabolismus vitaminu B12
Vitamin B12, známý také jako kyanokobalamin, je také ve vodě rozpustný vitamin B. Hlavní formou vitaminu B12 v krvi je methylcobalamin, je to hlavně ve formě adenosin kobalaminu v játrech a dalších tkáních. Zdroj také závisí na potravě, zvířecích játrech, ledvinách, srdci, svalové tkáni a vejcích. Vitamin B12 je bohatý na mléčné výrobky. Vitamin B12 v potravě je nejprve kombinován s R-bílkovinami v žaludku, po dvanáctníku, v pankreatu. S účastí proteázy se váže na vnitřní faktor vylučovaný parietálními buňkami za vzniku komplexu vnitřního faktoru vitamínu B12, vstupuje do střevních epiteliálních buněk na konci ileu a je přenášen do různých tkání pomocí transcobaltového proteinu II, z nichž většina je uložena v hepatocytech, dospělých V těle je 4 až 5 mg vitaminu B12. Denní potřeba je pouze 2 až 5 μg. Denní vitamín B12 vylučovaný močí je asi 30 ng. Při požití velkého množství vitamínu B12 se množství vypouštěné z moči zvyšuje. A malé množství vitaminu B12 je vylučováno do mléka a malé množství vitamínu B12 je vylučováno žlučí, z čehož 2/3 je reabsorbováno ze střeva vnitřním faktorem, takže pokud to není absolutní porucha absorpce vegetariánu nebo vitaminu B12. Obecně není náchylný k nedostatku vitaminu B12.
Prevence
Prevence megaloblastické anémie u seniorů
Kyselina listová se široce vyskytuje v zelenině, ovoci, játrech, ledvinách a mléčných výrobcích. Obsah kyseliny listové u dospělých v denní stravě je 50 až stovky miligramů. Kyselina listová je citlivá na teplo a světlo, je náchylná k poškození během vaření a obsahuje více kyseliny listové v potravinách. Glutamát, v gastrointestinálním traktu depolymerázou na monoalkat, zejména na proximálním konci jejuna, je vitamin B12 přítomen v potravě pro zvířata, průměrný denní obsah vitamínu B12 v potravě pro člověka je 5 ~ 30 μg, Absorpce těla je pouze 1 ~ 5μg, vitamin B12 v potravě musí být kombinován v žaludku a vnitřní faktory, tvoří komplex vitaminu B12-vnitřní faktor, mohou být absorbovány v distální části ilea, měly by pacienty vzdělávat k jídlu bohatému na kyselinu listovou A vitamín B12, správné částečné zatmění a nesprávné návyky vaření. V únoru 1996 americká potravinová správa oznámila, že většina obilných střižen prodávaných ve Spojených státech musí být doplněna kyselinou listovou, aby se zabránilo vrozeným chorobám, jako je novorozená spina bifida. Těhotné ženy nemají dostatečný příjem kyseliny listové a jsou náchylné k tomuto onemocnění při narození.
Komplikace
Komplikace megaloblastické anémie u seniorů Komplikace
Mezi běžné komplikace patří infekce, krvácení a duševní poruchy.
Příznak
Příznaky megaloblastické anémie u starších pacientů Časté příznaky Maligní krvácení z anémie má tendenci být slabé, trombocytopenie, ztráta chuti k jídlu, gastrointestinální příznaky, těžká anémie, zácpa, nadýmání, závratě
Anémie
Většina nástupů je pomalá, zejména u pacientů s nedostatkem vitaminu B12, které často trvají několik měsíců. Vzhledem k nízkému ukládání kyseliny listové v těle mají některé pacientky s oxidem dusnatým, oddělení ICU nebo hemodialyzované pacientky a těhotné ženy také klinické projevy. Stupeň těžké anémie, kromě obecných symptomů anémie, jako je únava, závratě, dušnost po činnosti, těžká anémie mimo srdce může mít mírnou žloutenku, mohou mít jak bílé krvinky, tak trombocytopenii, pacienti s občasnou infekcí a sklon ke krvácení.
2. Gastrointestinální příznaky
Vyznačuje se opakujícím se zánětem jazyka, hladkým jazykem, zmizením mastoidů a chutí, ztrátou chuti k jídlu, abdominální distenzí, průjmem a zácpou.
3. Příznaky nervového systému
Vyskytuje se u pacientů s nedostatkem vitaminu B12, zejména zhoubné anémie, způsobené hlavně poškozením laterálních a periferních nervů páteře, je charakterizováno únavou, symetrickou necitlivostí rukou a nohou, nestabilní chůzí dolních končetin, obtížnou chůzí a dětmi. Starší lidé často vykazují duševní poruchy poškození lebečního nervu, deprese, letargii nebo mentální zmatek. Když se objeví nedostatek kyseliny listové, často se projevují jako psychiatrické symptomy. Mechanismus je stále nejasný. Před anémií se mohou objevit některé neurologické příznaky pacientů s megaloblastickou anémií. .
Výše uvedené tři skupiny příznaků mohou existovat současně u pacientů s megaloblastickou anémií nebo se mohou vyskytovat samostatně a jejich závažnost je také nekonzistentní.
Přezkoumat
Vyšetření megaloblastické anémie u seniorů
Krev obrázek
U velké buněčné pozitivní anémie (MCV> 100 fl) má krevní obraz tendenci ukazovat pokles celých krevních buněk, neutrofily a krevní destičky lze snížit, ale stupeň anémie je lehčí. Většina velkých oválných červených krvinek je vidět v krevních nátěrech. Neutrální a neutrofilní lobulace, může existovat 5 listů nebo více než 6 listů laloků, lze vidět i velké krevní destičky, počet retikulocytů je normální nebo mírně zvýšený.
2. Kostní dřeň
Proliferace myeloidních buněk byla aktivní a proliferace červených krvinek byla významně zvýšena. Buňky v každé linii vykazovaly obří a mladé varianty s nejvýznamnějšími erytroidními buňkami. Buňky v erytroidních buňkách byly větší než normální a cytoplazma byla vyspělejší než jádro (nevyváženost vývoje jaderné buničiny). Chromatin je rozptýlen v dispergovaných částicích a podobné morfologické změny lze pozorovat také v liniích granulocytů a megakaryocytů, s výraznějšími granulocyty s pozdním nástupem a tyčinkami.
3. Biochemické vyšetření
(1) Stanovení hladiny kyseliny listové v séru a vitaminu B12: Oba mohou být stanoveny radioimunoanalýzou, normální rozmezí kyseliny listové v séru je 2,5–20 ng / ml a normální rozmezí sérového vitaminu B12 je 200–900 pg / ml, kvůli některým dospělým. Může existovat sérový vitamin B12 pod 200pg / ml, a protože účinky těchto dvou typů vitamínů jsou v buňkách, a nikoli v plazmě, mají pacienti s megaloblastickou anémií také sérový vitamin B12 nebo kyselinu listovou v normálním rozmezí, takže tato položka Test lze použít pouze jako předběžný screeningový test. Stanovení nedostatku kyseliny listové nebo vitaminu B12 nelze stanovit jednoduchým testem na kyselinu listovou v séru nebo vitaminem B12.
(2) Stanovení folátu erytrocytů: Lze jej stanovit mikrobiologickou metodou nebo radioimunoanalýzou. Normální rozmezí je 140–250 ng / ml. Kyselina listová erythrocytová není ovlivněna krátkodobým příjmem kyseliny listové, která může přesně odrážet zásobu kyseliny listové v těle, <100ng / ml znamená nedostatek folátu.
(3) Stanovení hladiny homocysteinu a kyseliny methylmalonové v séru: pro diagnostiku a identifikaci nedostatku folátu nebo vitaminu B12 je hladina homocysteinu v séru (normální hodnota 5 ~ 16μmol / L) při nedostatku folátu nebo Nedostatek vitaminu B12 je zvýšen až na 50 ~ 70μmol / l a hladiny kyseliny methylmalonové v séru (normální hodnota 70 ~ 270nmol / l) se vyskytují pouze u nedostatku vitaminu B12, až na 3 500 nmol / l.
Pro diferenciální diagnostiku je vhodný test vylučování kyseliny močové imidoylglutamové (FlGlu).
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika megaloblastické anémie u seniorů
Diagnostická kritéria
Podle lékařské anamnézy a klinických projevů ukazuje krevní obraz velkou změnu buněk (MCV> 100 fl) a neutrofilní lobulace je nadměrná (5 listů představuje více než 5% nebo 6 listů) by mělo zvážit možnost megaloblastické anémie. Diagnózu mohou potvrdit typické makroskopické změny v buňkách kostní dřeně.
K dalšímu objasnění nedostatku kyseliny listové nebo nedostatku vitaminu B12 se vyžadují další vyšetření:
1. Pokud existuje podezření na nedostatek kyseliny listové, měly by být stanoveny hladiny folátu v séru a erytrocytech, hladiny folátu v séru <6,81 nmol / la folátu erytrocytů <227 nmol / l. Jinak lze stanovit hladiny homocysteinu v séru.
2. Pokud existuje podezření na nedostatek vitaminu B12, měly by být stanoveny hladiny vitaminu B12 v séru, jako je <74 pmol / l, což naznačuje nedostatek, další stanovení sérového homocysteinu nebo kyseliny methylmalonové k potvrzení příčiny nedostatku vitaminu B12. Protilátka blokující vnitřní faktor může být měřena za podmínek a může být proveden test absorpce vitaminu B12.
3. Pokud jsou výše uvedené experimenty prováděny bezpodmínečně, lze účelu diagnózy dosáhnout experimentální léčbou podáváním fyziologické dávky kyseliny listové (0,2 mg / d) nebo intramuskulární injekcí vitamínu B12 (1 μg / d) po dobu 10 dnů. Nedostatek kyseliny listové nebo vitaminu B12, klinické příznaky pacienta, krev a kostní dřeň se po léčbě zlepší a zotaví, fyziologicky měřená kyselina listová (nebo vitamín B12) je účinná pouze u pacientů s deficitem kyseliny listové (nebo vitamínu B12), nedostatkem vitaminu B12 Tímto způsobem může být neplatná diferenciální diagnostika těchto dvou.
Diferenciální diagnostika
Měl by být odlišen od nemocí, které způsobují pokles celých buněk, velké buněčné anémie a makroskopických změn v kostní dřeni.
